TÓM TẮT
- Dịch tễ học – Mối liên hệ giữa đái tháo đường (ĐTĐ) và suy tim (ST) đã được thiết lập rõ ràng, một phần nhưng không hoàn toàn liên quan đến bệnh động mạch vành và tăng huyết áp. Bệnh nhân ĐTĐ tuýp 1 hoặc tuýp 2 có nguy cơ phát triển ST cao hơn. Tuy nhiên, mối quan hệ nhân quả giữa việc kiểm soát đường huyết cải thiện và việc giảm tỷ lệ ST vẫn chưa được xác lập. (Xem thêm ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)
- Sinh lý bệnh – Các bằng chứng cho thấy ĐTĐ có thể gây rối loạn chức năng cơ tim dẫn đến ST. ĐTĐ kích hoạt các quá trình thúc đẩy xơ vữa động mạch và bệnh động mạch vành (CAD); đồng thời ĐTĐ cũng kích hoạt các quá trình có thể gây bệnh lý cơ tim mà không có bệnh động mạch vành thượng tâm mạc nghiêm trọng (được gọi là bệnh cơ tim do đái tháo đường) 1. Tác động của ĐTĐ lên chức năng tim được cho là thông qua các tình trạng đi kèm bao gồm tăng đường huyết, và đối với bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 là tình trạng kháng insulin và tăng insulin máu. (Xem thêm ‘ĐTĐ là nguyên nhân gây ST’ ở dưới.)
- Tiên lượng ở bệnh nhân ST kèm ĐTĐ – Trong số các bệnh nhân ST, những người kèm ĐTĐ có kết cục xấu hơn, điều này đã được chứng minh qua các nghiên cứu thuần tập ST trong cộng đồng cũng như dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân ST phân suất tống máu giảm (HFrEF; phân suất tống máu thất trái [LVEF] ≤ 40%) hoặc ST phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF). (Xem thêm ‘Tiên lượng ở bệnh nhân ST kèm ĐTĐ’ ở dưới.)
- Quản lý ST ở bệnh nhân ĐTĐ – Việc quản lý ST ở bệnh nhân ĐTĐ về cơ bản tương tự như điều trị ST nói chung cho bệnh nhân không mắc ĐTĐ. Chăm sóc phối hợp đa chuyên khoa có thể mang lại lợi ích, mặc dù dữ liệu cụ thể về các chương trình dành cho bệnh nhân ST kèm ĐTĐ còn hạn chế. (Xem thêm ‘Quản lý ST trong ĐTĐ’ ở dưới.)
- Quản lý chung – Quản lý chung bao gồm thay đổi lối sống, hỗ trợ tự chăm sóc và huấn luyện tập thể dục. (Xem thêm ‘Quản lý chung’ ở dưới.)
- Điều trị HFrEF – Liệu pháp dược lý cho HFrEF ở người trưởng thành mắc ĐTĐ nhìn chung tương tự như đối với người trưởng thành mắc HFrEF, dựa trên bằng chứng về hiệu quả tương đương của hầu hết các thuốc trên bệnh nhân dù có hay không có ĐTĐ. (Xem thêm ‘Đối với HFrEF’ ở dưới và “Liệu pháp dược lý cơ bản cho suy tim phân suất tống máu giảm” và “Liệu pháp dược lý bổ trợ cho suy tim phân suất tống máu giảm”.)
- Điều trị HFpEF – Liệu pháp dược lý cho HFpEF ở người trưởng thành mắc ĐTĐ tương tự như đối với những người trưởng thành khác mắc HFpEF. (Xem thêm ‘Đối với HFpEF’ ở dưới và “Điều trị và tiên lượng của suy tim phân suất tống máu bảo tồn”.)
- Liệu pháp thiết bị – Các chỉ định tiêu chuẩn cho máy khử rung tim cấy ghép (ICD) và liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT) được áp dụng cho cả bệnh nhân ST kèm ĐTĐ. (Xem thêm ‘Liệu pháp thiết bị’ ở dưới.)
- Các liệu pháp nâng cao – Ghép tim và hỗ trợ tuần hoàn cơ học lâu dài là những lựa chọn cho một số bệnh nhân ST giai đoạn tiến triển kèm ĐTĐ mà không có tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng. (Xem thêm ‘Các liệu pháp nâng cao’ ở dưới.)
GIỚI THIỆU
Suy tim (HF) và đái tháo đường (DM) đều liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong; khi hai bệnh lý này cùng tồn tại, nguy cơ gặp các biến cố bất lợi sẽ tăng cao hơn 1.
Bài viết này sẽ tổng quan về dịch tễ học, sinh lý bệnh, tiên lượng và quản lý suy tim trên bệnh nhân đái tháo đường. Tỷ lệ mắc bệnh tim mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường, cũng như quy trình đánh giá và quản lý chung suy tim sẽ được thảo luận trong các nội dung riêng biệt. (Tham khảo: “Tỷ lệ mắc và các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường”, “Suy tim: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán ở người trưởng thành”, “Điều trị và tiên lượng suy tim phân suất tống máu bảo tồn” và “Tổng quan về quản lý suy tim phân suất tống máu giảm ở người trưởng thành”.)
DỊCH TỄ HỌC
Mối liên hệ giữa đái tháo đường và suy tim đã được xác lập rõ ràng; mối liên hệ này một phần do bệnh tim mạch vành và tăng huyết áp gây ra, nhưng không hoàn toàn chỉ phụ thuộc vào các yếu tố đó.
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ của suy tim
Bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 hoặc tuýp 2 đều có nguy cơ tiến triển thành suy tim cao hơn.
Đái tháo đường típ 2
Các nghiên cứu quan sát trên bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), chủ yếu là típ 2, cho thấy nguy cơ suy tim (HF) tăng khoảng 2 đến 4 lần so với những người không mắc ĐTĐ 1, và nguy cơ này có thể cao hơn ở những người trẻ tuổi (ví dụ: tăng gấp 11 lần ở những người dưới 45 tuổi 2). Những bệnh nhân trong tình trạng kháng insulin như béo phì và tiền đái tháo đường cũng có nguy cơ phát triển suy tim cao hơn 3-5.
Nguy cơ suy tim liên quan đến ĐTĐ ở phụ nữ có thể cao hơn một chút so với nam giới 1,6. Một phân tích gộp từ các nghiên cứu đoàn hệ dựa trên quần thể được công bố từ năm 1966 đến 2018 bao gồm dữ liệu về ĐTĐ típ 2 từ 13 nghiên cứu với 47 đoàn hệ, tổng cộng 11.925.128 cá thể và 249.560 biến cố suy tim mới khởi phát 6. Trong số 7 nghiên cứu cung cấp dữ liệu về nguy cơ tuyệt đối của suy tim, nguy cơ ở phụ nữ dao động từ 1,94 đến 20,85 trên 1.000 người-năm và ở nam giới dao động từ 1,70 đến 28,46 trên 1.000 người-năm trong các đoàn hệ này. Nguy cơ tương đối (RR) hiệu chỉnh đối với suy tim ở những người mắc ĐTĐ típ 2 so với nhóm đối chứng là 1,95 (95% CI 1,70-2,22) ở nữ và 1,74 (95% CI 1,55-1,95) ở nam; tỷ lệ RR hiệu chỉnh gộp giữa nữ và nam (RRR) là 1,09 (95% CI 1,05-1,13).
Mặc dù nguy cơ tương đối của suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ so với người không mắc ĐTĐ cao hơn ở những người trẻ tuổi 2, nhưng tần suất suy tim lại cao hơn ở người cao tuổi. Điều này được minh chứng qua mẫu dữ liệu yêu cầu bồi thường Medicare quốc gia từ năm 1994 đến 1999 của hơn 150.000 đối tượng thụ hưởng mắc ĐTĐ từ 65 tuổi trở lên 7. Tỷ lệ hiện mắc suy tim là 22,3% vào năm 1994, với tỷ lệ mới mắc suy tim được chẩn đoán sau đó là 12,6% mỗi năm.
Các yếu tố liên quan đến suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành bao gồm 2,7-12:
- Thời gian mắc ĐTĐ
- Sử dụng insulin
- Kiểm soát đường huyết kém
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) tăng
- Albumin niệu vi lượng
- Creatinine huyết thanh tăng
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Bệnh động mạch ngoại biên
Ở những bệnh nhân có bệnh lý cấu trúc tim (suy tim giai đoạn B – tiền suy tim), ĐTĐ kiểm soát kém (HbA1c ≥ 7,0%) có liên quan đến việc tăng nguy cơ tiến triển thành suy tim có triệu chứng so với bệnh nhân không mắc ĐTĐ (tỷ số rủi ro [hazard ratio] 1,83, 95% CI 1,33-2,51) 13.
Mặc dù các nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ giữa kiểm soát đường huyết kém và nguy cơ suy tim, nhưng việc cải thiện kiểm soát glucose vẫn chưa được chứng minh là làm giảm tỷ lệ mới mắc suy tim. Một phân tích gộp trên 27.049 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cho thấy kiểm soát glucose tích cực hơn, so với kiểm soát ít tích cực hơn, không làm giảm tỷ lệ mới mắc suy tim hay tỷ lệ tử vong, mặc dù các biến cố tim mạch chính (chủ yếu là nhồi máu cơ tim [MI]) có giảm 14. (Xem thêm “Quản lý đường huyết và biến chứng mạch máu trong đái tháo đường típ 2”.)
Đái tháo đường tuýp 1
Suy tim (HF) phổ biến hơn ở những người mắc đái tháo đường (ĐTĐ) tuýp 1 so với nhóm đối chứng, và nguy cơ tương đối cao hơn ở phụ nữ. Một phân tích gộp từ các nghiên cứu đoàn hệ dựa trên quần thể bao gồm hai nghiên cứu với 3.284.123 cá nhân mắc ĐTĐ tuýp 1 và 95.129 biến cố suy tim mới khởi phát 6. Tỷ lệ suy tim tuyệt đối trong các đoàn hệ này lần lượt là 3,01 và 7,16 trên 1.000 người-năm ở phụ nữ, và 3,71 và 7,11 trên 1.000 người-năm ở nam giới. Nguy cơ tương đối (RR) đã hiệu chỉnh đối với suy tim liên quan đến ĐTĐ tuýp 1 là 5,15 (95% CI 3,43-7,74) ở phụ nữ và 3,47 (95% CI 2,57-4,69) ở nam giới. Tỷ lệ RR giữa nữ và nam là 1,47 (95% CI 1,14-1,90).
Kiểm soát đường huyết kém và sự hiện diện của albumin niệu đều liên quan đến việc tăng nguy cơ suy tim 15,16. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 20.985 người trưởng thành mắc ĐTĐ, tỷ lệ khởi phát suy tim dao động từ 1,42 trên 1.000 bệnh nhân-năm đối với nhóm có HbA1c < 6,5% đến 5,20 trên 1.000 đối với nhóm có HbA1c ≥ 10,5% 16. Sau khi hiệu chỉnh các hiệp biến, mỗi 1% tăng HbA1c liên quan đến việc tăng 30% nguy cơ tương đối xảy ra suy tim trong thời gian theo dõi.
Ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 1, có bằng chứng cho thấy liệu pháp insulin tích cực giúp giảm các biến cố tim mạch (như nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ, tử vong do tim mạch, đau thắt ngực hoặc tái thông mạch vành) và giảm tỷ lệ tử vong (xem “Quản lý đường huyết và các biến chứng mạch máu trong đái tháo đường tuýp 1”). Tuy nhiên, hiện vẫn thiếu dữ liệu về tác động của việc kiểm soát glucose tích cực đối với nguy cơ khởi phát suy tim.
Suy tim là yếu tố nguy cơ của đái tháo đường
Không chỉ bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ phát triển suy tim cao hơn, mà tỷ lệ khởi phát ĐTĐ tuýp 2 ở những bệnh nhân suy tim cũng rất cao. Nguy cơ này được minh họa thông qua phân tích dữ liệu từ chương trình Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) và thử nghiệm Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure (EMPHASIS-HF); tỷ lệ khởi phát ĐTĐ trong các nghiên cứu này là 28 và 21 trên 1.000 người-năm, cao hơn so với mức dự kiến ở người trưởng thành trong quần thể chung cùng độ tuổi (khoảng 10 trên 1.000 người-năm đối với người từ 45 tuổi trở lên) 1,17,18.
Các yếu tố nguy cơ khởi phát ĐTĐ bao gồm thời gian mắc suy tim kéo dài, điều trị bằng thuốc lợi tiểu và phân loại chức năng theo Hiệp hội Tim mạch New York (NYHA) càng cao 1,17,18.
SINH LÝ BỆNH
Các bằng chứng cho thấy ĐTĐ có thể gây rối loạn chức năng cơ tim dẫn đến suy tim. Ngược lại, cũng có giả thuyết cho rằng suy tim góp phần vào sự phát triển của ĐTĐ.
Đái tháo đường là nguyên nhân gây suy tim
ĐTĐ kích hoạt các quá trình thúc đẩy xơ vữa động mạch và bệnh động mạch vành (CAD); ĐTĐ cũng khởi phát các quá trình có thể gây bệnh lý cơ tim mà không thông qua bệnh động mạch vành thượng tâm mạc chính (được gọi là bệnh cơ tim do đái tháo đường) 1. Tác động của ĐTĐ lên chức năng tim được cho là thông qua các tình trạng phối hợp bao gồm tăng đường huyết, và đối với bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 là tình trạng kháng insulin và tăng insulin máu.
Bệnh động mạch vành
Ở bệnh nhân ĐTĐ, tình trạng tăng đường huyết, kháng insulin và tăng insulin máu kích hoạt sự tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, gây viêm, rối loạn lipid máu và rối loạn chức năng nội mạc, dẫn đến đẩy nhanh tiến triển của bệnh động mạch vành. Bệnh động mạch vành là nguyên nhân chính gây thiếu máu cục bộ và nhồi máu cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng cơ tim.
Thuật ngữ “bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ” thường được dùng để mô tả tình trạng rối loạn chức năng cơ tim nghiêm trọng với phân suất tống máu thất trái (LVEF) ≤ 40% do bệnh động mạch vành gây ra (mặc dù về mặt kỹ thuật, định nghĩa “bệnh cơ tim” loại trừ các rối loạn chức năng do bệnh động mạch vành). (Xem “Định nghĩa và phân loại các bệnh cơ tim”, phần ‘Định nghĩa và phân loại’.)
Bệnh cơ tim do đái tháo đường
Bệnh cơ tim do đái tháo đường được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) mà không có nguyên nhân gây bệnh rõ ràng khác (như bệnh động mạch vành hoặc tăng huyết áp) 19-21. Hiện có rất ít bằng chứng về tỷ lệ lưu hành của bệnh lý này.
Một nghiên cứu trên 2.042 cư dân tại hạt Olmsted từ 45 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ lưu hành trong cộng đồng là 1,1% 22. Trong số những người mắc ĐTĐ, có 16,9% đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim do đái tháo đường.
Trong một nghiên cứu đoàn hệ gộp trên bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ rối loạn chức năng thất trái (TT) dao động từ 12% đến 67%, tùy thuộc vào tiêu chuẩn định nghĩa rối loạn chức năng TT 23. Ở những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng có bằng chứng rối loạn chức năng TT, tỷ lệ mắc suy tim có triệu chứng trong vòng 5 năm là 8% đến 13% (từ nhóm có tiêu chuẩn chẩn đoán ít khắt khe nhất đến khắt khe nhất).
Có một số bằng chứng cho thấy bệnh cơ tim do đái tháo đường ít gặp ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 trong thời đại điều trị insulin tích cực 24.
Bất thường về chức năng và cấu trúc
Các thay đổi về huyết động và tim mạch sau đây đã được ghi nhận ở bệnh nhân ĐTĐ 25-28:
- Khối lượng TT, độ dày thành tim và độ cứng động mạch tăng, đồng thời chức năng tâm thu giảm so với người không mắc ĐTĐ 29. Những bất thường này độc lập với chỉ số BMI và huyết áp.
- Thời gian tiền tống máu kéo dài và thời gian tống máu rút ngắn, cả hai đều tương quan với sự sụt giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF) lúc nghỉ và suy giảm chức năng tâm thu 19. Bệnh nhân ĐTĐ cũng có LVEF đáp ứng thấp hơn khi gắng sức, cho thấy sự sụt giảm dự trữ tim 30,31.
- Rối loạn chức năng tâm trương 32,33, một phần có thể do tăng khối lượng TT 33,34. Ví dụ, tỷ lệ E/e’ >15 (một dấu hiệu của tăng áp lực tâm trương TT) được ghi nhận ở 23% trong số 1.760 bệnh nhân ĐTĐ được nghiên cứu tại hạt Olmsted 33. Rối loạn chức năng tâm trương diễn ra trầm trọng hơn ở những bệnh nhân ĐTĐ kiểm soát đường huyết kém và những người kèm tăng huyết áp 35. Trong một nghiên cứu quan sát, phân tích đa biến cho thấy mức HbA1c tương quan với tỷ lệ E/e’ cũng như làm giảm quãng đường đi bộ trong 6 phút 32. (Xem “Suy tim phân suất tống máu bảo tồn: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)
- Các thay đổi bệnh lý tại cơ tim ở bệnh nhân ĐTĐ đã được mô tả, điều này có thể giải thích cho những thay đổi về chức năng quan sát được 36-38. Các thay đổi này bao gồm xơ hóa, thâm nhiễm mô kẽ bởi các chất dương tính với nhuộm periodic acid-Schiff (PAS), và những biến đổi ở màng đáy mao mạch cơ tim, bao gồm cả sự hình thành các phình mạch nhỏ.
Nguyên nhân
Nhiều rối loạn liên quan đến đái tháo đường (ĐTĐ) có thể góp phần gây ra rối loạn chức năng thất 20,39,40:
- Kháng insulin và tăng insulin máu có thể dẫn đến phì đại thất trái (LV) và gây ra rối loạn chức năng tâm trương đi kèm. Rối loạn chức năng tâm trương rất phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ 41.
- Sự lắng đọng các sản phẩm cuối của quá trình glycation tiên tiến (AGEs) có thể làm tăng độ cứng tâm trương thất trái và làm suy giảm khả năng thư giãn cơ tim thông qua cơ chế trực tiếp (tạo liên kết chéo collagen) hoặc gián tiếp (tăng tổng hợp collagen hoặc làm giảm sinh khả dụng của nitric oxide) 42-44.
- Bệnh lý thần kinh tự chủ có thể đóng vai trò trong sự phát triển của rối loạn chức năng thất trái 19. Sự kích thích giao cảm làm tăng sức co bóp và tốc độ thư giãn thất trái; quá trình thư giãn này có thể được thúc đẩy nhờ việc tăng thu nhận canxi của lưới nội chất cơ tương. Các nghiên cứu tử thiết trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy sự cạn kiệt dự trữ catecholamine trong cơ tim, điều này có thể làm suy giảm cả chức năng tâm thu và tâm trương 45. Những thay đổi này có thể liên quan đến sự suy giảm chức năng của các sợi thần kinh giao cảm tim 46.
- Khả năng đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của hệ mạch có thể suy giảm do rối loạn trương lực mạch máu thượng tâm mạc và rối loạn chức năng vi mạch 28,47. Bệnh nhân ĐTĐ có sự suy giảm khả năng giãn mạch phụ thuộc nội mạc 48, một khiếm khuyết có thể liên quan đến việc bất hoạt nitric oxide bởi các sản phẩm AGEs và tăng tạo ra các gốc tự do 49. Đáp ứng giãn mạch bất thường trong ĐTĐ còn lan rộng đến hệ vi tuần hoàn mạch vành 50. Rối loạn chức năng vi tuần hoàn ở bệnh nhân ĐTĐ một phần có thể do sự giảm biểu hiện của yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF).
- Giảm sinh khả dụng hoặc giảm đáp ứng với insulin có thể làm suy giảm quá trình vận chuyển glucose qua màng tế bào không phụ thuộc năng lượng. Vì cơ tim thiếu máu cục bộ phụ thuộc vào quá trình chuyển hóa glucose kỵ khí, nên việc tăng thu nhận và chuyển hóa glucose là cần thiết để duy trì chức năng cơ tim 51,52. Sự sụt giảm hoạt tính insulin làm hạn chế nguồn cung glucose, dẫn đến chuyển dịch sang chuyển hóa acid béo. Những thay đổi này làm tăng tiêu thụ oxy cơ tim và có thể làm giảm khả năng bù trừ của vùng cơ tim không nhồi máu 53.
- Các yếu tố khác có thể góp phần gây bệnh bao gồm: tích tụ lipid và các sản phẩm độc hại từ chuyển hóa acid béo trong cơ tim 54-56, rối loạn điều hòa canxi 20,57,58, tăng hoạt hệ renin-angiotensin 20,59, tăng các gốc oxy hóa phản ứng (ROS) 20,60 và các khiếm khuyết ty thể 20,39.
Suy tim là nguyên nhân gây ĐTĐ
Trong khi các bằng chứng lâm sàng và cận lâm sàng ủng hộ cơ chế cho thấy ĐTĐ và kháng insulin gây ra suy tim (HF), một mối quan hệ nhân quả ngược lại cũng được giả định, trong đó suy tim thúc đẩy tình trạng kháng insulin 40. Sự kích hoạt thần kinh thể dịch trong suy tim làm tăng chuyển hóa acid béo tự do, có thể dẫn đến kháng insulin hệ thống và tại cơ tim. Những thay đổi chuyển hóa này làm suy giảm năng lượng cơ tim, tạo nên một vòng xoắn bệnh lý: suy tim dẫn đến rối loạn chuyển hóa, và rối loạn chuyển hóa lại làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim.
TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN SUY TIM VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Trong số các bệnh nhân suy tim (HF), những người mắc kèm đái tháo đường (DM) có kết cục lâm sàng kém hơn. Điều này đã được chứng minh thông qua các nghiên cứu trên các nhóm bệnh nhân suy tim tại cộng đồng cũng như dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF; LVEF ≤ 40%) hoặc suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF) 1,61-67.
Một số ví dụ điển hình:
- Một nghiên cứu từ chương trình CHARM về kết cục ở bệnh nhân suy tim cho thấy: đái tháo đường đi kèm làm tăng nguy cơ tử vong do tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim ở bệnh nhân có LVEF > 40% (tỷ số rủi ro điều chỉnh [HR] 2,0; 95% CI 1,70-2,36) cao hơn so với bệnh nhân có LVEF ≤ 40% (HR điều chỉnh 1,60; 95% CI 1,44-1,77) 66. Đối với tử vong do mọi nguyên nhân, rủi ro do đái tháo đường gây ra là tương đương giữa hai nhóm (HR điều chỉnh lần lượt là 1,84; 95% CI 1,51-2,26 và 1,55; 95% CI 1,38-1,74).
- Trong thử nghiệm PARADIGM-HF trên bệnh nhân HFrEF, nguy cơ xảy ra tiêu chí gộp chính (nhập viện do suy tim hoặc tử vong do tim mạch) tăng cao ở những bệnh nhân đái tháo đường chưa được chẩn đoán trước đó (HR 1,39; 95% CI 1,17-1,64) hoặc đái tháo đường đã biết (HR 1,64; 95% CI 1,43-1,87) so với những bệnh nhân có hemoglobin A1c (HbA1c) < 6,0% 64. Bệnh nhân tiền đái tháo đường cũng có nguy cơ cao hơn (HR 1,27; 95% CI 1,10-1,47) so với nhóm có HbA1c < 6,0%.
Trong nhóm bệnh nhân đái tháo đường, những người tiến triển thành suy tim có tỷ lệ sống sót thấp hơn đáng kể so với những người không mắc suy tim.
Trong một mẫu khảo sát toàn quốc từ yêu cầu bồi hoàn Medicare, tỷ lệ tử vong hằng năm lần lượt là 32,7% và 3,7% (HR 10,6) 7. Nguy cơ này chỉ giảm nhẹ sau khi điều chỉnh theo tuổi, giới tính và chủng tộc (HR 9,5). Tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân đái tháo đường kèm suy tim là 12,5%.
QUẢN LÝ SUY TIM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Việc quản lý suy tim ở bệnh nhân đái tháo đường về cơ bản tương tự như điều trị suy tim ở bệnh nhân không mắc đái tháo đường. Chăm sóc theo mô hình nhóm đa chuyên khoa có thể mang lại hiệu quả, mặc dù các dữ liệu cụ thể về các chương trình dành riêng cho bệnh nhân suy tim kèm đái tháo đường còn hạn chế 1.
Quản lý chung
Quản lý chung cho bệnh nhân suy tim kèm đái tháo đường bao gồm thay đổi lối sống, hỗ trợ tự chăm sóc và chăm sóc giảm nhẹ. Ngoài ra, việc quản lý HFrEF và HFpEF bao gồm cả tập luyện thể chất.
Dữ liệu từ thử nghiệm HF-ACTION cho thấy bệnh nhân HFrEF kèm đái tháo đường có khả năng vận động cơ bản thấp hơn, nhưng có sự cải thiện đáng kể về VO2 đỉnh và khoảng cách đi bộ 6 phút 68. (Xem thêm: “Tổng quan về quản lý suy tim phân suất tống máu giảm ở người trưởng thành”, “Điều trị và tiên lượng suy tim phân suất tống máu bảo tồn” và “Phục hồi chức năng tim ở bệnh nhân suy tim”.)
Điều trị nội khoa
Đối với suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF)
Điều trị nội khoa cho bệnh nhân HFrEF trưởng thành có kèm đái tháo đường (ĐTĐ) nhìn chung tương tự như bệnh nhân HFrEF không kèm ĐTĐ; hiệu quả của phác đồ điều trị ở hai nhóm này là tương đương. Các dữ liệu hỗ trợ cho tiếp cận này ở bệnh nhân HFrEF hiện có đối với các thuốc ức chế hệ angiotensin (thuốc ức chế men chuyển [ACE], thuốc chẹn thụ thể angiotensin II [ARB], hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin-neprilysin [ARNI]), thuốc chẹn beta, thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid [MRA] và thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 (SGLT2) 1. (Xem thêm “Điều trị nội khoa bước một cho suy tim phân suất tống máu giảm” và “Điều trị nội khoa bước hai cho suy tim phân suất tống máu giảm”.)
Thuốc ức chế hệ angiotensin và sacubitril-valsartan – Các thuốc ức chế hệ angiotensin có tác động tích cực đến tiến triển của ĐTĐ và kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân HFrEF 1, đồng thời cho hiệu quả tương đương giữa bệnh nhân có và không có ĐTĐ:
- Trong một phân tích gộp về các thử nghiệm thuốc ức chế men chuyển trên bệnh nhân HFrEF bao gồm 2.398 bệnh nhân ĐTĐ và 10.188 bệnh nhân không ĐTĐ, lợi ích về tỷ lệ sống sót của liệu pháp ức chế men chuyển là tương đương giữa hai nhóm (nguy cơ tương đối [RR] lần lượt là 0,84 và 0,85) 69.
- Trong các thử nghiệm ARB trên bệnh nhân suy tim (một số nghiên cứu giới hạn ở HFrEF, một số khác thì không), lợi ích tương tự đối với các tiêu chí gộp được ghi nhận ở cả bệnh nhân có và không có ĐTĐ 1. Ví dụ, trong chương trình CHARM tuyển chọn bệnh nhân HFrEF và suy tim với LVEF >40%, tác dụng có lợi của candesartan đối với tỷ lệ bệnh tật và tử vong do tim mạch là tương đương giữa bệnh nhân có và không có ĐTĐ 66.
- Trong nghiên cứu PARADIGM-HF, lợi ích của ARNI sacubitril-valsartan so với enalapril ở bệnh nhân HFrEF là nhất quán trên mọi mức HbA1c 64.
Thuốc chẹn beta – Các phân tích gộp cho thấy thuốc chẹn beta nhìn chung mang lại lợi ích giảm tử vong tương đương ở bệnh nhân HFrEF có và không có ĐTĐ (ví dụ: RR tử vong do suy tim là 0,77, 95% CI 0,61-0,96 ở bệnh nhân ĐTĐ và RR 0,65, 95% CI 0,57-0,74 ở bệnh nhân không ĐTĐ 69) 1. Tuy nhiên, một phân tích gộp khác lại ghi nhận lợi ích lớn hơn ở những người không mắc ĐTĐ (RR tử vong 0,84, 95% CI 0,73-0,96 ở bệnh nhân ĐTĐ và RR 0,72, 95% CI 0,65-0,79 ở bệnh nhân không ĐTĐ) 70. Cả ba loại thuốc chẹn beta đã được chứng minh hiệu quả trong việc giảm tử vong ở bệnh nhân HFrEF (carvedilol, metoprolol succinate và bisoprolol) đều giúp giảm tử vong ở phân nhóm bệnh nhân ĐTĐ kèm HFrEF với mức độ giảm rủi ro nhìn chung là tương đương 1.
Carvedilol có thể mang lại những tác động tích cực lên kiểm soát đường huyết mà không thấy ở bisoprolol hoặc metoprolol tartrate 1,71-75. Do đó, carvedilol có thể được ưu tiên lựa chọn cho những bệnh nhân HFrEF có ĐTĐ kiểm soát kém.
Thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid – Trong thử nghiệm EMPHASIS-HF trên bệnh nhân HFrEF, tác dụng có lợi của eplerenone so với giả dược là tương đương giữa bệnh nhân ĐTĐ (tỷ số rủi ro [HR] 0,54, 95% CI 0,42-0,70) và bệnh nhân không ĐTĐ (HR 0,72, 95% CI 0,58-0,88) 76.
Đối với những bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng MRA, spironolactone có thể ít ảnh hưởng đến nồng độ glucose máu hơn eplerenone, mặc dù sự khác biệt này có thể không có ý nghĩa lâm sàng. Một đánh giá hệ thống từ 18 thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy spironolactone làm tăng nhẹ HbA1c trung bình 0,16% (95% CI 0,02-0,30) 77. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô nhỏ trên bệnh nhân HFrEF, HbA1c tăng đáng kể ở những bệnh nhân điều trị bằng spironolactone 25 mg/ngày (từ 5,61% lên 5,8%) nhưng không tăng ở những người điều trị bằng eplerenone 50 mg/ngày 78.
Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2 – Trong thử nghiệm DAPA-HF, thuốc ức chế SGLT2 dapagliflozin cho thấy hiệu quả có lợi tương đương đối với tiêu chí gộp chính (nhập viện do suy tim, thăm khám cấp cứu dẫn đến điều trị suy tim bằng đường tĩnh mạch hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch) ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 (HR 0,75, 95% CI 0,63-0,90) và bệnh nhân không ĐTĐ tuýp 2 (HR 0,73, 95% CI 0,60-0,88) 79. Ngoài ra, tác dụng của empagliflozin đối với tiêu chí gộp là tử vong do tim mạch hoặc nhập viện do suy tim cũng tương đương giữa bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 (HR 0,72, 95% CI 0,60-0,87) và bệnh nhân không ĐTĐ tuýp 2 (HR 0,78, 95% CI 0,64-0,97) 80.
Việc sử dụng thuốc ức chế SGLT2 ở bệnh nhân HFrEF (có hoặc không có ĐTĐ tuýp 2) được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị nội khoa bước một cho suy tim phân suất tống máu giảm”, phần ‘Các thành phần chính trong điều trị’ và “Điều trị nội khoa bước một cho suy tim phân suất tống máu giảm”, phần ‘Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose 2’.)
Ở bệnh nhân suy tim kèm đái tháo đường, có thể chỉ định thêm các thuốc điều trị suy tim khác. Các phân tích dưới nhóm từ những thử nghiệm quy mô lớn đánh giá hiệu quả của digoxin 81, ivabradine 82 và vericiguat 83 cho thấy hiệu quả tương đương giữa bệnh nhân có và không có đái tháo đường. Nội dung chi tiết về các thuốc này được thảo luận ở phần khác. (Xem “Điều trị nội khoa bước hai cho suy tim phân suất tống máu giảm”.)
Đối với suy tim phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF)
Điều trị nội khoa HFpEF ở người trưởng thành mắc đái tháo đường (ĐTĐ) tương tự như ở những người trưởng thành khác, bao gồm việc sử dụng thích hợp thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế SGLT2, thuốc kháng thụ thể mineralocorticoid (MRA) và sacubitril-valsartan. Phương pháp sử dụng các thuốc này trên bệnh nhân HFpEF có hoặc không kèm ĐTĐ được thảo luận ở phần khác. (Xem “Điều trị và tiên lượng suy tim phân suất tống máu bảo tồn”, mục ‘Điều trị nội khoa’.)
Liệu pháp thiết bị
Các chỉ định tiêu chuẩn cho máy phá rung tim cấy ghép (ICD) và liệu pháp tái đồng bộ tim (CRT) cũng được áp dụng cho bệnh nhân mắc ĐTĐ và suy tim. Các nghiên cứu cho thấy kết quả cải thiện tương đương khi điều trị bằng ICD (để dự phòng tiên phát ngưng tim đột ngột) và/hoặc CRT ở bệnh nhân có và không có ĐTĐ 1.
Một ngoại lệ là thử nghiệm SCD-HeFT trên bệnh nhân suy tim phân suất tống máu giảm (HFrEF) có LVEF ≤35%; tỷ lệ giảm tử vong khi dùng ICD ở bệnh nhân ĐTĐ (HR 0,95, 97,5% CI 0,68-1,33) thấp hơn về mặt danh nghĩa nhưng vẫn tương đồng với nhóm bệnh nhân không mắc ĐTĐ (HR 0,67, 97,5% CI 0,50-0,90). Việc mắc ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ làm giảm tỷ lệ sống sót ở những bệnh nhân đặt ICD để dự phòng thứ phát ngưng tim đột ngột 84, tuy nhiên hiện vẫn thiếu dữ liệu về tác động của ĐTĐ đối với hiệu quả của liệu pháp ICD trong dự phòng thứ phát. (Xem “Dự phòng tiên phát đột tử do tim ở bệnh nhân bệnh cơ tim và suy tim phân suất tống máu giảm”, “Dự phòng thứ phát đột tử do tim trong suy tim và bệnh cơ tim” và “Liệu pháp tái đồng bộ tim trong suy tim tâm thu: Chỉ định và lựa chọn hệ thống”.)
Các liệu pháp nâng cao
Ghép tim là một lựa chọn cho những bệnh nhân chọn lọc mắc ĐTĐ và suy tim giai đoạn tiến triển. ĐTĐ khá phổ biến ở những bệnh nhân được ghép tim (ví dụ: 18% trong một chuỗi nghiên cứu) 85.
ĐTĐ có bằng chứng tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng (ví dụ: bệnh thần kinh hoặc bệnh thận, nhưng không bao gồm bệnh võng mạc không tăng sinh) hoặc kiểm soát đường huyết kém kéo dài (HbA1c >7,5% hoặc 58 mmol/mol) dù đã nỗ lực điều trị tối ưu là một chống chỉ định tương đối đối với ghép tim 86. Tuy nhiên, những bệnh nhân ĐTĐ được lựa chọn kỹ lưỡng và không có rối loạn chức năng thận nghiêm trọng có thể thực hiện ghép tim thành công với tỷ lệ biến chứng và tử vong tương tự như bệnh nhân không mắc ĐTĐ. Đối với những bệnh nhân chọn lọc mắc ĐTĐ kèm rối loạn chức năng thận, ghép tim và thận kết hợp là một lựa chọn khả thi. (Xem “Ghép tim ở người trưởng thành: Chỉ định và chống chỉ định”.)
ĐTĐ kèm tổn thương cơ quan đích nghiêm trọng là một chống chỉ định tương đối đối với các phương pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học lâu dài. Trong số các bệnh nhân suy tim giai đoạn tiến triển và ĐTĐ được đặt LVAD, khả năng kiểm soát đường huyết thường được cải thiện 1. (Xem “Quản lý các thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học dài hạn” và “Điều trị suy tim giai đoạn tiến triển bằng thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học lâu dài”.)
QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TRÊN BỆNH NHÂN SUY TIM
Việc kiểm soát đường huyết ban đầu cũng như chăm sóc y tế tổng quát cho người trưởng thành mắc đái tháo đường (ĐTĐ) tuýp 1 hoặc tuýp 2 kèm suy tim tương tự như đối với các bệnh nhân trưởng thành khác. (Xem “Quản lý ban đầu tình trạng tăng đường huyết ở người trưởng thành mắc đái tháo đường tuýp 2”, mục ‘Liệu pháp dược lý ban đầu’, “Quản lý đường huyết ở người trưởng thành mắc đái tháo đường tuýp 1” và “Tổng quan về chăm sóc y tế tổng quát ở người trưởng thành không mang thai mắc đái tháo đường”.)
Đối với những bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 kèm suy tim không dung nạp hoặc kiểm soát đường huyết chưa đạt mục tiêu với liệu pháp ban đầu, việc lựa chọn thuốc hạ đường huyết thay thế hoặc bổ sung sẽ căn cứ vào các bệnh đồng mắc, đặc biệt là tình trạng bệnh lý tim mạch lâm sàng, bao gồm cả suy tim. Các thuốc điều trị ĐTĐ đã được chứng minh có lợi ích tim mạch sẽ được xem xét trong một phần riêng. (Xem “Quản lý ban đầu tình trạng tăng đường huyết ở người trưởng thành mắc đái tháo đường tuýp 2”, mục ‘Liệu pháp dược lý ban đầu’ và “Quản lý tình trạng tăng đường huyết kéo dài trong đái tháo đường tuýp 2”, mục ‘Tiếp cận của chúng tôi’.)
Việc sử dụng thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển sodium-glucose 2 (SGLT2) trong điều trị bệnh nhân suy tim được thảo luận chi tiết ở mục riêng. (Xem “Điều trị và tiên lượng suy tim phân suất tống máu bảo tồn”, mục ‘Điều trị dược lý’.)