Xuất huyết não tự phát: Điều trị cấp tính và tiên lượng

TÓM TẮT

Mục tiêu chăm sóc cấp tính

• Các mục tiêu của điều trị ban đầu bao gồm: ngăn chặn sự mở rộng khối máu tụ, theo dõi và kiểm soát tình trạng tăng áp lực nội sọ (ICP), cũng như xử trí các biến chứng thần kinh và nội khoa khác (bảng 1). Chúng tôi thường áp dụng các biện pháp chăm sóc tích cực ban đầu cho bệnh nhân xuất huyết nội sọ (ICH) cấp tính và trì hoãn việc tiên lượng hoặc áp dụng các giới hạn điều trị mới trong ít nhất một ngày đầu tiên. (Xem ‘Tổng quan’ và ‘Phân loại bệnh nhân’ ở dưới.)

Kiểm soát các thuốc chống huyết khối

• Đối với bệnh nhân ICH cấp tính, tất cả các thuốc kháng đông và thuốc kháng tiểu cầu cần được ngừng sử dụng ngay lập tức. Các thuốc đảo ngược tác dụng của thuốc kháng đông nên được chỉ định dùng ngay. (Xem ‘Xử trí xuất huyết cấp tính’ ở dưới.)

Kiểm soát huyết áp

• Đối với bệnh nhân ICH cấp tính có huyết áp tâm thu (HATT) trong khoảng 150 đến 220 mmHg, chúng tôi đề nghị hạ HATT nhanh chóng về mức mục tiêu là 140 mmHg, với điều kiện bệnh nhân vẫn ổn định về mặt lâm sàng (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Kiểm soát huyết áp’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân ICH cấp tính có HATT >220 mmHg, chúng tôi đề nghị hạ HATT nhanh chóng xuống <220 mmHg. Sau đó, huyết áp sẽ được hạ dần dần (trong vòng vài giờ) về mức mục tiêu từ 140 đến 160 mmHg, với điều kiện bệnh nhân vẫn ổn định về mặt lâm sàng (Khuyến cáo 2C).

Kiểm soát áp lực nội sọ (ICP)

• Cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa ở tất cả bệnh nhân ICH nhằm giảm thiểu nguy cơ bệnh tật liên quan đến tăng áp lực nội sọ (thuật toán 1). (Xem ‘Kiểm soát áp lực nội sọ’ ở dưới.)

Liệu pháp thẩm thấu

• Đối với những bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng nặng của tăng ICP, hoặc những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ nhưng tiến triển xấu bất chấp các biện pháp can thiệp ban đầu, chúng tôi sử dụng liệu pháp thẩm thấu với nước muối ưu trương hoặc mannitol. (Xem ‘Liệu pháp thẩm thấu’ ở dưới.)

Dẫn lưu não thất

• Dẫn lưu dịch não tủy thông qua dẫn lưu não thất ra ngoài có thể giúp giảm tình trạng tăng ICP ở một số bệnh nhân có não úng thủy, đặc biệt là khi có kèm theo giảm mức độ ý thức. (Xem ‘Dẫn lưu dịch não tủy trong não úng thủy tắc nghẽn’ ở dưới.)

Các phương pháp tiếp cận ngoại khoa

Vai trò của phẫu thuật ở bệnh nhân ICH cấp tính thay đổi tùy thuộc vào vị trí xuất huyết.

Các chỉ định dẫn lưu khối máu tụ tiểu não phụ thuộc vào kích thước và vị trí của ICH, thời gian từ khi khởi phát và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Những bệnh nhân nhập viện cấp cứu với khối máu tụ tiểu não lớn kèm chèn ép thân não thường sẽ cần phải thực hiện phẫu thuật giải ép tiểu não khẩn cấp bằng phương pháp mở hộp sọ và lấy khối máu tụ. Những bệnh nhân khác có khối máu tụ tiểu não nhỏ, ở giai đoạn bán cấp và không gây hiệu ứng khối lên thân não có thể được quản lý bằng điều trị nội khoa và theo dõi sát. (Xem ‘Xuất huyết tiểu não’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân được lựa chọn để phẫu thuật giải ép khối máu tụ tiểu não, chúng tôi đề nghị thực hiện mở hộp sọ và lấy khối máu tụ thay vì chỉ chọc dò não thất mà không giải ép hố sau (Khuyến cáo 2C). Việc chỉ dẫn lưu ngoài có thể tiềm ẩn nguy cơ lý thuyết gây thoát vị não lên của khối máu tụ tiểu não.

Chúng tôi thường chỉ dành phẫu thuật cho các trường hợp ICH trên lều ở những bệnh nhân được chọn lọc có khối máu tụ thùy não lớn, việc quyết định điều trị sẽ được cá thể hóa dựa trên đánh giá tiên lượng khi có và không có phẫu thuật. (Xem ‘Xuất huyết trên lều’ ở dưới.)

Kiểm soát cơn co giật

• Đối với bệnh nhân ICH cấp tính có cơn co giật, cần bắt đầu điều trị ngay bằng thuốc chống co giật đường tĩnh mạch để giảm nguy cơ tái phát cơn co giật. Đối với bệnh nhân ICH cấp tính không có cơn co giật, chúng tôi không chỉ định dùng thuốc chống co giật dự phòng. (Xem ‘Kiểm soát cơn co giật’ ở dưới.)

Các biến chứng nội khoa của ICH cấp tính

• Các vấn đề quản lý nội khoa chung bao gồm (xem ‘Phòng ngừa và quản lý các biến chứng nội khoa’ ở dưới):
  • Phòng ngừa hít sặc (xem “Đánh giá và xử trí ban đầu trong đột quỵ cấp”, phần ‘Tăng đường huyết’ và “Các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa viêm phổi mắc phải tại bệnh viện và liên quan đến máy thở ở người lớn”, phần ‘Phòng ngừa hít sặc’)
  • Phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (xem “Phòng ngừa và điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ cấp”, phần ‘Tiếp cận trong xuất huyết nội sọ’ và “Phòng ngừa bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở người lớn mắc bệnh cấp tính đang điều trị tại bệnh viện”)
  • Phòng ngừa tổn thương da và mô mềm do tì đè (xem “Phòng ngừa tổn thương da và mô mềm do tì đè”)
  • Bù dịch đẳng trương (xem ‘Kiểm soát áp lực nội sọ’ ở dưới và “Liệu pháp bù dịch và duy trì dịch ở người lớn”)
  • Kiểm soát sốt (xem “Đánh giá và xử trí ban đầu trong đột quỵ cấp”, phần ‘Tăng đường huyết’)
  • Kiểm soát tăng và hạ đường huyết (xem “Đánh giá và xử trí ban đầu trong đột quỵ cấp”, phần ‘Tăng đường huyết’ và “Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân người lớn và trẻ em trong tình trạng nguy kịch”)
  • Tránh ức chế acid dạ dày thường quy (xem “Biến chứng của đột quỵ: Tổng quan”, phần ‘Xuất huyết tiêu hóa’ và “Loét do stress tại đơn vị hồi sức tích cực: Chẩn đoán, quản lý và phòng ngừa”, phần ‘Bệnh nhân nguy cơ cao’)

Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày do ICH dao động từ 32% đến 52%, nhưng có sự khác biệt tùy theo đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học cũng như nguyên nhân cơ bản. (Xem ‘Tiên lượng sớm’ ở dưới.)