Phòng ngừa và điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ cấp

TÓM TẮT

Nguy cơ

Huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần là một biến chứng nghiêm trọng của đột quỵ vì có thể dẫn đến thuyên tắc phổi đe dọa tính mạng. Bệnh nhân liệt nửa người, hạn chế vận động, đột quỵ nặng và người cao tuổi có nguy cơ cao phát triển huyết khối tĩnh mạch sâu. (Xem ‘Nguy cơ và tỷ lệ hiện mắc’ ở dưới.)

Chỉ định dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE)

Chỉ định dự phòng VTE cho tất cả bệnh nhân đột quỵ cấp có hạn chế vận động. Cách tiếp cận dự phòng VTE thay đổi tùy theo loại đột quỵ. (Xem ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Đối với đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp

Đối với hầu hết bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp có hạn chế vận động và không có chống chỉ định, chúng tôi đề xuất điều trị phối hợp, bắt đầu ngay khi nhập viện, bằng phương pháp ép khí ngắt quãng (IPC) chiều dài đùi kết hợp với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) (Khuyến cáo 2C). Heparin không phân đoạn liều thấp là một lựa chọn thay thế cho LMWH. Chúng tôi ưu tiên sử dụng LMWH trong trường hợp này vì tính tiện dụng và nguy cơ giảm tiểu cầu liên quan đến heparin thấp hơn so với heparin không phân đoạn. (Xem ‘Cách tiếp cận trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp’ và ‘Kháng đông bằng heparin liều thấp ở dưới):

Có một số điều chỉnh và ngoại lệ cụ thể (xem mục ‘Cách tiếp cận trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp’ ở dưới):

• Đối với bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, nên bắt đầu IPC ngay khi nhập viện và trì hoãn dự phòng VTE bằng thuốc cho đến 24 giờ sau khi tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.
• Có thể tạm dừng dự phòng VTE bằng thuốc cho bệnh nhân cơn thiếu máu cục bộ tạm thời hoặc đột quỵ nhẹ đang được điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT).
• Không cần dự phòng VTE bằng thuốc bổ sung cho bệnh nhân đang sử dụng heparin liều đầy đủ hoặc thuốc kháng đông đường uống vì một chỉ định khác.

Đối với xuất huyết nội sọ cấp

Đối với bệnh nhân xuất huyết nội sọ cấp, chúng tôi đề xuất điều trị bằng phương pháp IPC chiều dài đùi đơn thuần, bắt đầu từ khi nhập viện, thay vì kết hợp IPC với kháng đông liều thấp hoặc chỉ dùng kháng đông liều thấp (Khuyến cáo 2C). Khi tình trạng xuất huyết nội sọ đã cầm, có thể cân nhắc bổ sung heparin LMW hoặc heparin không phân đoạn liều thấp sau 1 đến 4 ngày kể từ khi khởi phát xuất huyết nội sọ cho những bệnh nhân chọn lọc có hạn chế vận động. (Xem ‘Cách tiếp cận trong xuất huyết nội sọ’ và ‘Ép khí ngắt quãng’ ở dưới.)

Đối với xuất huyết dưới nhện cấp

Đối với bệnh nhân xuất huyết dưới nhện cấp có giảm khả năng vận động, chúng tôi đề xuất điều trị bằng IPC chiều dài đùi đơn thuần ngay khi nhập viện, thay vì điều trị bằng kháng đông liều thấp kết hợp IPC hoặc chỉ dùng kháng đông liều thấp (Khuyến cáo 2C). Có thể bổ sung heparin (LMW hoặc không phân đoạn) sau khi đã xử lý túi phình cho những bệnh nhân vẫn còn hạn chế vận động. (Xem ‘Cách tiếp cận trong xuất huyết dưới nhện’ ở dưới.)

Không có vai trò của tất áp lực

Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng tất áp lực có phân cấp để dự phòng VTE trong mọi loại đột quỵ cấp (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Các phương pháp điều trị không hiệu quả hoặc chưa được chứng minh’ ở dưới.)

Thời gian dự phòng

Trong hầu hết các trường hợp, chúng tôi tiếp tục dự phòng VTE cho đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc xuất huyết cấp trong suốt thời gian nằm viện giai đoạn cấp và giai đoạn phục hồi chức năng, hoặc cho đến khi bệnh nhân có thể đi lại hoàn toàn. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Nghi ngờ và biểu hiện lâm sàng của VTE

Cần nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu ở những bệnh nhân có biểu hiện sưng chân, đau, ấm và đỏ da. Thuyên tắc phổi có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, từ không có triệu chứng đến sốc hoặc tử vong đột ngột. Triệu chứng phổ biến nhất là khó thở, tiếp theo là đau ngực và ho. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân, bao gồm cả những người có thuyên tắc phổi lớn, có các triệu chứng nhẹ, không điển hình hoặc không có triệu chứng. (Xem ‘Nghi ngờ VTE’ ở dưới và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở người lớn không mang thai” và “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp ở người lớn không mang thai”.)

Điều trị VTE

Việc điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn gần, huyết khối tĩnh mạch sâu đoạn xa có triệu chứng và/hoặc thuyên tắc phổi ở bệnh nhân đột quỵ cấp có thể cần đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới. Kháng đông liều đầy đủ có thể phù hợp cho bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp có vùng nhồi máu kích thước nhỏ đến trung bình, nhưng thường được tránh trong 1 đến 2 tuần đầu sau khi khởi phát đột quỵ ở những bệnh nhân có vùng nhồi máu lớn, và có chống chỉ định đối với bệnh nhân xuất huyết nội sọ cấp và bệnh nhân xuất huyết dưới nhện do túi phình trước khi được xử lý túi phình. Đối với bệnh nhân thuyên tắc phổi cấp mức độ nặng có chống chỉ định với kháng đông và tiêu sợi huyết, có thể sử dụng phương pháp lấy huyết khối qua catheter hoặc phẫu thuật nếu có sẵn nguồn lực và chuyên môn cần thiết. (Xem ‘Điều trị VTE’ ở dưới và “Tổng quan về điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) chi dưới” và “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Tổng quan điều trị và tiên lượng”.)