Tổn thương não do thiếu oxy – thiếu máu cục bộ ở người lớn: Đánh giá và tiên lượng

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng – Hồi sức sau ngưng tuần hoàn hoặc các thảm họa tim phổi khác có thể dẫn đến biến chứng tổn thương não do thiếu oxy – thiếu máu cục bộ. Tình trạng lơ mơ hoặc hôn mê thường xuất hiện sớm, theo sau đó là sự hồi phục hoặc tiến triển đến chết não hoặc trạng thái thực vật kéo dài (PVS).

Các chỉ số tiên lượng – Một số tiêu chuẩn lâm sàng đã được chứng minh có độ tin cậy trong việc xác định các trường hợp có tiên lượng rất xấu. Tình trạng mất phản xạ đồng tử hoặc phản xạ giác mạc tại thời điểm ba ngày sau ngưng tuần hoàn luôn liên quan đến kết cục xấu. Đáp ứng vận động ở ngày thứ 3 không phải là chỉ dấu đáng tin cậy đối với những bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt. (Xem ‘Tiên lượng đánh giá qua các đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Mất đáp ứng điện thế gợi cảm giác thân thể (SSEP) hai bên trong khoảng từ 24 đến 72 giờ có thể hữu ích để nhận diện những trường hợp có tiên lượng xấu. Mặc dù có độ đặc hiệu rất cao, các dấu hiệu này lại có độ nhạy không cao đối với kết cục thần kinh xấu. (Xem ‘Điện thế gợi cảm giác thân thể’ ở dưới.)

Các dấu ấn sinh học (ví dụ: neuron-specific enolase [NSE]) cho thấy tiềm năng trở thành chỉ số tiên lượng kết cục xấu, tuy nhiên giá trị dự báo vẫn chưa chắc chắn, ít nhất là đối với những bệnh nhân được điều trị hạ thân nhiệt. Cần có thêm các nghiên cứu để xác định rõ hơn ngưỡng giá trị và độ nhạy của các dấu ấn này. (Xem ‘Hóa sinh’ ở dưới.)

Việc sử dụng hai chỉ số tiên lượng xấu trước khi kết luận bệnh nhân sẽ bị tàn tật nặng là rất hữu ích. (Xem ‘Xét nghiệm hỗ trợ’ ở dưới.)

Các yếu tố gây nhiễu – Những yếu tố gây nhiễu tiềm tàng trong đánh giá lâm sàng bệnh nhân hôn mê do thiếu oxy – thiếu máu cục bộ bao gồm các rối loạn chuyển hóa cấp tính (ví dụ: suy thận, suy gan, sốc), việc sử dụng thuốc an thần hoặc thuốc phong bế thần kinh cơ và liệu pháp hạ thân nhiệt chủ động. (Xem ‘Tiên lượng đánh giá qua các đặc điểm lâm sàng’ ở dưới và ‘Xét nghiệm hỗ trợ’ ở dưới.)

Quản lý – Nếu không có tiêu chuẩn tiên lượng xấu nào áp dụng, cần tiếp tục hỗ trợ bệnh nhân cho đến khi đưa ra được tiên lượng xác định hơn. (Xem ‘Quản lý’ ở dưới.)

Khuyến nghị tổ chức các buổi trao đổi thông tin định kỳ với người đại diện hợp pháp và gia đình bệnh nhân. (Xem ‘Tư vấn gia đình’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Tổn thương não do thiếu máu cục bộ và thiếu oxy thường là hệ quả của các biến cố như ngừng tuần hoàn, thảm họa mạch máu, ngộ độc (như ngộ độc carbon monoxide hoặc quá liều thuốc) hoặc chấn thương sọ não.

Mặc dù nhiều bệnh nhân tử vong trước khi kịp hồi phục tri giác, nhưng những tiến bộ trong kỹ thuật hồi sức và hỗ trợ sự sống nhân tạo đã giúp gia tăng tỷ lệ sống sót, dù mức độ tổn thương não ở những bệnh nhân này là khác nhau. Việc phát triển liệu pháp hạ thân nhiệt cho những bệnh nhân sống sót sau ngừng tuần hoàn trong tình trạng hôn mê đã mở ra tiềm năng cải thiện tỷ lệ bệnh tật thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong sau tổn thương não do thiếu oxy 1-3.

Song song với những tiến bộ trong việc nhận diện sớm những bệnh nhân có nguy cơ tiên lượng thần kinh xấu sau ngừng tuần hoàn, khả năng dự đoán chính xác kết cục tốt (với trí nhớ nguyên vẹn và khả năng độc lập trong sinh hoạt) vẫn còn hạn chế. Bài viết này sẽ xem xét chi tiết về quá trình đánh giá và tiên lượng cho bệnh nhân tổn thương não thiếu máu cục bộ – thiếu oxy không do chấn thương.

TRẠNG THÁI LÂM SÀNG VÀ THUẬT NGỮ

Hôn mê được định nghĩa là một trạng thái mất ý thức bệnh lý; bệnh nhân không nhận thức được môi trường xung quanh và không thể đánh thức. Tình trạng này gây ra bởi sự rối loạn chức năng của hệ thống lưới hoạt hóa (RAS) phía trên mức cầu não giữa hoặc rối loạn chức năng của cả hai bán cầu não. Thăm khám lâm sàng cho phép định khu mức độ rối loạn chức năng của hệ thần kinh trung ương 4,5. (Xem thêm mục ‘Đánh giá tiên lượng dựa trên các đặc điểm lâm sàng’ dưới đây.)

Cần phân biệt hôn mê với trạng thái sống thực vật kéo dài (PVS). Cả hai đều đặc trưng bởi sự mất nhận thức, nhưng ở PVS, bệnh nhân có chu kỳ thức – ngủ bình thường và có thể đánh thức được. Bệnh nhân hôn mê có thể tiến triển sang trạng thái sống thực vật, nhưng điều này không nhất thiết đồng nghĩa với việc cải thiện kết cục chức năng tổng thể.

Cả hôn mê và PVS cần được phân biệt với các tình trạng sau:

• Chết não
• Hội chứng khóa trong (locked-in syndrome): tình trạng bệnh nhân tỉnh táo và nhận thức được nhưng không thể cử động hoặc giao tiếp do liệt cơ
• Câm lặng vận động (akinetic mutism): tình trạng do tổn thương thùy trán khiến bệnh nhân không tự khởi phát lời nói hoặc vận động
• Sa sút trí tuệ (bảng 1) 4,6

(Xem thêm “Sững sờ và hôn mê ở người lớn”, phần ‘Các tình trạng nhầm lẫn với hôn mê’.)

Trạng thái sống thực vật và trạng thái ý thức tối thiểu (MCS) là các hội chứng được định nghĩa về mặt lâm sàng. Đáng lưu ý, tiên lượng hồi phục có thể thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân bệnh lý và có sự khác biệt giữa bệnh nhân tổn thương não do thiếu máu cục bộ – thiếu oxy so với bệnh nhân tổn thương não do chấn thương 7.

Chết não

Chết não (tử vong theo tiêu chuẩn não) được định nghĩa là sự ngừng hoạt động không thể đảo ngược của đại não và thân não. Khi đó, trung tâm hô hấp không còn hoạt động, do đó không có nhịp thở tự nhiên bất kể tình trạng tăng CO2 máu hay giảm oxy máu. Không có phản ứng từ não (bao gồm các phản xạ dây thần kinh sọ và phản ứng vận động) đối với các kích thích, mặc dù các phản xạ tủy sống có thể vẫn còn tồn tại 8. Tại Hoa Kỳ, một người được tuyên bố tử vong về mặt pháp lý khi các tiêu chuẩn chết não được xác lập. (Xem “Chẩn đoán chết não”.)

Trong một số trường hợp, bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chết não có thể là những người hiến tạng tiềm năng; các vấn đề cụ thể trong quản lý những đối tượng này sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý người hiến tạng đã tử vong”.)

Trạng thái sống thực vật kéo dài

Bệnh nhân trong trạng thái sống thực vật kéo dài (PVS) là nhóm bệnh nhân tổn thương não do thiếu oxy nặng, tiến triển thành trạng thái thức tỉnh nhưng không có nhận thức. Trạng thái sống thực vật có thể là giai đoạn chuyển tiếp từ hôn mê sang hồi phục hoặc từ hôn mê dẫn đến tử vong. Thuật ngữ này được sử dụng lần đầu vào năm 1972 và được định nghĩa như sau 4,6,9-12:

• Không có bằng chứng về nhận thức bản thân hoặc môi trường xung quanh và không có khả năng tương tác với người khác
• Không có các phản ứng hành vi bền vững, có thể tái lập, có mục đích hoặc tự nguyện đối với các kích thích thị giác, thính giác, xúc giác hoặc kích thích gây đau
• Không có bằng chứng về khả năng hiểu hoặc diễn đạt ngôn ngữ
• Trạng thái thức tỉnh ngắt quãng, biểu hiện qua chu kỳ ngủ-thức
• Chức năng tự chủ của vùng dưới đồi và thân não được bảo tồn đủ để duy trì sự sống khi có sự chăm sóc y tế và điều dưỡng
• Són tiểu và đại tiện không tự chủ
• Các phản xạ dây thần kinh sọ và phản xạ tủy sống được bảo tồn ở mức độ khác nhau

Nếu bệnh nhân tiếp tục hôn mê, kết cục thông thường là hồi phục, rơi vào trạng thái PVS hoặc tử vong trong vòng hai tuần. Dựa trên các dữ liệu lâm sàng hiện có, PVS được đánh giá là vĩnh viễn sau ba tháng nếu nguyên nhân không do chấn thương. Đối với chấn thương sọ não, thường cần một năm trong trạng thái này để được coi là vĩnh viễn 7. Hầu hết các dữ liệu chỉ ra rằng sau ba tháng trong trạng thái PVS liên quan đến tổn thương thiếu máu cục bộ – thiếu oxy, khả năng hồi phục là rất hiếm và nếu có cũng thường đi kèm với mức độ khuyết tật từ trung bình đến nặng 13,14. Việc sử dụng các xét nghiệm bổ trợ thường giúp đưa ra kết luận tiên lượng đáng tin cậy trong khoảng thời gian ngắn hơn nhiều sau ngưng tim. (Xem ‘Xét nghiệm bổ trợ’ bên dưới.)

Việc phân biệt giữa PVS và trạng thái ý thức tối thiểu (MCS) có thể gặp khó khăn. Việc thăm khám tại giường cẩn thận và lặp lại nhiều lần đã ghi nhận những bằng chứng về nhận thức và các phản ứng tự nguyện ở những bệnh nhân ban đầu được chẩn đoán là PVS.

Các nghiên cứu cộng hưởng từ chức năng (fMRI) cho thấy một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân chấn thương sọ não dù thỏa mãn các tiêu chuẩn của trạng thái sống thực vật nêu trên nhưng vẫn có bằng chứng về nhận thức 15-19. Trong các nghiên cứu này, bệnh nhân được hướng dẫn bằng lời nói để hình dung về một hoạt động vận động (chơi tennis) hoặc một bài tập thị giác (nhìn luân phiên các phòng trong nhà). Những bệnh nhân có phản ứng cho thấy tín hiệu mức độ oxy trong máu (BOLD) tăng lên tại các trung tâm vận động hoặc thị giác ở bán cầu não tương ứng với câu hỏi 16. Những phản ứng nhị phân này cũng được sử dụng để tạo ra câu trả lời có/không cho các câu hỏi 15. Tương tự, một nghiên cứu khác tìm thấy các phản ứng điện sinh lý đối với một mô hình nhận thức thính giác ở hai bệnh nhân PVS sau chấn thương sọ não và viêm não tủy cấp tính 20. Một chuỗi ca lâm sàng nhỏ khác cho thấy 3 trong số 16 bệnh nhân PVS có khả năng tạo ra các phản ứng điện não đồ (EEG) phù hợp, lặp lại và đáng tin cậy đối với hai mệnh lệnh riêng biệt, mặc dù không có phản ứng về mặt hành vi 21. Mặc dù các dấu hiệu nhận thức này thường được quan sát thấy nhiều hơn ở bệnh nhân PVS sau chấn thương sọ não, chúng cũng đã được mô tả trong các trường hợp không do chấn thương, bao gồm ít nhất một trường hợp tổn thương thiếu máu cục bộ – thiếu oxy 21,22. Những nghiên cứu này đặt ra lo ngại về khả năng còn nhận thức ở những bệnh nhân được chẩn đoán PVS, và có lẽ sẽ phù hợp hơn nếu truyền đạt các dự báo về kết cục theo mức độ khuyết tật, điều này có thể được xác định đáng tin cậy thông qua đánh giá lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và điện sinh lý 23.

Ở những bệnh nhân tiếp tục trong trạng thái PVS, kỳ vọng sống khoảng từ hai đến năm năm; hầu hết tử vong do nhiễm trùng phổi hoặc đường tiết niệu, suy đa tạng, tử vong đột ngột không rõ nguyên nhân, suy hô hấp hoặc do bệnh lý nền. Ước tính có khoảng 10.000 đến 25.000 bệnh nhân trưởng thành trong trạng thái PVS tại Hoa Kỳ, tạo ra chi phí chăm sóc hàng năm ước tính lên đến bảy tỷ đô la.

Trạng thái ý thức tối thiểu

Thuật ngữ “trạng thái ý thức tối thiểu” (minimally conscious state – MCS) được đề xuất để mô tả những bệnh nhân không đáp ứng đủ tiêu chuẩn của trạng thái thực vật kéo dài (PVS) 24. Tương tự như PVS, những bệnh nhân này có tình trạng biến đổi ý thức nghiêm trọng. Tuy nhiên, điểm khác biệt với PVS là bệnh nhân MCS có thể biểu hiện tương tác hạn chế với môi trường một cách không liên tục, thông qua các hành động như: đuổi mắt theo vật thể, tuân thủ các mệnh lệnh đơn giản, ra hiệu đồng ý hoặc từ chối (không nhất thiết phải chính xác), hoặc có khả năng phát âm dễ hiểu hay thực hiện các hành vi có mục đích hạn chế.

Trong một loạt ca bệnh, bệnh nhân MCS biểu hiện chu kỳ thức-ngủ với đầy đủ các giai đoạn ngủ sóng chậm và ngủ cử động mắt nhanh (REM), trong khi bệnh nhân PVS thì không có các biểu hiện này 25. Thang đo phục hồi hôn mê sửa đổi (Coma Recovery Scale-Revised – CRS-R) là một công cụ hữu ích hỗ trợ lâm sàng trong việc kích thích các đáp ứng, giúp phân biệt bệnh nhân PVS với bệnh nhân MCS 22,26,27. (Xem ‘Các đặc điểm tiên lượng trong giai đoạn bán cấp’ bên dưới.)

Dữ liệu theo dõi trên nhóm bệnh nhân này còn hạn chế; người ta tin rằng họ có tổn thương não ít nghiêm trọng hơn và tiên lượng khả quan hơn so với bệnh nhân PVS 28,29. Tuy nhiên, các dữ liệu về sự phục hồi muộn của bệnh nhân MCS chủ yếu được báo cáo trong các trường hợp tổn thương não do chấn thương thay vì tổn thương não do thiếu oxy 30-32. Một loạt 39 ca bệnh nhân ý thức tối thiểu bao gồm bảy bệnh nhân có nguyên nhân chính là bệnh não do thiếu máu cục bộ-thiếu oxy 13. Sau 5 năm khởi phát hôn mê, chỉ có một trong số bảy bệnh nhân này thoát khỏi trạng thái ý thức tối thiểu, so với tỷ lệ 1/3 ở nhóm bệnh nhân chung. Trong loạt ca bệnh này, kết quả phục hồi tốt nhất từ trạng thái MCS được ghi nhận là ở mức tàn phế nặng.

Vì MCS có thể đại diện cho nhóm bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn sau tổn thương não, các nghiên cứu lâm sàng đã được thực hiện nhằm xác định các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoán chuyên biệt. Các công cụ này nhằm phân biệt đáng tin cậy giữa bệnh nhân MCS và PVS, đồng thời xác định những bệnh nhân trong cả hai nhóm có khả năng phục hồi muộn tốt hơn hoặc xấu hơn 33. Mặc dù cần thêm các nghiên cứu chuyên sâu, những phương pháp triển vọng bao gồm kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thần kinh nâng cao (như chụp cắt lớp phát xạ positron [PET], fMRI, và chụp cộng hưởng từ khuếch tán [DTI]) 34,35, các nghiên cứu điện sinh lý 21,22,36,37, cũng như các thang đo lâm sàng như CRS-R 36,38.

TIÊN LƯỢNG DỰA TRÊN CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Bối cảnh lâm sàng

Việc khai thác bệnh sử chi tiết từ người nhà hoặc nhân viên y tế là yếu tố then chốt trong đánh giá, mặc dù trong một số trường hợp điều này là không khả thi. Thời điểm và diễn tiến khởi phát, tiền sử dùng thuốc, các triệu chứng tiền triệu, cũng như thời gian hồi sức và thời gian nghi ngờ thiếu oxy não là những dữ kiện hỗ trợ xác định nguyên nhân và tiên lượng cho bệnh nhân 39. Tuy nhiên, không có yếu tố đơn lẻ nào đủ tin cậy để phân biệt giữa nhóm bệnh nhân có tiên lượng xấu (không vượt quá trạng thái sống thực vật [PVS]) và nhóm có khả năng hồi phục tri giác.

Hoàn cảnh hồi sức tim phổi (CPR) có thể ảnh hưởng đến tiên lượng sau ngừng tuần hoàn, xét về cả tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống. Trong một nghiên cứu về ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện, 44% bệnh nhân được CPR sống sót ban đầu, 30% còn sống sau 24 giờ, 13% sau một tháng và chỉ 6% sống sót sau sáu tháng. Thời gian CPR có mối tương quan chặt chẽ với kết cục; không có bệnh nhân nào cần CPR trên 15 phút sống sót quá sáu tuần 40. (Xem “Tiên lượng và kết cục sau ngừng tuần hoàn đột ngột ở người lớn”.)

Trong các nghiên cứu khác, các biến số như tuổi > 70, tiền sử đột quỵ hoặc suy thận trước khi nhập viện, sốt trong 48 giờ đầu và suy tim sung huyết gần đây có liên quan đến tiên lượng xấu; ngược lại, các yếu tố như ngừng tuần hoàn có người chứng kiến, nhịp ban đầu là rung thất (VF) hoặc nhịp nhanh thất có tương quan với tiên lượng tốt hơn 39,41,42.

Tiên lượng dựa trên các phát hiện lâm sàng

Một số đặc điểm trong thăm khám lâm sàng và thần kinh có giá trị trong việc xác định tiên lượng (bảng 2 và bảng 3) 40,43,44. (Xem “Khám thần kinh chi tiết ở người lớn” và “Trạng thái sững sờ và hôn mê ở người lớn”, phần ‘Khám thần kinh’.)

Các đặc điểm tiên đoán trong giai đoạn cấp

Đánh giá lâm sàng cần ghi nhận các thông tin sau:

• Sự hiện diện hay vắng mặt của các cử động tự nhiên
• Đáp ứng với lời nói, chạm nhẹ và kích thích đau
• Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng
• Chức năng các dây thần kinh sọ khác, bao gồm phản xạ giác mạc và phản xạ mắt – tiền đình
• Kiểu thở (tự nhiên, thở mất điều hòa, v.v.)

Nhiều chuỗi nghiên cứu lâm sàng và tổng quan hệ thống đã đánh giá giá trị của các phát hiện lâm sàng cụ thể trong việc tiên đoán kết cục của tổn thương não do thiếu oxy. Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) (bảng 4) ≤ 4 trong 48 giờ đầu có liên quan đến kết cục xấu (tử vong, trạng thái thực vật) 45,46. Trong các nghiên cứu khác, việc mất phản xạ giác mạc hoặc phản xạ ánh sáng đồng tử tại thời điểm 24 giờ, cùng với việc mất đáp ứng vận động tại thời điểm 24 hoặc 72 giờ cũng liên quan đến tiên lượng xấu (tử vong hoặc tàn phế thần kinh nặng) 39,43.

Khi đưa ra quyết định ngừng điều trị hỗ trợ sự sống, các mối tương quan có ý nghĩa thống kê đơn thuần là chưa đủ. Hai bài tổng quan hệ thống đã kết luận rằng hai tiêu chuẩn lâm sàng sau đây có độ đặc hiệu 100% đối với kết cục xấu khi không có các yếu tố gây nhiễu 39,47:

• Mất đáp ứng vận động hoặc đáp ứng vận động duỗi vào ngày thứ 3
• Mất phản xạ đồng tử hoặc phản xạ giác mạc vào ngày thứ 3

Các yếu tố gây nhiễu

Các đánh giá này có thể bị nhiễu, dẫn đến giảm độ nhạy và độ đặc hiệu trong tiên lượng khi bệnh nhân có các phương pháp điều trị hoặc bệnh lý nền cụ thể:

• Các loại thuốc (ví dụ: thuốc kháng cholinergic dùng trong hồi sức hoặc các thuốc an thần, thuốc liệt cơ dùng sau ngừng tuần hoàn)
• Rối loạn chuyển hóa cấp tính, đặc biệt là suy thận cấp, suy gan cấp hoặc tình trạng sốc
• Hạ thân nhiệt chủ động cũng có thể ảnh hưởng đến độ tin cậy của các xét nghiệm (xem “Đánh giá và xử trí ban đầu ở bệnh nhân người lớn sau ngừng tuần hoàn”, mục ‘Quản lý thân nhiệt’)

Ví dụ, trong một loạt 111 bệnh nhân được điều trị bằng hạ thân nhiệt kiểm soát, không có tiêu chuẩn lâm sàng nào đạt độ đặc hiệu 100% đối với tiên lượng xấu 48. Tuy nhiên, sự xuất hiện đồng thời của cả hai tiêu chuẩn này lại có giá trị đặc hiệu cho kết cục xấu. Các nghiên cứu bổ sung và một phân tích gộp đã chỉ ra rằng, việc mất các đáp ứng vận động tốt hơn so với tư thế duỗi ở ngày thứ 3 không còn tin cậy về mặt tiên lượng trong bối cảnh này (với tỷ lệ dương tính giả là 21%), trong khi tình trạng mất phản xạ đồng tử và phản xạ giác mạc ở ngày thứ 3 vẫn duy trì giá trị dự báo không phục hồi 49-52.

Ở những bệnh nhân có một trong các yếu tố gây nhiễu nêu trên, việc sử dụng các xét nghiệm hỗ trợ có thể mang lại lợi ích. (Xem ‘Xét nghiệm hỗ trợ’ bên dưới).

Các đặc điểm dự báo trong giai đoạn bán cấp

Thang điểm Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R), phiên bản cải tiến của thang điểm Coma Recovery Scale (CRS) gốc, bao gồm sáu thang điểm phụ đánh giá chức năng thính giác, thị giác, vận động, miệng-vận động, giao tiếp và mức độ tỉnh táo 53,54. Các thang điểm phụ được sắp xếp theo thứ bậc, trong đó điểm thấp nhất phản ánh các đáp ứng phản xạ hoặc không có đáp ứng, và điểm cao nhất cho thấy các hành vi có sự tham gia của nhận thức. Việc chấm điểm được thực hiện theo quy trình chuẩn hóa. Thang điểm CRS-R và hướng dẫn sử dụng hiện có sẵn tại Trung tâm Đo lường Kết quả trong Chấn thương Não bộ (Center for Outcome Measurement in Brain Injury).

CRS và CRS-R đã được kiểm chứng qua các nghiên cứu trên những bệnh nhân sống sót sau chấn thương sọ não cũng như tổn thương não do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ và cung cấp các thông tin có giá trị tiên lượng 55-59. Ví dụ, sự thay đổi tổng điểm CRS từ thời điểm khởi phát tổn thương đến tuần thứ 4 cho thấy mối liên quan mạnh mẽ với kết cục tại thời điểm một năm so với thang điểm Disability Rating Scale hoặc thang điểm GCS 57. Do đó, thang điểm này có tiềm năng ứng dụng trong giai đoạn cấp tính của bệnh và quá trình phục hồi 36,60.

Trạng thái động kinh giật cơ

Tình trạng giật cơ hai bên đồng bộ, dai dẳng ở vùng mặt, tứ chi và các nhóm cơ trục thường liên quan đến tử vong tại bệnh viện hoặc tiên lượng xấu, ngay cả ở những bệnh nhân vẫn còn phản xạ thân não hoặc có một số đáp ứng vận động 61-64. Trong một nghiên cứu tử thi, trạng thái động kinh giật cơ (MSE) có liên quan đến tổn thương nặng nề ở não, thân não và tủy sống do thiếu máu cục bộ, một dạng tổn thương khác biệt hoàn toàn với bệnh lý thần kinh trong trạng thái động kinh thông thường 65. Các bác sĩ lâm sàng cần phân biệt MSE (giật cơ hai bên đồng bộ ở các cấu trúc trục, thường kèm theo mở mắt và mắt liếc lên trên) với giật cơ đa ổ và cơn co cứng-co giật toàn thể, vốn không phải là các dấu hiệu có giá trị tiên lượng tin cậy.

Tuy nhiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy sự hiện diện của MSE không đủ để làm dấu hiệu tiên lượng xấu nếu xét một cách độc lập. Đã có những trường hợp hồi phục tốt được ghi nhận ở những bệnh nhân có MSE mà tình trạng ngừng tuần hoàn xảy ra thứ phát sau suy hô hấp 39,66-68. Trong một số trường hợp này, sự tích lũy thuốc an thần có thể là yếu tố gây nhiễu; ở những trường hợp khác, tình trạng giật cơ không rõ ràng là lan tỏa và dai dẳng, mà có thể chỉ mang tính chất lẻ tẻ. Một đánh giá hệ thống từ ba loạt ca bệnh xem xét MSE như một yếu tố tiên lượng cho thấy tình trạng này không có đủ khả năng dự đoán tiên lượng xấu 43, trong khi một nghiên cứu khác kết luận rằng trong bối cảnh ngừng tuần hoàn nguyên phát, MSE xuất hiện trong ngày đầu tiên giúp xác định tin cậy những bệnh nhân có tiên lượng thần kinh xấu 39. Trong một loạt ca bệnh khác, các tác giả báo cáo sự hồi phục chức năng ở sáu bệnh nhân mắc MSE; tất cả các bệnh nhân này đều đã được điều trị hạ thân nhiệt và có chức năng thân não nguyên vẹn ở thời điểm 36 giờ, hoạt động nền phản ứng trên điện não đồ (EEG) và đáp ứng vỏ não còn nguyên vẹn trên điện thế gợi cảm giác thân thể (SSEP) 69. Ngoài ra, hai trong số bốn bệnh nhân chỉ có bằng chứng MSE trên EEG đã hồi phục, trong khi 23 trên 24 bệnh nhân có biểu hiện điện lâm sàng của MSE không thể tỉnh lại. Do đó, sự hiện diện của MSE nên được xem xét trong mối tương quan với các đặc điểm lâm sàng khác khi đưa ra quyết định rút hoặc duy trì điều trị.

CẬN LÂM SÀNG BỔ TRỢ

Nhiều xét nghiệm đã được nghiên cứu trong giai đoạn sau tổn thương do thiếu oxy; các xét nghiệm này thường hữu ích trong việc đưa ra quyết định tiên lượng sớm hơn so với chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng. Trong số các xét nghiệm hiện có, tình trạng mất đáp ứng điện thế gợi cảm giác thân thể hai bên trong khoảng thời gian từ 24 đến 72 giờ dường như hữu ích nhất để xác định những bệnh nhân có tiên lượng xấu. Mặc dù có độ đặc hiệu rất cao, các dấu hiệu này lại có độ nhạy không cao đối với tiên lượng thần kinh xấu.

Không một đánh giá hay kết quả đơn lẻ nào nên được xem xét một cách độc lập; hầu hết các chuyên gia khuyến nghị phương pháp tiếp cận đa phương thức, trong đó xem xét bối cảnh lâm sàng, các kết quả thăm khám thực thể cùng với các kết quả cận lâm sàng sẵn có, đặc biệt là điện thế gợi cảm giác thân thể (SSEP) và điện não đồ (EEG) 70,71.

Điện thế gợi cảm giác thân thể

Điện thế gợi cảm giác thân thể (SSEP) là các đáp ứng điện học trung bình của hệ thần kinh trung ương đối với các kích thích cảm giác thân thể. Việc mất sóng N20 ở cả hai bên khi kích thích dây thần kinh giữa tại cổ tay trong tuần đầu tiên (thường từ 24 đến 72 giờ) sau ngừng tuần hoàn có tỷ số khả dĩ gộp là 12,0 (KTC 95% từ 5,3 đến 26,6) và tỷ lệ dương tính giả là 0% đối với tiên lượng không khả quan hơn trạng thái thực vật kéo dài (PVS) 36,39,47,62,72-77. Cần xem xét thực hiện lại xét nghiệm khi các đáp ứng N20 xuất hiện trong hai đến ba ngày đầu sau ngừng tuần hoàn, vì chúng có thể biến mất sau đó.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm, sự đồng thuận giữa các quan sát viên khi phân tích kết quả SSEP ở bệnh nhân hôn mê do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ chỉ đạt mức trung bình 78. Mức độ nhiễu ảnh hưởng mạnh mẽ đến sự bất đồng giữa các quan sát viên. Mặc dù vậy, sự mất sóng N20 vẫn có giá trị tiên đoán 100% về một kết cục xấu (tức là không khả quan hơn trạng thái hôn mê kéo dài) 76.

Tuy nhiên, sự hiện diện của đáp ứng N20 không đảm bảo cho một kết cục tốt. Khoảng một nửa số bệnh nhân có đáp ứng N20 được bảo tồn trên kết quả SSEP vẫn tử vong mà không hồi phục ý thức 39. Mặc dù một số nghiên cứu gợi ý rằng sự hiện diện hoặc vắng mặt của đáp ứng có độ trễ dài N70 trên SSEP có thể làm tăng khả năng tiên lượng của SSEP ở nhóm bệnh nhân này 79, một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm khác lại không xác nhận kết quả này 76.

Liệu pháp hạ thân nhiệt chỉ định có thể làm chậm tốc độ dẫn truyền và thay đổi khả năng tiên lượng của các kết quả SSEP ở bệnh nhân tổn thương não do thiếu oxy 39,80. Trong khi ba nghiên cứu nhận thấy rằng việc mất sóng N20 ở cả hai bên vẫn có giá trị tiên đoán kết cục xấu trong bối cảnh này 48,50,51,81, một nghiên cứu khác lại cho thấy khả năng hồi phục thần kinh vẫn có thể xảy ra ở một số ít bệnh nhân (1 trên 36 bệnh nhân) bị mất sóng N20 sau ngừng tuần hoàn được điều trị bằng hạ thân nhiệt 82. (Xem “Đánh giá và xử trí ban đầu bệnh nhân người lớn sau ngừng tuần hoàn”, mục ‘Kiểm soát nhiệt độ’.)

Các đặc điểm lâm sàng của các điện thế gợi khác (thân não, thính giác, thị giác, độ trễ trung bình và các điện thế liên quan đến sự kiện) vẫn chưa được đánh giá đầy đủ. SSEP hiện là các xét nghiệm bổ trợ được kiểm chứng tốt nhất và đáng tin cậy nhất đang được sử dụng trên lâm sàng.

Trong giai đoạn bán cấp, các xét nghiệm điện sinh lý cho thấy triển vọng trong việc tiên đoán khả năng hồi phục muộn ở những bệnh nhân duy trì trạng thái không phản ứng sau tổn thương do thiếu oxy. Trong một nghiên cứu, sự hiện diện của đáp ứng N20 ở những bệnh nhân không phản ứng kéo dài một tháng sau tổn thương do thiếu oxy có giá trị tiên đoán sự hồi phục khả năng đáp ứng trong vòng 24 tháng tiếp theo 36. Trong một nghiên cứu khác, đáp ứng điện não đồ (EEG) dương tính với kích thích ngôn ngữ (sóng N400) có liên quan đến tỷ lệ hồi phục thần kinh cao hơn ở những bệnh nhân không phản ứng (đang ở trạng thái ý thức tối thiểu [MCS] hoặc trạng thái thực vật kéo dài [PCS]) sau tổn thương não do chấn thương hoặc thiếu oxy-thiếu máu cục bộ 83.

Điện não đồ

Đánh giá tiên lượng

Giá trị lâm sàng của điện não đồ (EEG) trong việc tiên lượng tổn thương não do thiếu oxy vẫn chưa rõ ràng, do các nhà nghiên cứu sử dụng những hệ thống phân loại khác nhau cùng các khoảng thời gian ghi điện não khác nhau sau hồi sức 84. Hơn nữa, kết quả EEG còn dễ bị ảnh hưởng bởi tính chủ quan trong phân tích, tác dụng của thuốc an thần, các rối loạn chuyển hóa và tình trạng nhiễm trùng huyết, những yếu tố có thể làm sai lệch kết quả. Vì vậy, mặc dù các dữ liệu EEG có giá trị, chúng cần được đánh giá trong bối cảnh kết hợp với các chỉ số tiên lượng khác 70. (Xem “Điện não đồ (EEG) trong chẩn đoán co giật và động kinh”, mục ‘Kỹ thuật EEG thường quy’.)

Các dạng EEG có thể được phân loại sơ bộ thành nhóm ác tính và lành tính. Nhóm ác tính bao gồm các biểu hiện như ức chế hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, dạng ức chế-bùng nổ, các phức bộ chu kỳ lan tỏa, dạng biên độ thấp (≤10 microvolt), co giật ngắt quãng hoặc liên tục, không đáp ứng với kích thích và dạng sóng alpha-theta 64,85. Trong một loạt nghiên cứu, các dạng EEG ác tính này có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn (91% so với 54%) so với những trường hợp không có các biểu hiện này 85. Trong số đó, dạng ức chế hoàn toàn lan tỏa (<20 microvolt) có độ đặc hiệu cao nhất cho tiên lượng xấu; các dạng khác có độ tin cậy thấp hơn trong tiên lượng 36,39,48,73,86,87. Trong một nghiên cứu khác trên 51 bệnh nhân được theo dõi EEG trong quá trình hạ thân nhiệt điều trị và giai đoạn làm ấm lại sau đó, kết quả EEG ổn định ở đa số bệnh nhân (75%) và xấu đi ở 8%; các dạng EEG ác tính trong giai đoạn thân nhiệt bình thường đều gắn liền với tiên lượng xấu ở tất cả bệnh nhân 64. Sự hiện diện của tính biến thiên và tính đáp ứng là những đặc điểm tương đối thuận lợi cho sự hồi phục ý thức 48,64,88.

Phát hiện co giật

EEG cũng hỗ trợ đánh giá khả năng xảy ra trạng thái động kinh, tình trạng vốn có thể bị che lấp trên lâm sàng do thuốc an thần hoặc thuốc giãn cơ – những loại thuốc đôi khi được sử dụng để kiểm soát tình trạng run ở bệnh nhân hạ thân nhiệt điều trị 89. Trong các loạt nghiên cứu khác nhau, co giật không co giật (NCS) được phát hiện ở 9% đến 30% bệnh nhân sau ngưng tuần hoàn 64,90,91. Hạ thân nhiệt điều trị có thể thúc đẩy tình trạng NCS. Tổn thương não nặng do bất kỳ cơ chế nào cũng đều liên quan đến NCS. (Xem “Trạng thái động kinh không co giật: Phân loại, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

NCS liên quan đến tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong gần như tuyệt đối 70. Trong một loạt ca bệnh, việc phát hiện co giật ở 5 trong số 51 bệnh nhân có liên quan đến kết cục xấu, và kết quả này không cải thiện khi sử dụng thuốc chống co giật 64. Tuy nhiên, vẫn có những báo cáo về sự phục hồi sau NCS, qua đó nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem xét bằng chứng trên EEG trong mối tương quan với các dữ liệu lâm sàng sẵn có khác 69,70.

Hóa sinh

Hiện nay, các xét nghiệm hóa sinh chưa đạt độ chính xác dự báo lâm sàng đủ tin cậy để khuyến cáo sử dụng thường quy. Giá trị dự báo của một số xét nghiệm hóa học bao gồm neuron-specific enolase (NSE), protein S-100 của tế bào thần kinh đệm, creatine kinase và lactate trong máu và dịch não tủy (CSF) đã được đánh giá sau tổn thương não do thiếu oxy trong nhiều nghiên cứu 92-97. Các nghiên cứu quy mô nhỏ hơn cũng đã khảo sát giá trị của nồng độ adenylate kinase, lactate dehydrogenase, acid phosphatase và glutathione trong dịch não tủy trong việc tiên lượng kết cục thần kinh 98. Một phân tích gộp về tất cả các xét nghiệm hóa sinh được báo cáo trong máu và dịch não tủy đã kết luận rằng kết quả tổng hợp chưa đủ giá trị dự báo để áp dụng trên lâm sàng 47,99.

Các nghiên cứu tiếp theo xác nhận rằng nồng độ NSE và S-100 trong huyết thanh tăng cao có liên quan đến kết cục xấu, tuy nhiên ngưỡng giá trị cắt (cutoff) giữa các loạt nghiên cứu lại có sự khác biệt 62,99-103. Trong một nghiên cứu tiến cứu trên 407 bệnh nhân sau hồi sức tim phổi (CPR), các tác giả đã sử dụng ngưỡng giá trị cắt được rút ra từ một phân tích gộp trước đó 62,99. Nghiên cứu này ghi nhận NSE > 33 mcg/L có hiệu năng tương tự SSEP trong việc đánh giá kết cục xấu, với tỷ lệ dương tính giả là 0% và tỷ số khả dĩ dương tính là 23 (KTC 95%: 2-357) 99. Khi kết hợp với SSEP, tỷ lệ kết quả xét nghiệm bất thường (NSE hoặc SSEP) tăng từ 45% lên 66%.

Ảnh hưởng của hạ thân nhiệt chỉ huy lên giá trị dự báo của các xét nghiệm này vẫn chưa rõ ràng. Một nghiên cứu đã so sánh 97 bệnh nhân ngừng tuần hoàn được hạ thân nhiệt với 133 bệnh nhân trong nhóm chứng lịch sử không được hạ thân nhiệt 104. Kết quả cho thấy NSE không tương quan với kết cục xấu ở những bệnh nhân được hạ thân nhiệt cho đến khi đạt ngưỡng gần 80 mcg/L tại thời điểm 72 giờ. Trong các nghiên cứu khác, ngưỡng NSE > 33 mcg/L ghi nhận tỷ lệ dương tính giả từ 8% đến 29% trong việc dự báo kết cục xấu ở bệnh nhân có hạ thân nhiệt 50,51,87. Ngược lại, một nghiên cứu nhỏ hơn cho thấy NSE > 33 mcg/L liên quan đến tình trạng không phục hồi ý thức ở 17/17 bệnh nhân được hạ thân nhiệt, trong khi 6/17 bệnh nhân có nồng độ NSE thấp hơn sau đó đã có thể thực hiện theo lệnh bằng lời nói 105. Cần thêm các nghiên cứu sâu hơn trước khi có thể sử dụng NSE hoặc các dấu ấn sinh học khác trong tiên lượng bệnh nhân ngừng tuần hoàn được điều trị bằng hạ thân nhiệt.

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh

Chụp cắt lớp vi tính (CT) và/hoặc cộng hưởng từ (MRI) có thể xác định tình trạng xuất huyết nội sọ, đặc biệt là xuất huyết dưới nhện – một nguyên nhân đôi khi gây ra ngừng tuần hoàn. Hình ảnh CT thường bình thường ngay sau khi ngừng tuần hoàn, nhưng đến ngày thứ 3, các kết quả thường cho thấy tình trạng phù não và đảo ngược tỷ trọng chất xám-chất trắng (khi sử dụng các thước đo định lượng) ở những bệnh nhân có tiên lượng xấu 101.

MRI, đặc biệt là với kỹ thuật lập bản đồ hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC), có thể tăng độ chính xác trong việc dự đoán tiên lượng xấu 106,107. Có mối tương quan mạnh mẽ giữa các kết quả MRI và tiên lượng dài hạn ở trẻ sơ sinh mắc bệnh não thiếu oxy-thiếu máu cục bộ 108. MRI dường như đạt giá trị tiên lượng tốt nhất khi được thực hiện khoảng năm ngày sau khi ngừng tuần hoàn 71. (Xem “Bệnh não sơ sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thần kinh chức năng (chụp cắt lớp phát xạ positron [PET] và cộng hưởng từ chức năng [fMRI]) trong đánh giá tiên lượng ở người lớn tổn thương não do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ là một lĩnh vực đang được tích cực nghiên cứu 109-111. Như đã đề cập ở trên, các nghiên cứu fMRI có tiềm năng phát hiện quá trình xử lý mạng lưới của các phản ứng cảm giác và vận động, cho thấy bằng chứng về sự nhận thức ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân không đáp ứng về mặt hành vi 15,16,23,112. Một nghiên cứu đã đánh giá vai trò của fMRI và PET trong việc đánh giá bệnh nhân sau tổn thương não do thiếu oxy-thiếu máu cục bộ và chấn thương sọ não; kết quả cho thấy PET ưu thế hơn fMRI trong việc dự đoán kết quả thần kinh (74% so với 56%) ở những bệnh nhân không đáp ứng về mặt hành vi 35. Tuy nhiên, việc thực hiện và diễn giải các nghiên cứu này vẫn còn phức tạp và đang trong giai đoạn nghiên cứu 4. Bên cạnh đó, cũng tồn tại các vấn đề đạo đức liên quan đến chất lượng cuộc sống trong quá trình ra quyết định, cụ thể là liệu những bệnh nhân có thể tạo ra các phản ứng nhị phân như vậy có thể tham gia vào quá trình ra quyết định hay không. (Xem “Trạng thái thực vật dai dẳng” ở trên.)

ĐIỀU TRỊ

Chăm sóc hỗ trợ và dự phòng vẫn là nền tảng điều trị trong tất cả các thể tổn thương não do thiếu oxy 9,10,113. Cần tập trung vào việc cung cấp hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ, giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện, và dự phòng phù hợp tình trạng huyết khối tĩnh mạch sâu và loét dạ dày do stress. (Xem “Dự phòng bệnh huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình người lớn” và “Loét do stress tại đơn vị chăm sóc tích cực: Chẩn đoán, điều trị và dự phòng”.)

Mặc dù liệu pháp kích thích bằng dược phẩm được khuyến cáo cho một số bệnh nhân ở trạng thái thực vật hoặc trạng thái ý thức tối thiểu (MCS) do chấn thương sọ não và tổn thương não không do chấn thương, hiện chưa có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng các thuốc này trong tổn thương não do thiếu oxy. Kích thích dòng điện một chiều xuyên sọ và các kỹ thuật khác cũng đang được nghiên cứu trên những đối tượng bệnh nhân này 114.

Hạ thân nhiệt điều trị (gây hạ thân nhiệt chủ động)

Việc gây hạ thân nhiệt mức độ nhẹ đến trung bình (liệu pháp làm lạnh) đạt nhiệt độ mục tiêu từ 32 đến 34°C trong những giờ đầu sau ngưng tuần hoàn giúp cải thiện tiên lượng thần kinh cho bệnh nhân đã hồi sức thành công. Nội dung này được thảo luận chi tiết trong một chủ đề riêng. (Xem “Đánh giá và xử trí ban đầu ở bệnh nhân người lớn sau ngưng tuần hoàn”, mục ‘Quản lý nhiệt độ’.)

Các báo cáo tích lũy cho thấy liệu pháp hạ thân nhiệt điều trị ảnh hưởng đến giá trị tiên lượng của các kết quả thăm khám lâm sàng và xét nghiệm bổ trợ (như điện thế gợi cảm giác thân thể [SSEPs] và neuron-specific enolase [NSE]) 39,48,80. Hiện nay, cần có các phác đồ đã được thẩm định để đánh giá tiên lượng trong bối cảnh hạ thân nhiệt điều trị 115. (Xem ‘Tiên lượng dựa trên các đặc điểm lâm sàng’ ở trên và ‘Xét nghiệm bổ trợ’ ở trên.)

Cơn co giật

Cơn giật cơ (myoclonic seizures) có thể đáp ứng với valproate hoặc clonazepam 116. Trong một loạt ca bệnh, propofol đường tĩnh mạch đã cho thấy hiệu quả trong việc loại bỏ tình trạng giật cơ trên lâm sàng và ức chế các biểu hiện trên điện não đồ (EEG) ở tất cả 60 bệnh nhân được điều trị 117. Tuy nhiên, xét đến tiên lượng xấu chung liên quan đến trạng thái giật cơ (myoclonic status epilepticus – MSE) sau ngưng tuần hoàn nguyên phát, việc sử dụng gây mê toàn thân để cắt cơn giật dường như không hợp lý. Việc dừng tình trạng giật cơ không cải thiện được kết cục lâm sàng vốn đã rất ảm đạm.

Tương tự, các bằng chứng hạn chế cho thấy việc điều trị các cơn co giật cận lâm sàng được phát hiện qua theo dõi điện não đồ liên tục không giúp cải thiện kết cục ở bệnh nhân mắc bệnh não do thiếu oxy-thiếu máu 64.

Tư vấn cho gia đình

Thành viên gia đình của những bệnh nhân chịu tổn thương thần kinh nặng cần được cập nhật đầy đủ thông tin về tiên lượng. Họ cần được giải thích rằng bệnh nhân trong tình trạng hôn mê được cho là không cảm thấy đau vì không có nhận thức về bản thân hoặc môi trường xung quanh, bất chấp việc bệnh nhân có thể biểu hiện nhăn mặt, khóc hoặc các cử chỉ biểu lộ sự khó chịu khác. Nhận thức về đau và khổ sở là những trải nghiệm ý thức được kiểm soát bởi vỏ não, trong khi biểu hiện đau có thể được kích hoạt ở bất kỳ mức độ nào của hệ thần kinh, bao gồm các phản ứng vận động/hành vi, nội tiết và tự chủ, vốn có thể xảy ra như những phản xạ trong tình trạng mất ý thức.

Việc ra quyết định liên quan đến rút các mức độ điều trị khác nhau phụ thuộc vào kết quả tiên lượng chính xác như đã thảo luận ở trên. Sau khi đã xác định được tiên lượng, các cuộc thảo luận với người đại diện ra quyết định cần tập trung vào các ưu tiên đã biết của bệnh nhân hoặc chỉ thị trước (ví dụ: liệu việc tiếp tục các biện pháp duy trì sự sống có nhất quán với nguyện vọng trước đó của họ hay không, hoặc trong trường hợp không có nguyện vọng hay chỉ thị được biết trước, liệu việc tiếp tục điều trị có phù hợp với các giá trị và mục tiêu của bệnh nhân hay không). (Xem “Đồng thuận thủ thuật có hiểu biết trong đơn vị hồi sức tích cực” và “Các vấn đề đạo đức trong chăm sóc giảm nhẹ”.)

Sự không chắc chắn về tiên lượng cần được trao đổi rõ ràng với các thành viên gia đình. Trong một cuộc khảo sát trên 179 người đại diện ra quyết định cho bệnh nhân mất năng lực hành vi, 87% muốn biết mức độ không chắc chắn trong tiên lượng để hỗ trợ việc đưa ra quyết định 118. Trong một số trường hợp, cần thêm thời gian hoặc các xét nghiệm bổ sung để giúp giảm bớt sự không chắc chắn này.