Điều trị ung thư đầu mặt cổ di căn và tái phát

TÓM TẮT

Tiếp cận điều trị

• Việc quản lý bệnh nhân chưa từng điều trị hệ thống đối với ung thư biểu mô tế bào vảy vùng đầu cổ tái phát hoặc di căn phụ thuộc vào các yếu tố: phương pháp điều trị tại chỗ – vùng ban đầu, chỉ số trạng thái hoạt động, các bệnh đồng mắc, điểm kết hợp dương tính (CPS) của ligand 1 chết chương trình (PD-L1) trên mô và các yếu tố tiên lượng liên quan. (Xem ‘Tiếp cận chung’ ở dưới và ‘Bệnh nhân chưa từng điều trị’ ở dưới.)
• Có nhiều tác nhân điều trị hệ thống hiện có, bao gồm hóa trị, các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICIs) và liệu pháp nhắm trúng đích như cetuximab (bảng 5). (Xem ‘Các tác nhân hoạt tính’ ở dưới.)

Lợi ích về sống còn toàn bộ khi kết hợp liệu pháp miễn dịch và hóa trị

• Liệu pháp miễn dịch với chất ức chế protein 1 chết chương trình (PD-1) là pembrolizumab kết hợp với hóa trị (bảng 6) giúp cải thiện sống còn toàn bộ (OS) so với cetuximab kết hợp hóa trị. Đối với những bệnh nhân có CPS cao, việc sử dụng đơn trị liệu pembrolizumab (bảng 2) cũng giúp cải thiện OS so với cetuximab kết hợp hóa trị. (Xem ‘Pembrolizumab có hoặc không kèm platinum và fluorouracil’ ở dưới.)

Chưa điều trị hệ thống trước đó,
CPS < 1 hoặc không có kết quả

• Đối với bệnh nhân chưa điều trị hệ thống cho bệnh tái phát hoặc di căn và có chỉ số PD-L1 CPS < 1 hoặc không có kết quả, chúng tôi đề xuất sử dụng hóa trị dựa trên nền tảng platinum, có thể kèm hoặc không kèm pembrolizumab, thay vì các phác đồ hóa trị khác (Khuyến cáo 2C) (thuật toán 1). (Xem ‘Lựa chọn liệu pháp’ ở dưới.)
• Đối với những bệnh nhân không sử dụng pembrolizumab, cetuximab (bảng 5) dùng đồng thời hoặc nối tiếp với hóa trị kết hợp (platinum kết hợp với fluorouracil hoặc taxane) là một lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem ‘Cetuximab kết hợp với hóa trị dựa trên nền tảng platinum’ ở dưới.)
• Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện điều trị kết hợp hóa trị và pembrolizumab, các lựa chọn bao gồm đơn trị liệu với platinum (thường là carboplatin), các nhóm taxane (ví dụ: paclitaxel, docetaxel (bảng 4), nabpaclitaxel), fluorouracil, methotrexate và cetuximab (bảng 5). (Xem ‘Các tác nhân hoạt tính’ ở dưới.)

Chưa điều trị hệ thống trước đó,
CPS $\geq$ 1

• Đối với bệnh nhân chưa điều trị hệ thống cho bệnh tái phát hoặc di căn có PD-L1 CPS $\geq$ 1, chúng tôi khuyến cáo liệu pháp dựa trên pembrolizumab thay vì cetuximab kết hợp hóa trị hoặc hóa trị đơn thuần (Khuyến cáo 1B) (thuật toán 1). Đối với những bệnh nhân đủ điều kiện điều trị kết hợp nhưng có chống chỉ định với pembrolizumab, các lựa chọn bao gồm phác đồ hóa trị tế bào độc kép, có hoặc không kèm cetuximab. (Xem ‘Lựa chọn liệu pháp’ ở dưới.)
• Khi sử dụng liệu pháp dựa trên pembrolizumab, hướng tiếp cận của chúng tôi phụ thuộc vào tốc độ tiến triển của khối u và chỉ số PD-L1 CPS.

Bệnh nhân có bệnh tiến triển nhanh

• Đối với bệnh nhân có bệnh tiến triển nhanh và đủ điều kiện điều trị kết hợp hóa trị cộng với liệu pháp miễn dịch, chúng tôi đề xuất pembrolizumab kết hợp với platinum và fluorouracil (bảng 6) thay vì chỉ dùng pembrolizumab đơn thuần (Khuyến cáo 2C), bất kể chỉ số CPS. Ngoài ra, một số chuyên gia đề xuất thay thế fluorouracil bằng một nhóm taxane (paclitaxel hoặc docetaxel). (Xem ‘Pembrolizumab có hoặc không kèm platinum và fluorouracil’ ở dưới và ‘Pembrolizumab kết hợp với platinum và taxane’ ở dưới.)
• Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện điều trị kết hợp, đơn trị liệu pembrolizumab (bảng 2) là một lựa chọn thay thế phù hợp.

Bệnh nhân không có bệnh tiến triển nhanh

• Đối với hầu hết bệnh nhân không có bệnh tiến triển nhanh, phác đồ ưu tiên của chúng tôi phụ thuộc vào chỉ số CPS trên mô, cụ thể như sau (xem ‘Pembrolizumab có hoặc không kèm platinum và fluorouracil’ ở dưới và ‘Pembrolizumab kết hợp với platinum và taxane’ ở dưới):
• CPS $\geq$ 20
  • Chúng tôi đề xuất đơn trị liệu pembrolizumab (bảng 2) thay vì pembrolizumab kết hợp hóa trị (Khuyến cáo 2C).
• CPS $\geq$ 1 và < 20
  • Đối với những bệnh nhân có chỉ số trạng thái hoạt động tốt (ví dụ: chỉ số trạng thái hoạt động của Eastern Cooperative Oncology Group $\leq$ 2 (bảng 1)), chúng tôi đề xuất pembrolizumab kết hợp với hóa trị dựa trên nền tảng platinum (bảng 6) thay vì đơn trị liệu pembrolizumab (Khuyến cáo 2C). Mặc dù các phác đồ hóa trị chứa platinum kết hợp với fluorouracil được ưu tiên, một số chuyên gia đề xuất thay thế fluorouracil bằng một nhóm taxane (paclitaxel hoặc docetaxel).
  • Đối với những bệnh nhân có chỉ số trạng thái hoạt động kém hơn, nơi cần tránh các độc tính tiềm tàng của hóa trị hệ thống, đơn trị liệu pembrolizumab là một lựa chọn thay thế hợp lý (bảng 2).

Đã điều trị hệ thống trước đó cho bệnh tại chỗ – vùng

• Đối với những bệnh nhân chưa điều trị hệ thống cho bệnh tái phát hoặc di căn nhưng trước đó đã nhận điều trị hệ thống ban đầu cho bệnh tại chỗ – vùng bằng phác đồ dựa trên nền tảng platinum (có hoặc không kèm cetuximab) và đủ điều kiện điều trị kết hợp, các đề xuất điều trị sẽ dựa trên thời gian kiểm soát bệnh. (Xem ‘Điều trị hệ thống trước đó cho bệnh tại chỗ – vùng’ ở dưới.)

Thời gian kiểm soát bệnh ngắn

• Đối với hầu hết bệnh nhân có thời gian kiểm soát bệnh tương đối ngắn (< 6 tháng), chúng tôi đề xuất liệu pháp miễn dịch với kháng thể protein 1 chết chương trình (PD-1) (ví dụ: nivolumab (bảng 3) hoặc pembrolizumab (bảng 2)) thay vì đơn trị liệu hoặc điều trị kết hợp với platinum, taxane, cetuximab (bảng 5) hoặc methotrexate (Khuyến cáo 2B). Việc tiếp tục hóa trị khó có khả năng mang lại lợi ích bền vững ở nhóm bệnh nhân này do khả năng kháng hóa trị cao. Tham gia vào một thử nghiệm lâm sàng chính thức là một lựa chọn thay thế phù hợp. (Xem ‘Liệu pháp miễn dịch với chất ức chế PD-1’ ở dưới.)

Thời gian kiểm soát bệnh kéo dài

• Đối với bệnh nhân có thời gian kiểm soát bệnh tương đối kéo dài ($\geq$ 6 tháng), chúng tôi đề xuất dùng pembrolizumab, có hoặc không kèm hóa trị dựa trên nền tảng platinum, tương tự như cách tiếp cận cho những bệnh nhân chưa từng điều trị. Carboplatin là lựa chọn platinum ưu tiên cho những bệnh nhân đã từng sử dụng cisplatin. (Xem ‘Pembrolizumab có hoặc không kèm platinum và fluorouracil’ ở dưới.)

Liệu pháp tiếp theo

• Đối với bệnh nhân tái phát sau khi đã nhận các liệu pháp hệ thống trước đó cho bệnh di căn hoặc tái phát, việc lựa chọn phác đồ tiếp theo dựa trên (các) liệu pháp hệ thống đã sử dụng, chỉ số trạng thái hoạt động và các bệnh đồng mắc (xem ‘Liệu pháp tiếp theo’ ở dưới):
• Đối với bệnh nhân tiến triển sau đợt điều trị ban đầu bằng hóa trị dựa trên nền tảng platinum (có hoặc không kèm cetuximab) và đủ điều kiện thực hiện liệu pháp miễn dịch, chúng tôi đề xuất liệu pháp miễn dịch với kháng thể PD-1 (pembrolizumab (bảng 2) hoặc nivolumab (bảng 3)) thay vì các dòng hóa trị tiếp theo (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Liệu pháp miễn dịch với chất ức chế PD-1’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân tiến triển sau đợt điều trị ban đầu bằng hóa trị dựa trên nền tảng platinum (có hoặc không kèm cetuximab) và không đủ điều kiện thực hiện liệu pháp miễn dịch, các lựa chọn bao gồm: đơn trị liệu cetuximab nếu chưa từng sử dụng (bảng 5); các nhóm taxane (bảng 4) nếu chưa từng sử dụng; một loại platinum cho bệnh nhân có bệnh tiến triển hơn sáu tháng sau khi đã dùng hóa trị dựa trên nền tảng platinum trước đó (ưu tiên carboplatin nếu đã từng dùng cisplatin); fluorouracil; hoặc methotrexate. (Xem ‘Các tác nhân hoạt tính’ ở dưới, ‘Hóa trị tế bào độc’ ở dưới và ‘Cetuximab’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân tiến triển khi chỉ sử dụng liệu pháp miễn dịch và chưa từng sử dụng cetuximab, các lựa chọn bao gồm kết hợp platinum với taxane hoặc platinum với fluorouracil, có hoặc không kèm cetuximab. (Xem ‘Cetuximab kết hợp với hóa trị dựa trên nền tảng platinum’ ở dưới, ‘Platinum và fluorouracil’ ở dưới và ‘Platinum kết hợp với taxane’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân tiến triển khi đang dùng liệu pháp kết hợp giữa miễn dịch và hóa trị dựa trên nền tảng platinum cộng fluorouracil, các lựa chọn bao gồm cetuximab đơn trị liệu (bảng 5) hoặc cetuximab kết hợp với hóa trị dựa trên nền tảng taxane. (Xem ‘Cetuximab’ ở dưới và ‘Cetuximab kết hợp với hóa trị dựa trên nền tảng platinum’ ở dưới.)

Thử nghiệm lâm sàng

• Nếu có sẵn, bệnh nhân có thể đăng ký tham gia các thử nghiệm lâm sàng vào bất kỳ thời điểm nào trong quá trình điều trị.

Chỉ định chăm sóc hỗ trợ

• Bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc nghiêm trọng và/hoặc chỉ số trạng thái hoạt động kém có thể được điều trị tốt nhất bằng chăm sóc hỗ trợ mà không cần bắt đầu liệu pháp hệ thống. (Xem “Quản lý và phòng ngừa các biến chứng trong quá trình điều trị ban đầu ung thư đầu cổ”, “Vai trò của hỗ trợ dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa/đường uống ở bệnh nhân ung thư”, phần ‘Ung thư đầu cổ’ và “Tổng quan về quản lý các triệu chứng không phải đau phổ biến trong chăm sóc giảm nhẹ”.)