Điều trị ban đầu lơ-xê-mi cấp dòng tiền tủy bào ở người lớn

TÓM TẮT

Mô tả

Bệnh bạch cầu cấp dòng tiền tủy bào (APL) là một cấp cứu y khoa với tỷ lệ tử vong sớm rất cao. Việc điều trị cần được tiến hành ngay lập tức mà không chậm trễ ngay khi có nghi ngờ chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn tế bào học, trước khi có kết quả xác định cuối cùng từ di truyền học, di truyền tế bào hoặc nhuộm hóa mô miễn dịch. (Xem ‘Đánh giá cấp cứu trước điều trị’ ở trên.)

Điều trị kéo dài từ một đến hai năm và bao gồm các giai đoạn sau ( bảng 1 ):

Liệu pháp cảm ứng

Đối với bệnh nhân mới được chẩn đoán APL, chúng tôi khuyến nghị sử dụng liệu pháp cảm ứng có kết hợp all-trans retinoic acid (ATRA) ( Khuyến cáo 1A ). (Xem ‘Lựa chọn phác đồ’ ở trên.)

Liệu pháp cảm ứng được phân tầng theo nhóm nguy cơ dựa trên số lượng bạch cầu (WBC):

APL nguy cơ thấp hoặc trung bình (WBC $\le 10.000/\mu\text{L}$) – Đối với phần lớn bệnh nhân mới được chẩn đoán APL nguy cơ thấp hoặc trung bình, chúng tôi khuyến nghị dùng ATRA kết hợp arsenic trioxide (ATO) thay vì ATRA kết hợp hóa trị dựa trên anthracycline ( Khuyến cáo 1A ). (Xem ‘ATO kết hợp ATRA’ ở trên.)
Trong trường hợp không có sẵn ATO, có thể dùng ATRA kết hợp anthracycline thay thế. (Xem ‘ATRA kết hợp hóa trị’ ở trên.)
APL nguy cơ cao (WBC $> 10.000/\mu\text{L}$) – Chúng tôi cân nhắc phác đồ ATRA kết hợp anthracycline hoặc ATRA kết hợp ATO (có kèm theo hydroxyurea hoặc anthracycline nếu số lượng bạch cầu có xu hướng tăng cao) đều hợp lý.

Giai đoạn củng cố thay đổi tùy theo phác đồ cảm ứng (xem ‘Điều trị củng cố’ ở trên):

ATO kết hợp ATRA – Đối với trường hợp đạt lui bệnh hoàn toàn (CR) sau khi dùng ATO kết hợp ATRA, chúng tôi đề xuất liệu pháp củng cố dựa trên ATO ( Khuyến cáo 2C ).
ATRA kết hợp hóa trị – Đối với trường hợp đạt lui bệnh hoàn toàn sau phác đồ ATRA kết hợp hóa trị, chúng tôi khuyến nghị hai chu kỳ củng cố bằng ATO tiếp theo là hai chu kỳ daunorubicin kết hợp ATRA, thay vì chỉ dùng daunorubicin kết hợp ATRA hoặc đơn thuần daunorubicin ( Khuyến cáo 1A ). Các phác đồ sau lui bệnh khác sử dụng anthracycline cũng có thể mang lại hiệu quả tương đương.

Giai đoạn duy trì thay đổi tùy thuộc vào điều trị trước đó (xem ‘Điều trị duy trì’ ở trên):

Sau khi đã dùng ATO – Đối với những bệnh nhân đạt lui bệnh hoàn toàn về mặt sinh học phân tử (CRm) sau khi điều trị bằng ATO trong phác đồ cảm ứng hoặc củng cố, chúng tôi đề xuất theo dõi định kỳ thay vì dùng liệu pháp duy trì ( Khuyến cáo 2C ).
Chưa từng dùng ATO trước đó – Đối với các bệnh nhân khác, chúng tôi đề xuất áp dụng liệu pháp duy trì thay vì chỉ theo dõi ( Khuyến cáo 2C ).
Để duy trì, chúng tôi đề xuất sử dụng đơn trị liệu ATRA ngắt quãng thay vì kết hợp ATRA ngắt quãng, 6-mercaptopurine (MP) và methotrexate ( Khuyến cáo 2B ). (Xem ‘Điều trị duy trì’ ở trên.)

Biến chứng do điều trị APL

Đông máu nội mạc rải rác (DIC) – Biện pháp ưu tiên là lập tức khởi trị bằng ATRA, nhanh chóng tiếp theo là hóa trị. Đối với bệnh nhân bị DIC, chúng tôi đề xuất truyền tiểu cầu và tủa lạnh để duy trì số lượng tiểu cầu ở mức $\ge 30.000$ đến $50.000/\mu\text{L}$ và nồng độ fibrinogen huyết tương $> 150\text{ mg/dL}$ ( Khuyến cáo 2C ). (Xem ‘Kiểm soát tình trạng rối loạn đông máu’ ở trên.)
Chúng tôi đề xuất không sử dụng heparin trong trường hợp này do chưa có lợi ích được chứng minh ( Khuyến cáo 2C ). Tuy nhiên, phương pháp điều trị tối ưu nhất vẫn là lập tức khởi trị bằng ATRA rồi nhanh chóng tiếp nối bằng hóa trị liệu.
Hội chứng biệt hóa – Chúng tôi khuyến nghị điều trị ngay lập tức bằng dexamethasone (10 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 12 giờ trong $\ge 3$ ngày) kèm theo tạm ngưng ATRA nếu xuất hiện các triệu chứng nặng ( Khuyến cáo 1B ). Có thể dùng lại ATRA sau khi hội chứng đã thuyên giảm. (Xem ‘Hội chứng biệt hóa’ ở trên.)

Already a member? Log in here