Điều trị ung thư đầu mặt cổ giai đoạn sớm (I và II): Khoang miệng

TÓM TẮT

Các vị trí tổn thương của u khoang miệng

• Ung thư biểu mô tế bào vảy khoang miệng bao gồm các khối u có nguồn gốc từ môi, nướu hàm dưới, nướu hàm trên, tam giác sau răng hàm, vòm miệng cứng, lưỡi miệng, sàn miệng và niêm mạc má. (Xem ‘Giải phẫu’ ở dưới.)

Các yếu tố nguy cơ

• Các yếu tố nguy cơ của u khoang miệng bao gồm thuốc lá, rượu bia, sử dụng trầu cau và các yếu tố khác. Nhiễm virus gây u nhú ở người (HPV) thường ít gặp. (Xem ‘Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Đánh giá trước điều trị

• Khi chẩn đoán u khoang miệng, việc đánh giá trước điều trị cần xác định phạm vi bệnh tại chỗ và vùng (kích thước u, độ xâm lấn [DOI], sự di căn hạch vùng) và di căn xa. (Xem ‘Đánh giá trước điều trị’ ở dưới.)

Xử trí khối u nguyên phát

• Đối với hầu hết bệnh nhân có u khoang miệng giai đoạn sớm, chúng tôi đề xuất xử trí khối u nguyên phát bằng phẫu thuật ban đầu (có hoặc không kèm xạ trị [RT] bổ trợ) thay vì xạ trị triệt để (Khuyến cáo 2C). Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật, chúng tôi đề xuất thay thế bằng xạ trị triệt để. Việc điều trị u nguyên phát cũng phụ thuộc vào vị trí khối u. (Xem ‘Xử trí khối u nguyên phát’ và ‘Xử trí theo vị trí cụ thể’ ở dưới.)

Diện cắt phẫu thuật sát (<2 mm) hoặc diện cắt dương tính

• Đối với bệnh nhân đã cắt bỏ khối u nguyên phát có diện cắt sát (<2 mm) hoặc diện cắt dương tính, chúng tôi đề xuất phẫu thuật lại thay vì xạ trị sau mổ (Khuyến cáo 2C). Với những trường hợp không đủ điều kiện hoặc từ chối phẫu thuật lại, chúng tôi đề xuất xạ trị bổ trợ tại vị trí u nguyên phát. (Xem ‘Phẫu thuật (ưu tiên)’ và ‘Xạ trị bổ trợ’ ở dưới.)

Các đặc điểm nguy cơ cao khác trên giải phẫu bệnh sau mổ

• Đối với bệnh nhân đã cắt bỏ u nguyên phát và có các đặc điểm nguy cơ cao khác trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ, chúng tôi đề xuất xạ trị sau mổ tại vị trí u nguyên phát và vùng cổ một bên hoặc hai bên thay vì chỉ theo dõi (Khuyến cáo 2C). Các đặc điểm nguy cơ cao này bao gồm diện cắt dương tính hoặc diện cắt sát (<2 mm), xâm lấn xương và hạch vùng dương tính trên giải phẫu bệnh. Xạ trị cũng có thể được chỉ định cho các khối u nguyên phát có DOI >4 mm, u biệt hóa vừa đến kém, hoặc có xâm lấn mạch bạch huyết/mạch máu hoặc xâm lấn thần kinh. (Xem ‘Xạ trị bổ trợ’ ở dưới.)

Hóa – xạ trị đồng thời bổ trợ được dành riêng cho những trường hợp có diện cắt dương tính hoặc có xâm lấn ngoài màng hạch. (Xem “Xạ trị bổ trợ hoặc hóa – xạ trị trong xử trí ung thư đầu và cổ”.)

Xử trí vùng cổ đối với các vị trí nguyên phát ngoài lưỡi miệng

• Đối với bệnh nhân có vị trí nguyên phát có thể cắt bỏ ngoài lưỡi miệng, việc lựa chọn phương pháp điều trị dự phòng vùng cổ được hướng dẫn bởi vị trí khối u nguyên phát, kích thước u và DOI (bảng 1), cũng như năng lực chuyên môn lâm sàng đối với thủ thuật được lựa chọn. (Xem ‘Xử trí vùng cổ’ ở dưới.)

Các phương thức điều trị bao gồm nạo vét hạch cổ dự phòng và sinh thiết hạch cửa (ЅLNB). Đối với bệnh nhân được điều trị u nguyên phát bằng xạ trị, các lựa chọn điều trị cũng bao gồm xạ trị dự phòng vùng cổ. (Xem ‘Các phương thức điều trị’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân ung thư môi dưới T1, chúng tôi đề xuất theo dõi thay vì nạo vét hạch cổ dự phòng (Khuyến cáo 2C). Đối với các khối u có DOI <3 mm, có thể thực hiện ЅLNB như một phương án thay thế cho theo dõi, do hệ bạch huyết từ môi dẫn lưu về cả hai bên cổ. (Xem ‘Môi’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân ung thư môi dưới T2 hoặc lớn hơn, hoặc các khối u ở môi trên, nướu hàm dưới/tam giác sau răng hàm, nướu hàm trên/vòm miệng cứng, hoặc niêm mạc má, chúng tôi đề xuất nạo vét hạch cổ dự phòng thay vì theo dõi hoặc ЅLNB (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Môi’, ‘Nướu hàm dưới và tam giác sau răng hàm’, ‘Nướu hàm trên và vòm miệng cứng’ và ‘Niêm mạc má’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân có u sàn miệng, việc xử trí vùng cổ tương tự như u lưỡi miệng (thuật toán 1). Tuy nhiên, ЅԼNB kém tin cậy hơn đối với u sàn miệng do vị trí tiêm chất phóng xạ quá gần các hạch có nguy cơ di căn. (Xem ‘Lưỡi miệng và sàn miệng’ ở dưới.)

Xử trí vùng cổ đối với u lưỡi miệng nguyên phát

• Đối với hầu hết bệnh nhân có u lưỡi miệng nguyên phát có thể cắt bỏ, chúng tôi tiến hành điều trị dự phòng vùng cổ (nạo vét hạch cổ dự phòng hoặc ЅԼNB) tùy thuộc vào vị trí và DOI của khối u cũng như năng lực chuyên môn lâm sàng đối với thủ thuật được lựa chọn. Cách tiếp cận của chúng tôi như sau (thuật toán 1) (xem ‘Lưỡi miệng và sàn miệng’ ở dưới):
  • DOI >3 mm, khối u khu trú một bên
    Đối với bệnh nhân có khối u khu trú một bên với DOI >3 mm, nạo vét hạch cổ dự phòng một bên hoặc ЅLNB (với phẫu thuật bổ sung nếu hạch cửa dương tính) đều là các lựa chọn phù hợp. Việc lựa chọn phương pháp điều trị thường dựa trên kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên điều trị. (Xem ‘Độ xâm lấn >3 mm, khối u khu trú một bên’ ở dưới.)
  • DOI >3 mm, khối u ở đường giữa hoặc gần đường giữa
    Đối với bệnh nhân có khối u với DOI >3 mm tiếp cận hoặc xâm lấn đường giữa (bảng 1), nạo vét hạch cổ dự phòng hai bên hoặc ЅԼNB (với phẫu thuật bổ sung nếu hạch cửa dương tính) đều là các lựa chọn phù hợp. Việc lựa chọn phương pháp điều trị thường dựa trên kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên điều trị. (Xem ‘Độ xâm lấn >3 mm, khối u ở đường giữa hoặc gần đường giữa’ ở dưới.)
  • DOI ≤3 mm, khối u khu trú một bên

    Đối với bệnh nhân ung thư lưỡi miệng nông nhất (DOI ≤1 mm) và khu trú một bên, chúng tôi đề xuất theo dõi thay vì phẫu thuật (Khuyến cáo 2C).

    Đối với bệnh nhân có khối u khu trú một bên và DOI >1 mm đến ≤3 mm, chúng tôi đề xuất ЅԼNB thay vì tiến hành nạo vét hạch cổ dự phòng một bên ngay lập tức, với điều kiện bệnh nhân được điều trị tại trung tâm có kinh nghiệm về kỹ thuật này. Nếu không có chuyên môn này, chúng tôi đề xuất nạo vét hạch cổ dự phòng một bên thay vì các phẫu thuật khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Độ xâm lấn ≤3 mm, khối u khu trú một bên’ ở dưới.)

  • DOI ≤3 mm, khối u ở đường giữa hoặc gần đường giữa
    Đối với bệnh nhân có khối u với DOI ≤3 mm tiếp cận hoặc xâm lấn đường giữa, chúng tôi đề xuất ЅLNB thay vì tiến hành nạo vét hạch cổ dự phòng hai bên ngay lập tức, với điều kiện bệnh nhân được điều trị tại trung tâm có kinh nghiệm về kỹ thuật này. Nếu không có chuyên môn này, chúng tôi đề xuất nạo vét hạch cổ dự phòng hai bên thay vì các phẫu thuật khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Độ xâm lấn ≤3 mm, khối u ở đường giữa hoặc gần đường giữa’ ở dưới.)
  • Xử trí hạch cửa
    Trong trường hợp thực hiện ЅLNB và kết quả âm tính với bệnh lý, chúng tôi đề xuất theo dõi thay vì nạo vét hạch cổ một bên (Khuyến cáo 2C).
    Nếu ЅLNB chỉ dương tính ở cùng bên, chúng tôi đề xuất nạo vét hạch cổ một bên (Khuyến cáo 2C); trong khi nếu dương tính ở bên đối diện hoặc nếu ghi nhận có sự dẫn lưu hai bên qua xạ hình hạch bạch huyết, chúng tôi đề xuất nạo vét hạch cổ hai bên (Khuyến cáo 2C) thay vì theo dõi hoặc các phẫu thuật khác. (Xem ‘Sinh thiết hạch cửa’ ở dưới.)