Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Ghép gan trong viêm đường mật mật nguyên phát

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Thời điểm tối ưu để ghép gan

  • Ghép gan trong xơ gan ứ mật nguyên phát (PBC) được ưu tiên sử dụng thang điểm Đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối (MELD). (Xem “Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD)”).
  • Ngoài việc cân nhắc điểm MELD, chúng tôi đề xuất nên chuyển bệnh nhân PBC đến cơ sở đánh giá ghép gan nếu có một hoặc nhiều các yếu tố sau (xem ‘Thời điểm tối ưu để ghép gan’ ở dưới):
    • Nồng độ bilirubin huyết tương lớn hơn 5 mg/dL (85,5 micromol/L) và đang có xu hướng tăng.
    • Nồng độ albumin huyết thanh dưới 2,8 g/dL (28 g/L) và đang có xu hướng giảm.
    • Xuất hiện các dấu hiệu mất bù hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chẳng hạn như cổ trướng, xuất huyết giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, rối loạn đông máu, suy dinh dưỡng hoặc bệnh lý não gan.
    • Bệnh nhân ngứa dữ dội không đáp ứng điều trị.
    • Bệnh nhân bị gãy xương tự nhiên tái phát, gây suy nhược cơ thể.

Kết quả điều trị

Tái phát bệnh sau khi ghép gan

  • Tình trạng tái phát PBC sau ghép gan được ghi nhận ở tỷ lệ lên tới 36% số bệnh nhân sau 10 năm theo dõi. Dữ liệu cho thấy sự tái phát của bệnh có tác động tiêu cực đến tỷ lệ sống sót của mảnh ghép và người bệnh. (Xem ‘Tái phát viêm đường mật nguyên phát (PBC) ở gan ghép’ ở dưới).
  • Đối với hầu hết bệnh nhân thực hiện ghép gan do PBC, chúng tôi đề xuất sử dụng liệu pháp axit ursodeoxycholic (UDCA) để phòng ngừa tái phát trên mô bệnh học thay vì không dùng can thiệp dược lý (Khuyến cáo 2B). Chúng tôi thường sử dụng UDCA với liều 10 đến 15 mg/kg/ngày, chia làm 2 lần uống.

GIỚI THIỆU

Ghép gan có thể mang lại hiệu quả điều trị thành công cho bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối do viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PBC; trước đây gọi là xơ gan ứ mật nguyên phát). Tổng số ca ghép gan thực hiện cho bệnh nhân PBC có xu hướng giảm nhẹ, điều này có thể phản ánh lợi ích từ việc điều trị sớm 1. Mặc dù vậy, ghép gan vẫn là một lựa chọn quan trọng đối với những bệnh nhân tiến triển nặng bất chấp điều trị nội khoa. Tại Hoa Kỳ, độ tuổi trung bình của bệnh nhân thực hiện ghép gan do PBC dao động từ 53 đến 55 tuổi 1.

Chủ đề này sẽ tổng quan các vấn đề liên quan đến việc lựa chọn bệnh nhân ghép gan, thời điểm ghép thích hợp và kết cục sau ghép ở bệnh nhân PBC. Các vấn đề khác liên quan đến cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị PBC đã được bàn luận ở các tài liệu khác:

THỜI ĐIỂM TỐI ƯU ĐỂ GHÉP GAN

Một vấn đề quan trọng là xác định thời điểm tối ưu để tiến hành ghép gan. Nhiều nhóm nghiên cứu đã xây dựng các mô hình sử dụng các biến số lâm sàng để ước tính thời gian sống còn của bệnh nhân. Có ba loại mô hình đã được phát triển: một loại dựa trên dữ liệu ban đầu khi đưa vào nghiên cứu; một loại sử dụng cả dữ liệu ban đầu và dữ liệu theo dõi; và một loại dựa trên đáp ứng điều trị.

Mô hình Mayo (bảng 1) sử dụng dữ liệu từ lần đánh giá ban đầu hiện được sử dụng rộng rãi nhất, tuy nhiên do sự khác biệt ở từng cá thể bệnh nhân, mô hình này không thể thay thế cho nhận định lâm sàng của một bác sĩ giàu kinh nghiệm 2,3. Mô hình Mayo có thể dự đoán thời gian sống còn ngắn hạn và dài hạn dựa trên các dữ liệu cận lâm sàng và lâm sàng. Công cụ này giúp tiên lượng tình trạng suy gan, từ đó hỗ trợ bác sĩ chuyển tuyến bệnh nhân đến các trung tâm ghép gan một cách kịp thời.

Mặc dù các mô hình này mang tính đặc hiệu đối với tỷ lệ sống còn trong bệnh PBC, thang điểm MELD vẫn được sử dụng để ưu tiên danh sách chờ ghép và thường dùng làm căn cứ xác định thời điểm giới thiệu bệnh nhân đi đánh giá khả năng ghép gan. (Xem “Thang điểm bệnh gan giai đoạn cuối (MELD)”.)

Bên cạnh việc cân nhắc thang điểm MELD và mô hình Mayo, chúng tôi đề xuất nên chuyển bệnh nhân PBC đến cơ sở chuyên khoa để đánh giá khả năng ghép gan nếu xuất hiện một hoặc nhiều tiêu chí sau:

  • Nồng độ bilirubin huyết tương lớn hơn 5 mg/dL (85,5 micromol/L) và có xu hướng tăng dần.
  • Nồng độ albumin huyết thanh dưới 2,8 g/dL (28 g/L) và có xu hướng giảm dần.
  • Xuất hiện các dấu hiệu mất bù hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa, chẳng hạn như cổ trướng, xuất huyết giãn tĩnh mạch, rối loạn đông máu, suy dinh dưỡng hoặc bệnh não gan.
  • Bệnh nhân ngứa dữ dội không đáp ứng với điều trị.
  • Bệnh nhân bị gãy xương tái phát, suy nhược, do nguyên nhân không phải chấn thương.

Mô hình dựa trên dữ liệu ban đầu

Một số mô hình tiên lượng dựa trên các đặc điểm lâm sàng bao gồm kết quả thăm khám thực thể, dữ liệu cận lâm sàng và sinh thiết gan, bởi các yếu tố này có giá trị dự báo 2,4-7. Các yếu tố bổ sung được nhận thấy có sự tương quan với tiên lượng bao gồm độ tuổi, nồng độ bilirubin và albumin huyết tương, gan lớn, cùng với sự hiện diện của tình trạng ứ mật, xơ hóa cửa hoặc xơ gan trên kết quả sinh thiết 4,5.

Một mô hình được phát triển tại Phòng khám Mayo không đòi hỏi phải sinh thiết gan 2,6. Tiên lượng sống có thể được dự báo dựa vào tuổi của bệnh nhân, nồng độ bilirubin và albumin huyết tương, thời gian Prothrombin và sự hiện diện của phù (bảng 1).

Tất cả các mô hình này đều dựa trên dữ liệu thu thập tại một thời điểm cố định và không tính đến các dữ liệu mang tính động lực học hơn như sự thay đổi theo thời gian hoặc khả năng đáp ứng với điều trị. Những mô hình tích hợp các yếu tố này có khả năng phản ánh tiến triển bệnh ở từng cá thể bệnh nhân một cách chính xác hơn.

Mô hình dựa trên dữ liệu ban đầu và dữ liệu theo dõi

Hai mô hình dự báo phụ thuộc thời gian đã được phát triển, sử dụng các dấu ấn dễ thu thập và dữ liệu theo dõi nhằm dự báo thời gian sống còn 8. Do đó, các mô hình này cho phép cập nhật tiên lượng dựa trên những chuyển biến về tình trạng của bệnh nhân. Một mô hình sử dụng các biến số quan trọng gồm nồng độ albumin và bilirubin huyết tương, sự hiện diện của cổ trướng, tiền sử xuất huyết tiêu hóa và độ tuổi. Mô hình thứ hai sử dụng các biến số tương tự nhưng bổ sung thêm các chỉ số định lượng globulin miễn dịch trong huyết tương cùng với sự hiện diện của xơ gan và ứ mật vùng trung tâm tiểu thùy trên sinh thiết.

Cả hai mô hình đều đã được thẩm định và cho thấy độ chính xác cao hơn so với các mô hình cố định thời gian trong việc dự báo thời gian sống còn, đặc biệt là trong ngắn hạn. Các mô hình này đề xuất nên tiến hành ghép gan khi tỷ lệ sống còn ước tính sau 6 tháng dưới 80%. Mốc 6 tháng được chọn làm ngưỡng cắt vì đây là thời điểm mà tỷ lệ sống còn sau khi ghép gan trở nên cao hơn so với không ghép gan (với giả định có sẵn tạng hiến trong vòng 6 tháng) (hình 1) 3.

Các mô hình dựa trên đáp ứng điều trị

Các mô hình tiên lượng kết hợp dữ liệu từ bệnh nhân đang điều trị bằng axit ursodeoxycholic (UDCA) đã được xây dựng và có thể sử dụng để xác định những trường hợp có nguy cơ cao, qua đó giúp họ hưởng lợi từ việc theo dõi sát sao hơn hoặc các liệu pháp điều trị hàng thứ hai 9,10:

  • Điểm GLOBE (GLOBE score)

    Điểm GLOBE score bao gồm năm biến số sau: nồng độ bilirubin huyết thanh, albumin, alkaline phosphatase, số lượng tiểu cầu sau một năm điều trị bằng UDCA, và tuổi khi bắt đầu điều trị. Mô hình này ước tính thời gian sống còn không cần ghép gan.

  • Điểm UK-PBC (UK-PBC score)

    Điểm UK-PBC bao gồm nồng độ alkaline phosphatase, các men aminotransferase và bilirubin huyết thanh sau 12 tháng điều trị bằng UDCA, bên cạnh các chỉ số nền ban đầu là albumin và số lượng tiểu cầu. Mô hình này ước tính nguy cơ phải ghép gan hoặc tử vong do các nguyên nhân liên quan đến gan.

KẾT QUẢ SAU GHÉP GAN

Tỷ lệ sống sót ngắn hạn và dài hạn sau ghép gan do xơ gan ứ mật nguyên phát (PBC) được ghi nhận là rất xuất sắc, với tỷ lệ sống sót sau 1 năm đạt từ 90 đến 95% tại nhiều trung tâm y tế 11,12. Trong một nghiên cứu đa trung tâm bao gồm 785 bệnh nhân, tỷ lệ sống sót tại các mốc 5, 10 và 20 năm lần lượt là 90%, 81% và 53% 11.

Những kết quả này vượt trội hơn hẳn so với mức dự đoán tỷ lệ sống ở nhóm bệnh nhân không được ghép gan tính từ các mô hình đã đề cập ở trên. Lợi ích về mặt sống còn đã được chứng minh chỉ sau 3 tháng ghép gan. Chẳng hạn, một nghiên cứu theo dõi 161 bệnh nhân PBC sau ghép gan và so sánh kết quả với một nhóm bệnh nhân giả định có cùng chẩn đoán nhưng được điều trị nội khoa không ghép gan 3. Tỷ lệ sống sót sau 3 tháng ở nhóm ghép gan cao hơn đáng kể so với giá trị dự đoán ở nhóm không ghép. Tỷ lệ sống sót sau 2 năm cũng cao hơn ở nhóm ghép gan (74% so với 31%), lợi ích này quan sát thấy ở bệnh nhân thuộc mọi nhóm nguy cơ trước ghép (hình 1).

Mặc dù mọi bệnh nhân PBC đều nhận được lợi ích từ việc ghép gan, những trường hợp có tình trạng bệnh mạn tính nặng và suy dinh dưỡng trước mổ thường có kết quả kém hơn so với những bệnh nhân ít nghiêm trọng hơn 3. Mô hình Mayo (bảng 1) có thể hỗ trợ nhận diện các bệnh nhân có nguy cơ cao. Đáng tiếc là tình trạng thiếu hụt tạng hiến thường khiến chỉ định ghép gan bị giới hạn ở những bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển (và do đó có điểm MELD cao hơn), ngoại trừ các trường hợp có người hiến sống phù hợp. (Xem thêm ‘Các mô hình dựa trên dữ liệu ban đầu’ ở trên, “Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD)” và “Ghép gan người hiến sống ở người lớn”).

Tương tự như chỉ định ghép cho các bệnh lý gan khác, một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân PBC cần phải ghép gan lần thứ hai (dưới 2% theo dữ liệu của chúng tôi). Mặc dù hiện tượng tái phát PBC sau ghép không hiếm gặp, nhưng trong một chuỗi ca ghi nhận bệnh nhân tái phát PBC sau ghép gan, chỉ có 5% mất mảnh ghép 13. Phần lớn các ca ghép lần hai diễn ra trong tháng đầu tiên do các vấn đề như gan ghép không hoạt động ban đầu, huyết khối động mạch gan, thải ghép mạn tính, thải ghép cấp tính và huyết khối tĩnh mạch cửa — đây là những biến chứng thường gặp trong ghép gan nói chung. Đây là một vấn đề vô cùng quan trọng do tình trạng khan hiếm tạng hiến hiện nay. (Xem thêm ‘Tỷ lệ tái phát’ bên dưới).

Ảnh hưởng của ghép gan đối với các triệu chứng

Sự thuyên giảm các triệu chứng liên quan đến xơ gan ứ mật nguyên phát (PBC) diễn ra với tốc độ khác nhau. Tình trạng ngứa và các biến chứng của bệnh gan giai đoạn cuối như bệnh não gan, xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch và hội chứng gan thận thường cải thiện nhanh chóng sau khi ghép gan. (Xem “Ngứa liên quan đến ứ mật”).

Tình trạng vàng da và cổ trướng cải thiện chậm hơn một chút, trong khoảng từ vài ngày đến vài tháng. Lách to thường vẫn duy trì, mặc dù kích thước lách có thể giảm nhẹ. Các u vàng dưới da cũng biến mất trong vòng vài tuần. (Xem “Tăng cholesterol máu trong viêm đường mật nguyên phát”).

Ngược lại, có thể mất từ 12 đến 18 tháng mới thấy sự cải thiện đối với bệnh lý xương do gan, mặc dù người bệnh đã được bổ sung vitamin D và canxi. Do đó, bệnh lý về xương vẫn là một nguyên nhân tiềm ẩn gây bệnh tật lâu dài (do xẹp đốt sống do chèn ép, đau đớn, lệ thuộc thuốc giảm đau opioid và hạn chế vận động) ngay cả sau khi ghép gan thành công. (Xem “Đánh giá và điều trị khối lượng xương thấp ở bệnh nhân viêm đường mật nguyên phát (xơ gan ứ mật nguyên phát)”).

Triệu chứng mệt mỏi có thể cải thiện ở một số bệnh nhân sau khi ghép gan. Trong một nghiên cứu phân tích trên 31 bệnh nhân được ghép gan do PBC, có 89% bệnh nhân gặp tình trạng mệt mỏi từ trung bình đến nặng trước khi ghép. Hai năm sau khi ghép, tỷ lệ này giảm xuống còn 44% 14. Ngược lại, trong một nghiên cứu gồm 351 nữ giới và 29 nam giới đã trải qua phẫu thuật ghép gan cùng với số lượng tương đương nhóm chứng phù hợp, triệu chứng mệt mỏi không cải thiện ở nữ giới sau ghép và thậm chí trầm trọng hơn ở nam giới sau ghép 15.

Tái phát PBC trên gan ghép

Nhìn chung, giới chuyên môn thừa nhận rằng PBC có thể tái phát sau khi ghép gan, mặc dù trước đó đã có nhiều tranh luận ban đầu 16-22.

Tỷ lệ tái phát

Việc ước tính chính xác tỷ lệ tái phát vẫn còn nhiều điểm chưa chắc chắn vì không phải tất cả các nghiên cứu đều sử dụng tiêu chuẩn đồng nhất để định nghĩa PBC tái phát, đồng thời thời gian theo dõi giữa các nghiên cứu cũng khác nhau 11,16,23,24. Hai trong số các chuỗi ca bệnh lớn nhất với thời gian theo dõi dài nhất (trong đó chẩn đoán PBC tái phát dựa trên các đặc điểm mô bệnh học) có lẽ đại diện cho những ước tính tốt nhất hiện có 11,25.

Trong một nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm trên 571 bệnh nhân đã được ghép gan do PBC và trải qua ít nhất một lần sinh thiết gan theo dõi, tỷ lệ tái phát PBC tại mốc 5 năm và 10 năm lần lượt là 18% và 31% 25. Trong một nghiên cứu đa trung tâm khác bao gồm 785 bệnh nhân, tỷ lệ tái phát PBC tại mốc 5 năm và 10 năm lần lượt là 22% và 36% 11.

Ảnh hưởng đến kết cục điều trị

Nhiều dữ liệu cho thấy tình trạng tái phát có liên quan mật thiết đến việc làm giảm tỷ lệ sống còn của mảnh ghép và người bệnh 11,22,26. Trong một nghiên cứu đoàn hệ gồm 571 bệnh nhân được ghép gan do xơ gan ứ mật nguyên phát (PBC) và có ít nhất một lần sinh thiết gan theo dõi, tái phát làm tăng nguy cơ mất mảnh ghép (tỷ suất chênh [HR] 1,96; khoảng tin cậy [CI] 95%: 1,45-2,65) và tử vong (HR 1,93; CI 95%: 1,42-2,63) so với nhóm không tái phát 25.

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố sau đây làm tăng nguy cơ tái phát bệnh xơ gan ứ mật nguyên phát sau khi ghép gan:

  • Tuổi trẻ khi chẩn đoán hoặc khi ghép gan

    Tuổi trẻ tại thời điểm chẩn đoán hoặc khi thực hiện ghép gan làm gia tăng nguy cơ tái phát bệnh 11,27. Trong một nghiên cứu trên 785 bệnh nhân mắc bệnh xơ gan ứ mật nguyên phát, những trường hợp có độ tuổi $\le 50$ tại thời điểm chẩn đoán hoặc $\le 60$ tại thời điểm ghép gan có xu hướng tái phát cao hơn sau khi ghép (lần lượt là HR 1,79; CI 95%: 1,36-2,36 và HR 1,39; CI 95%: 1,02-1,90) 11.

  • Nồng độ phosphatase kiềm tăng cao

    Nồng độ phosphatase kiềm tăng cao (vượt quá giới hạn trên của mức bình thường) tại thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau khi ghép gan có liên quan đến việc tăng nguy cơ tái phát bệnh 11.

  • Sử dụng tacrolimus, sirolimus hoặc mycophenolate mofetil

    Việc duy trì liệu pháp ức chế miễn dịch bằng các thuốc như tacrolimus, sirolimus hoặc mycophenolate mofetil làm tăng nguy cơ tái phát bệnh 11,23,26.

Dự phòng

Các chiến lược nhằm dự phòng tái phát xơ gan mật nguyên phát (PBC) bao gồm việc sử dụng acid ursodeoxycholic (UDCA) sau khi ghép gan và duy trì phác đồ ức chế miễn dịch có chứa cyclosporine (thay vì tacrolimus) 24-26. Đối với đa số bệnh nhân, chúng tôi thường khởi trị UDCA (liều từ 10 đến 15 mg/kg/ngày chia làm hai lần) trong vòng hai tuần sau khi ghép.

Dữ liệu về việc sử dụng UDCA nhằm dự phòng tái phát hiện còn giới hạn trong các nghiên cứu quan sát, tuy nhiên các dữ liệu này cho thấy UDCA có liên quan đến các kết cục lâm sàng tốt hơn. Trong một nghiên cứu thuần tập gồm 780 bệnh nhân được ghép gan do PBC và được theo dõi với thời gian trung vị là 11 năm, việc sử dụng UDCA giúp làm giảm nguy cơ tái phát trên mô bệnh học (tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh [aHR] 0,41; khoảng tin cậy 95% [CI] 0,28-0,61) và giảm nguy cơ mất mảnh ghép (aHR 0,33; 95% CI 0,13-0,82) so với nhóm không sử dụng UDCA 25. Bên cạnh đó, UDCA cũng cho thấy mối liênr quan với việc giảm nguy cơ tử vong do các nguyên nhân tại gan (aHR 0,46; 95% CI 0,22-0,98) và tử vong do mọi nguyên nhân (aHR 0,69; 95% CI 0,49-0,96). Trong một chuỗi ca hồi cứu quy mô nhỏ hơn gồm 90 bệnh nhân ghép gan do PBC, có 19 bệnh nhân (21%) được dùng UDCA dự phòng (10 đến 15 mg/kg/ngày) 24. Việc sử dụng UDCA giúp giảm nguy cơ tái phát trên mô bệnh học (aHR hiệu chỉnh 0,32; 95% CI 0,11-0,91). Tỷ lệ tái phát ở nhóm dùng UDCA lần lượt là 11%, 21% và 40% tại các mốc thời điểm 5, 10 và 15 năm; trong khi đó, tỷ lệ này ở nhóm không dùng UDCA lần lượt là 32%, 53% và 70%.

Việc sử dụng cyclosporine có thể mang lại tác dụng bảo vệ, mặc dù các dữ liệu hiện tại còn nhiều ý kiến trái chiều 11,25,26,28. Các dữ liệu sơ bộ gợi ý rằng việc kết hợp phác đồ ức chế miễn dịch chứa cyclosporine với UDCA dự phòng mang lại tác dụng bảo vệ hiệp đồng. Trong một nghiên cứu thuần tập trên 780 bệnh nhân ghép gan do PBC được theo dõi trong thời gian trung vị 11 năm, sự kết hợp giữa UDCA và cyclosporine cho thấy mối liên quan với việc giảm nguy cơ tái phát trên mô bệnh học vượt trội hơn so với việc chỉ dùng đơn độc từng loại thuốc (aHR 0,47; 95% CI 0,34-0,66) 25.

Chẩn đoán

Chẩn đoán PBC tái phát phải dựa trên các bằng chứng mô bệnh học thay vì các xét nghiệm huyết thanh học hay sinh hóa. Các tiêu chuẩn sau đây đã được đề xuất 29,30:

  • Đã ghép gan do PBC;
  • Sự tồn tại dai dẳng của kháng thể kháng ty thể; và
  • Mô bệnh học gan cho thấy các tổn thương đặc trưng tại tiểu thùy (thâm nhiễm viêm đơn nhân, hình thành các đám tế bào lympho, u hạt biểu mô, tổn thương đường mật). Xác định có PBC tái phát khi có ít nhất 3 trong số 4 tổn thương tiểu thùy hiện diện, trong khi chẩn đoán có khả năng tái phát khi có 2 tổn thương.

Rối loạn sinh hóa gan theo kiểu ứ mật không có giá trị nhạy hay đặc hiệu để chẩn đoán tái phát. Tình trạng ứ mật có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau trong bối cảnh sau ghép gan và không phải tất cả bệnh nhân có bằng chứng mô bệnh học xác nhận tái phát đều có biểu hiện ứ mật 31.

Tương tự, sự hiện diện của kháng thể kháng ty thể không khẳng định bệnh đang tái phát hay sẽ tái phát. Kháng thể kháng ty thể vẫn tồn tại ở hầu hết bệnh nhân sau ghép gan, thường chỉ giảm nhẹ và thoáng qua về hiệu giá 32,33.

Điều trị

Hiện có rất ít dữ liệu để hướng dẫn điều trị bệnh tái phát, mặc dù việc điều trị bằng UDCA là hợp lý. Ngoài ra, các nghiên cứu đã gợi ý rằng việc quản lý PBC tái phát cũng tương tự như quản lý PBC trước khi ghép gan 34.

UDCA có vẻ giúp cải thiện các chỉ số sinh hóa 30, nhưng ảnh hưởng của nó đối với diễn tiến tự nhiên của PBC tái phát vẫn chưa rõ ràng. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 52 bệnh nhân tái phát PBC, việc sử dụng UDCA không liên quan đến việc cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân và mảnh ghép so với nhóm không được điều trị 22. Việc quản lý PBC, bao gồm cả liệu pháp nội khoa nhằm làm chậm tiến triển bệnh, được thảo luận chi tiết ở phần riêng biệt. (Xem “Tổng quan về quản lý viêm đường mật mật nguyên phát”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa