Chấn thương sọ não nhẹ cấp tính (chấn động não) ở người lớn

TÓM TẮT

Đặc điểm lâm sàng – Chấn thương sọ não nhẹ (TBI) hoặc chấn động não là tổn thương não xảy ra sau một lực tác động trực tiếp hoặc chấn thương đầu do gia tốc/giảm tốc. Tình trạng này biểu hiện rõ nhất khi bệnh nhân mất ý thức ngắn, lú lẫn rõ rệt hoặc mất trí nhớ. Tuy nhiên, các mức độ suy giảm thần kinh kín đáo hơn cũng thường gặp và có thể không được nhận ra bởi chính bệnh nhân hoặc người quan sát.

Theo định nghĩa, thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) được ghi nhận từ 13 đến 15 khi đánh giá bệnh nhân khoảng 30 phút sau chấn thương (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Định nghĩa’ và ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá ban đầu – Tất cả bệnh nhân có triệu chứng gợi ý TBI nhẹ hoặc chấn động não cần được đánh giá y khoa. Đối với vận động viên có chấn thương đầu đã biết hoặc nghi ngờ, cần được một người giám sát có chuyên môn đánh giá khả năng chấn động não.

Việc đặt các câu hỏi định hướng đơn giản là không đủ để phát hiện chấn động não. Một công cụ gợi ý cho nhân viên không chuyên về y tế là Bộ đánh giá chấn động não chuẩn hóa (SAC) (bảng 3). (Xem thêm mục ‘Khám chuẩn hóa’ ở dưới.)

Những bệnh nhân từng mất ý thức hoặc có các triệu chứng kéo dài cần được chuyển đến khoa cấp cứu. (Xem thêm mục ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh – Những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cần được chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não không thuốc cản quang trong giai đoạn cấp cứu, theo phác đồ (sơ đồ 1). (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới.)

Đánh giá ngoại thần kinh hoặc nội thần kinh – Chỉ định đánh giá bởi chuyên khoa ngoại thần kinh hoặc nội thần kinh nếu kết quả CT cho thấy bất kỳ dấu hiệu nào sau đây (xem thêm mục ‘Xử trí biến chứng và tổn thương phối hợp’ ở dưới):

• Hiệu ứng khối (chèn ép bể não đáy hoặc đẩy lệch đường giữa), xóa rãnh cuộn não hoặc thoát vị não
• Tụ máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng đáng kể (độ dày >1 cm hoặc gây hiệu ứng khối)
• Dập não diện rộng (>1 cm hoặc xuất hiện tại nhiều vị trí)
• Xuất huyết dưới nhện lan tỏa, xuất huyết hố sau, xuất huyết trong não thất hoặc xuất huyết hai bên
• Lún sọ hoặc nứt sọ làm tách khớp sọ
• Tràn khí nội sọ
• Phù não

Theo dõi và xử trí – Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân trong ít nhất 24 giờ sau TBI nhẹ do nguy cơ xảy ra các biến chứng nội sọ; mặc dù tỷ lệ thấp nhưng các di chứng này có thể gây nguy hiểm đến tính mạng.

Một số bệnh nhân có thể được theo dõi an toàn tại nhà bởi người chăm sóc có trách nhiệm, trong khi những trường hợp khác cần được theo dõi nội trú (sơ đồ 1). (Xem thêm mục ‘Theo dõi và xử trí’ ở dưới.)

Chẩn đoán hình ảnh theo dõi – Chỉ định chụp lại CT hoặc cộng hưởng từ (MRI) cho những bệnh nhân có tình trạng lâm sàng xấu đi, hoặc phù hợp cho một số trường hợp có kết quả CT ban đầu bất thường và/hoặc bệnh nhân nguy cơ cao đang dùng thuốc chống đông. MRI nên được thực hiện khi các khiếm khuyết thần kinh không thể giải thích được bằng kết quả CT. Trong trường hợp nghi ngờ tổn thương mạch máu, cần thực hiện chụp CT hoặc cộng hưởng từ mạch máu (MRA) vùng đầu cổ có tiêm thuốc cản quang. (Xem thêm mục ‘Chẩn đoán hình ảnh theo dõi’ ở dưới.)

Quay lại thi đấu và làm việc – Việc quay lại làm việc và các hoạt động bình thường nên căn cứ vào triệu chứng lâm sàng.

Chúng tôi khuyến cáo vận động viên không quay lại thi đấu trong cùng ngày xảy ra chấn động não, và không quay lại thi đấu cho đến khi hết triệu chứng mà không cần dùng thuốc. Cách tiếp cận thận trọng hơn thường phù hợp cho trẻ em và thanh thiếu niên và sẽ được thảo luận riêng. (Xem thêm mục ‘Quay lại thi đấu đối với vận động viên’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Chấn thương sọ não (TBI) mức độ nhẹ khá phổ biến; mặc dù thường diễn tiến lành tính, nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ để lại những di chứng nghiêm trọng trong ngắn hạn và dài hạn.

Các lưu ý quan trọng trong quản lý TBI nhẹ bao gồm 1:

• Xác định các cấp cứu thần kinh tức thời
• Nhận diện và xử trí các di chứng thần kinh
• Phòng ngừa tổn thương não tích lũy và mạn tính

Bài viết này cung cấp cái nhìn tổng quan về biểu hiện lâm sàng, đánh giá và xử trí TBI nhẹ ở người trưởng thành. Các nội dung về dịch tễ học và phân loại TBI, TBI nhẹ ở trẻ em, hội chứng sau chấn động (PCS) và các di chứng khác của TBI nhẹ sẽ được thảo luận trong các bài viết riêng.

(Xem “Chấn thương sọ não: Dịch tễ học, phân loại và sinh lý bệnh”.)

(Xem “Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ (<2 tuổi): Đặc điểm lâm sàng và đánh giá”.)

(Xem “Chấn thương sọ não kín mức độ nhẹ ở trẻ em (≥2 tuổi): Đặc điểm lâm sàng và đánh giá”.)

(Xem “Hội chứng sau chấn động”.)

(Xem “Di chứng của chấn thương sọ não nhẹ”.)

ĐỊNH NGHĨA

TBI xảy ra khi có chấn thương vùng đầu, thường là do tác động trực tiếp. Các lực gia tốc/giảm tốc cũng được cho là có thể gây ra TBI ngay cả khi không có tổn thương do va chạm trực tiếp. (Xem “Chấn thương sọ não: Dịch tễ học, phân loại và sinh lý bệnh”.)

TBI nhẹ thường được định nghĩa là trường hợp có điểm Glasgow (GCS) từ 13 đến 15, được đánh giá khoảng 30 phút sau chấn thương (bảng 1). Một số quan điểm đề xuất phân loại bệnh nhân có GCS bằng 13 vào nhóm chấn thương sọ não mức độ trung bình (định nghĩa là GCS từ 9 đến 12) vì nhóm này có tiên lượng và tỷ lệ xuất hiện các bất thường trong sọ tương đồng hơn 2-5. Theo Hội đồng Y khoa Phục hồi chức năng Hoa Kỳ, TBI nhẹ là “sự rối loạn chức năng sinh lý của não do chấn thương”, biểu hiện thông qua một trong các đặc điểm sau: “bất kỳ giai đoạn mất ý thức nào, mất trí nhớ về các sự kiện ngay trước hoặc sau tai nạn, [hoặc] bất kỳ sự thay đổi trạng thái tâm thần nào tại thời điểm xảy ra tai nạn”, miễn là mức độ khiếm khuyết không khiến điểm GCS ban đầu thấp hơn 13 (bảng 1) 6.

Thuật ngữ “chấn động não” (concussion) thường được dùng trong y văn như một từ đồng nghĩa với TBI nhẹ, nhưng cụ thể hơn, nó được dùng để mô tả các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng mà một cá nhân có thể gặp phải sau TBI nhẹ. Tiểu ban Tiêu chuẩn Chất lượng của Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ định nghĩa chấn động não là một sự thay đổi trạng thái tâm thần do chấn thương gây ra, có thể kèm theo hoặc không kèm theo mất ý thức 1.

Các định nghĩa về TBI nhẹ/chấn động não thường không yêu cầu bắt buộc kết quả chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não phải bình thường. Một số ít bệnh nhân nhập viện với TBI nhẹ được phát hiện có các bất thường nghiêm trọng trong sọ, bao gồm dập não và xuất huyết (dưới nhện, dưới màng cứng, ngoài màng cứng hoặc trong não), tại thời điểm khởi phát hoặc khi theo dõi. Khi phát hiện các tổn thương này, chẩn đoán chính của bệnh nhân có thể không còn là TBI nhẹ, mà sẽ được chẩn đoán và xử trí phù hợp với tổn thương được xác định (ví dụ: xuất huyết dưới màng cứng cấp tính). Tuy nhiên, những bệnh nhân này vẫn có thể gặp phải các di chứng khác của TBI nhẹ. (Xem “Hội chứng sau chấn động” và “Di chứng của chấn thương sọ não nhẹ”.)

DỊCH TỄ HỌC

Mỗi năm, có khoảng 2,5 triệu người tại Hoa Kỳ gặp chấn thương sọ não (TBI) 7. Trong đó, đa số (từ 75% đến 95%) là chấn thương mức độ nhẹ 8,9. Tỷ lệ mới mắc hàng năm đối với chấn thương sọ não nhẹ trên 100.000 dân được ước tính là 131 tại hạt San Diego, California 10; 149 tại hạt Olmsted, Minnesota 11; và 749 tại Auckland, New Zealand 12. Tuy nhiên, tỷ lệ thực tế có thể cao hơn đáng kể do nhiều trường hợp không được báo cáo 13,14.

Tại một quốc gia công nghiệp hóa như Hoa Kỳ, các nguyên nhân gây TBI được ước tính như sau:

• Tai nạn giao thông: 20% đến 45%
• Ngã: 30% đến 38%
• Tai nạn lao động: 10%
• Tai nạn trong hoạt động giải trí: 10%
• Hành hung: 5% đến 17% 12,15

Ở người cao tuổi, ngã là nguyên nhân phổ biến nhất, trong khi tai nạn giao thông thường gặp hơn ở người trẻ.

TBI nhẹ cũng thường xảy ra trong các môn thể thao đối kháng; đặc biệt là bóng bầu dục Mỹ, khúc côn cầu trên băng, bóng đá, quyền anh và bóng bầu dục 16. Tỷ lệ mới mắc chấn động não liên quan đến thể thao hàng năm tại Hoa Kỳ là từ 1,6 đến 3,8 triệu trường hợp; khả năng một vận động viên chơi môn thể thao đối kháng gặp chấn động não có thể lên tới 20% mỗi mùa giải 17. Riêng đối với môn bóng bầu dục, ước tính có khoảng 10% sinh viên đại học và 20% học sinh trung học tại Hoa Kỳ gặp chấn thương não trong mỗi mùa giải 18-20.

TBI nhẹ cũng là tổn thương thường gặp ở những binh lính tham chiến 14. Trong một cuộc khảo sát trên 2.525 binh sĩ bộ binh lục quân thực hiện từ 3 đến 4 tháng sau khi họ trở về từ đợt triển khai một năm tại Iraq, có 5% báo cáo gặp chấn thương dẫn đến mất ý thức và 10% báo cáo gặp chấn thương gây thay đổi ý thức 21. Các cơ chế gây chấn thương (theo thứ tự tần suất giảm dần) bao gồm: sóng xung kích hoặc nổ, ngã, tai nạn giao thông, và các vết thương do mảnh vỡ, mảnh đạn hoặc đạn bắn.

Nam giới thường gặp chấn thương đầu nhiều hơn với tỷ lệ từ 2,0:1 đến 2,8:1 9,12. Điều này phản ánh việc nam giới tham gia nhiều hơn vào các hoạt động rủi ro cao dẫn đến TBI. Khoảng một nửa số bệnh nhân TBI nhẹ nằm trong độ tuổi từ 15 đến 34. Nhóm có nguy cơ trung bình bao gồm trẻ em dưới 5 tuổi và người trên 60 tuổi. Ngoài ra, tình trạng kinh tế xã hội thấp, chức năng nhận thức kém và tiền sử nhập viện do ngộ độc cũng là những yếu tố nguy cơ gây chấn thương đầu 9,22.

SINH LÝ BỆNH

Chấn thương sọ não (CTSN) nhẹ xảy ra do tác động trực tiếp từ lực bên ngoài hoặc do não va đập vào bề mặt trong hộp sọ trong các chấn thương gia tốc/giảm tốc. Chấn động não có thể gây ra những thay đổi về bệnh lý thần kinh, nhưng các triệu chứng lâm sàng cấp tính được cho là phản ánh tình trạng rối loạn chức năng hơn là tổn thương cấu trúc 23.

CTSN nhẹ có thể dẫn đến dập não vỏ não do cơ chế tổn thương tại điểm va chạm (coup) và đối diện điểm va chạm (contrecoup) 24. Trong khi sự đứt sợi trục do lực xé và lực căng thường xảy ra trong CTSN nặng, mức độ tổn thương sợi trục nhẹ hơn được giả định đóng vai trò quan trọng trong CTSN nhẹ. Sự phá vỡ tổ chức sợi thần kinh (neurofilament) của sợi trục làm suy giảm quá trình vận chuyển sợi trục, dẫn đến sưng sợi trục, thoái hóa Wallerian và đứt sợi trục 25. Việc giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh kích thích như acetylcholine, glutamate, aspartate và sự hình thành các gốc tự do có thể góp phần gây ra tổn thương thứ phát 26. Ngoài ra, có những bằng chứng cho thấy các chất trung gian gây viêm (vốn thúc đẩy quá trình sửa chữa và tái tạo) cũng có thể góp phần gây tổn thương thứ phát và thoái hóa thần kinh 27. Một lý thuyết còn gây tranh cãi về chấn thương do sóng xung kích (blast trauma) cho rằng sự truyền động năng qua hệ thống mạch máu đến não có thể gây ra CTSN ngay cả khi không có tổn thương trực tiếp ở vùng đầu 28.

Các phát hiện trên mô hình động vật tổn thương não đã củng cố quan điểm cho rằng những quá trình này cũng diễn ra trong CTSN nhẹ 25,29. Bằng chứng về tổn thương sợi trục vi thể, các củ co rút sợi trục (axon retraction bulbs) và các cụm vi tế bào đệm (microglial clusters) cũng được mô tả trong xét nghiệm giải phẫu bệnh của những bệnh nhân tổn thương đầu nhẹ tử vong do các nguyên nhân khác 30,31. Các nghiên cứu chụp cộng hưởng từ khuếch tán (Diffusion tensor MRI) trên bệnh nhân CTSN nhẹ cho thấy sự gia tăng chỉ số bất đẳng hướng phân đoạn (fractional anisotropy) và giảm độ khuếch tán tại thể chai cũng như các bó chất trắng khác, gợi ý tình trạng phù độc tế bào 32-35. Các nghiên cứu MRI chức năng cho thấy thêm những bất thường khác 36,37.

Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh chỉ ra rằng, so với CT không cản quang thông thường, các phương pháp như SPECT với Tc-99m HMPAO, PET-FDG, CT tưới máu và MRI phát hiện các vùng bất thường thường xuyên và lan rộng hơn. Điều này ủng hộ vai trò của những rối loạn sinh lý và/hoặc cấu trúc lan tỏa trong CTSN nhẹ 38-44. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thần kinh tiên tiến nêu trên có thể hữu ích trong tương lai để xác định di chứng của CTSN khi kết quả CT không cản quang và MRI thông thường cho kết quả bình thường; tuy nhiên, các dữ liệu hiện tại vẫn chưa đủ để áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng cho từng bệnh nhân cụ thể 45. Hiện nay, việc ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) và dữ liệu lớn (big data), kết hợp với chẩn đoán hình ảnh truyền thống và tiên tiến, đang được quan tâm nhằm phát triển các thuật toán chăm sóc bệnh nhân dựa trên bằng chứng tích hợp, giúp hỗ trợ và cải thiện quá trình phân loại, chẩn đoán, điều trị và tiên lượng 46.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Triệu chứng và dấu hiệu cấp tính

Các triệu chứng điển hình của chấn động não là lú lẫn và mất trí nhớ, có thể kèm theo hoặc thường là không kèm theo mất ý thức trước đó 1,47. Những triệu chứng này có thể xuất hiện ngay sau chấn thương đầu hoặc xuất hiện sau đó vài phút 48. Cần nhấn mạnh rằng tình trạng thay đổi trạng thái tâm thần đặc trưng của chấn động não có thể xảy ra mà không gây mất ý thức. Trên thực tế, phần lớn các trường hợp chấn động não trong thể thao không gây mất ý thức và thường không được nhận diện 49.

Tình trạng mất trí nhớ hầu như luôn bao gồm việc quên sự kiện gây chấn thương, thường bao gồm mất khả năng nhớ lại các sự kiện ngay trước (mất trí nhớ ngược chiều) và sau (mất trí nhớ thuận chiều) khi chấn thương đầu xảy ra. Một vận động viên mất trí nhớ có thể không nhớ được chi tiết về các pha bóng gần nhất trong trận đấu hoặc chi tiết về các sự kiện hiện tại. Mất trí nhớ cũng có thể biểu hiện qua việc bệnh nhân hỏi đi hỏi lại một câu hỏi đã được trả lời.

Các triệu chứng sớm khác của chấn động não bao gồm đau đầu, chóng mặt (ảo giác xoay hoặc mất thăng bằng), kém nhận thức về môi trường xung quanh, buồn nôn và nôn; những triệu chứng này có thể xuất hiện ngay sau chấn thương đầu hoặc tiến triển dần trong vài phút đến vài giờ 48. Trong những giờ và ngày tiếp theo, bệnh nhân cũng có thể than phiền về rối loạn tâm trạng và nhận thức, nhạy cảm với ánh sáng và tiếng ồn, cũng như rối loạn giấc ngủ 50.

Mặc dù nhiều trường hợp chấn động não không ghi nhận dấu hiệu lâm sàng 47, nhưng các dấu hiệu quan sát được ở bệnh nhân chấn động não có thể bao gồm 48:

• Mất điều hòa vận động dễ dàng nhận thấy (loạng choạng, không thể đi nối gót/đi đường thẳng).
• Các khiếm khuyết về thần kinh tâm thần, bao gồm:
  • Ánh nhìn xa xăm (vẻ mặt ngơ ngác).
  • Phản ứng ngôn ngữ chậm (trả lời câu hỏi hoặc thực hiện theo hướng dẫn chậm hơn).
  • Kém tập trung (dễ bị xao nhãng và không thể hoàn thành các hoạt động bình thường).
  • Mất định hướng (đi sai hướng, không nhận thức được thời gian, ngày tháng, địa điểm).
  • Nói ngọng hoặc nói không mạch lạc (phát ngôn rời rạc hoặc khó hiểu).
  • Phản ứng cảm xúc quá mức so với hoàn cảnh (vẻ mặt quẫn trí, khóc không rõ lý do).
  • Suy giảm trí nhớ (biểu hiện qua việc bệnh nhân hỏi đi hỏi lại một câu hỏi đã được trả lời hoặc không thể nhớ lại 3/3 từ sau 5 phút).

Đôi khi, có thể xuất hiện các khiếm khuyết thần kinh thoáng qua đi kèm, chẳng hạn như mất trí nhớ toàn cầu hoặc mù vỏ não. Cơ chế bệnh sinh của những triệu chứng này chưa được hiểu rõ; có giả thuyết cho rằng sự tăng phản ứng mạch máu và các hiện tượng tương đương migraine do chấn thương gây ra có thể đóng một vai trò nhất định 51-53.

Ít gặp hơn là các khiếm khuyết dây thần kinh sọ như yếu cơ vận nhãn, chóng mặt và rung giật nhãn cầu. (Xem “Di chứng của chấn thương sọ não nhẹ”, phần ‘Các tổn thương dây thần kinh sọ khác’ và “Di chứng của chấn thương sọ não nhẹ”, phần ‘Chóng mặt và ảo giác xoay sau chấn thương’.)

Các dấu hiệu lâm sàng không phù hợp với chấn thương sọ não (TBI) nhẹ, không biến chứng bao gồm các dấu hiệu thần kinh khu trú như yếu chi hoặc liệt nửa người, khuyết thị trường, bất thường đồng tử hoặc hội chứng Horner. Những dấu hiệu này cần được đánh giá độc lập. Đặc biệt, hội chứng đột quỵ làm tăng nghi ngờ tổn thương mạch máu do chấn thương, trong khi liệt hoặc yếu hai chi dưới gợi ý tổn thương tủy sống. Các biểu hiện này cũng như cách đánh giá và xử trí được thảo luận chi tiết trong các bài tổng quan chủ đề riêng biệt.

Co giật

Co giật sau chấn thương giai đoạn sớm là những cơn co giật xảy ra trong vòng một tuần đầu sau chấn thương sọ não. Đây được xem là các biến cố triệu chứng cấp tính, không phải là bệnh động kinh. Tình trạng co giật sau chấn thương xảy ra ở dưới 5% trường hợp chấn thương sọ não (TBI) mức độ nhẹ hoặc trung bình, và phổ biến hơn trong các ca TBI nặng, đặc biệt khi có biến chứng tụ máu trong sọ 54,55.

Khoảng một nửa số cơn co giật xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau chấn thương; một phần tư xảy ra trong giờ đầu tiên 55,56. Cơn co giật khởi phát càng sớm thì càng có xu hướng toàn thể hóa; sau giờ đầu tiên, hơn một nửa là các cơn co giật cục bộ đơn thuần (vận động thuần túy) hoặc co giật cục bộ có lan tỏa toàn thể thứ phát 54,55.

Co giật sau chấn thương giai đoạn sớm làm tăng nguy cơ động kinh sau chấn thương lên gấp 4 lần, đạt tỷ lệ trên 25% 55. Mặc dù các thuốc chống co giật có thể được sử dụng để điều trị các cơn co giật sớm, nhưng chúng không có hiệu quả trong việc dự phòng động kinh sau chấn thương. (Xem thêm “Co giật và động kinh sau chấn thương”.)

Chấn thương sọ não nhẹ có biến chứng

Trong chấn thương sọ não (CTSN) nhẹ không biến chứng, tổn thương sợi trục khu trú có thể xảy ra nhưng thường không hiển thị rõ trên chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) thông thường. Tuy nhiên, khoảng 6 đến 10% các trường hợp CTSN nhẹ có biến chứng với dập nhu mô não hoặc phát triển xuất huyết nội sọ, bao gồm xuất huyết trong não, dưới màng cứng, ngoài màng cứng hoặc dưới nhện 57. Những bệnh nhân CTSN nhẹ có bằng chứng tổn thương nội sọ trên chẩn đoán hình ảnh thường có tiên lượng chức năng kém hơn so với nhóm không có tổn thương 58.

Dập não là những vùng tổn thương đi kèm với thiếu máu cục bộ, phù não và hiệu ứng khối 59. Biểu hiện của dập nhu mô não thay đổi tùy theo số lượng, kích thước và vị trí tổn thương, bao gồm các dấu hiệu thần kinh khu trú, lú lẫn và suy giảm ý thức. Tình trạng dập não có thể làm chậm quá trình hồi phục sau chấn động não.

Sự suy giảm thần kinh sau CTSN nhẹ là dấu hiệu gợi ý mạnh mẽ về một khối máu tụ nội sọ đang tiến triển (có thể là xuất huyết trong não, dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng), thường do rách động mạch hoặc tĩnh mạch nội sọ 60. Các dấu hiệu bao gồm đau đầu tăng dần, dấu hiệu thần kinh khu trú, lú lẫn và lờ đờ, có thể tiến triển thành mất ý thức hoặc thậm chí tử vong. Trong trường hợp xuất huyết thứ phát nghiêm trọng dẫn đến giảm điểm Glasgow (GCS), mức độ CTSN sẽ được phân loại lại thành trung bình hoặc nặng.

Xuất huyết dưới màng cứng xảy ra khi chấn thương gây rách các tĩnh mạch cầu nối hoặc rách màng cứng. Bệnh cảnh có thể diễn tiến cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. (Xem thêm “Xuất huyết dưới màng cứng ở người trưởng thành: Căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Xuất huyết dưới màng cứng ở người trưởng thành: Điều trị và tiên lượng”.)

Xuất huyết ngoài màng cứng hoặc trong não thường có nguồn gốc từ động mạch và khởi phát cấp tính, đột ngột, có thể xuất hiện sau chấn thương từ vài phút đến vài giờ. Ước tính có tới một nửa số bệnh nhân xuất huyết ngoài màng cứng có một “khoảng tỉnh” (lucid interval) sau giai đoạn mất ý thức ngắn hoặc lú lẫn trước khi tình trạng thần kinh suy giảm. (Xem thêm “Xuất huyết ngoài màng cứng ở người trưởng thành”, “Xuất huyết trong não tự phát: Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Xuất huyết trong não tự phát: Điều trị cấp cứu và tiên lượng”.)

Ngoài chấn động não, chấn thương vùng đầu có thể gây tổn thương các bộ phận khác của đầu hoặc cổ, bao gồm gãy xương sọ hoặc xương mặt, tổn thương cột sống hoặc tủy sống, tổn thương mắt và tổn thương các mạch máu lớn vùng cổ. Gãy xương sọ có thể đi kèm với các tổn thương bệnh lý tiềm ẩn như dập não, rách màng cứng và tổn thương mạch máu 61. Gãy xương sọ và tổn thương mạch máu cổ do chấn thương được thảo luận trong các bài viết riêng biệt. (Xem thêm “Gãy xương sọ ở người trưởng thành”, “Tổn thương mạch máu não do chấn thương kín: Cơ chế, sàng lọc và đánh giá chẩn đoán”, “Tổn thương mạch máu não do chấn thương kín: Điều trị và kết cục” và “Tổn thương tủy sống cấp tính do chấn thương”.)

ĐÁNH GIÁ

Những bệnh nhân nghi ngờ chấn động não hoặc chấn thương sọ não (CTSN) nhẹ cần được thăm khám y khoa bởi nhân viên y tế có chuyên môn và chứng chỉ hành nghề, dù là tại phòng khám, khoa cấp cứu hay ngay tại sân thi đấu thể thao.

Quá trình đánh giá cấp tính bao gồm thăm khám thần kinh và đánh giá trạng thái tâm thần 62. Các trường hợp mất ý thức kéo dài (trên một phút), thay đổi trạng thái tâm thần dai dẳng hoặc có bất thường khi thăm khám thần kinh cần được chỉ định chẩn đoán hình ảnh khẩn cấp và hội chẩn chuyên khoa thần kinh hoặc ngoại thần kinh 1. Các bài kiểm tra chuẩn hóa có thể hỗ trợ đánh giá chấn động não tại sân thi đấu, nhưng giá trị chẩn đoán chưa được khẳng định rõ ràng nếu không có điểm nền để đối chiếu.

Cần lưu ý rằng CTSN nhẹ và chấn động não có thể không được nhận biết bởi chính bệnh nhân cũng như những người quan sát không có chuyên môn y khoa, đặc biệt khi không có hiện tượng mất ý thức 47. Một số khảo sát cho thấy hơn 80% những người từng chấn động não trước đây không nhận ra tình trạng của mình 63,64.

Đánh giá thần kinh

Bệnh nhân cần được yêu cầu mô tả chi tiết sự việc, bao gồm các diễn biến dẫn đến chấn thương và những sự kiện xảy ra ngay sau đó. Việc khai thác bệnh sử này giúp đánh giá mức độ mất trí nhớ liên quan đến chấn động não. Cần khơi gợi cụ thể các triệu chứng; việc sử dụng bảng kiểm triệu chứng, chẳng hạn như bảng kiểm trong Đánh giá chuẩn hóa về Chấn động não (SAC), sẽ mang lại hiệu quả (bảng 2).

Việc đánh giá trạng thái tâm thần là bắt buộc. Các câu hỏi đơn giản về định hướng không đủ độ nhạy để phát hiện CTSN nhẹ sau chấn thương đầu 65. Thăm khám trạng thái tâm thần nên bao gồm đánh giá trí nhớ ngắn hạn cũng như sự chú ý và tập trung. Mặc dù có thể sử dụng các bài kiểm tra chuẩn hóa, nhưng hầu hết chúng chưa được chuẩn hóa cho chẩn đoán chấn động não nếu thiếu điểm nền. Mô tả chi tiết hơn về thăm khám trạng thái tâm thần được trình bày riêng. (Xem “Khám trạng thái tâm thần ở người lớn”, phần ‘Chú ý và tập trung’ và “Khám trạng thái tâm thần ở người lớn”, phần ‘Trí nhớ’ và “Khám thần kinh chi tiết ở người lớn”.)

Cuối cùng, thăm khám thần kinh tối thiểu phải bao gồm đánh giá các dây thần kinh sọ từ III đến VII (vận nhãn, phản xạ đồng tử, cảm giác và vận động vùng mặt) cũng như sức cơ, sự phối hợp vận động và dáng đi.

Các bài kiểm tra tiêu chuẩn hóa

Các bài kiểm tra tiêu chuẩn hóa có thể hỗ trợ nhận diện những cá nhân, đặc biệt là các vận động viên, gặp chấn động não. Mặc dù nhiều công cụ chẩn đoán đã được phát triển để hỗ trợ nhận diện chấn động não, nhưng không có công cụ nào có thể thay thế cho một quy trình thăm khám y khoa toàn diện, cũng như không nhằm mục đích loại trừ hoàn toàn chấn động não 66. Một số công cụ (ví dụ: SAC, Công cụ Đánh giá Chấn động Thể thao [SCAT5]) chỉ có giá trị khi đã có kết quả đánh giá cơ sở trước chấn thương.

Đánh giá tiêu chuẩn hóa về chấn động não (SAC) – SAC được phát triển như một công cụ chuẩn hóa để đánh giá nhanh tại sân cho các vận động viên gặp chấn thương vùng đầu 1,65. Thang đo SAC bao gồm các đánh giá về định hướng, trí nhớ tức thời, khả năng tập trung, khả năng nhớ lại muộn, sàng lọc thần kinh và các nghiệm pháp gắng sức (bảng 3). Mặc dù không nằm trong phần chấm điểm, SAC cũng bao gồm một bảng kiểm triệu chứng phân cấp và khám thần kinh ngắn gọn, đồng thời ghi nhận tình trạng quên sau chấn thương và quên ngược chiều (bảng 2) 65,67.

Hầu hết các nghiên cứu đánh giá SAC đều thực hiện trên các cầu thủ bóng bầu dục và so sánh điểm số sau chấn thương vùng đầu với điểm cơ sở trước chấn thương 65,67-72. Về khía cạnh này, độ nhạy và độ đặc hiệu ước tính lần lượt là 80% đến 94% và 76% đến 91% 66.

Giá trị của bài đánh giá này khi không có điểm cơ sở vẫn chưa rõ ràng. Bệnh nhân chấn động não có điểm số thấp hơn đáng kể so với những người không bị chấn động, nhưng hiện vẫn chưa xác định được điểm cắt (cutoff score) để chẩn đoán chấn động não 65. SAC cũng được sử dụng làm công cụ đánh giá trên 165 trẻ em (từ 6 đến 18 tuổi) đến khoa cấp cứu vì chấn động não và được so sánh với nhóm đối chứng gặp chấn thương chi nhẹ, thay vì so với điểm cơ sở trước bệnh lý như trong các nghiên cứu nêu trên 73. Điểm SAC ở nhóm chấn động não thấp hơn một chút, nhưng điều này chỉ đạt ý nghĩa thống kê ở nhóm từ 12 đến 14 tuổi. Tuy nhiên, khi cộng tổng bảng kiểm triệu chứng phân cấp (bảng 2), điểm số này ở bệnh nhân chấn động não cao hơn đáng kể so với nhóm đối chứng (trung bình từ 8 đến 14 điểm so với 1 đến 2 điểm ở nhóm đối chứng).

Không nên sử dụng đơn độc SAC để quyết định khả năng vận động viên có thể quay lại thi đấu hay không. (Xem ‘Quay lại thi đấu đối với vận động viên’ bên dưới.)

Thang đo triệu chứng sau chấn động và Bảng kiểm triệu chứng phân cấp – Việc sử dụng Thang đo triệu chứng sau chấn động và Bảng kiểm triệu chứng phân cấp yêu cầu bệnh nhân tự đánh giá mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng theo thang điểm 7 (0 = không có; 6 = nghiêm trọng) cho 15 đến 30 triệu chứng liên quan đến chấn động não (ví dụ: đau đầu, chóng mặt, dễ kích động, khó tập trung). Điểm số cao hơn điểm cơ sở trước chấn thương được coi là dấu hiệu của chấn động não, với độ nhạy từ 64% đến 89% và độ đặc hiệu từ 91% đến 100% 66.

Mặc dù chưa được chuẩn hóa để chẩn đoán chấn động não khi thiếu điểm cơ sở, việc rà soát các triệu chứng này ở bệnh nhân chưa được đánh giá trước chấn thương vẫn có thể hữu ích cho lâm sàng trong việc xác định sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của chấn động não.

Công cụ Đánh giá Chấn động Thể thao (SCAT5) – Bản sửa đổi gần nhất của SCAT5 đã được phê duyệt bởi tuyên bố đồng thuận về chấn động não trong thể thao năm 2016 74,75. Mặc dù chưa có phiên bản nào được chuẩn hóa hoàn toàn, công cụ này ngày càng được sử dụng rộng rãi. SCAT5 được cung cấp miễn phí.

SCAT5 cung cấp một đánh giá lâm sàng chi tiết bao gồm rà soát các triệu chứng chủ quan, Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS), đánh giá nhận thức SAC, và đánh giá thăng bằng, phối hợp vận động. Mặc dù được chấm theo thang điểm, nhưng dữ liệu định mức và điểm cắt vẫn chưa được xác định. Tương tự như các bài đánh giá tiêu chuẩn hóa khác, việc sử dụng công cụ này để định hướng thăm khám có thể mang lại một phương pháp tiếp cận hợp lý trong đánh giá bệnh nhân, ngay cả khi thiếu hệ thống chấm điểm đã được chuẩn hóa 76.

Trong một nghiên cứu cắt ngang, việc giảm 3,5 điểm trong điểm SCAT2 có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 96% và 81%, trong khi điểm sau chấn thương từ 74,5 trở xuống có độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 83% và 91% 77.

Thang điểm quên sau chấn thương Westmead (WPTAS) – Hai nghiên cứu đã chứng minh rằng phiên bản sửa đổi của thang điểm quên sau chấn thương Westmead (WPTAS) rất đơn giản khi thực hiện, mất chưa đầy một phút trong môi trường cấp cứu và tương quan với các kết quả trong các bài kiểm tra tâm lý thần kinh chi tiết hơn 78,79. Chỉ cần một câu trả lời sai trong bất kỳ câu hỏi nào của WPTAS được coi là kết quả dương tính với suy giảm nhận thức sau chấn thương vùng đầu:

• Tên bạn là gì?
• Đây là đâu?
• Tại sao bạn lại ở đây?
• Bây giờ là tháng mấy?
• Bây giờ là năm bao nhiêu?
• Bạn đang ở thành phố/quận huyện nào?
• Bạn bao nhiêu tuổi?
• Ngày sinh của bạn là ngày nào?
• Bây giờ là thời điểm nào trong ngày? (sáng, chiều, tối)
• Trình bày ba bức tranh để yêu cầu nhớ lại sau đó.

Các thước đo khác – Các thước đo tiêu chuẩn hóa khác được sử dụng để đánh giá tình trạng quên sau chấn thương và các thiếu hụt thần kinh nhận thức khác liên quan đến chấn thương sọ não (TBI) nhẹ bao gồm: Đánh giá và Kiểm tra nhận thức ngay sau chấn động (ImPACT), Bài kiểm tra Định hướng và Quên Galveston (GOAT), Đánh giá Chấn động Cấp tính trong Quân đội (MACE) và Hệ thống Chấm điểm Lỗi Thăng bằng (BESS), nhưng các công cụ này chưa được chuẩn hóa tốt 74,78,80-84.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp chẩn đoán hình ảnh, thường là chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não không tiêm thuốc cản quang, được khuyến cáo cho một nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI) mức độ nhẹ trong giai đoạn cấp.

Mục đích chính của chẩn đoán hình ảnh trong giai đoạn cấp là nhằm xác định các tổn thương cần can thiệp ngoại thần kinh khẩn cấp hoặc đánh giá thần kinh sớm để điều trị nội khoa. Hình ảnh học cũng được sử dụng để tiên lượng cho việc quản lý dài hạn 57. (Xem thêm mục ‘Chấn thương sọ não nhẹ biến chứng’ ở trên.)

Mặc dù kết quả chẩn đoán hình ảnh thường bình thường ở bệnh nhân chấn động não hoặc chấn thương sọ não nhẹ, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bất thường đủ cao để việc chỉ định hình ảnh học mang lại giá trị đối với một nhóm bệnh nhân có nguy cơ. Một bài tổng quan hệ thống ước tính tỷ lệ bất thường trên CT là 5% ở những bệnh nhân nhập viện có GCS = 15 và 30% ở những bệnh nhân có GCS = 13 85. Tỷ lệ bất thường dẫn đến can thiệp ngoại thần kinh là khoảng 1%.

Lựa chọn bệnh nhân chụp CT

Có bằng chứng cho thấy những bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) mức độ nhẹ có thể được lựa chọn chỉ định chụp CT dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng. Hiện có ba bộ tiêu chuẩn đã được phát triển và kiểm chứng tiền cứu: quy tắc chụp CT sọ não Canada (CCHR), tiêu chuẩn New Orleans (NOC) và tiêu chuẩn Nghiên cứu Sử dụng X-quang Khẩn cấp Quốc gia II (NEXUS II). Một tiếp cận thận trọng trong việc lựa chọn đối tượng chụp hình dựa trên sự kết hợp của các tiêu chuẩn này được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1). Các tiêu chuẩn này ưu tiên độ nhạy cao trong việc phát hiện những bệnh nhân có tổn thương trên CT có ý nghĩa lâm sàng hơn là việc giảm số lượng ca chụp.

CCHR chỉ định chụp CT sọ não cho bệnh nhân CTSN mức độ nhẹ nếu có bất kỳ một trong các tiêu chí sau 86:

• GCS < 15 sau 2 giờ kể từ khi chấn thương
• Nghi ngờ gãy sọ hở hoặc gãy lún sọ
• Có bất kỳ dấu hiệu gãy nền sọ nào: máu trong hòm nhĩ, dấu hiệu mắt gấu trúc (bầm tím quanh ổ mắt), dấu hiệu Battle (bầm tím vùng sau tai), hoặc rò dịch não tủy qua tai hoặc mũi
• Nôn từ 2 lần trở lên
• Tuổi từ 65 trở lên
• Mất trí nhớ về các sự kiện xảy ra hơn 30 phút trước khi va chạm
• Cơ chế chấn thương nguy hiểm (người đi bộ bị xe cơ giới đâm, bị văng ra khỏi xe cơ giới, ngã từ độ cao ≥ 0,9m hoặc ngã từ ≥ 5 bậc cầu thang)

Một số bệnh nhân có đặc điểm nguy cơ cao đã bị loại khỏi quần thể nghiên cứu khi phát triển và kiểm chứng các tiêu chuẩn này. Do đó, sự hiện diện của bất kỳ yếu tố nào sau đây cũng là chỉ định chụp CT sọ não theo phác đồ này:

• Thiếu hụt thần kinh khu trú
• Co giật
• Có tình trạng rối loạn đông máu hoặc đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống
• Tái khám để đánh giá lại chấn thương sọ não

NOC áp dụng cho bệnh nhân có GCS 15 và yêu cầu chụp CT nếu có: đau đầu, nôn, tuổi > 60, ngộ độc thuốc hoặc rượu, mất trí nhớ thuận chiều kéo dài, co giật, hoặc có tổn thương nhìn thấy được phía trên xương đòn 87.

Trong tiêu chuẩn NEXUS II, chụp CT được chỉ định khi có: gãy sọ nghiêm trọng, tụ máu dưới da đầu, thiếu hụt thần kinh, thay đổi mức độ tỉnh táo (GCS ≤ 14), hành vi bất thường, bệnh lý đông máu, hoặc nôn kéo dài 88.

Các tiêu chuẩn này đã được áp dụng tiền cứu trên quần thể nghiên cứu đa trung tâm với hơn 7.000 bệnh nhân. Độ nhạy đối với các kết cục lâm sàng là cao nhất đối với NOC. Đối với những bệnh nhân cần can thiệp ngoại thần kinh, độ nhạy của NOC, CCHR và NEXUS II lần lượt là 100%, 100% và 95%. Đối với những bệnh nhân có tổn thương não có ý nghĩa lâm sàng, độ nhạy của NOC, CCHR và NEXUS II lần lượt là 92%, 79% và 89%. Độ đặc hiệu của các tiêu chuẩn này thấp một cách dự đoán được (< 50%), trong đó NOC thường có độ đặc hiệu thấp nhất (< 25%) 89. Các nghiên cứu khác nhìn chung cũng cho thấy hiệu quả tương đối tương tự của các quy tắc này 90-94.

Một tiếp cận thận trọng trong việc lựa chọn đối tượng chụp hình dựa trên các tiêu chuẩn này được trình bày tại (sơ đồ 1). Việc kết hợp các tiêu chuẩn theo cách này sẽ làm tăng độ nhạy nhưng đồng thời làm giảm thêm độ đặc hiệu đối với các kết cục lâm sàng. Hiệp hội các Bác sĩ Cấp cứu Hoa Kỳ (ACEP) đã tán thành các chỉ định chụp hình tương đồng với NOC 95,96. Hướng dẫn của Viện Y tế và Chăm sóc Sức khỏe Quốc gia (NICE) về chụp CT sọ não tương tự như CCHR, áp dụng cho bệnh nhân có điểm GCS 14, dấu hiệu gãy nền sọ, nôn, mất trí nhớ ngược chiều > 30 phút đối với các sự kiện trước chấn thương, co giật sau chấn thương, bệnh lý đông máu, cơ chế chấn thương nguy hiểm, thiếu hụt thần kinh khu trú, hoặc tuổi > 64 97.

Một chỉ định tiềm năng khác cho chụp CT là để tránh việc phải theo dõi tại bệnh viện đối với những bệnh nhân sống một mình. Những bệnh nhân có thần kinh bình thường và kết quả chụp CT bình thường có nguy cơ thấp suy giảm thần kinh sau đó 2,98,99. Ví dụ, trong một nghiên cứu, không có bệnh nhân nào trong số 542 trường hợp nhập viện vì chấn thương sọ não “nhẹ” có kết quả CT ban đầu bình thường bị tiến triển xấu đi và không có trường hợp nào cần phẫu thuật 2. (Xem ‘Chỉ định nhập viện’ dưới đây.)

Lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh

Đối với bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) nhẹ đáp ứng các tiêu chuẩn chỉ định chẩn đoán hình ảnh, chụp CT sọ não không tiêm thuốc cản quang là lựa chọn phù hợp nhất. Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não không tiêm thuốc cản quang có độ nhạy cao trong việc phát hiện các tổn thương nội sọ mà CT có thể bỏ sót, chẳng hạn như các sản phẩm máu vi thể hoặc các dấu hiệu tổn thương thứ phát như phù não. Tuy nhiên, MRI không được chỉ định cho đánh giá ban đầu vì phương pháp này không làm thay đổi hướng xử trí bệnh nhân. MRI được xem là phù hợp hơn để đánh giá CTSN trong giai đoạn bán cấp (ví dụ: từ 8 đến 89 ngày sau chấn thương) hoặc giai đoạn mạn tính (ví dụ: sau 90 ngày), đặc biệt khi các triệu chứng lâm sàng vẫn còn tồn tại.

Chụp cắt lớp vi tính (CT)

Chụp CT sọ não không tiêm thuốc cản quang được khuyến cáo để chẩn đoán hình ảnh cho bệnh nhân CTSN cấp tính, vì đây là phương pháp tối ưu nhất để phát hiện các tổn thương cần can thiệp ngoại thần kinh. Các ví dụ bao gồm:

• Hiệu ứng khối (chèn ép bể não đáy hoặc lệch đường giữa), xóa rãnh cuộn não hoặc thoát vị não
• Tụ máu ngoài màng cứng hoặc dưới màng cứng đáng kể (độ dày > 1 cm hoặc gây hiệu ứng khối)
• Dập não mức độ nặng (đường kính > 1 cm hoặc tổn thương tại nhiều vị trí)
• Xuất huyết dưới nhện lan tỏa, xuất huyết hố sau, xuất huyết trong não thất hoặc xuất huyết hai bên
• Lún sọ hoặc nứt sọ giãn khớp
• Tràn khí nội sọ
• Phù não

Các bất thường về ngoại thần kinh có ý nghĩa lâm sàng đều có thể quan sát được trên phim CT ban đầu 57,100. Trong một nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn, kết quả CT ban đầu có giá trị dự báo âm tính lên đến 99,7% trong việc loại trừ các tổn thương cần can thiệp ngoại thần kinh 101.

Thuốc cản quang tĩnh mạch không được sử dụng thường quy khi đánh giá bệnh nhân CTSN nhẹ, nhưng có thể cần thiết khi thực hiện chụp CT mạch máu (CTA) vùng đầu cổ nếu nghi ngờ có tổn thương mạch máu.

Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Trong giai đoạn cấp, chụp MRI sọ não không tiêm thuốc cản quang thường không được chỉ định cho chấn thương sọ não (TBI) mức độ nhẹ. MRI có độ nhạy cao hơn CT trong việc phát hiện các vùng xuất huyết nhỏ trong nhu mô, dưới màng cứng, ngoài màng cứng; các vùng dập não; cũng như tổn thương hố sau, thân não và tổn thương sợi trục lan tỏa. Ngược lại, MRI thường kém nhạy hơn CT trong việc phát hiện xuất huyết dưới nhện. Mặc dù việc chụp MRI sau CT có thể phát hiện thêm tổn thương ở khoảng một phần ba số bệnh nhân, nhưng những thông tin bổ sung này thường không làm thay đổi chiến lược phân loại bệnh nhân ban đầu 39,102-104. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có kết quả CT âm tính nhưng vẫn còn hoặc tiến triển các khiếm khuyết thần kinh không rõ nguyên nhân, MRI có thể được chỉ định để đánh giá các tổn thương tiềm ẩn. (Xem thêm mục ‘Hình ảnh theo dõi’ dưới đây và phần ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’ trong mục “Hội chứng sau chấn động”.)

Việc tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch để chụp cộng hưởng từ mạch máu (MRA) vùng đầu và cổ đôi khi cần thiết đối với những bệnh nhân có hình ảnh MRI không cản quang gợi ý tổn thương mạch máu. Việc đánh giá những bệnh nhân này được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Tổn thương mạch máu não do chấn thương kín: Cơ chế, sàng lọc và đánh giá chẩn đoán”.)

Trong các loạt báo cáo ca lâm sàng về TBI mức độ nhẹ giai đoạn cấp, bất thường trên MRI được ghi nhận trong 30% trường hợp có kết quả CT bình thường 39,104,105. Hầu hết các bất thường bổ sung này là những tổn thương “phù hợp với tổn thương sợi trục”, nhưng các ổ dập não nhỏ và xuất huyết dưới nhện cũng đã được mô tả. Một số dấu hiệu MRI không đặc hiệu có thể không liên quan đến TBI, và một số khác không tương quan rõ ràng với mức độ nghiêm trọng hoặc tiên lượng của TBI; tuy nhiên, sự hiện diện của một hoặc nhiều ổ dập não hoặc ổ tổn thương sợi trục xuất huyết có liên quan đến kết quả điều trị kém hơn sau ba tháng (tỷ số chênh [OR] lần lượt là 4,5 và 3,2) 104. Mặc dù vậy, vì hiện chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu cho những tổn thương này, MRI thường chỉ được chỉ định cho những bệnh nhân không hồi phục như mong đợi hoặc những người có các khiếm khuyết thần kinh khu trú không giải thích được. (Xem thêm mục ‘Hình ảnh theo dõi’ dưới đây và phần ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’ trong mục “Hội chứng sau chấn động”.)

Khi so sánh nhóm bệnh nhân có tiền sử TBI với nhóm đối chứng, MRI kết hợp hình ảnh sức căng khuếch tán (DTI) có thể phát hiện chỉ số bất đẳng hướng phân đoạn (fractional anisotropy) thấp hơn và hệ số khuếch tán trung bình (mean diffusivity) cao hơn ở nhóm TBI 106. Tuy nhiên, hiện chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng DTI trong chẩn đoán TBI mức độ nhẹ cho từng bệnh nhân cụ thể 107.

Dấu ấn sinh học

Hiện chưa được sử dụng trong thực hành lâm sàng thường quy, các dấu ấn sinh học đang được nghiên cứu để chẩn đoán và đánh giá TBI mức độ nhẹ. Trong một nghiên cứu trên các vận động viên khúc côn cầu chuyên nghiệp, nồng độ protein tau trong huyết tương tăng đáng kể so với mức cơ bản khi đo sau chấn động một giờ và tiếp tục tăng cao trong tối đa sáu ngày, tương quan với thời gian kéo dài của các triệu chứng 108. Hai dấu ấn sinh học tiềm năng khác tỏ ra ít hữu ích hơn: nồng độ enolase đặc hiệu cho neuron không tăng đáng kể sau TBI, và nồng độ protein liên kết canxi S-100B mặc dù tăng ban đầu nhưng nhanh chóng trở về mức cơ bản. Những kết quả này cần được nghiên cứu lặp lại trước khi có thể khuyến cáo áp dụng trong thực hành lâm sàng.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán chấn động não hoặc chấn thương sọ não (CTSN) nhẹ được đặt ra cho bệnh nhân có chấn thương đầu do va chạm; tình trạng mất ý thức thoáng qua có thể xảy ra hoặc không. Bệnh nhân thường có các triệu chứng thần kinh, bao gồm lú lẫn hoặc mất trí nhớ như đã mô tả ở trên, nhưng không có các khiếm khuyết thần kinh liên quan đến thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) dưới 13, được đánh giá khoảng 30 phút sau chấn thương (bảng 1). (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở trên.)

Mặc dù định nghĩa về chấn động não hoặc CTSN nhẹ thường không loại trừ các biến chứng như xuất huyết nội sọ hoặc gãy xương sọ, nhưng khi xác định được các tổn thương này, cần ghi nhận chúng là các chẩn đoán bổ sung để xác định phương án điều trị hoặc tiên lượng, thay vì chỉ chẩn đoán CTSN nhẹ hoặc chấn động não đơn thuần.

THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ

Khuyến cáo theo dõi bệnh nhân nội trú hoặc tại nhà trong ít nhất 24 giờ sau CTSN nhẹ do nguy cơ xảy ra các biến chứng nội sọ 98,109. Một phương pháp tiếp cận thận trọng trong đánh giá ban đầu và xử trí bệnh nhân CTSN nhẹ được trình bày tại (sơ đồ 1) 8,85.

Nếu tình trạng bệnh nhân diễn tiến xấu trong quá trình theo dõi, cần thực hiện khám thần kinh chi tiết và chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não không cản quang ngay lập tức 98,110.

Theo dõi tại bệnh viện

Chỉ định nhập viện

Nhập viện được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ gặp biến chứng tức thì sau chấn thương đầu 2,61,111-113. Các đối tượng này bao gồm:

• Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) < 15
• Bất thường trên CT sọ não (ví dụ: xuất huyết nội sọ, nhồi máu, hiệu ứng khối, lệch đường giữa)
• Co giật
• Rối loạn đông máu do bệnh lý nền hoặc đang sử dụng thuốc kháng đông đường uống
• Khiếm khuyết thần kinh khác
• Nôn tái diễn

Ưu tiên nhập viện tại các cơ sở có chuyên khoa ngoại thần kinh, tuy nhiên điều này không bắt buộc, đặc biệt khi kết quả CT bình thường 114. Quyết định chuyển viện đến cơ sở có ngoại thần kinh cần được cá thể hóa; việc can thiệp ngoại khoa sẽ dựa trên các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng kết hợp với hình ảnh học.

Cũng nên cân nhắc theo dõi tại bệnh viện nếu bệnh nhân không có người chăm sóc tại nhà để theo dõi diễn tiến triệu chứng. Ở những bệnh nhân này, kết quả CT sọ não bình thường có thể loại bỏ nhu cầu nhập viện và nên được cân nhắc đặc biệt cho mục đích này, ngay cả khi không có chỉ định theo các tiêu chuẩn nêu trên và trong sơ đồ (sơ đồ 1). Trong một nghiên cứu, 575 bệnh nhân có GCS = 15 được phân nhóm ngẫu nhiên để chụp CT ngay lập tức hoặc theo dõi tại bệnh viện 99,115. Kết quả lâm sàng giữa hai nhóm là tương đương; trong đó chụp CT là chiến lược hiệu quả hơn về chi phí. Không có bệnh nhân nào có kết quả CT ban đầu bình thường gặp biến chứng thần kinh về sau. Một báo cáo khác cũng cho thấy chiến lược theo dõi và giám sát so với việc chụp CT rộng rãi cho kết quả lâm sàng tương tự, nhưng nhấn mạnh rằng cách tiếp cận sau làm tăng mức độ tiếp xúc bức xạ trung bình 116.

Xử trí các biến chứng và tổn thương phối hợp

Co giật – Mặc dù các cơn co giật trong bệnh cảnh chấn thương sọ não (TBI) nhẹ cấp tính thường tự giới hạn và không tái phát, bệnh nhân vẫn thường được điều trị bằng thuốc chống co giật do nguy cơ xảy ra trạng thái động kinh hoặc làm trầm trọng thêm các tổn thương hệ thống. Việc xử trí các cơn co giật sớm sau chấn thương được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Co giật và động kinh sau chấn thương”.)

Không có vai trò của thuốc chống co giật dự phòng cho bệnh nhân chấn thương sọ não nhẹ nếu không xuất hiện cơn co giật.

Xuất huyết nội sọ – Xuất huyết nội sọ có thể là xuất huyết dưới màng cứng, ngoài màng cứng, dưới nhện hoặc trong não. Việc xử trí các tình trạng này được thảo luận riêng biệt:

• (Xem “Xuất huyết dưới màng cứng ở người trưởng thành: Xử trí và tiên lượng”.)
• (Xem “Xuất huyết ngoài màng cứng ở người trưởng thành”.)
• (Xem “Xuất huyết dưới nhện không do phình mạch”.)
• (Xem “Xuất huyết trong não tự phát: Điều trị cấp cứu và tiên lượng”.)

Gãy xương sọ – Việc xử trí gãy xương sọ được trình bày trong một phần riêng. (Xem “Gãy xương sọ ở người trưởng thành”.)

Suy tuyến yên – Suy tuyến yên sau chấn thương có thể là một biến chứng của chấn thương sọ não nhẹ và có các đặc điểm lâm sàng tương tự như hội chứng sau chấn động. Tuy nhiên, hiện vẫn còn nhiều tranh cãi về giá trị và các khuyến cáo trong tầm soát 117.

Chẩn đoán hình ảnh theo dõi

Hầu hết bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI) mức độ nhẹ không cần thực hiện chẩn đoán hình ảnh theo dõi. Hiện chưa có bằng chứng ủng hộ việc chỉ định thường quy, do đó cần lựa chọn bệnh nhân một cách phù hợp. Ở bệnh nhân TBI nhẹ, việc chụp lại CT đầu được báo cáo là làm thay đổi hướng xử trí trong khoảng 2% đến 4% các trường hợp 118.

Trong trường hợp cần chẩn đoán hình ảnh theo dõi, cộng hưởng từ (MRI) có thể được ưu tiên hơn CT ở một số bệnh nhân nhờ độ nhạy cao hơn với hầu hết các tổn thương và không gây nhiễm xạ. Tuy nhiên, với những bệnh nhân đang cố định cổ bằng nẹp, nơi nhiễu ảnh từ thiết bị kim loại dễ làm giảm chất lượng hình ảnh, CT có thể là lựa chọn tốt hơn. Ngoài ra, khả năng tiếp cận nhanh chóng và việc dễ dàng so sánh với phim chụp trước đó cũng là những ưu thế của CT. Về mặt hiệu quả chẩn đoán trong phát hiện các bất thường mạch máu kín đáo, chụp CT mạch máu (CTA) và cộng hưởng từ mạch máu (MRA) vùng đầu cổ có giá trị tương đương; việc lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào trang thiết bị và chuyên môn của từng cơ sở y tế.

Chỉ định chẩn đoán hình ảnh theo dõi thường được xem xét cho các nhóm bệnh nhân sau:

• Suy giảm thần kinh – Những bệnh nhân có tình trạng suy giảm thần kinh đáng kể trên lâm sàng cần được chụp hình theo dõi khẩn cấp. CT scan là lựa chọn phù hợp để đánh giá ban đầu cho hầu hết bệnh nhân 57.
• Các dấu hiệu thần kinh không rõ nguyên nhân – Những bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh không được giải thích thỏa đáng bằng CT, đặc biệt là những trường hợp nghi ngờ hội chứng thần kinh đặc hiệu là thứ phát sau tổn thương mạch máu, có thể cần chụp MRI và/hoặc chẩn đoán hình ảnh mạch máu. Việc đánh giá những bệnh nhân này được thảo luận chi tiết trong phần riêng. (Xem “Tổn thương mạch máu sọ não do chấn thương kín: Cơ chế, sàng lọc và đánh giá chẩn đoán”.)

  Bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh kéo dài sau TBI nhẹ cũng có thể cần chỉ định chẩn đoán hình ảnh. (Xem “Hội chứng sau chấn động”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’.)

• Sử dụng thuốc kháng đông – Bệnh nhân đang điều trị kháng đông có nguy cơ xuất hiện xuất huyết nội sọ muộn, ngay cả khi kết quả CT ban đầu bình thường. Quyết định chụp lại được cá thể hóa cho từng trường hợp, tập trung vào những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn (ví dụ: chỉ số INR cao, tuổi cao, chấn thương nặng hơn, hoặc CT ban đầu có bất thường). Tất cả bệnh nhân có dấu hiệu suy giảm thần kinh đều phải được chụp lại.

  Hai nghiên cứu tiền cứu trên lần lượt 137 và 97 bệnh nhân TBI nhẹ có kết quả CT ban đầu bình thường nhưng đang dùng thuốc kháng đông đã được thực hiện chụp CT lại 113,119. Tỷ lệ phát hiện tổn thương xuất huyết mới lần lượt là 1,4% và 6%. Trong nhóm sau, chỉ có một bệnh nhân cần can thiệp ngoại thần kinh. Chỉ số INR ban đầu >3 được xác định là một yếu tố nguy cơ. Theo một nghiên cứu khác, GCS <15 cũng có thể là yếu tố nguy cơ gây xuất huyết muộn sau TBI nhẹ ở bệnh nhân dùng thuốc kháng đông 120.

  Bệnh nhân điều trị bằng thuốc kháng tiểu cầu thường có nguy cơ gặp biến chứng muộn thấp hơn so với nhóm dùng thuốc kháng đông. Trong một chuỗi 424 bệnh nhân dùng thuốc kháng đông hoặc kháng tiểu cầu, chỉ có 1% phát hiện tổn thương xuất huyết mới khi chụp CT lại 121. Trong một chuỗi bệnh nhân khác dùng kháng đông hoặc kháng tiểu cầu trước khi ngã từ độ cao thấp (<1,8 m), chỉ có 0,5% bệnh nhân có CT ban đầu bình thường bị xuất huyết muộn 122.

• Kết quả CT ban đầu bất thường – Một số bệnh nhân có xuất huyết nội sọ, hiệu ứng choán chỗ, lệch đường giữa và/hoặc não úng thủy trên CT ban đầu có thể cần chẩn đoán hình ảnh theo dõi.

  Việc có cần chụp hình theo dõi cho bệnh nhân ổn định về lâm sàng có dập não hoặc xuất huyết nội sọ nhỏ (<10 mL) hay không tùy thuộc vào đánh giá lâm sàng của bác sĩ 57,123,124. Một số bác sĩ chọn chụp lại cho bệnh nhân ổn định có xuất huyết nội sọ hoặc dập não, đặc biệt là để hỗ trợ cho việc cho xuất viện sớm và/hoặc trong bối cảnh bệnh nhân đang điều trị kháng đông, tuy nhiên dữ liệu ủng hộ tiếp cận này còn hạn chế. Một phân tích gộp từ các nghiên cứu quan sát trên bệnh nhân TBI nhẹ cho thấy việc chụp lại CT đầu (tất cả đều có CT ban đầu bất thường, một số có thay đổi lâm sàng trước đó) dẫn đến thay đổi hướng xử trí trong 2,3% trường hợp và can thiệp ngoại thần kinh trong 1,5% 118. Tình trạng tổn thương trên hình ảnh xấu đi được báo cáo ở khoảng 30%. Tuổi cao, sử dụng thuốc kháng đông và thể tích máu tụ lớn là những yếu tố dự báo sự tiến triển của xuất huyết trong một số nghiên cứu 124,125.

  Xuất huyết dưới nhện đơn thuần có thể là một dấu hiệu tương đối lành tính ở nhóm bệnh nhân này 126,127. Trong một đánh giá hồi cứu, xuất huyết dưới nhện đơn thuần ở bệnh nhân TBI nhẹ (GCS ≥13) có kết cục thần kinh lành tính ở tất cả 478 bệnh nhân; chỉ một trường hợp tiến triển thành tụ máu dưới màng cứng hai bên và cần can thiệp sau đó 126.

Việc đánh giá và xử trí bệnh nhân xuất huyết dưới màng cứng, ngoài màng cứng và bệnh nhân gãy xương sọ được thảo luận trong các phần riêng. (Xem “Tụ máu ngoài màng cứng nội sọ ở người trưởng thành”, “Tụ máu dưới màng cứng ở người trưởng thành: Xử trí và tiên lượng” và “Gãy xương sọ ở người trưởng thành”.)

Theo dõi ngoại trú

Việc theo dõi ngoại trú có thể được áp dụng cho những bệnh nhân có tình trạng thần kinh ít có khả năng diễn tiến xấu. Có nhiều bằng chứng cho thấy những bệnh nhân có GCS = 15, kết quả thăm khám và chụp CT sọ não bình thường, đồng thời không có yếu tố tăng nguy cơ xuất huyết thì ít có khả năng bị suy giảm thần kinh sau đó 95,98,109,128.

Người chăm sóc cần được hướng dẫn cụ thể và dễ hiểu về cách theo dõi bệnh nhân, cũng như cách thức và thời điểm cần tìm kiếm sự hỗ trợ y tế 109. Người chăm sóc cần đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế ngay lập tức nếu xuất hiện các dấu hiệu cảnh báo sau:

• Không thể đánh thức bệnh nhân vào thời điểm dự kiến tỉnh giấc
• Đau đầu dữ dội hoặc ngày càng tăng
• Lơ mơ hoặc lú lẫn
• Bồn chồn, mất thăng bằng hoặc co giật
• Rối loạn thị giác
• Nôn, sốt hoặc cứng cổ
• Són tiểu hoặc đại tiện không tự chủ
• Yếu hoặc tê bì bất kỳ vùng nào trên cơ thể

Quay trở lại làm việc

Đối với bệnh nhân chấn động não không biến chứng, thường khuyến cáo nên nghỉ ngơi về thể chất và nhận thức trong ít nhất 24 giờ cho đến khi các triệu chứng thuyên giảm; sau đó, bệnh nhân sẽ quay trở lại làm việc, đi học và hoạt động thể chất một cách dần dần 23. Tuy nhiên, lợi ích của những khuyến cáo này vẫn chưa được đánh giá một cách kỹ lưỡng 129. Một nghiên cứu ngẫu nhiên trên trẻ em cho thấy việc nghỉ ngơi nhận thức nghiêm ngặt trong 5 ngày không cải thiện kết cục lâm sàng, thậm chí còn khiến các triệu chứng thuyên giảm chậm hơn 130,131. (Xem thêm “Chấn động não ở trẻ em và thanh thiếu niên: Xử trí”, phần ‘Nghỉ ngơi nhận thức’.)

Những bệnh nhân có triệu chứng kéo dài có thể cần được đánh giá lại và điều trị 132. (Xem “Hội chứng sau chấn động”.)

Trong giai đoạn cấp có triệu chứng, việc tránh các hoạt động có nguy cơ gây chấn động não lần tiếp theo là điều cần thiết.

Trở lại thi đấu đối với vận động viên

Việc vận động viên quay lại thi đấu quá sớm khi vẫn còn triệu chứng sẽ dẫn đến nguy cơ chấn thương cao, bao gồm cả chấn động não tái phát. Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 2.905 cầu thủ bóng đá đại học, cứ 15 cầu thủ chấn động não thì có 1 người gặp thêm các chấn động khác trong cùng mùa giải, hầu hết xảy ra từ 7 đến 10 ngày sau lần chấn động đầu tiên 133. Nguy cơ gặp các chấn động não trong tương lai tăng dần theo số lần chấn động trước đó. Những người từng chấn động não 3 lần có nguy cơ tái phát cao gấp 3 lần so với những người không bị chấn động. Một lưu ý quan trọng khác là việc vận động viên còn triệu chứng nhưng quay lại thi đấu quá sớm sẽ làm tăng nguy cơ chấn động não tái diễn và tiềm ẩn tổn thương não tích lũy 48,49,134. (Xem “Di chứng của chấn thương sọ não nhẹ”, mục ‘Bệnh não chấn thương mạn tính’.)

Mối lo ngại về việc chấn động não tái phát có thể dẫn đến các di chứng nghiêm trọng như hội chứng va chạm lần hai (second impact syndrome) và sa sút trí tuệ đã thúc đẩy việc xây dựng các hướng dẫn về mức độ nghiêm trọng của chấn động não và quy trình trở lại thi đấu cho vận động viên 135,136. Các hướng dẫn này bao gồm Tuyên bố Đồng thuận về Chấn động não trong Thể thao năm 2012 23, đánh giá hệ thống và hướng dẫn dựa trên bằng chứng của Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ năm 2013 66, và tuyên bố lập trường của Hiệp hội Y học Thể thao Hoa Kỳ năm 2013 137. Tuy nhiên, hiện nay vẫn thiếu hụt các dữ liệu tiền cứu để làm cơ sở cho các khuyến cáo, do đó các hướng dẫn hiện tại chủ yếu dựa trên sự đồng thuận thay vì dựa trên bằng chứng thực nghiệm.

Dựa trên những quan ngại này, các khuyến cáo được đưa ra như sau:

• Vận động viên nghi ngờ chấn động não cần được ngừng thi đấu và đánh giá bởi chuyên gia y tế có chứng chỉ hành nghề. Cần đưa vận động viên đến khoa cấp cứu nếu có tình trạng mất ý thức 1,138. (Xem ‘Đánh giá’ ở trên.)
• Vận động viên đã được chẩn đoán chấn động não phải ngừng thi đấu hoặc tập luyện (các hoạt động có nguy cơ va chạm) cho đến khi các triệu chứng biến mất hoàn toàn mà không cần dùng thuốc.
• Đối với trẻ em và thanh thiếu niên, nên áp dụng phương pháp tiếp cận thận trọng hơn. (Xem “Chấn thương sọ não nhẹ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: Xử trí”, mục ‘Trở lại thi đấu’.)
• Những người có tiền sử chấn động não nhiều lần cần được đánh giá chi tiết hơn về các triệu chứng hành vi thần kinh; nếu xuất hiện các triệu chứng này, cần chuyển gửi để đánh giá chuyên sâu về thần kinh và tâm thần kinh 139. Bệnh nhân có các khiếu nại về hành vi thần kinh kéo dài hoặc có khiếm khuyết khách quan cần được tư vấn về nguy cơ bệnh não chấn thương mạn tính và khả năng phải giải nghệ đối với các môn thể thao đối kháng.

Tuyên bố Đồng thuận về Chấn động não trong Thể thao năm 2012 được xây dựng bởi một nhóm chuyên gia đa chuyên khoa quốc tế, đề xuất phác đồ trở lại thi đấu phân cấp trong 6 ngày. Theo đó, vận động viên sẽ tăng dần mức độ hoạt động chức năng theo từng bước, được đánh giá triệu chứng và được phép tiến sang giai đoạn tiếp theo vào ngày kế tiếp nếu không còn triệu chứng (bảng 4) 23. Nếu triệu chứng xuất hiện, bệnh nhân phải quay lại mức hoạt động không triệu chứng trước đó và thử tiến triển lại sau 24 giờ. Mặc dù các hướng dẫn này gợi ý rằng vận động viên trưởng thành không còn triệu chứng có thể quay lại thi đấu nhanh hơn, nhưng việc quay lại thi đấu ngay trong ngày không được khuyến cáo. Ngoài ra, các hướng dẫn cũng đề xuất áp dụng phương pháp thận trọng hơn đối với trẻ em và thanh thiếu niên 140. (Xem “Chấn thương sọ não nhẹ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: Xử trí”, mục ‘Trở lại thi đấu’ và “Tham gia thể thao ở trẻ em và thanh thiếu niên: Đánh giá thể chất trước khi tham gia”, mục ‘Tham gia thể thao’.)

TIÊN LƯỢNG

Đối với đa số bệnh nhân, các triệu chứng và mức độ khiếm khuyết do hội chứng sau chấn động (PCS) gây ra thường biểu hiện nặng nhất trong khoảng 7 đến 10 ngày đầu.

Sau một tháng, các triệu chứng này thường cải thiện và trong nhiều trường hợp sẽ biến mất hoàn toàn 141. Tuy nhiên, một số ít bệnh nhân có các triệu chứng kéo dài hoặc vĩnh viễn.

(Xem thêm mục “Tiên lượng” trong phần “Hội chứng sau chấn động” và mục “Di chứng của chấn thương sọ não nhẹ”.)