Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Trầm cảm nặng, hưng cảm và phân liệt ở bệnh nhân HIV

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Rối loạn tâm thần kinh ở bệnh nhân nhiễm HIV – Các rối loạn tâm thần thường gặp ở bệnh nhân nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), bao gồm trầm cảm chủ yếu, hưng cảm và phân liệt. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Trầm cảm chủ yếu

  • Dịch tễ học – Tỷ lệ lưu hành trầm cảm chủ yếu ở bệnh nhân nhiễm HIV dao động từ 15% đến 40%, cao hơn so với quần thể chung. Nguy cơ trầm cảm chủ yếu cũng có xu hướng tăng theo sự tiến triển của tình trạng nhiễm HIV. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
  • Đặc điểm lâm sàng – Trong số các triệu chứng của trầm cảm chủ yếu (bảng 1), các đặc điểm điển hình ở bệnh nhân nhiễm HIV bao gồm khí sắc trầm buồn và giảm giá trị bản thân, mất hứng thú (anhedonia), cùng các biểu hiện thần kinh thực vật. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)
  • Điều trị nội khoa – Đáp ứng với thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân nhiễm HIV mắc trầm cảm chủ yếu tương tự như ở các bệnh nhân trầm cảm chủ yếu khác. Không có loại thuốc chống trầm cảm đặc hiệu nào ưu việt hơn cho bệnh nhân nhiễm HIV. Yếu tố quan trọng nhất trong điều trị chống trầm cảm là sự tuân thủ của bệnh nhân, vốn chịu ảnh hưởng lớn bởi các tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị. Các lâm sàng viên cần lưu ý đến các tương tác thuốc tiềm tàng giữa thuốc chống trầm cảm và thuốc kháng retrovirus. Các tương tác cụ thể có thể được tra cứu thông qua chương trình tương tác thuốc đi kèm. (Xem ‘Điều trị nội khoa’ ở dưới.)
  • Trị liệu tâm lý – Việc điều trị trầm cảm chủ yếu bằng kết hợp thuốc và trị liệu tâm lý thường mang lại hiệu quả cao hơn so với việc áp dụng đơn lẻ một phương pháp. Các liệu pháp tâm lý cá nhân có bằng chứng hỗ trợ mạnh mẽ nhất là trị liệu tâm lý tương tác cá nhân và trị liệu nhận thức – hành vi. (Xem ‘Trị liệu tâm lý’ ở dưới và “Rối loạn trầm cảm chủ yếu ở người trưởng thành: Tiếp cận quản lý ban đầu”.)

Hưng cảm

Hưng cảm (bảng 4) xuất hiện ở bệnh nhân nhiễm HIV dưới dạng một thành phần của rối loạn lưỡng cực, hoặc là một thực thể riêng biệt được gọi là hưng cảm AIDS do nhiễm HIV giai đoạn muộn. Hưng cảm AIDS đặc trưng bởi các triệu chứng hưng cảm điển hình kèm theo suy giảm nhận thức, trong bối cảnh bệnh nhân không có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc rối loạn lưỡng cực. Hưng cảm AIDS ít biểu hiện hưng phấn (euphoria) nhưng dễ kích động hơn so với hưng cảm lưỡng cực vô căn, và cũng có diễn tiến mạn tính hơn. Tỷ lệ hưng cảm AIDS hiện nay đã giảm đáng kể nhờ sự ra đời của các liệu pháp ART hiệu lực cao.

Điều trị hưng cảm trong giai đoạn sớm của nhiễm HIV tương tự như điều trị chuẩn đối với hưng cảm trong rối loạn lưỡng cực. (Xem “Hưng cảm và hưng cảm nhẹ ở người trưởng thành: Lựa chọn điều trị nội khoa”.)

Phân liệt

Tỷ lệ lưu hành phân liệt ở bệnh nhân nhiễm HIV hiện chưa được xác định. Không có bằng chứng cho thấy HIV gây ra phân liệt, nhưng các dữ liệu chỉ ra rằng bệnh phân liệt góp phần làm tăng các hành vi nguy cơ dẫn đến nhiễm HIV. Điều trị phân liệt ở bệnh nhân nhiễm HIV tương tự như phác đồ điều trị phân liệt chuẩn. (Xem ‘Phân liệt và các giai đoạn loạn thần’ ở dưới và “Phân liệt ở người trưởng thành: Điều trị duy trì và quản lý tác dụng phụ”.)

GIỚI THIỆU

Rối loạn tâm thần kinh thường gặp ở những người nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), xuất phát từ nhiều yếu tố khác nhau bao gồm: tác động trực tiếp của virus, các bệnh lý tâm thần sẵn có, đặc điểm tâm lý dễ tổn thương, tình trạng nghiện chất, hoặc hệ quả từ sự cô lập xã hội và cảm giác bị tước bỏ quyền lợi thường đi kèm với chẩn đoán HIV.

Để tăng thêm sự phức tạp, nhiều bệnh nhân HIV gặp khó khăn trong việc tuân thủ điều trị do các đặc điểm hành vi cũng như các rối loạn tâm thần kinh tiến triển theo diễn tiến của bệnh HIV 1.

Tuy nhiên, việc nhận diện và điều trị các rối loạn tâm thần ở bệnh nhân AIDS giúp tăng khả năng tiếp cận liệu pháp kháng retrovirus (ART) 2. Ví dụ, trong một nhóm nghiên cứu gồm 549 bệnh nhân AIDS tại một phòng khám HIV có cung cấp dịch vụ tâm thần tại chỗ, những bệnh nhân được điều trị rối loạn tâm thần có khả năng tiếp nhận ART trong ít nhất 6 tháng cao gấp đôi so với những bệnh nhân không được chẩn đoán rối loạn tâm thần (tỷ số chênh điều chỉnh 2,1; khoảng tin cậy 95% 1,2-3,7). Việc chỉ định ART cũng giúp giảm 40% tỷ lệ tử vong so với những bệnh nhân không có rối loạn tâm thần 2.

Sự phổ biến của điều trị dự phòng trước phơi nhiễm (PrEP) giúp ngăn ngừa lây truyền HIV đã thúc đẩy các nỗ lực tiếp cận những nhóm đối tượng dễ tổn thương trước khi họ nhiễm bệnh, bao gồm bệnh nhân rối loạn sử dụng chất và bệnh nhân rối loạn tâm thần. Tuy nhiên, cho đến nay, việc triển khai PrEP bởi các chuyên gia chăm sóc sức khỏe tâm thần vẫn còn hạn chế 3.

Nội dung bài viết này sẽ xem xét về trầm cảm chủ yếu, hưng cảm và tâm thần phân liệt liên quan đến HIV. Tổng quan về các tình trạng tâm thần kinh liên quan đến nhiễm HIV và các bài đánh giá chi tiết hơn về các bệnh lý cụ thể khác được thảo luận riêng. (Xem thêm “Tổng quan về các khía cạnh tâm thần kinh của nhiễm HIV và AIDS”, “Rối loạn nhận thức thần kinh liên quan đến HIV: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Rối loạn sử dụng chất ở bệnh nhân HIV”.)

TRẦM CẢM CHỦ YẾU

Ở bệnh nhân HIV, tình trạng trầm cảm đơn cực đồng mắc rất phổ biến và có liên quan đến việc không tuân thủ điều trị HIV 4. Bệnh nhân trầm cảm chủ yếu cũng có nguy cơ tiến triển bệnh và tử vong cao hơn 5.

Trầm cảm thường bị bỏ sót trong chẩn đoán và do đó không được điều trị thỏa đáng tại các phòng khám nội khoa 6. Bất chấp những nỗ lực sàng lọc, tình trạng trầm cảm không được chẩn đoán vẫn còn tồn tại. Một nghiên cứu cho thấy trong số những người nhiễm HIV có trầm cảm, có đến 26% không được chẩn đoán hội chứng trầm cảm. Những bệnh nhân không được chẩn đoán trầm cảm ít có khả năng tiếp nhận và tuân thủ điều trị kháng virus, đồng thời khó đạt được mức tải lượng virus dưới ngưỡng phát hiện 7.

Việc chẩn đoán trầm cảm chủ yếu ở bệnh nhân HIV trở nên phức tạp do tần suất cao của các triệu chứng trầm cảm liên quan đến bệnh mạn tính, mất mát cá nhân và cô lập, các phương pháp điều trị y khoa làm thay đổi chức năng tâm thần, các bệnh lý thần kinh đồng mắc và rối loạn sử dụng chất đi kèm. Sa sút trí tuệ liên quan đến HIV và các tình trạng tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS) khác có thể gây ra trạng thái cùn mòn cảm xúc, thờ ơ, thường bị chẩn đoán nhầm là trầm cảm. Ngược lại, chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân HIV có triệu chứng trầm cảm bao gồm: trầm cảm chủ yếu, rối loạn trầm cảm kéo dài (dysthymia), sa sút trí tuệ, sảng, suy sụp tinh thần (demoralization), ngộ độc chất, hội chứng cai, tổn thương CNS, nhiễm trùng CNS và các bệnh lý nội khoa cấp tính.

Dịch tễ học

Tỷ lệ trầm cảm chủ yếu ở bệnh nhân nhiễm HIV dao động từ 15% đến 40% tùy theo các nghiên cứu, cao hơn so với tỷ lệ trong quần thể chung 8-11. Mặc dù còn những hạn chế về phương pháp luận, nhưng kết quả từ các nghiên cứu này nhìn chung là nhất quán theo thời gian. Trong một nghiên cứu năm 2024 trên 412.000 bệnh nhân nhiễm HIV, tỷ lệ trầm cảm chủ yếu được ghi nhận là 43% 12.

Nguy cơ trầm cảm chủ yếu có xu hướng tăng theo sự tiến triển của tình trạng nhiễm HIV.

Cơ chế bệnh sinh

Mặc dù nguyên nhân gây trầm cảm chủ yếu ở bệnh nhân HIV chưa được làm rõ, nhưng các bằng chứng cho thấy có sự tham gia của nhiều yếu tố khác nhau. Trầm cảm chủ yếu có liên quan đến các hành vi nguy cơ (ví dụ: sử dụng chất gây nghiện) dẫn đến nhiễm HIV; đồng thời, sự tiến triển của bệnh HIV làm tăng nguy cơ trầm cảm thông qua tổn thương trực tiếp các vùng dưới vỏ não, stress mạn tính, tình trạng cô lập xã hội ngày càng trầm trọng và sự suy sụp tinh thần nghiêm trọng. Ngoài ra, tình trạng viêm thần kinh mạn tính do HIV gây ra cũng có thể dẫn đến trầm cảm 13.

Một số thuốc kháng virus điều trị HIV có liên quan đến trầm cảm. Ví dụ, các thuốc ức chế enzyme sao chép ngược nucleoside/nucleotide như efavirenz và rilpivirine có thể gây trầm cảm 14; tuy nhiên, mối liên hệ này thường bị nhiễu bởi các tác dụng phụ lên hệ thần kinh trung ương (CNS) như mệt mỏi và suy giảm nhận thức. Ngoài ra, các thuốc ức chế integrase (ví dụ: dolutegravir) cũng có thể liên quan đến tình trạng trầm cảm 15.

Các tình trạng nhiễm trùng hoặc bệnh lý ác tính liên quan đến HIV (ví dụ: toxoplasmosis hệ thần kinh trung ương, viêm màng não do cryptococcus, lymphoma hoặc giang mai) cũng có thể gây ra các triệu chứng trầm cảm, và một số bệnh lý trong số này có liên quan đến sự khởi phát của trầm cảm chủ yếu. Tỷ lệ triệu chứng trầm cảm đáng kể ở bệnh nhân nam nhiễm HIV cũng có thể liên quan đến nồng độ testosterone thấp. (Xem thêm “Rối loạn chức năng tuyến yên và tuyến thượng thận ở bệnh nhân HIV”.)

Nhiều loại thuốc điều trị các bệnh lý đi kèm ở bệnh nhân HIV (không phải điều trị trực tiếp HIV) có thể gây ra hội chứng trầm cảm. Các thuốc này bao gồm interferon, metoclopramide, clonidine, propranolol, sulfonamides, steroid đồng hóa, corticosteroid và thuốc giãn cơ; tình trạng trầm cảm thường đáp ứng tốt sau khi ngưng sử dụng thuốc gây bệnh.

Đặc điểm lâm sàng

Các đặc điểm chính của trầm cảm ở bệnh nhân HIV bao gồm:

  • Giảm khí sắc và giá trị bản thân
  • Mất khoái cảm (giảm cảm giác vui vẻ, thỏa mãn hoặc thích thú khi tham gia các hoạt động)
  • Các triệu chứng thần kinh thực vật (thay đổi về giấc ngủ, sự thèm ăn hoặc các chức năng cơ thể)

Bệnh nhân HIV mắc trầm cảm nặng có thể biểu hiện bằng sự buồn rầu, khí sắc trầm, nhưng cũng có thể đi kèm lo âu, dễ kích động, hoặc cảm giác “trơ” về cảm xúc. Mặc dù thay đổi khí sắc nền là dấu hiệu then chốt, bệnh nhân có thể không nhận ra sự khác biệt so với trạng thái bình thường; khi đó, cần thông tin từ người thân hoặc người quen để mô tả sự thay đổi này. Những bệnh nhân vốn có phản ứng cảm xúc mạnh mẽ có thể khó nhận ra sự thay đổi khí sắc do trạng thái cảm xúc của họ thường xuyên biến động. Sự biến thiên khí sắc theo chu kỳ ngày đêm là một dấu hiệu thường gặp, trong đó có những thời điểm trong ngày bệnh nhân cảm thấy tệ hơn và những thời điểm khác cảm thấy tốt hơn (kiểu phổ biến nhất là nặng hơn vào buổi sáng và cải thiện dần vào buổi chiều).

Một dấu hiệu hữu ích khác của trầm cảm là mất khoái cảm, được định nghĩa là sự suy giảm hoặc mất đi cảm giác vui vẻ hoặc phần thưởng vốn thường gắn liền với nhiều hành vi trong cuộc sống. Trong tình trạng mất khoái cảm, khả năng đáp ứng bình thường đối với sự thích thú hoặc các tác nhân củng cố tích cực liên quan đến các hoạt động và trải nghiệm sống bị cùn mòn hoặc mất hẳn. Các hành vi ít đem lại cảm giác hài lòng bao gồm những nhu cầu cơ bản (ví dụ: ngủ, ăn uống và tình dục) hoặc các hoạt động chức năng (ví dụ: làm việc, sở thích, chăm sóc diện mạo hoặc hoạt động xã hội). Cảm giác về sức sống (vital sense) – một nhận thức chủ quan về sự khỏe mạnh – thường suy giảm ở bệnh nhân trầm cảm nặng. Người bệnh có thể than phiền rằng mình ốm, cảm thấy áp lực nặng nề trong lồng ngực, thiếu năng lượng, hoặc thậm chí cảm thấy mình sắp chết. Bệnh nhân có thể cảm thấy tội lỗi, tự coi mình là kẻ xấu, không xứng đáng với những gì đang có, hoặc cảm thấy mình đã làm thất vọng những người thân yêu.

Một đặc điểm then chốt khác của trầm cảm nặng là các triệu chứng thần kinh thực vật, như khó ngủ, rối loạn thèm ăn, kém tập trung và suy giảm trí nhớ. Rối loạn giấc ngủ có thể là mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều, và bệnh nhân thường thức giấc sớm vào buổi sáng và khó ngủ lại. Sự thèm ăn có thể tăng hoặc giảm, bệnh nhân thường than phiền rằng thức ăn không còn hương vị. Suy giảm khả năng tập trung và trí nhớ ngắn hạn có thể biểu hiện bằng tư duy chậm chạp hoặc trạng thái lú lẫn lan tỏa. Trầm cảm nặng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tự sát, do đó mọi bệnh nhân đều cần được đánh giá kỹ lưỡng về ý nghĩ hoặc cảm giác muốn tự tử 16,17.

Bệnh nhân HIV mắc trầm cảm thường đến khám ban đầu tại các phòng khám nội khoa hoặc bác sĩ gia đình với nhiều triệu chứng cơ thể không đặc hiệu, chẳng hạn như đau đầu, rối loạn tiêu hóa, đau cơ xương khớp hoặc đau tạng không rõ nguyên nhân, các triệu chứng tim mạch, choáng váng, chóng mặt, ù tai, yếu cơ và mất cảm giác. Tình trạng mệt mỏi liên quan đến trầm cảm hơn là do sự tiến triển của bệnh HIV; việc mệt mỏi và mất ngủ trầm trọng hơn khi theo dõi sau 6 tháng có tương quan cao với tình trạng trầm cảm nặng hơn, chứ không tương quan với số lượng tế bào CD4, sự thay đổi số lượng CD4 hay sự tiến triển của bệnh HIV. Vì vậy, khi bệnh nhân HIV xuất hiện nhiều triệu chứng cơ thể không đặc hiệu, cần thực hiện đánh giá tâm thần toàn diện.

Các thông tin bổ sung về đặc điểm lâm sàng của trầm cảm nặng được thảo luận riêng. (Xem “Trầm cảm ở người lớn: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Đánh giá và chẩn đoán

Việc đánh giá bệnh nhân nghi ngờ trầm cảm và các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm chủ yếu theo Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn Tâm thần của Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ được trình bày trong bảng (bảng 1) 18. Các thông tin chi tiết hơn về đánh giá và chẩn đoán trầm cảm chủ yếu được thảo luận trong các phần riêng biệt. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân người trưởng thành nghi ngờ trầm cảm” và “Trầm cảm ở người trưởng thành: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Điều trị

Các lựa chọn điều trị trầm cảm chủ yếu ở bệnh nhân HIV bao gồm liệu pháp dược lý, liệu pháp tâm lý, cũng như liệu pháp sốc điện và kích thích từ trường xuyên sọ 19. Việc điều trị trầm cảm kịp thời là yếu tố then chốt để tối ưu hóa kết quả điều trị tổng thể cho bệnh nhân HIV.

Liệu pháp dược lý

Bệnh nhân HIV mắc trầm cảm chủ yếu đáp ứng với thuốc chống trầm cảm tương tự như các bệnh nhân trầm cảm chủ yếu khác. Một phân tích gộp từ 5 thử nghiệm ngẫu nhiên (425 bệnh nhân) cho thấy tỷ lệ đáp ứng (giảm 50% trở lên điểm số trên thang đánh giá trầm cảm ban đầu) ở nhóm dùng thuốc chống trầm cảm cao hơn so với nhóm dùng giả dược (62% so với 37%) 20. Hiện chưa có bằng chứng cho thấy bất kỳ loại thuốc chống trầm cảm cụ thể nào vượt trội hơn đối với bệnh nhân HIV. Tuy nhiên, khi lựa chọn thuốc, cần cân nhắc kỹ hồ sơ tác dụng phụ của thuốc cũng như các tương tác tiềm tàng với thuốc kháng retrovirus (ARV) 21.

Yếu tố quan trọng nhất trong điều trị bằng thuốc là sự tuân thủ của bệnh nhân, điều này chịu ảnh hưởng lớn bởi các tác dụng phụ gặp phải trong quá trình điều trị. Chiến lược tối ưu là khởi đầu với liều thấp và tăng dần lên liều điều trị để giảm thiểu các tác dụng phụ sớm – vốn là những rào cản đối với sự tuân thủ. Sau khi đạt được liều điều trị hoặc nồng độ thuốc trong huyết thanh, cần khuyến khích bệnh nhân kiên nhẫn chờ đợi từ 6 đến 8 tuần để thấy được hiệu quả điều trị.

Sự tuân thủ điều trị kháng retrovirus cũng được ghi nhận là cao hơn ở những bệnh nhân trầm cảm được chỉ định và tuân thủ dùng thuốc chống trầm cảm, so với những bệnh nhân không được chỉ định hoặc không tuân thủ các thuốc này 22-24.

Liều dùng và tác dụng phụ

Liều lượng thuốc chống trầm cảm dùng cho bệnh nhân HIV và các tác dụng phụ có thể xảy ra được mô tả chi tiết trong các bảng (bảng 2 và bảng 3). Nên ưu tiên sử dụng các thuốc có hồ sơ tác dụng phụ ít gây trầm trọng thêm tình trạng lâm sàng của bệnh nhân HIV. Ví dụ, cần hạn chế tối đa các thuốc làm tăng nhu động đường tiêu hóa ở bệnh nhân tiêu chảy mạn tính. Tác dụng phụ cần được đánh giá và xử trí tại mỗi lần thăm khám. Mất ngủ, một tác dụng phụ thường gặp của thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs), thường đáp ứng tốt với trazodone liều thấp (25 đến 150 mg) uống trước khi đi ngủ. Tình trạng táo bón do thuốc chống trầm cảm ba vòng có thể được cải thiện bằng cách tăng cường uống nước và bổ sung chất xơ.

Tác dụng phụ về tình dục do SSRIs khá phổ biến; tình trạng liệt dương ở nam giới có thể được điều trị bằng các thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (PDE-5) (ví dụ: sildenafil, tadalafil và vardenafil), ngoài ra còn có các phương pháp tiếp cận khác cho tình trạng giảm ham muốn và chậm cực khoái. (Xem “Rối loạn chức năng tình dục do thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs): Đặc điểm lâm sàng và xử trí”.)

Tương tác thuốc

Có thể xảy ra những tương tác thuốc nghiêm trọng giữa các thuốc chống trầm cảm và thuốc điều trị antiretroviral (ART). Để xác định các tương tác cụ thể giữa thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc an thần với thuốc ART, lâm sàng viên có thể sử dụng chương trình tra cứu tương tác thuốc. Thông tin chi tiết về ART được thảo luận ở phần khác. (Xem “Tổng quan về các thuốc antiretroviral trong điều trị HIV”.)

Mặc dù ý nghĩa lâm sàng của các tương tác giữa thuốc chống trầm cảm và ART trong nhiều trường hợp vẫn chưa rõ ràng, nhưng những tương tác này có thể làm tăng hoặc giảm nồng độ trong huyết thanh của thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc ART, từ đó làm tăng tác dụng phụ hoặc giảm hiệu quả điều trị của một trong hai loại thuốc 21. Do đó, khi lựa chọn thuốc chống trầm cảm hoặc thuốc an thần cho bệnh nhân đang điều trị ART, cần đánh giá kỹ các tương tác thuốc tiềm tàng.

Ví dụ, ritonavir liều thấp — một chất ức chế mạnh enzyme CYP3A4 — thường được dùng để tăng nồng độ huyết thanh của các thuốc ức chế protease HIV như darunavir. Tuy nhiên, ritonavir cũng có thể làm tăng nồng độ trazodone và hầu hết các thuốc chống trầm cảm ba vòng, dẫn đến tăng tác dụng phụ của các thuốc này. Khi phối hợp trazodone hoặc thuốc chống trầm cảm ba vòng với phác đồ ức chế protease có ritonavir tăng cường, nên bắt đầu với liều thấp nhất và điều chỉnh dựa trên đánh giá lâm sàng cũng như nồng độ thuốc trong huyết thanh (nếu có) 14.

Tuy nhiên, trầm cảm thường liên quan đến tình trạng không tuân thủ điều trị ART; do đó, trầm cảm không được điều trị có thể gây hại cho tiến triển của HIV nhiều hơn là các tương tác thuốc.

Chiến lược điều trị tăng cường

Những bệnh nhân chỉ đáp ứng một phần với thuốc chống trầm cảm nên được cân nhắc áp dụng chiến lược điều trị tăng cường. Lithium là một trong những lựa chọn để tăng cường hiệu quả chống trầm cảm, nhưng hồ sơ tác dụng phụ của thuốc này có thể hạn chế việc sử dụng trên bệnh nhân HIV có nhiều bệnh lý đi kèm.

Một số hoạt chất khác cũng có thể được dùng để tăng cường hiệu quả của thuốc chống trầm cảm, ví dụ:

Thay đổi thuốc

Nếu chiến lược tăng cường thất bại hoặc phải ngừng điều trị do tác dụng phụ không dung nạp, nên bắt đầu điều trị bằng một hoạt chất hoàn toàn mới. Cần lưu ý rằng, mặc dù các thuốc trong cùng một nhóm có thể gây ra các tác dụng phụ tương tự, nhưng bệnh nhân vẫn có thể đáp ứng điều trị với một thuốc này trong khi không đáp ứng với thuốc khác dù cùng nhóm.

Liệu pháp tâm lý

Kết hợp dùng thuốc và liệu pháp tâm lý thường đem lại hiệu quả cao hơn so với việc áp dụng đơn độc một phương pháp. Liệu pháp tâm lý còn tạo cơ sở cho mối quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân, giúp bệnh nhân chủ động kiểm soát cuộc sống của mình—một yếu tố then chốt để điều trị thành công. Trong các liệu pháp tâm lý cá nhân, liệu pháp tâm lý tương tác và liệu pháp nhận thức – hành vi là hai phương pháp có bằng chứng mạnh mẽ nhất về hiệu quả điều trị trầm cảm chủ yếu. (Xem “Rối loạn trầm cảm chủ yếu ở người trưởng thành: Tiếp cận quản lý ban đầu”.)

Liệu pháp tâm lý hỗ trợ thường có ích cho những bệnh nhân nhiễm HIV kèm trầm cảm chủ yếu, đặc biệt là những người coi nỗi đau khổ của mình là phản ứng trước chẩn đoán hoặc các bệnh lý đi kèm do nhiễm HIV. Vì nhiều bệnh nhân tin rằng họ có thể tự vượt qua trầm cảm mà không cần can thiệp tâm thần, họ dễ rơi vào trạng thái thất vọng và suy sụp hơn khi nỗ lực nhiều nhưng không đạt kết quả. Những bệnh nhân này sẽ được hưởng lợi từ việc giáo dục về bản chất bệnh lý của trầm cảm, được khuyến khích duy trì điều trị và xây dựng niềm tin lạc quan rằng can thiệp tâm thần cuối cùng sẽ mang lại hiệu quả.

HẢNG CẢM

Hảng cảm (bảng 4) xuất hiện ở bệnh nhân nhiễm HIV dưới dạng một thành phần của rối loạn lưỡng cực hoặc là một thực thể độc lập gọi là hảng cảm AIDS. Các giai đoạn hảng cảm thường đi kèm với việc tăng sử dụng chất gây nghiện và hành vi bốc đồng. Một nghiên cứu hồi cứu trên 196 bệnh nhân nhiễm HIV cho thấy tỷ lệ quan hệ tình dục với bạn tình thương mại, quan hệ ngoài luồng và rối loạn sử dụng chất ở bệnh nhân rối loạn lưỡng cực cao hơn so với bệnh nhân không mắc rối loạn này 29. Điều này gợi ý rằng rối loạn lưỡng cực có thể làm tăng nguy cơ nhiễm HIV.

Rối loạn lưỡng cực có phổ bệnh rộng, từ những bệnh tâm thần mạn tính gây suy giảm chức năng nghiêm trọng đến những rối loạn nhẹ với các giai đoạn hưng cảm và trầm cảm luân phiên. Do đó, việc đo lường chính xác tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ mới mắc của rối loạn lưỡng cực—điều cần thiết để tìm hiểu mối liên hệ với HIV—là rất khó khăn. Trong nhiều năm, việc phân biệt giữa rối loạn lưỡng cực mức độ nặng và tâm thần phân liệt cũng gặp nhiều trở ngại; vì vậy, các nhà nghiên cứu khi xem xét mối quan hệ giữa HIV và bệnh tâm thần thường sử dụng thuật ngữ chung là “bệnh tâm thần mạn tính” cho những bệnh nhân suy giảm chức năng nặng do tâm thần phân liệt hoặc rối loạn lưỡng cực. (Xem “Rối loạn lưỡng cực ở người trưởng thành: Dịch tễ học và bệnh sinh”.)

Diễn tiến lâm sàng của bệnh lý lưỡng cực

Bệnh lý lưỡng cực điển hình biểu hiện bằng các giai đoạn trầm cảm kéo dài (tương tự trầm cảm nặng) xen kẽ với các giai đoạn hưng cảm. Giai đoạn hưng cảm đặc trưng bởi tâm trạng hưng phấn, tăng năng lượng, tăng sự tự tin, cảm giác hạnh phúc và những ý tưởng vĩ cuồng về bản thân cũng như hoàn cảnh xung quanh.

Các trạng thái hưng phấn tồn tại trên một phổ liên tục, từ hưng cảm nhẹ (đặc trưng bởi tăng năng lượng và tâm trạng hưng phấn) đến hưng cảm nặng (ở thể nặng nhất có thể xuất hiện ảo giác, hoang tưởng, tư duy rối loạn và đôi khi có hành vi kích động dữ dội). Bệnh nhân thường mô tả cảm giác hưng phấn và tràn đầy năng lượng như thể họ đang hoạt động hiệu quả hơn bình thường. Tư duy trở nên nhanh hơn, tầm nhìn mở rộng, khiến họ cảm thấy nhiều ý tưởng tuyệt vời xuất hiện dồn dập.

Bệnh nhân hưng cảm nhẹ thường khó chẩn đoán hơn và có thể biểu hiện bằng sự dễ kích động thay vì cảm giác hưng phấn. Thường có sự gia tăng rõ rệt về số lượng và tốc độ nói, khiến việc ngắt lời bệnh nhân trở nên khó khăn. Do tăng năng lượng, những bệnh nhân này giảm nhu cầu ngủ, đôi khi không ngủ chút nào. Trạng thái hưng phấn sẽ chuyển sang hưng cảm nặng khi các triệu chứng làm suy giảm khả năng phán đoán và chức năng vận hành.

Ngoài tình trạng nói dồn dập, bệnh nhân hưng cảm nặng thường có hiện tượng ý tưởng phi tán (flight of ideas), trong đó các ý nghĩ xuất hiện quá nhanh khiến người quan sát không thể tìm thấy mối liên hệ giữa chúng. Hoang tưởng vĩ cuồng, hoang tưởng bị hại và ảo giác cũng có thể xảy ra.

Mặc dù bệnh nhân thường chu chuyển từ trạng thái tâm trạng này sang trạng thái khác với những khoảng thời gian tâm trạng bình thường xen kẽ, một số trường hợp có thể biểu hiện đặc điểm của cả trầm cảm và hưng phấn đồng thời (trạng thái hỗn hợp) hoặc thay đổi rất nhanh (chu kỳ nhanh). Các tài liệu hiện nay mô tả bệnh lý lưỡng cực type II với đặc trưng là thể hưng cảm nhẹ hơn.

Hưng cảm trong AIDS

Hưng cảm trong AIDS có mối liên hệ đặc thù với giai đoạn muộn của nhiễm HIV. Hội chứng này đặc trưng bởi các triệu chứng hưng cảm điển hình đi kèm với suy giảm nhận thức, trong bối cảnh bệnh nhân không có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc bệnh lý lưỡng cực.

So với hưng cảm lưỡng cực vô căn, hưng cảm trong AIDS ít biểu hiện hưng phấn hơn nhưng dễ kích động hơn và diễn tiến mạn tính hơn nhiều. Ngoài ra, tình trạng này dường như không tự thuyên giảm nếu không được điều trị. Tỷ lệ hiện mắc của hưng cảm trong AIDS đã giảm đáng kể nhờ sự ra đời của các liệu pháp kháng virus (ART) hiệu quả.

Dịch tễ học

Hội chứng hưng cảm ở bệnh nhân nhiễm HIV xảy ra thường xuyên hơn sau khi khởi phát AIDS và có tỷ lệ cao hơn so với quần thể chung. Trong một nghiên cứu, 8% tổng số bệnh nhân AIDS tại một phòng khám HIV trong vòng 17 tháng có biểu hiện hưng cảm, cao hơn 10 lần so với tỷ lệ hiện mắc trong 6 tháng của quần thể chung 30.

Nghiên cứu này phân nhóm bệnh nhân hưng cảm thành:

  • Nhóm khởi phát hưng cảm sớm với số lượng CD4 > 200 tế bào/microL.
  • Nhóm khởi phát hưng cảm muộn với số lượng CD4 < 200 tế bào/microL.

Nhóm bệnh nhân hưng cảm khởi phát muộn ít có tiền sử cá nhân về hưng cảm hoặc rối loạn tâm trạng, điều này cho thấy họ ít có khả năng mắc bệnh lý lưỡng cực hoặc có khuynh hướng di truyền dẫn đến hưng cảm. Những đối tượng này cũng có khả năng sa sút trí tuệ hoặc suy giảm nhận thức khác cao hơn.

Diễn tiến lâm sàng

Trái ngược với hưng cảm trong rối loạn lưỡng cực, hưng cảm do AIDS thường có tiên lượng xấu hơn, nhiều triệu chứng hơn, diễn tiến mạn tính hơn và hiếm khi tự thuyên giảm. Bệnh nhân hưng cảm do AIDS thường dễ kích động, ít khi nói nhiều hoặc hưng phấn quá mức.

Mặc dù khó xác định chính xác trạng thái nhận thức trong giai đoạn hưng cảm cấp, nhưng tiền sử bệnh ở bệnh nhân hưng cảm do AIDS thường khác biệt so với bệnh nhân hưng cảm lưỡng cực. Nhóm bệnh nhân hưng cảm do AIDS thường có đặc điểm là suy giảm nhận thức tiến triển trước khi khởi phát hưng cảm, thường đi kèm với tình trạng chậm chạp tâm thần vận động rõ rệt. Ngược lại, tiền sử tăng hoạt động thường gặp trong hưng cảm lưỡng cực 30.

Một biểu hiện thường gặp của hưng cảm do AIDS, dù ở giai đoạn sớm hay muộn, là hoang tưởng rằng bản thân đã được chữa khỏi HIV hoặc đã tìm ra phương pháp điều trị dứt điểm. Hoang tưởng nguy hiểm này thường dẫn đến việc tái diễn các hành vi nguy cơ cao và không tuân thủ điều trị. Khi ngừng điều trị, hưng cảm do AIDS thường tái phát. Đáng tiếc là những bệnh nhân này thường có khiếm khuyết về nhận thức, khiến họ kém khả năng tự theo đuổi điều trị một cách độc lập hoặc nhất quán.

Điều trị

Bệnh lưỡng cực

Điều trị hưng cảm ở giai đoạn sớm của HIV tương tự như điều trị chuẩn cho hưng cảm trong rối loạn lưỡng cực: sử dụng thuốc chống loạn thần, lithium hoặc thuốc chống co giật như acid valproic. (Xem “Hưng cảm và hưng cảm nhẹ lưỡng cực ở người trưởng thành: Lựa chọn liệu pháp dược lý”.)

Hưng cảm do AIDS

Bệnh nhân hưng cảm do AIDS thường đáp ứng tốt với điều trị đơn trị liệu bằng các thuốc an thần (neuroleptics). Do có hồ sơ tác dụng phụ thuận lợi hơn so với các thuốc chống loạn thần thế hệ một cũ, các thuốc chống loạn thần thế hệ hai mới hơn như risperidone, olanzapine, quetiapine và ziprasidone thường được xem là lựa chọn điều trị hàng đầu. Tuy nhiên, hiệu quả vượt trội của thuốc chống loạn thần thế hệ hai vẫn chưa được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng.

Cần có các chiến lược điều trị khác nhau khi bệnh HIV tiến triển do xuất hiện nhiều bệnh lý đi kèm, tổn thương hệ thần kinh trung ương nhiều hơn và khả năng chịu đựng sinh lý tổng thể giảm sút. Ở giai đoạn muộn của bệnh HIV, liều điều trị của thuốc an thần có thể thấp hơn nhiều do bệnh nhân nhạy cảm hơn với cả tác dụng điều trị và tác dụng độc tính của thuốc.

Việc sử dụng lithium ở bệnh nhân hưng cảm do AIDS thường gặp biến chứng sảng, triệu chứng tiêu hóa hoặc đa niệu, có thể dẫn đến mất nước, thay đổi nồng độ lithium đột ngột không dự đoán được và kháng arginine vasopressin (trước đây gọi là đái tháo nhạt do thận).

Acid valproic có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân hưng cảm do AIDS khi được hiệu chỉnh đến nồng độ huyết thanh điều trị thông thường từ 50 đến 100 mcg/mL. Bệnh nhân AIDS thường dung nạp thuốc viên bao tan trong ruột (Depakote) tốt hơn nhờ tỷ lệ tác dụng phụ tiêu hóa thấp hơn.

Điều trị bằng acid valproic có thể bị hạn chế do khả năng gây độc cho gan, đặc biệt ở những bệnh nhân viêm gan siêu vi mạn tính. Nên tránh dùng thuốc này ở bệnh nhân có rối loạn chức năng gan nghiêm trọng trước đó do nhiễm trùng (ví dụ: viêm gan C hoặc nhiễm phức hợp Mycobacterium avium [MAC] tại gan) hoặc xơ gan (ví dụ: tăng áp lực tĩnh mạch cửa).

Vì carbamazepine và acid valproic có thể làm giảm quá trình tạo máu, nên theo dõi số lượng bạch cầu và tiểu cầu trong quá trình điều trị.

TÂM THẦN PHÂN VÀ CÁC ĐỢT LOẠN THẦN

Tỷ lệ hiện mắc các bệnh tâm thần nặng và mạn tính ở bệnh nhân nhiễm HIV (theo lịch sử bao gồm tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực) được ước tính dao động từ 4% đến 19% 31. Hiện không có bằng chứng nào cho thấy HIV gây ra tâm thần phân liệt, nhưng các dữ liệu chỉ ra rằng tâm thần phân liệt góp phần dẫn đến các hành vi nguy cơ cao liên quan đến lây nhiễm HIV. Ví dụ, bệnh nhân tâm thần phân liệt thường dễ thực hiện các hành vi như quan hệ tình dục không an toàn với nhiều bạn tình, bán dâm để lấy tiền hoặc hiện vật, và quan hệ tình dục trong trạng thái say xỉn 32. Mặc dù có kiến thức đầy đủ về các yếu tố nguy cơ của HIV, những bệnh nhân tâm thần phân liệt có nhiều triệu chứng dương tính (ví dụ: hoang tưởng và ảo giác) và gặp khó khăn trong kiểm soát xung động sẽ có nguy cơ cao thực hiện các hành vi tình dục nguy hiểm 33. Việc điều trị tâm thần phân liệt ở bệnh nhân nhiễm HIV tương tự như đối với các bệnh nhân khác: kiểm soát triệu chứng bằng thuốc, hỗ trợ tâm lý xã hội và phục hồi chức năng.

Một đợt loạn thần mới có thể xuất hiện ở bệnh nhân nhiễm HIV. Những đợt này thường xảy ra trong bệnh cảnh sảng, tâm thần phân liệt, trầm cảm chủ yếu đơn cực hoặc rối loạn lưỡng cực. Ngoài ra, các kháng thể kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate glutamate cũng có thể liên quan đến tình trạng loạn thần ở bệnh nhân HIV. Một nghiên cứu về khởi phát loạn thần mới đã ghi nhận trường hợp bệnh nhân nhiễm HIV lây truyền từ mẹ sang con và mắc rối loạn lưỡng cực, người này xuất hiện đợt loạn thần mới trong bệnh cảnh có sự hiện diện của các kháng thể kháng thụ thể N-methyl-D-aspartate 34.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa