Tăng bạch cầu quá mức và ứ trệ bạch cầu trong ung thư máu

TÓM TẮT

• Mô tả (Xem ‘Định nghĩa’ ở dưới).
  • Tăng bạch cầu máu quá mức (Hyperleukocytosis): Số lượng bạch cầu (WBC) >100 x 10⁹/L (100.000/microL) ở người bệnh bạch cầu cấp.
  • Hội chứng tắc mạch do bạch cầu (Leukostasis): Tình trạng cấp cứu y tế bao gồm tăng bạch cầu máu quá mức kèm theo các triệu chứng giảm tưới máu mô ở hệ thần kinh trung ương (TNKW), phổi và các cơ quan khác.
• Dịch tễ học

  Tăng bạch cầu máu quá mức có thể gặp trong bệnh bạch cầu dòng tủy cấp (AML) và các bệnh lý ác tính huyết học khác, nhưng hội chứng tắc mạch do bạch cầu hiếm khi xảy ra ngoại trừ trường hợp AML. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới).

• Biểu hiện lâm sàng

  Tăng bạch cầu máu quá mức có thể đi kèm với các triệu chứng của hội chứng tắc mạch do bạch cầu, hội chứng ly giải khối u (TLS), đông máu nội mạch rải rác (DIC) và các biến chứng khác của AML. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới).

• Lâm sàng

  Triệu chứng tắc mạch do bạch cầu chủ yếu liên quan đến hệ thần kinh trung ương (ví dụ: rối loạn thị giác, đau đầu, chóng mặt, ù tai, lú lẫn, lơ mơ, hôn mê) và phổi (ví dụ: khó thở); ít gặp hơn ở đường tiêu hóa, hệ tim mạch hoặc các cơ quan khác. (Xem ‘Lâm sàng’ ở dưới).

• Cận lâm sàng

  Tăng bạch cầu máu quá mức có thể đi kèm với các kết quả xét nghiệm phù hợp với hội chứng ly giải khối u và đông máu nội mạch rải rác. Ngoài ra, tình trạng này còn có thể gây ra các kết quả bất thường giả tạo về số lượng tiểu cầu, nồng độ oxy và kali máu.

  Các biến chứng khác của bệnh bạch cầu được bàn luận ở phần riêng. (Xem “Bệnh bạch cầu dòng tủy cấp: Tổng quan về các biến chứng”).

• Chẩn đoán (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới).
  • Tăng bạch cầu máu quá mức: Được chẩn đoán khi số lượng bạch cầu >100 x 10⁹/L ở người bệnh bạch cầu.
  • Hội chứng tắc mạch do bạch cầu: Là chẩn đoán lâm sàng theo kinh nghiệm dựa trên các triệu chứng hô hấp, dấu hiệu thần kinh mới xuất hiện hoặc tổn thương cơ quan đích khác quy cho tình trạng tăng bạch cầu máu quá mức; không bắt buộc phải có chẩn đoán giải phẫu bệnh của hội chứng tắc mạch do bạch cầu.

  Ở người bệnh AML, các triệu chứng tắc mạch do bạch cầu có thể xảy ra khi số lượng bạch cầu <100.000/microL, đặc biệt khi tỷ lệ tế bào non (blast) trong máu cao.

• Bệnh bạch cầu dòng tủy cấp (AML)

  Đối với người bệnh AML có tăng bạch cầu máu quá mức, kèm theo hoặc không kèm theo hội chứng tắc mạch do bạch cầu, chúng tôi đề nghị nhanh chóng bắt đầu hóa trị giảm số lượng tế bào thay vì kết hợp hóa trị và gạn tách bạch cầu (Khuyến cáo 2C). Gạn tách bạch cầu không mang lại lợi ích đã được chứng minh trong bối cảnh này. (Xem ‘Bệnh bạch cầu dòng tủy cấp’ ở dưới).

  Việc lựa chọn phác đồ hóa trị phụ thuộc vào việc có thể tiến hành liệu pháp cảm ứng cường độ cao ngay lập tức hay không.

  • Thể trạng phù hợp để điều trị cường độ cao: Chúng tôi chỉ định bắt đầu liệu pháp cảm ứng cường độ cao (ví dụ: kết hợp anthracycline và cytarabine). (Xem ‘Người bệnh có thể trạng phù hợp’ ở dưới).
  • Khi không thể tiến hành liệu pháp cường độ cao ngay lập tức: Việc xử trí phụ thuộc vào sự hiện diện của các triệu chứng tắc mạch do bạch cầu:
    • Có triệu chứng: Đối với người bệnh có hội chứng tắc mạch do bạch cầu nhưng không thể tiếp nhận ngay liệu pháp cảm ứng cường độ cao, chúng tôi đề nghị kết hợp gạn tách bạch cầu cấp cứu với hydroxyurea thay vì dùng đơn độc từng phương pháp (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Người bệnh có triệu chứng’ ở dưới).
    • Không có triệu chứng: Đối với người bệnh không có triệu chứng, chúng tôi đề nghị điều trị cấp cứu bằng hydroxyurea thay vì gạn tách bạch cầu (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Tăng bạch cầu máu quá mức không có triệu chứng’ ở dưới).

  Hydroxyurea có thể được dùng đồng thời hoặc trước khi bắt đầu liệu pháp cảm ứng dự kiến; thuốc đóng vai trò là biện pháp tạm thời cho những người bệnh có thể đủ điều kiện nhận hóa trị liều cao sau đó.

• Các dạng bệnh bạch cầu khác

  Tăng bạch cầu máu quá mức có thể xảy ra trong bệnh bạch cầu lympho mạn tính và bệnh bạch cầu cấp dòng lympho, nhưng các triệu chứng tắc mạch do bạch cầu cực kỳ hiếm gặp; nếu xuất hiện các biểu hiện tắc mạch do bạch cầu, cần đánh giá các nguyên nhân khác gây ra triệu chứng thần kinh và hô hấp. (Xem ‘Các bệnh bạch cầu khác’ ở dưới).

  Hội chứng tắc mạch do bạch cầu trong giai đoạn chuyển cấp dòng tủy của bệnh bạch cầu tủy mạn tính được xử trí tương tự như AML, kết hợp thêm thuốc ức chế tyrosine kinase BCR::ABL1. (Xem “Giai đoạn chuyển cấp của bệnh bạch cầu tủy mạn tính: Chẩn đoán và điều trị”).

• Chăm sóc nâng đỡ

  Quá trình giảm tế bào máu do tăng bạch cầu quá mức cần phải đi kèm với việc dự phòng hội chứng ly giải khối u, bù dịch đầy đủ và hạn chế truyền máu. (Xem ‘Chăm sóc nâng đỡ’ ở dưới).

GIỚI THIỆU

Tăng bạch cầu mạn tính quá mức (hyperleukocytosis) được định nghĩa là tình trạng số lượng bạch cầu (WBC) vượt quá 100 x 10⁹/L (100.000/microL) ở bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu. Tình trạng này thường gặp nhất ở bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy (AML), bạch cầu cấp dòng lympho, bạch cầu mạn dòng lympho và bạch cầu mạn dòng tủy.

Hội chứng tắc mạch bạch cầu (leukostasis — tức là tình trạng tăng bạch cầu quá mức có triệu chứng) là một cấp cứu y khoa. Đây là một chẩn đoán lâm sàng trong đó tình trạng suy hô hấp, rối loạn hệ thần kinh trung ương hoặc rối loạn chức năng các cơ quan khác là hậu quả của tình trạng tăng bạch cầu quá mức. Hội chứng tắc mạch bạch cầu xảy ra phổ biến nhất ở bệnh nhân AML và ít khi gặp ở các ác tính huyết học khác. Về mặt bệnh lý, hội chứng này liên quan đến sự hình thành các nút chặn bạch cầu trong vi mạch máu và làm giảm tưới máu mô.

Hội chứng tắc mạch bạch cầu nếu không được điều trị sẽ đi kèm với tỷ lệ tử vong cao. Việc nhận diện và xử trí kịp thời là bắt buộc nhằm cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân.

Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và xử trí tình trạng tăng bạch cầu quá mức cũng như hội chứng tắc mạch bạch cầu trong các bệnh lý ác tính huyết học sẽ được tổng quan tại đây.

Các biến chứng khác của bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML) được bàn luận ở các nội dung riêng biệt. (Xem “Bệnh bạch cầu dòng tủy cấp: Tổng quan về các biến chứng”).

ĐỊNH NGHĨA

Tăng bạch cầu quá mức là một chẩn đoán dựa trên cận lâm sàng (xét nghiệm), trong khi tắc mạch bạch cầu là một chẩn đoán lâm sàng.

Tăng bạch cầu quá mức (Hyperleukocytosis)

Tăng bạch cầu quá mức được định nghĩa là số lượng bạch cầu (WBC) >100 × 10⁹/L (100.000/microL) ở bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu 1. Một số tài liệu ghi nhận tăng bạch cầu quá mức khi số lượng bạch cầu >50 x 10⁹/L 2.

Hội chứng tắc mạch bạch cầu (Leukostasis)

Tắc mạch bạch cầu đề cập đến các triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng đi kèm với tình trạng tăng bạch cầu quá mức. Hội chứng này thường ảnh hưởng nhất đến hệ thần kinh trung ương và phổi, tuy nhiên các cơ quan khác (như tim, thận) cũng có thể bị tổn thương.

Bản chất và mức độ nặng của các triệu chứng tắc mạch bạch cầu chịu ảnh hưởng bởi thể bệnh bạch cầu, mức độ tăng số lượng bạch cầu và các bệnh lý đi kèm. Nhìn chung, các triệu chứng của tắc mạch bạch cầu phổ biến hơn ở các dạng bệnh bạch cầu có tế bào non (blast) kích thước lớn, độ biến dạng kém, chẳng hạn như bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML); hội chứng này ít gặp hơn rất nhiều ở các bệnh bạch cầu có nguồn gốc dòng lympho.

Phác đồ xử trí tình trạng tăng bạch cầu quá mức và hội chứng tắc mạch bạch cầu (tức là tăng bạch cầu quá mức có triệu chứng) sẽ khác nhau tùy thuộc vào bệnh lý ác tính huyết học nền.

• Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML) — Xử trí tình trạng tăng bạch cầu quá mức ở bệnh nhân AML được trình bày chi tiết bên dưới. (Xem ‘Bệnh bạch cầu dòng tủy cấp’ bên dưới).
• Các bệnh lý ác tính huyết học khác — Xử trí tình trạng tăng bạch cầu quá mức ở bệnh nhân mắc các bệnh ác tính huyết học khác được trình bày bên dưới. (Xem ‘Các bệnh bạch cầu khác’ bên dưới).

ĐỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc tình trạng tăng bạch cầu quá mức (hyperleukocytosis) và tắc mạch do bạch cầu (leukostasis) có sự dao động tùy thuộc vào thể bệnh bạch cầu và đối tượng bệnh nhân.

Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy

• Có tới 1/5 số bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML) có tình trạng tăng bạch cầu quá mức, nhưng chỉ một phần trong số đó (ví dụ: khoảng 1/4 số bệnh nhân tăng bạch cầu quá mức) xuất hiện các triệu chứng của tắc mạch do bạch cầu. Cả hai tình trạng tăng bạch cầu quá mức và tắc mạch do bạch cầu đều làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân AML, trong đó nguy cơ cao hơn ở nhóm có triệu chứng tắc mạch.
• Tình trạng tăng bạch cầu quá mức trong AML có liên quan đến một số bất thường về di truyền tế bào và phân tử. Hiện tượng này thường gặp hơn ở thể AML có đặc điểm biệt hóa dòng đơn nhân, có đột biến gen FLT3 và tái sắp xếp gen KMT2A (MLL) liên quan đến nhiễm sắc thể 11q23 3.
• Trong một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm trên 779 bệnh nhân AML có số lượng bạch cầu (WBC) >50 x 10⁹/L, các triệu chứng tắc mạch do bạch cầu được ghi nhận ở 27% số bệnh nhân 2. Tính trên toàn bộ quần thể nghiên cứu, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 17%, và tỷ lệ sống sót toàn bộ (OS) sau hai, ba và năm lần lượt là 35%, 31% và 28%. Trong phân tích đa biến, so với nhóm tăng bạch cầu quá mức không có triệu chứng, những bệnh nhân có biểu hiện tắc mạch do bạch cầu có thời gian sống sót toàn bộ trung gian kém hơn (7,4 so với 15,1 tháng; tỷ suất chênh [OR] 1,59 [KST 95% 1,26-2,00]) và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày cao hơn (OR 3,59 [KST 95% 2,17-5,96]) 2.

Bệnh bạch cầu cấp dòng lympho

• Tình trạng tăng bạch cầu quá mức xuất hiện ở 10 đến 30% số bệnh nhân mới được chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) 4. Tỷ lệ mắc dường như cao nhất ở trẻ nhũ nhi, bệnh nhân trong độ tuổi từ 10 đến 20, nam giới và những trường hợp có kiểu hình tế bào T 4,5. Các triệu chứng tắc mạch do bạch cầu rất ít khi đi kèm với tình trạng tăng bạch cầu quá mức trong ALL, trong khi hội chứng ly giải khối u và đông máu nội mạch rải rác lại phổ biến hơn.

Bệnh bạch cầu mạn dòng lympho

• Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu mạn dòng lympho (CLL) biểu hiện tình trạng tăng bạch cầu quá mức khi thăm khám. Tuy nhiên, các triệu chứng tắc mạch do bạch cầu cực kỳ hiếm gặp, ngoại trừ những trường hợp số lượng bạch cầu tăng rất cao (ví dụ: >400 x 10⁹/L). (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh bạch cầu mạn dòng lympho / u lympho dòng lympho nhỏ”, mục ‘Tăng bạch cầu lympho’.)

Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

• Tình trạng tăng bạch cầu quá mức rất phổ biến trong bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (CML), vì số lượng bạch cầu trung vị thời điểm chẩn đoán vào khoảng 100 x 10⁹/L; phần lớn các tế bào này là bạch cầu trung tính dạng phân múi, bạch cầu tủy trung gian (metamyelocyte) và bạch cầu tủy (myelocyte). Các triệu chứng tắc mạch do bạch cầu rất ít gặp ở bệnh nhân CML trong giai đoạn mạn tính, nhưng có thể xuất hiện ở những trường hợp có số lượng nguyên bào tủy tăng rất cao (ví dụ: trong cơn bùng phát nguyên bào tủy) kèm theo các bệnh lý tim và/hoặc phổi đi kèm.

SINH LÝ BỆNH CỦA HỘI CHỨNG TẮC MẠCH BẠCH CẦU (LEUKOSTASIS)

Mức độ tăng số lượng bạch cầu, loại tế bào, tỷ lệ tế bào non lưu hành (blasts), tình trạng tăng độ quánh máu và tổn thương nội mạc đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh lý bệnh của hội chứng tắc mạch bạch cầu 3,6.

Hội chứng tắc mạch bạch cầu được cho là hệ quả của tình trạng tăng độ quánh máu, vốn bắt nguồn từ số lượng lớn các tế bào non ác tính (blasta lơ-xê-mi) có khả năng biến dạng kém hơn so với bạch cầu trưởng thành 7,8. Khi số lượng tế bào non gia tăng, các nút tắc gồm những tế bào kém linh hoạt này có thể hình thành trong vi tuần hoàn, từ đó cản trở dòng chảy của máu 9,10. Việc truyền hồng cầu và tình trạng mất nước (ví dụ do sử dụng thuốc lợi tiểu) có thể làm trầm trọng thêm độ quánh của toàn bộ dòng máu.

Tình trạng thiếu oxy tại chỗ có thể trở nên tồi tệ hơn do hoạt động chuyển hóa cao của các tế bào non, sự sản xuất quá mức các cytokine và các phân tử kết dính làm trung gian cho tương tác giữa tế bào non và tế bào nội mạc 11,12. Tổn thương nội mạc cùng với tình trạng xuất huyết thứ phát làm gia tăng tổn thương do thiếu oxy vốn đã xuất hiện từ việc lưu lượng máu bị suy giảm. Các tế bào non ác tính cũng có thể di trú vào các mô xung quanh, gây ra tổn thương trầm trọng hơn 13.

Hội chứng tắc mạch bạch cầu thường gặp nhất ở bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy; ngược lại, bệnh bạch cầu lympho mạn và bạch cầu cấp dòng lympho ít khi kèm theo hội chứng này mặc dù tình trạng tăng bạch cầu rất cao thường xuyên xảy ra. Tỷ lệ mắc hội chứng tắc mạch bạch cầu và tổn thương mạch máu thấp hơn ở các thể bệnh dòng lympho có thể là do sự thiếu hụt các enzyme dị hóa và cytokine, và/hoặc do hoạt động chuyển hóa thấp hơn ở các tế bào ác tính.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Tăng bạch cầu máu (hyperleukocytosis) là một kết quả xét nghiệm, trong khi hội chứng tắc mạch bạch cầu là một tình trạng lâm sàng dựa trên các tổn thương cơ quan đích do tình trạng tăng bạch cầu gây ra. (Xem ‘Định nghĩa’ ở trên).

Lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng chính của hội chứng tắc nghẽn mạch bạch cầu (leukostasis) liên quan đến sự tổn thương hệ thần kinh trung ương (chiếm khoảng 40%) và phổi (khoảng 30%) 4,9,10. Ống tiêu hóa và hệ tim mạch cũng có thể bị ảnh hưởng trong trường hợp này 4.

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá nguyên nhân gây ra các bất thường lâm sàng trong bối cảnh này.

• Hệ thần kinh trung ương: Các dấu hiệu và triệu chứng thần kinh bao gồm thay đổi thị lực, đau đầu, chóng mặt, ù tai, mất vững khi đi lại, lú lẫn, lơ mơ và đôi khi là hôn mê. Thêm vào đó, bệnh nhân tăng bạch cầu quá mức có nguy cơ cao bị xuất huyết nội sọ, tình trạng này kéo dài ít nhất một tuần sau khi số lượng bạch cầu đã giảm xuống, có thể là do tổn thương tái tưới máu khi các vùng não vốn thiếu máu trước đó được tái lưu thông máu. Chụp cắt lớp vi tính (CT) không cản quang hoặc chụp cộng hưởng từ nên được thực hiện ở những bệnh nhân có triệu chứng thần kinh mới xuất hiện. Đặc biệt, cần tránh sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch vào thời điểm chức năng thận có thể suy giảm do tắc nghẽn mạch bạch cầu, hội chứng ly giải khối u và tình trạng mất nước.
• Hô hấp: Khó thở và giảm oxy máu là những triệu chứng thường gặp, có thể đi kèm với hình ảnh thâm nhiễm lan tỏa kẽ hoặc phế nang trên các cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh. Đo độ bão hòa oxy qua mạch máu (SpO2) có ích hơn so với việc đo áp lực riêng phần oxy động động mạch (pO₂) trong việc xác định tình trạng giảm oxy máu; giá trị pO₂ động mạch có thể bị giảm giả tạo trong tình trạng tăng bạch cầu quá mức, như được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Các bất thường về xét nghiệm’ bên dưới).
• Sốt: Khoảng 80% bệnh nhân tắc nghẽn mạch bạch cầu có biểu hiện sốt khi nhập viện. Sốt trong trường hợp này có thể do tình trạng viêm liên quan đến tắc nghẽn mạch bạch cầu hoặc do đồng nhiễm trùng. Cần tiến hành các xét nghiệm tìm nguyên nhân nhiễm trùng và chỉ định liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm cho bệnh nhân giảm bạch cầu hạt có sốt cho đến khi loại trừ được nguyên nhân nhiễm trùng. (Xem “Điều trị hội chứng sốt giảm bạch cầu ở người lớn mắc ác tính huyết học và người nhận ghép tế bào tạo máu (bệnh nhân có nguy cơ cao)”).
• Các biểu hiện khác: Các triệu chứng lâm sàng ít gặp hơn bao gồm thiếu máu cơ tim, quá tải thất phải, suy thận nặng hơn, chứng cương dương vật, thiếu máu chi cấp tính hoặc nhồi máu ruột 4.

Các bất thường về cận lâm sàng

Tình trạng tăng bạch cầu máu nặng (hyperleukocytosis) có thể gây ra các kết quả cận lâm sàng bất thường do số lượng lớn tế bào Blasts tuần hoàn và/hoặc sự nhiễu mẫu trong các xét nghiệm.

Số lượng tiểu cầu

• Số lượng tiểu cầu trên máy đếm tự động có thể bị tính cao hơn thực tế (overestimated) do các mảnh vỡ của tế bào Blasts trên tiêu bản máu ngoại vi có thể bị nhầm lẫn với tiểu cầu. Việc đếm tiểu cầu thủ công và quan sát lại tiêu bản máu ngoại vi có thể loại bỏ nhiễu này. (Xem thêm tại “Tiếp cận bệnh nhân tăng tiểu cầu”, phần ‘Tiêu bản máu’).

Sự oxy hóa máu

• Đo độ bão hòa oxy qua mạch nảy (pulse oximetry) cung cấp đánh giá chính xác hơn về độ bão hòa $O_{\text{2}}$ so với áp lực riêng phần oxy máu động mạch ($pO_{\text{2}}$); chỉ số $pO_{\text{2}}$ có thể bị giảm giả tạo do hoạt hóa chuyển hóa tăng cường của các tế bào ác tính, ngay cả khi mẫu bệnh phẩm đã được ngâm đá đúng kỹ thuật trong quá trình vận chuyển đến phòng xét nghiệm.

Kali máu

• Nồng độ kali huyết thanh có thể tăng giả tạo do quá trình giải phóng kali từ các tế bào Blasts bạch cầu cấp trong quá trình đông máu in vitro. Việc đo nồng độ kali từ mẫu huyết漿 chống đông bằng heparin thay vì huyết thanh có thể khắc phục hiện tượng này. (Xem thêm tại “Nguyên nhân và đánh giá tình trạng tăng kali máu ở người lớn”, phần ‘Tăng kali máu giả tạo’).

Rối loạn đông máu

• Đông máu nội mạc rải rác (DIC) xảy ra ở khoảng 40% bệnh nhân tăng bạch cầu máu nặng 4. DIC có thể biểu hiện bằng các triệu chứng xuất huyết hoặc bầm máu trên lâm sàng, giảm fibrinogen (do tăng sinh thrombin), đồng thời tăng các sản phẩm thoái giáng fibrin và D-dimer (do tăng quá trình tiêu sợi huyết). (Xem thêm tại “Đánh giá và xử trí đông máu nội mạch rải rác (DIC) ở người lớn”).

Hội chứng ly giải khối u

Tỷ lệ mắc hội chứng ly giải khối u tự phát (TLS) tăng lên ở những bệnh nhân có tình trạng tăng bạch cầu máu nặng và/hoặc tắc mạch do bạch cầu (leukostasis).

Các bất thường cận lâm sàng liên quan đến TLS bao gồm tăng acid uric, kali và phosphate huyết thanh, thường đi kèm với tình trạng hạ calci máu. (Xem thêm tại “Hội chứng ly giải khối u: Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, định nghĩa, nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ”).

CHẨN ĐOÁN

Tăng bạch cầu máu quá mức (Hyperleukocytosis) được định nghĩa là tình trạng số lượng bạch cầu (WBC) vượt quá $100 \times 10^{9}/\text{L}$ ($100.000/\mu\text{L}$) ở bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu cấp hoặc mạn, cho dù có kèm theo triệu chứng hay không.

Hội chứng tắc mạch do bạch cầu (Leukostasis) là một chẩn đoán lâm sàng mang tính kinh nghiệm, đặt ra khi bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu có kèm tăng bạch cầu máu quá mức xuất hiện các triệu chứng do thiếu oxy mô gây ra. Các triệu chứng thường gặp nhất liên quan đến hệ hô hấp hoặc thần kinh, tuy nhiên các cơ quan khác như tim mạch, tiêu hóa và các cơ quan khác cũng có thể bị ảnh hưởng. Chẩn đoán xác định tắc mạch do bạch cầu dựa trên giải phẫu bệnh không phải là yêu cầu bắt buộc và rất hiếm khi được thực hiện do nguy cơ liên quan đến thủ thuật sinh thiết các mô bị tổn thương.

Cần phải có độ nghi ngờ lâm sàng cao khi chẩn đoán hội chứng tắc mạch do bạch cầu, bởi vì một số bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu tủy cấp có số lượng bạch cầu thấp hơn vẫn có thể biểu hiện các triệu chứng tắc mạch (và được chứng minh trên giải phẫu bệnh); những bệnh nhân này thường có tỷ lệ nguyên bào tủy lưu hành trong máu ngoại vi rất cao.

ĐIỀU TRỊ TĂNG BẠCH CẦU MÁU QUÁ MỨC

Xử trí tình trạng tăng bạch cầu máu quá mức và hội chứng tắc mạch do bạch cầu (tức là tăng bạch cầu máu quá mức có triệu chứng) sẽ khác nhau tùy thuộc vào thể ác tính huyết học nền.

Bối cảnh phổ biến nhất gây ra hội chứng tắc mạch do bạch cầu từ tình trạng tăng bạch cầu máu quá mức là bệnh bạch cầu tủy cấp.

Tình trạng tăng bạch cầu máu quá mức cũng được ghi nhận ở các bệnh lý ác tính huyết học khác, nhưng rất hiếm khi kèm theo hội chứng tắc mạch do bạch cầu (tức là có triệu chứng).

Cách tiếp cận điều trị tình trạng tăng bạch cầu máu quá mức của chúng tôi hoàn toàn thống nhất với các hướng dẫn từ Mạng lưới Bạch cầu Châu Âu (European LeukemiaNet), Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (National Comprehensive Cancer Center Network) và Hiệp hội Liệu pháp Gạn tách Hoa Kỳ (American Society for Apheresis) 1,14.

BỆNH BẠCH CẦU TỦY CẤP

Đối với bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu tủy cấp (AML) có tình trạng tăng bạch cầu máu nặng (hyperleukocytosis), kèm theo hoặc không kèm theo triệu chứng tắc mạch do bạch cầu (leukostasis), chúng tôi đề nghị nhanh chóng bắt đầu hóa trị giảm số lượng tế bào bạch cầu thay vì kết hợp hóa trị và gạn bạch cầu (leukapheresis). Hóa trị có hiệu quả trong việc làm giảm tình trạng tăng bạch cầu quá mức và các triệu chứng đi kèm; ngược lại, hiệu quả của phương pháp gạn bạch cầu trong việc xử lý tăng bạch cầu nặng và giảm triệu chứng chỉ mang tính chất tạm thời và chưa được chứng minh rõ ràng.

Chúng tôi thường chỉ định gạn bạch cầu cho những bệnh nhân có triệu chứng nhưng không thể tiếp nhận ngay đợt hóa trị cảm ứng cường độ cao; cách tiếp cận này giúp tránh được các tác dụng phụ của thủ thuật gạn bạch cầu cho phần lớn bệnh nhân tăng bạch cầu máu nặng. Một số bác sĩ lâm sàng vẫn kết hợp gạn bạch cầu với hóa trị ở những bệnh nhân tăng bạch cầu máu nặng không có triệu chứng. (Xem ‘Bệnh nhân có triệu chứng’ ở phần dưới).

Việc lựa chọn phác đồ hóa trị được định hướng dựa trên tổng trạng và khả năng dung nạp hóa trị cảm ứng cường độ cao của bệnh nhân, như được mô tả bên dưới. (Xem ‘Bệnh nhân có đủ thể trạng’ ở phần dưới).

Bệnh nhân tăng bạch cầu máu nặng cũng cần được chăm sóc hỗ trợ để kiểm soát hội chứng ly giải khối u (TLS) và các biến chứng chuyển hóa khác, như đã thảo luận bên dưới. (Xem ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở phần dưới).

Các nghiên cứu hồi cứu lớn đã ghi nhận không có lợi ích rõ ràng từ việc bổ sung gạn bạch cầu vào phác đồ hóa trị trong việc quản lý tình trạng tăng bạch cầu máu nặng ở bệnh nhân AML. Hiện chưa có thử nghiệm ngẫu nhiên nào so sánh trực tiếp các phương pháp quản lý tình trạng tăng bạch cầu máu nặng hoặc tắc mạch do bạch cầu ở bệnh nhân AML.

Không có sự khác biệt về tỷ lệ sống còn ngắn hạn giữa nhóm bệnh nhân được gạn bạch cầu kết hợp hóa trị so với nhóm chỉ hóa trị đơn thuần, theo một tổng quan hệ thống và phân tích gộp từ 13 nghiên cứu về tăng bạch cầu máu nặng và bệnh AML 15. Phân tích này bao gồm 486 bệnh nhân được gạn bạch cầu và 1257 bệnh nhân không thực hiện thủ thuật này, tuy nhiên phác đồ hóa trị có sự khác biệt giữa các nghiên cứu và không có tiêu chuẩn thống nhất để lựa chọn bệnh nhân thực hiện gạn bạch cầu. Không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong sớm giữa nhóm gạn bạch cầu kết hợp hóa trị và nhóm chỉ dùng hóa trị, nhưng những bệnh nhân có triệu chứng tắc mạch do bạch cầu có khả năng được chỉ định gạn bạch cầu cao gấp đôi so với những người tăng bạch cầu máu nặng không có triệu chứng.

Phân tích hồi cứu trên 779 bệnh nhân AML có số lượng bạch cầu (WBC) > 50 x 10⁹/L ghi nhận không có sự khác biệt về kết cục giữa 113 bệnh nhân được gạn bạch cầu và 666 bệnh nhân không thực hiện; triệu chứng tắc mạch do bạch cầu trên lâm sàng được ghi nhận ở một phần tư số bệnh nhân 2. Theo phân tích đa biến, việc áp dụng gạn bạch cầu không có tác động đến tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày, tỷ lệ đạt lui bệnh hoàn toàn, hay thời gian sống còn toàn bộ dài hạn.

Các nghiên cứu khác đã báo cáo những tác động khác nhau của phương pháp gạn bạch cầu đối với kết cục điều trị ở bệnh nhân AML có tăng bạch cầu máu nặng, nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng cho thấy phương pháp này làm giảm tỷ lệ tử vong 16-24.

Thể trạng đủ điều kiện điều trị tích cực

Đối với bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy (AML) có thể trạng đủ điều kiện, chúng tôi đề xuất khởi trị sớm liệu pháp cảm ứng (induction therapy) cường độ cao thay vì dùng hydroxyurea đơn trị liệu hoặc các liệu pháp đơn chất khác. Liệu pháp cảm ứng cường độ cao giúp làm giảm đáng kể số lượng bạch cầu trong vòng 24 giờ và đây là phương pháp nhanh chóng, hiệu quả nhất để kiểm soát tình trạng tăng bạch cầu quá mức cũng như các tổn thương cơ quan đích đi kèm.

Khả năng dung nạp hóa trị cường độ cao được đánh giá dựa trên thang điểm toàn trạng (performance status) của bệnh nhân, cùng với bản chất và mức độ nặng của các bệnh lý đồng mắc. Liệu pháp cảm ứng cường độ cao thường bao gồm một thuốc nhóm anthracycline kết hợp với cytarabine truyền liên tục; ở một số bệnh nhân được lựa chọn (ví dụ: AML có đột biến FLT3), có thể cân nhắc bổ sung thuốc thứ ba.

Việc chỉ định và đánh giá khả năng dung nạp liệu pháp cảm ứng lui bệnh cường độ cao trong AML sẽ được bàn luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Bệnh bạch cầu tủy cấp: Liệu pháp cảm ứng ở người lớn trẻ tuổi có thể trạng tốt”.)

Trong trường hợp phải hoãn hóa trị cường độ cao do các bệnh lý cấp tính đi kèm, việc xử trí cần tuân theo các hướng dẫn dưới đây. (Xem ‘Không phù hợp cho liệu pháp cảm ứng cường độ cao, kịp thời’ bên dưới).

Thể trạng không đủ điều kiện khởi trị cảm ứng cường độ cao ngay lập tức

Khi không thể tiến hành ngay liệu pháp cảm ứng cường độ cao, chiến lược xử trí tình trạng tăng bạch cầu quá mức sẽ dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng tắc mạch do bạch cầu (leukostasis).

Bệnh nhân có thể chưa đủ điều kiện để khởi trị hóa trị cường độ cao ngay do thể trạng kém; các biến chứng cấp tính đi kèm (ví dụ: nhiễm trùng huyết, mất ổn định huyết động, suy thận, hoặc các rối loạn chuyển hóa nặng khác); chậm trễ trong việc bắt đầu dự phòng hội chứng ly giải khối u (TLS); và/hoặc đường truyền tĩnh mạch kém.

Bệnh nhân có triệu chứng

Đối với bệnh nhân có triệu chứng tắc mạch do bạch cầu nhưng chưa thể tiếp nhận ngay liệu pháp cảm ứng cường độ cao, chúng tôi đề xuất kết hợp khẩn cấp phương pháp gạn bạch cầu (leukapheresis) và hydroxyurea thay vì chỉ dùng đơn độc một trong hai phương pháp.

Gạn bạch cầu có thể làm giảm nhanh số lượng bạch cầu tăng cao, tuy nhiên hiệu quả này chỉ mang tính tạm thời nếu không kết hợp với hóa trị liệu giảm tế bào (cytoreductive chemotherapy). Hydroxyurea cần có thời gian để phát huy tác dụng giảm số lượng bạch cầu, và trong khoảng thời gian đó, các triệu chứng tắc mạch có thể tiến triển nặng hơn. Mục tiêu của cách tiếp cận này là nhanh chóng hạ số lượng bạch cầu cho đến khi các bệnh lý nội khoa khác được ổn định hoặc cải thiện, từ đó tạo điều kiện để tiến hành hóa trị liệu triệt căn.

Đối với bệnh nhân không thể dung nạp hydroxyurea đường uống, có thể thay thế bằng một liều duy nhất cytarabine (ví dụ: tổng liều từ 1 đến 2 gam) hoặc gemtuzumab ozogamicin. Việc sử dụng gemtuzumab ozogamicin được bàn luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Bệnh bạch cầu tủy cấp: Quản lý người lớn có thể trạng y khoa không phù hợp”, phần ‘Các tác nhân khác’.)

Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng tắc mạch do bạch cầu có tỷ lệ tử vong cực kỳ cao nếu không được điều trị tức thì 16,18,25,26; theo một báo cáo, tỷ lệ tử vong trong vòng một tuần lên đến 90% khi có sự đồng thời xuất hiện của suy hô hấp và rối loạn thần kinh 16.

Gạn bạch cầu (Leukapheresis)

Chúng tôi thường chỉ định gạn bạch cầu cho những bệnh nhân có triệu chứng tắc mạch bạch cầu nhưng không thể tiếp nhận ngay hóa trị tấn công cường độ cao như đã đề cập ở trên. (Xem ‘Bệnh nhân có triệu chứng’ ở trên).

Việc hạn chế chỉ định gạn bạch cầu phản ánh thực tế là phương pháp này chưa chứng minh được lợi ích rõ rệt trong tình trạng tăng bạch cầu quá mức, đồng thời giúp giảm các tác dụng không mong muốn liên quan đến thủ thuật, nhưng vẫn tính đến hậu quả nặng nề khi việc giảm số lượng tế bào bị trì hoãn trong bối cảnh này.

Kỹ thuật thực hiện

• Gạn bạch cầu thường đòi hỏi phải đặt catheter tĩnh mạch trung tâm cỡ lớn, chỉ thực hiện được tại một số ít trung tâm y tế được chọn lọc và kỹ thuật này chưa được chuẩn hóa. Thủ thuật cũng có thể được tiến hành qua các tĩnh mạch khoeo tay nếu các tĩnh mạch này đủ lớn để đặt kim cỡ lớn ở cả hai bên.
• Mỗi đợt gạn bạch cầu thường được lên kế hoạch kéo dài từ 4 đến 5 giờ, có thể lặp lại các đợt khi cần thiết. Một số bệnh nhân cần thực hiện nhiều đợt để kiểm soát số lượng bạch cầu, trong khi những người khác lại không đáp ứng với nhiều lần gạn bạch cầu 27.

Có sự đồng thuận chung rằng không nên áp dụng phương pháp gạn bạch cầu cho bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu cấp dòng promyelocyte (APL) vì thủ thuật này có thể làm nặng thêm tình trạng rối loạn đông máu nội tại đi kèm với thể bệnh bạch cầu này 28. Việc đặt catheter tĩnh mạch lớn để gạn bạch cầu ở những bệnh nhân này có liên quan đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch hoặc xuất huyết đe dọa tính mạng do tình trạng đông máu nội mạc rải rác liên quan đến APL. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, đặc điểm bệnh lý và chẩn đoán bệnh bạch cầu cấp dòng promyelocyte ở người lớn”, phần ‘Rối loạn đông máu và APL’).

Độc tính

• Các tác dụng không mong muốn thường gặp của gạn bạch cầu bao gồm hạ calci máu (do calci bị gắn kết bởi các chất chống đông như citrate nhằm ngăn ngừa đông máu trong hệ thống máy chiết tách), chảy máu, chóng mặt hoặc các triệu chứng khác liên quan đến hạ huyết áp, mất máu và các phản ứng dị ứng 29. Tiểu cầu cũng bị loại bỏ một cách tất yếu cùng với các nguyên bào bạch cầu, điều này có thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm tiểu cầu và/hoặc làm nặng hơn tình trạng xuất huyết.

Kết quả điều trị

• Rất khó để dự đoán tốc độ giảm số lượng bạch cầu ở từng bệnh nhân cụ thể. Một lần gạn bạch cầu duy nhất có thể làm giảm từ 10% đến 70% số lượng bạch cầu 30. Tuy nhiên, nếu không bắt đầu hóa trị, số lượng bạch cầu thường sẽ tăng trở lại sau khi ngừng gạn bạch cầu.
• Các báo cáo ca bệnh ghi nhận sự cải thiện các triệu chứng ở phổi và hệ thần kinh trung ương sau khi gạn bạch cầu. Mặc dù vậy, ngay cả với các máy ly tâm tế bào hiệu suất cao, việc làm giảm số lượng bạch cầu đang tăng nhanh chóng vẫn là một thách thức, và chính ở những bệnh nhân này, các giới hạn về kỹ thuật cùng tác dụng không mong muốn trở nên quan trọng hơn cả. Tình trạng tắc mạch bạch cầu có triệu chứng vẫn có thể phát triển và/hoặc kéo dài ngay cả sau khi số lượng bạch cầu đã giảm nhờ gạn bạch cầu, và hiện vẫn chưa rõ liệu gạn bạch cầu có thể đảo ngược các tổn thương mạch máu đã hình thành do tắc mạch bạch cầu hay không.

Hydroxyurea

Hydroxyurea là thuốc đường uống có khả năng làm giảm tình trạng tăng bạch cầu máu ở những bệnh nhân chưa thể tiếp nhận ngay lập tức phác đồ hóa trị cảm ứng liều cao.

Liều dùng và cách sử dụng

• Liều khởi đầu của hydroxyurea là từ 2 đến 4 gram uống mỗi 12 giờ (tương đương tổng liều hằng ngày từ 50 đến 100 mg/kg). Phác đồ này thường giúp giảm tình trạng tăng bạch cầu quá mức từ $\ge 50\%$ trở lên trong vòng 24 đến 48 giờ. Nên tiếp tục duy trì hydroxyurea cho đến khi số lượng bạch cầu giảm xuống mức $\le 50 \times 10^9/\text{L}$, sau đó mới tiến hành giảm liều dần.
• Việc bù dịch đường tĩnh mạch và dùng thuốc dự phòng hội chứng ly giải khối u (TLS) cần được thực hiện đồng thời, bởi vì quá trình giảm tế bào u bằng hydroxyurea có thể làm khởi phát hoặc trầm trọng thêm tình trạng tăng acid uric máu và/hoặc dẫn đến hội chứng ly giải khối u.

Độc tính

• Hydroxyurea có thể gây ức chế tủy xương nặng, loét miệng/viêm niêm mạc miệng, rối loạn tiêu hóa và rụng tóc. Các tác dụng không mong muốn thường xuất hiện ở những bệnh nhân phải dùng hydroxyurea liều cao (trên 4 gram/ngày) trong thời gian kéo dài (vài ngày). Các biến chứng hiếm gặp bao gồm sốt và rối loạn men gan.

Tăng bạch cầu không triệu chứng

Đối với bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng của tắc mạch do bạch cầu nhưng không đủ điều kiện thể trạng để thực hiện hóa trị cảm ứng liều cao, chúng tôi đề xuất biện pháp giảm tế bào u bằng hydroxyurea và/hoặc một liều cytarabine duy nhất (ví dụ: tổng liều từ 1 đến 2 gram).

Các phương pháp điều trị đặc hiệu cường độ thấp hơn, đặc biệt là khi có sử dụng venetoclax, thường được hoãn lại cho đến khi số lượng bạch cầu giảm xuống dưới $25 \times 10^9/\text{L}$ nhằm hạn chế nguy cơ xảy ra hội chứng ly giải khối u.

Liệu pháp cảm ứng điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (AML) ở nhóm bệnh nhân có thể trạng kém hơn sẽ được bàn luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Bệnh bạch cầu tủy cấp: Quản lý người lớn có thể trạng y khoa không phù hợp”, phần ‘Không phù hợp về mặt y tế nhưng chưa suy yếu’).

CÁC DẠNG BỆNH BẠCH CẦU KHÁC

Tình trạng tăng bạch cầu có thể xảy ra trong bệnh bạch cầu lympho mạn tính và bệnh bạch cầu cấp dòng lympho, tuy nhiên các triệu chứng lâm sàng quy cho tắc mạch do bạch cầu là cực kỳ hiếm gặp. Nếu xuất hiện các triệu chứng tắc mạch, điều quan trọng là phải đánh giá để tìm các nguyên nhân khác gây suy giảm chức năng hô hấp hoặc thần kinh cho bệnh nhân.

Bệnh nhân bước vào cơn bão blast dòng tủy của bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (CML) có thể gặp các triệu chứng tắc mạch đi kèm với tình trạng tăng bạch cầu máu, đặc biệt khi số lượng tế bào blast ở mức cao. Việc xử trí tắc mạch trong bệnh bạch cầu mạn dòng tủy tương tự như đối với bệnh bạch cầu cấp dòng tủy (xem mục ‘Bệnh bạch cầu cấp dòng tủy’ phía trên), tuy nhiên phác đồ điều trị cần bổ sung thêm chất ức chế tyrosine kinase BCR::ABL1. (Xem “Bệnh bạch cầu dòng tủy mạn tính – giai đoạn chuyển cấp: Chẩn đoán và điều trị”).

Các biện pháp chăm sóc hỗ trợ, bao gồm dự phòng hội chứng ly giải khối u và các biến chứng chuyển hóa khác do tình trạng tăng bạch cầu máu, cũng bắt buộc phải được thực hiện theo mô tả bên dưới. (Xem ‘Chăm sóc hỗ trợ’ phía dưới).

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

Tất cả bệnh nhân tăng bạch cầu máu cao nên được áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ nhằm hạn chế những hậu quả khác do tình trạng này gây ra (ví dụ: hội chứng ly giải khối u [TLS], các biến chứng chuyển hóa khác và xuất huyết).

Các can thiệp hỗ trợ cần được tiến hành khẩn trương vì tình trạng lâm sàng của bệnh nhân có thể chuyển biến xấu đi rất nhanh.

Điều trị hỗ trợ trong hội chứng tắc mạch bạch cầu (leukostasis)

Các biện pháp chăm sóc nâng đỡ thích hợp được áp dụng nhằm hạn chế tối đa các biến chứng do tình trạng tăng bạch cầu quá mức và quá trình điều trị gây ra.

Rối loạn đông máu

• Các bất thường về đông máu, bao gồm cả đông máu nội mạch lan tỏa (DIC), làm gia tăng nguy cơ chảy máu từ các thủ thuật can thiệp, chẳng hạn như đặt ống thông cỡ lớn để gạn bạch cầu (leukapheresis). Nguy cơ xuất huyết có thể trở nên nghiêm trọng hơn trong bối cảnh tăng bạch cầu quá mức do số lượng tế bào non (blast) cao, độ nhớt máu tăng và/hoặc tình trạng giảm tưới máu mô. Các biện pháp giúp hạn chế ảnh hưởng của DIC sẽ được bàn luận chi tiết ở phần riêng. (Xem thêm “Đánh giá và xử trí đông máu nội mạch rải rác (DIC) ở người lớn”).
• Hội chứng DIC đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân bạch cầu cấp dòng tủy thể tiền tủy bào (APL). Nhìn chung, thủ thuật gạn bạch cầu thường được tránh thực hiện ở nhóm bệnh nhân APL này, như đã đề cập ở trên. (Xem thêm “Điều trị ban đầu bệnh bạch cầu cấp tiền tủy nguyên bào ở người lớn”, phần về ‘Kiểm soát rối loạn đông máu’).

Hỗ trợ tiểu cầu

• Bệnh nhân cần được truyền tiểu cầu dự phòng để duy trì số lượng tiểu cầu từ $\text{30} \times \text{10}^9/\text{L}$ đến $\text{40} \times \text{10}^9/\text{L}$ cho đến khi số lượng bạch cầu đã giảm xuống và tình trạng lâm sàng ổn định.
• Việc tích cực truyền tiểu cầu hỗ trợ và điều chỉnh rối loạn đông máu nên được duy trì trong vài ngày suốt giai đoạn cảm ứng lui bệnh. Xuất huyết não cũng có thể xảy ra ngay cả sau khi số lượng bạch cầu (WBC) đã giảm đáng kể, điều này gợi ý rằng tổn thương tái tưới máu có thể xuất hiện khi dòng máu được phục hồi trở lại các lòng mạch mao mạch vốn trước đó bị thiếu oxy hoặc thiếu máu cục bộ. (Xem ‘Sinh lý bệnh của tình trạng tắc nghẽn mạch do bạch cầu’ ở trên).

Hạn chế truyền hồng cầu

• Tình trạng tắc mạch bạch cầu có triệu chứng có thể khởi phát hoặc trở nên trầm trọng hơn do sự gia tăng độ nhớt toàn bộ máu sau khi truyền hồng cầu (RBC).
• Nếu có thể, nên hoãn việc truyền máu ở những bệnh nhân không có triệu chứng cho đến khi tổng số lượng bạch cầu và tế bào non giảm đi đáng kể. Trường hợp bắt buộc phải truyền máu do thiếu máu có triệu chứng hoặc giảm oxy máu, việc truyền nên được tiến hành từ từ (ví dụ: truyền một đơn vị hồng cầu trong vài thời gian dài nhiều giờ) hoặc thực hiện trong quá trình gạn bạch cầu. Khuyến khích bù dịch đầy đủ và nên tránh sử dụng thuốc lợi tiểu.

Tác động trên hệ thần kinh trung ương

• Bệnh nhân bị đột quỵ có thể hưởng lợi từ các khía cạnh chăm sóc hỗ trợ khác, bao gồm kiểm soát huyết áp, hỗ trợ hô hấp và xử trí các vấn đề chuyển hóa, như đã được bàn luận ở phần riêng. (Xem thêm “Đánh giá ban đầu và xử trí đột quỵ cấp”).
• Một số trung tâm y tế áp dụng phương pháp chiếu xạ sọ liều thấp nhằm giảm sự tăng sinh của các tế bào bạch cầu trong hệ thần kinh trung ương (CNS) ở những bệnh nhân có biểu hiện tắc mạch bạch cầu tại đây. Hiện chưa có nghiên cứu nào so sánh hiệu quả giữa việc chỉ dùng hóa trị đơn thuần với xạ trị sọ não kết hợp hóa trị liệu. Độc tính liên quan đến một lần điều trị xạ trị sọ liều thấp bao gồm cả vùng võng mạc là không đáng kể.

Suy hô hấp

Bệnh nhân gặp hội chứng tắc mạch bạch cầu có thể cần phải thở máy hoặc các biện pháp hỗ trợ hô hấp khác trong trường hợp suy hô hấp. (Xem thêm “Tổng quan về khởi đầu thông khí cơ học xâm lấn ở người lớn tại khoa hồi sức tích cực”).

Hội chứng ly giải khối u và các biến chứng chuyển hóa khác

Bệnh nhân tăng bạch cầu quá mức có nguy cơ cao gặp phải hội chứng ly giải khối u (TLS) cùng các biến chứng chuyển hóa liên quan. Hội chứng này ít phổ biến hơn ở bệnh nhân lơ-xê mi cấp dòng tủy so với lơ-xê mi cấp dòng lympho hoặc u lympho/lơ-xê mi Burkitt.

Cách tốt nhất để phòng ngừa hội chứng ly giải khối u là nhanh chóng truyền dịch tĩnh mạch tích cực nhằm duy trì lưu lượng nước tiểu đầy đủ, sử dụng allopurinol hoặc rasburicase để cấp tính hạ nồng độ acid uric huyết thanh, đồng thời điều chỉnh các rối loạn điện giải (đặc biệt là tăng phosphat máu) cùng các nguyên nhân gây suy thận có thể hồi phục khác. Quá trình điều trị này nên được bắt đầu trước hoặc đồng thời với thời điểm khởi trị hóa trị. (Xem “Hội chứng ly giải khối u: Phòng ngừa và điều trị”, phần về ‘Tác động lâm sàng’).

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng của tình trạng tăng bạch cầu quá mức và tắc mạch bạch cầu phụ thuộc vào thể bệnh bạch cầu và sự hiện diện của các triệu chứng lâm sàng.

Bệnh bạch cầu dòng tủy cấp

• Tỷ lệ tử vong ban đầu ở bệnh nhân bạch cầu dòng tủy cấp (AML) kèm tắc mạch bạch cầu ước tính khoảng từ 20 đến 40%, và dường như không liên quan đến mức độ nghiêm trọng của tình trạng tăng bạch cầu quá mức 16,18,31-33. Nếu bệnh nhân vượt qua được giai đoạn đầu, họ thường có tỷ lệ đạt lui bệnh thấp hơn và thời gian lui bệnh ngắn hơn; những hệ quả này có thể liên quan đến khối u ban đầu lớn hơn, các đặc điểm sinh học bất lợi, và/hoặc tình trạng kháng thuốc hóa trị nội tại 31,33.

• Các yếu tố nguy cơ tử vong ở bệnh nhân AML kèm tăng bạch cầu quá mức đã được xác định thông qua một phân tích hồi cứu 16. So với những bệnh nhân sống sót trên một tuần kể từ thời điểm chẩn đoán, những bệnh nhân tử vong trong tuần đầu tiên có tỷ lệ mắc các biến chứng cao hơn có ý nghĩa thống kê, bao gồm rối loạn đông máu (64% so với 18%), suy hô hấp (100% so với 15%), suy thận (43% so với 29%) và các triệu chứng thần kinh (64% so với 12%) 16.

Các bệnh lý ác tính huyết học khác

• Tình trạng tăng bạch cầu quá mức rất hiếm khi biến chứng thành tắc mạch bạch cầu ở bệnh nhân bạch cầu nguyên bào lympho cấp (ALL). Tỷ lệ tử vong sớm ở bệnh nhi mắc ALL là dưới 5% 5.

• Ở những bệnh nhân ALL có kèm tắc mạch bạch cầu, bên cạnh việc đánh giá tình trạng tắc mạch, phác đồ điều trị còn đòi hỏi phải dự phòng hội chứng ly giải u, kiểm soát rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu, cũng như hạn chế nguy cơ tái phát cao (khoảng 50% tính đến mốc 4 năm) 4. (Xem “Các yếu tố tiên lượng và phân tầng nhóm nguy cơ đối với bệnh bạch cầu lympho cấp/u lympho nguyên bào lympho ở trẻ em và thanh thiếu niên”).

Bệnh nhân bạch cầu kinh dòng bạch cầu hạt (CML) thường có số lượng bạch cầu trung bình là 100.000/microL tại thời điểm chẩn đoán, nhưng tình trạng này rất hiếm khi kết hợp với tắc mạch bạch cầu, trừ khi có tỷ lệ tế bào non (blast) cao (ví dụ: trong cơn bùng phát tế bào non của CML) hoặc số lượng bạch cầu vượt quá $400 \times 10^9\text{/L}$. Không có một ngưỡng số lượng bạch cầu cụ thể nào mà khi vượt qua đó, nguy cơ biến chứng lại tăng lên đủ để phải thay đổi chiến lược điều trị. Mặc dù vậy, các bác sĩ lâm sàng vẫn cần cảnh giác trước khả năng xảy ra tắc mạch bạch cầu, đặc biệt ở những bệnh nhân có kèm các yếu tố nguy cơ khác của bệnh lý mạch máu não (ví dụ: tăng huyết áp, xơ vữa động mạch).

Bệnh bạch cầu kinh dòng lympho thường biểu hiện bằng tình trạng tăng bạch cầu quá mức, tuy nhiên các triệu chứng của tắc mạch bạch cầu rất hiếm khi xảy ra trừ khi số lượng bạch cầu vượt quá $400 \times 10^9\text{/L}$. Không có một ngưỡng số lượng bạch cầu cụ thể nào mà khi vượt qua đó, nguy cơ biến chứng lại tăng lên đủ để phải thay đổi chiến lược điều trị. Mặc dù vậy, các bác sĩ lâm sàng vẫn cần cảnh giác trước khả năng xảy ra tắc mạch bạch cầu, đặc biệt ở những bệnh nhân có kèm các yếu tố nguy cơ khác của bệnh lý mạch máu não (ví dụ: tăng huyết áp, xơ vữa động mạch). (Xem “Tổng quan về điều trị bệnh bạch cầu lympho mạn tính”).