Điều trị và tiên lượng bệnh phổi kẽ trong xơ cứng bì hệ thống

TÓM TẮT

Chỉ định điều trị

Bệnh phổi kẽ (ILD) mức độ đáng kể là yếu tố tiên lượng xấu ở bệnh nhân xơ cứng bì (SSc). Việc quyết định bắt đầu điều trị hướng tới ILD cần được xem xét trên từng bệnh nhân cụ thể, sau khi cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích tiềm năng của việc điều trị và độc tính của thuốc. (Xem ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Đánh giá mức độ lan rộng và mức độ nghiêm trọng của ILD

Khi quyết định khởi trị SSc-ILD, mức độ lan rộng và mức độ nghiêm trọng của ILD được đánh giá thông qua kết hợp các phát hiện lâm sàng (ví dụ: mức độ khó thở), chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT) và thăm dò chức năng hô hấp. Các xét nghiệm này được sử dụng để ước tính mức độ lan rộng của bệnh và khả năng tiến triển (bảng 1). Sự suy giảm chức năng phổi qua các lần thăm dò liên tiếp (ví dụ: giảm dung tích sống gắng sức hoặc giảm khả năng khuếch tán carbon monoxide ≥ 10%) có thể là chỉ số đáng tin cậy nhất về tình trạng tổn thương phổi tiến triển. (Xem ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Điều trị khởi đầu

Đối với bệnh nhân SSc-ILD có triệu chứng hô hấp, chức năng phổi bất thường và/hoặc đang giảm dần, có bằng chứng hình ảnh học về ILD và không có bằng chứng nhiễm trùng đang hoạt động, chúng tôi đề nghị sử dụng mycophenolate mofetil (MMF) làm liệu pháp khởi đầu thay vì các lựa chọn khác (Khuyến cáo 2C), dựa trên hồ sơ tác dụng phụ tương đối tốt và kinh nghiệm lâm sàng lâu dài với thuốc này; tuy nhiên, tocilizumab và cyclophosphamide là những lựa chọn thay thế hợp lý ở một số bệnh nhân được chọn lọc. (Xem ‘Lựa chọn thuốc khởi đầu’ ở dưới.)

Mycophenolate

MMF được dùng đường uống với liều tăng dần để tăng khả năng dung nạp đường tiêu hóa, liều mục tiêu là 1,5 đến 3 g/ngày, chia làm hai lần. Việc dùng thuốc kháng acid và các thực phẩm bổ sung khoáng chất nên cách thời điểm dùng MMF ít nhất hai giờ. Cần theo dõi thường quy tình trạng ức chế tủy xương. (Xem ‘Mycophenolate mofetil’ ở dưới.)

Tocilizumab

Tocilizumab (162 mg tiêm dưới da hàng tuần) là lựa chọn thay thế trong điều trị khởi đầu cho bệnh nhân SSc-ILD giai đoạn sớm không thể dùng MMF, có nồng độ các dấu ấn pha cấp tăng cao, hoặc có các chỉ định khác cho liệu pháp kháng IL-6. Mặc dù kinh nghiệm lâm sàng với tocilizumab ít hơn so với cyclophosphamide, nhưng tocilizumab có hồ sơ an toàn tốt hơn cyclophosphamide và có thể được sử dụng cho cả điều trị khởi đầu lẫn điều trị duy trì lâu dài. (Xem ‘Tocilizumab’ ở dưới.)

Cyclophosphamide

Cyclophosphamide được dùng qua đường truyền tĩnh mạch hàng tháng trong sáu tháng, hoặc dùng đường uống hàng ngày trong 12 tháng. Chúng tôi ưu tiên truyền tĩnh mạch hàng tháng vì tổng liều tích lũy thấp hơn, ít tác dụng phụ hơn (theo kinh nghiệm của chúng tôi) và có thể đảm bảo bù đủ nước cho bệnh nhân trước khi dùng thuốc. Việc theo dõi cẩn thận các tác dụng phụ và tương tác thuốc là rất quan trọng. (Xem ‘Cyclophosphamide’ ở dưới và “Cyclophosphamide trong các bệnh lý thấp khớp: Các nguyên tắc sử dụng và độc tính chung”.)

Điều trị duy trì

Thời gian dùng MMF chưa được xác định rõ ràng. Thông thường, điều trị duy trì được tiếp tục trong ít nhất 24 tháng và thường kéo dài trong vài năm, tùy thuộc vào diễn tiến của bệnh nhân. (Xem ‘Liều và thời gian’ ở dưới.)

Cách tiếp cận điều trị duy trì ở những bệnh nhân được điều trị bằng các thuốc khởi đầu thay thế đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Điều trị duy trì’ ở dưới.)

Bệnh tiến triển

Đối với những bệnh nhân có bệnh tiến triển mặc dù đã áp dụng các biện pháp trên, chúng tôi đề nghị phối hợp thêm nintedanib hoặc rituximab vào liệu pháp đang điều trị (ví dụ: cyclophosphamide hoặc mycophenolate) (Khuyến cáo 2C). Những bệnh nhân có hình ảnh X-quang phổi ưu thế xơ hóa có thể đạt được nhiều lợi ích hơn từ việc điều trị bằng nintedanib, trong khi những bệnh nhân có nhiều đặc điểm viêm hơn có thể đạt lợi ích lớn hơn từ rituximab. Cần đánh giá khả năng ghép phổi ở những bệnh nhân có bệnh tiến triển và không có chống chỉ định. Một số bệnh nhân SSc-ILD có thể mong muốn tìm hiểu các phương pháp điều trị thử nghiệm (ví dụ: ghép tế bào gốc tạo máu hoặc pirfenidone); thông tin về các thử nghiệm lâm sàng có tại: Clinicaltrials.gov. (Xem ‘Bệnh tiến triển’ ở dưới và ‘Các phương pháp tiếp cận nghiên cứu’ ở dưới.)

Theo dõi

Các thay đổi về triệu chứng, khả năng gắng sức chủ quan và chức năng phổi của bệnh nhân được theo dõi sau các khoảng thời gian khoảng 3 đến 6 tháng. Không thực hiện chụp HRCT định kỳ mà chỉ thực hiện khi có chỉ định lâm sàng. Đối với những bệnh nhân có bệnh ổn định hoặc cải thiện, liệu pháp duy trì được tiếp tục cho đến khi tình trạng cải thiện đạt đến mức ổn định (plateau), khi đó có thể xem xét việc ngừng thuốc dần dần. (Xem ‘Theo dõi đáp ứng điều trị’ ở dưới.)

Tránh thai

Cần nỗ lực hết sức để tránh mang thai trong quá trình điều trị bằng MMF, cyclophosphamide hoặc nintedanib. Thông tin về các thuốc điều trị bệnh lý thấp khớp khác được cung cấp riêng. (Xem ‘Mycophenolate mofetil’ ở dưới, ‘Liệu pháp dược lý khởi đầu thay thế’ ở dưới và “An toàn khi sử dụng thuốc điều trị bệnh lý thấp khớp trong thai kỳ và cho con bú”.)

Pneumocystis dự phòng

Chúng tôi khuyên nên dự phòng để ngăn ngừa viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (trước đây gọi là Pneumocystis carinii) cho những bệnh nhân đang điều trị bằng cyclophosphamide như đã được mô tả riêng. Việc dự phòng này ít cần thiết hơn và ít được thực hiện thường quy hơn đối với những bệnh nhân chỉ dùng MMF hoặc tocilizumab. (Xem “Điều trị và dự phòng viêm phổi do Pneumocystis ở bệnh nhân không nhiễm HIV” và “Mycophenolate: Tổng quan về cách dùng và tác dụng phụ trong điều trị các bệnh lý thấp khớp”, phần ‘Dự phòng Pneumocystis jirovecii’.)

Ghép phổi

Một số bệnh nhân SSc được chọn lọc có ILD mức độ nặng không đáp ứng với điều trị có thể được chuyển đến chuyên khoa để xem xét ghép phổi. (Xem ‘Ghép phổi’ ở dưới và “Ghép phổi: Hướng dẫn chung về lựa chọn người nhận”.)