Tránh thai theo nhu cầu (quanh thời điểm quan hệ): Màng ngăn âm đạo, mũ cổ tử cung, thuốc diệt tinh trùng và miếng xốp

TÓM TẮT

Các phương pháp tránh thai và cơ chế tác dụng – Các biện pháp tránh thai tại chỗ giúp ngăn chặn tinh trùng hoạt động xâm nhập vào cổ tử cung, từ đó ngăn cản quá trình thụ tinh trong đường sinh dục nữ. Các phương pháp này bao gồm màng ngăn kích cỡ chuẩn (xem hướng dẫn sử dụng Caya), màng ngăn truyền thống, mũ cổ tử cung (hình 1), miếng xốp tránh thai chứa nonoxynol-9 (hình 2) cũng như các loại thuốc diệt tinh trùng đơn thuần. (Xem ‘Cơ chế tác dụng và danh pháp’ ở dưới.)

Ưu điểm – Ưu điểm chính của các biện pháp tránh thai tại chỗ là an toàn, do phụ nữ tự kiểm soát, không chứa hormone, có tác dụng tức thì, có thể đảo ngược, dễ mang theo và chi phí tương đối thấp. (Xem ‘So sánh tránh thai tại chỗ với các phương pháp khác’ ở dưới.)

Nhược điểm – Các nhược điểm chính bao gồm hiệu quả thấp hơn so với các lựa chọn tránh thai khác (hình 1), không bảo vệ khỏi các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI), yêu cầu phải sử dụng trong mỗi lần quan hệ và không có các lợi ích phi tránh thai như các biện pháp tránh thai nội tiết. (Xem ‘So sánh tránh thai tại chỗ với các phương pháp khác’ ở dưới.)

Tác dụng phụ và biến chứng – Các tác dụng phụ và biến chứng bao gồm kích ứng âm đạo và nhiễm trùng đường tiết niệu. Một số trường hợp hội chứng sốc độc tính không liên quan đến kinh nguyệt cũng đã được báo cáo ở người dùng màng ngăn và miếng xốp, mặc dù nguy cơ tổng thể là thấp. (Xem ‘Tác dụng phụ và biến chứng’ ở dưới.)

Màng ngăn âm đạo – Màng ngăn là thiết bị tránh thai có thể tái sử dụng, bao gồm một chén silicone hình vòm mềm với vành linh hoạt, giúp giữ thuốc diệt tinh trùng tại cổ tử cung để ngăn tinh trùng xâm nhập vào đường sinh dục. Màng ngăn kích cỡ chuẩn không yêu cầu đo đạc kích cỡ, trong khi màng ngăn truyền thống cần được chọn cỡ phù hợp với từng bệnh nhân. (Xem ‘Màng ngăn’ ở dưới.)

Màng ngăn nên được sử dụng kết hợp với thuốc diệt tinh trùng; tỷ lệ mang thai hàng năm trong điều kiện sử dụng thực tế là 12% đối với thiết bị truyền thống hoặc khoảng 18% đối với thiết bị kích cỡ chuẩn. (Xem ‘Hiệu quả’ ở dưới.)

Mũ cổ tử cung – Mũ cổ tử cung là một chén silicone tái sử dụng, có tác dụng giữ thuốc diệt tinh trùng tại cổ tử cung để làm bất động tinh trùng và ngăn chúng xâm nhập vào đường sinh dục nữ (hình 1). (Xem ‘Mũ cổ tử cung’ ở dưới.)

Thiết bị này bắt buộc phải dùng kèm thuốc diệt tinh trùng. Tỷ lệ mang thai hàng năm khi sử dụng thực tế là 13% đến 16% đối với những người chưa từng sinh con và lên đến 32% đối với những người đã sinh con. (Xem ‘Hiệu quả’ ở dưới.)

Kích cỡ mũ cổ tử cung được lựa chọn dựa trên việc bệnh nhân đã từng mang thai hoặc sinh con qua đường âm đạo hay chưa. (Xem ‘Lựa chọn kích cỡ phù hợp’ ở dưới.)

Thuốc diệt tinh trùng – Thuốc diệt tinh trùng là các dạng bọt, gel, màng mỏng hoặc thuốc đặt âm đạo chứa hoạt chất ngăn chặn sự di chuyển của tinh trùng. Thuốc diệt tinh trùng có thể được dùng đơn độc hoặc kết hợp với màng ngăn hoặc mũ cổ tử cung; riêng miếng xốp tránh thai đã có sẵn thuốc diệt tinh trùng nonoxynol-9 bên trong. (Xem ‘Thuốc diệt tinh trùng âm đạo và gel điều hòa pH’ ở dưới.)

Khi dùng đơn độc, tỷ lệ mang thai thực tế của nonoxynol-9 là gần 30%, thấp hơn so với khi không sử dụng bất kỳ biện pháp tránh thai nào (hình 1). Hiện chưa có dữ liệu về hiệu quả dài hạn đối với bệnh nhân sử dụng thuốc diệt tinh trùng điều hòa pH âm đạo. (Xem ‘Hiệu quả’ ở dưới.)

Thuốc diệt tinh trùng nonoxynol-9 không bảo vệ khỏi các bệnh lây truyền qua đường tình dục và có thể làm tăng nguy cơ nhiễm HIV. Cần nghiên cứu thêm về thuốc diệt tinh trùng điều hòa pH âm đạo trong việc phòng ngừa nhiễm trùng. (Xem ‘Tác dụng phụ và biến chứng’ ở dưới.)

Miếng xốp tránh thai diệt tinh trùng – Miếng xốp tránh thai diệt tinh trùng là đĩa xốp dùng một lần, rộng 2 inch, dày 0,75 inch, chứa 1000 mg nonoxynol-9 và có một vòng nylon gắn ở đáy để dễ dàng tháo ra (hình 2). (Xem ‘Miếng xốp tránh thai diệt tinh trùng’ ở dưới.)

Tỷ lệ mang thai hàng năm trong điều kiện sử dụng thực tế là 12% đối với những người chưa từng sinh con và 24% đối với những người đã sinh con. (Xem ‘Hiệu quả’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Tránh thai quanh thời điểm giao hợp (pericoital contraception) là các phương pháp tránh thai không dùng hormone, có thể đảo ngược, được sử dụng ngay khi giao hợp (tức là dùng theo nhu cầu) để ngăn ngừa thụ thai. Các phương pháp này ngăn chặn tinh trùng có khả năng thụ tinh xâm nhập vào đường sinh dục nữ.

Các phương pháp tránh thai quanh thời điểm giao hợp do nữ giới kiểm soát bao gồm: màng ngăn âm đạo (diaphragm), mũ cổ tử cung (cervical cap), thuốc diệt tinh trùng và gel điều hòa pH, miếng xốp tránh thai (sponge), và bao cao su nữ (trước đây gọi là internal condom). Bao cao su nam (trước đây gọi là external condom) là phương pháp tránh thai quanh thời điểm giao hợp chính do nam giới kiểm soát.

Chuyên đề này sẽ tập trung xem xét màng ngăn âm đạo, mũ cổ tử cung, thuốc diệt tinh trùng và gel điều hòa pH, cùng với miếng xốp tránh thai. Thông tin về bao cao su nữ, bao cao su nam, cũng như tư vấn và lựa chọn phương pháp tránh thai sẽ được trình bày trong các phần riêng biệt.

• (Xem “Bao cao su nữ”.)
• (Xem “Bao cao su nam”.)
• (Xem “Tránh thai: Tư vấn và lựa chọn”.)

Trong bài viết này, khi thảo luận về kết quả nghiên cứu, chúng tôi sẽ sử dụng các thuật ngữ “phụ nữ” hoặc “bệnh nhân” theo đúng cách dùng trong các nghiên cứu được trích dẫn. Chúng tôi khuyến khích người đọc cân nhắc các nhu cầu tư vấn và điều trị đặc thù cho những người chuyển giới hoặc những người có bản dạng giới đa dạng.

CƠ CHẾ TÁC DỤNG VÀ DANH PHÁP

Mặc dù thường được coi là các phương pháp rào cản, nhưng màng ngăn âm đạo, mũ cổ tử cung và miếng xốp tránh thai hoạt động chủ yếu bằng cách tạo ra một kho chứa gel tránh thai ngay tại cổ tử cung. Các dạng thuốc diệt tinh trùng như bọt, gel, kem, màng mỏng hoặc thuốc đặt giúp tránh thai bằng cách làm bất động tinh trùng, từ đó tạo ra một “rào cản” hóa học ngăn chặn sự di chuyển bình thường của tinh trùng lên đường sinh dục trên.

Vì màng ngăn âm đạo, mũ cổ tử cung, miếng xốp, thuốc diệt tinh trùng và chất điều hòa pH chỉ được sử dụng tại thời điểm giao hợp, chúng tôi sẽ gọi chung các phương pháp này là “biện pháp tránh thai quanh thời điểm giao hợp” trong suốt bài viết. (Xem chi tiết tại mục ‘Thuốc diệt tinh trùng âm đạo và gel điều hòa pH’ bên dưới.)

Các biện pháp tránh thai rào cản thực sự là bao cao su nữ và bao cao su nam. Chúng tạo ra một rào cản vật lý ngăn tinh trùng di chuyển từ âm đạo lên đường sinh dục trên, nơi diễn ra quá trình thụ tinh.

• (Xem “Bao cao su nữ”.)
• (Xem “Bao cao su nam”.)

LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP TRÁNH THAI QUANH THỜI ĐIỂM GIAO HỢP

So sánh biện pháp tránh thai tại thời điểm quan hệ với các phương pháp khác

Khi lựa chọn phương pháp tránh thai, cần đánh giá và so sánh ưu, nhược điểm của phương pháp đó với các phương pháp thay thế. Đối với chỉ định chính là phòng ngừa thai kỳ, các biện pháp tránh thai tại thời điểm quan hệ được đánh giá là ít hiệu quả hơn so với các biện pháp tránh thai khả hồi tác dụng kéo dài (LARC) và các biện pháp tránh thai nội tiết khả hồi tác dụng ngắn (SARC) (hình 1). Việc lựa chọn phương pháp tránh thai cần cân bằng giữa nhiều sở thích của bệnh nhân và sẽ được xem xét chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Tránh thai: Tư vấn và lựa chọn”.)

Ưu điểm của các biện pháp tránh thai tại thời điểm quan hệ bao gồm 1:

• Chỉ sử dụng khi có nhu cầu.
• Người có khả năng mang thai (tức là đối tượng sử dụng biện pháp tránh thai) hoàn toàn chủ động kiểm soát phương pháp này 2.
• Độ an toàn cao, ít biến chứng.
• Không tiếp xúc với hormone và không gây tác dụng phụ, do đó có thể sử dụng cho những bệnh nhân có chống chỉ định với các sản phẩm chứa hormone.
• Có thể tái sử dụng (vòng chặn cổ tử cung nên được thay mỗi hai năm, và mũ cổ tử cung có thể sử dụng tối đa một năm).
• Chi phí tương đối rẻ và nhiều loại có thể mua không cần kê đơn.
• • Vòng chặn cổ tử cung và mũ cổ tử cung có giá khoảng 80 USD cho mỗi thiết bị.
  • Thuốc diệt tinh trùng chứa Nonoxynol-9 có giá khoảng 20 USD cho một tuýp đủ dùng cho 10 lần hoặc nhiều hơn. Thuốc diệt tinh trùng điều hòa pH âm đạo (Phexxi) có giá 270 USD cho một hộp 12 dụng cụ bơm sẵn, nhưng có thể có giá thấp hơn nhiều nếu có bảo hiểm y tế.
  • Miếng xốp tránh thai có giá từ 10 USD đến 15 USD cho một gói ba miếng.
• Có tác dụng ngay lập tức và có thể ngừng sử dụng ngay lập tức.
• Có thể kết hợp với một số phương pháp tránh thai khác, bao gồm bao cao su nam và các phương pháp nội tiết, nhằm nâng cao hiệu quả tránh thai và/hoặc ngăn ngừa lây nhiễm các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs).
• Các phương pháp che phủ cổ tử cung (ví dụ: vòng chặn cổ tử cung) có thể bảo vệ, ngăn chặn các tác nhân gây viêm như lậu cầu hoặc Chlamydia xâm nhập vào cổ tử cung hoặc đường sinh dục trên 3; và các phương pháp tác động đến pH âm đạo (ví dụ: thuốc diệt tinh trùng điều hòa pH âm đạo) có thể ngăn ngừa một số nhiễm trùng âm hộ – âm đạo và có hoạt tính kháng virus nhất định 4.

Nhược điểm của các biện pháp tránh thai tại thời điểm quan hệ bao gồm 1:

• Tỷ lệ thất bại cao hơn đáng kể so với các phương pháp nội tiết, dụng cụ tử cung, cấy dưới da hoặc triệt sản (hình 1).
• Ngoài ra, tỷ lệ thất bại cao hơn dự kiến được ghi nhận ở những bệnh nhân sinh con nhiều lần khi sử dụng mũ cổ tử cung và miếng xốp tránh thai (tỷ lệ thất bại lên đến 20% đến 30%). Mặc dù mối quan hệ nhân quả giữa việc sinh con nhiều lần và tỷ lệ thất bại cao hơn của các biện pháp tránh thai tại thời điểm quan hệ chưa rõ ràng, nhưng có cơ sở sinh học cho rằng cổ tử cung lớn hơn ở người sinh con nhiều lần sẽ khó được bảo vệ hơn trước sự xâm nhập của tinh trùng khi dùng mũ cổ tử cung và miếng xốp. Việc ra quyết định tránh thai cần tính đến sự sụt giảm hiệu quả này.
• Vòng chặn cổ tử cung, mũ cổ tử cung, miếng xốp tránh thai và thuốc diệt tinh trùng chứa Nonoxynol-9 không bảo vệ được khỏi các bệnh lây truyền qua đường tình dục, bao gồm virus herpes simplex hoặc HIV, vì chúng không ngăn cách được da dương vật và dịch tiết với biểu mô âm đạo như cách bao cao su nam và nữ thực hiện. Tuy nhiên, đối với những phương pháp có thể cản trở tác nhân gây bệnh xâm nhập lên đường sinh dục (ví dụ: vòng chặn cổ tử cung), mức độ bệnh lý lâm sàng có thể giảm nhẹ nếu xảy ra lây nhiễm STI. (Xem “Bao cao su nam”, phần ‘Phòng ngừa STIs’ và “Bao cao su nữ”, phần ‘Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục’.)
• Đòi hỏi sự tự giác trong mỗi lần quan hệ và cần có kỹ năng khi sử dụng.
• Phương pháp tránh thai và thuốc diệt tinh trùng đi kèm phải được đặt vào trước khi bắt đầu quan hệ, điều này có thể gây bất tiện hoặc làm giảm sự tự nhiên.
• Các phương pháp sử dụng thiết bị phụ thuộc vào thuốc diệt tinh trùng phải được lưu giữ trong âm đạo suốt sáu giờ sau khi quan hệ.
• Các phương pháp này không có những lợi ích phi tránh thai như của thuốc tránh thai nội tiết (ví dụ: giảm lượng máu kinh và giảm đau bụng kinh, giảm nguy cơ ung thư buồng trứng và nội mạc tử cung).
• Đối với một số phương pháp, khó có thể giữ bí mật việc sử dụng với bạn tình, điều này có thể khiến phụ nữ đối mặt với rủi ro bị phá hoại biện pháp tránh thai hoặc bị cưỡng chế sinh sản. Các thiết bị như vòng chặn cổ tử cung và mũ cổ tử cung cũng cần được làm sạch và bảo quản, điều này có thể khó khăn đối với những người sống trong môi trường tập thể.
• Vòng chặn cổ tử cung loại rộng và mũ cổ tử cung cần được đo và lắp đặt tại phòng khám, sau đó cần lắp lại sau khi phá thai trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc sau khi sinh con ở tam cá nguyệt thứ ba. (Xem ‘Lắp lại và thay thế’ dưới đây.)
• Vòng chặn cổ tử cung và mũ cổ tử cung yêu cầu sử dụng kết hợp với thuốc diệt tinh trùng để tối đa hóa hiệu quả ngừa thai. Nonoxynol-9 có thể dùng cùng với vòng chặn cổ tử cung. Mặc dù gel điều hòa pH âm đạo chưa được nghiên cứu cụ thể khi dùng chung với vòng chặn hoặc mũ cổ tử cung, nhưng không có lý do gì để dự đoán kết quả bất lợi khi kết hợp, và việc sử dụng phối hợp có khả năng hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa thai kỳ so với việc chỉ sử dụng gel điều hòa pH âm đạo đơn độc. Nonoxynol-9 có thể gây kích ứng âm đạo (ví dụ: nóng rát, ngứa, phát ban hoặc kích ứng không triệu chứng) 5-8. Tình trạng tổn thương niêm mạc đi kèm với kích ứng này có thể làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV từ bạn tình bị nhiễm bệnh 9. (Xem ‘Thuốc diệt tinh trùng âm đạo và gel điều hòa pH’ dưới đây.)
• Tăng nguy cơ mắc hội chứng sốc độc tính không liên quan đến kinh nguyệt khi sử dụng vòng chặn cổ tử cung hoặc miếng xốp tránh thai 10-12. (Xem ‘Tác dụng phụ và biến chứng’ dưới đây.)

Do những nhược điểm này, tỷ lệ người dùng ngừng sử dụng các biện pháp tránh thai tại thời điểm quan hệ vì không hài lòng với phương pháp cao hơn so với các phương pháp tránh thai khác. Tỷ lệ ngừng sử dụng được báo cáo là 43% đối với người dùng vòng chặn cổ tử cung, 64% đối với người dùng miếng xốp và 58% đối với người dùng thuốc diệt tinh trùng, so với 22% ở người dùng dụng cụ tử cung (IUD) và 33% ở người dùng thuốc tránh thai trong cùng một nghiên cứu 13. Trong một nghiên cứu khảo sát những người đang và đã từng sử dụng vòng chặn cổ tử cung, những phụ nữ ngừng sử dụng đã nêu lý do là khó đặt hoặc lấy vòng chặn ra (51%), không thích việc để vòng chặn trong âm đạo (47%), và mong muốn một phương pháp ngăn ngừa thai kỳ hiệu quả hơn (44%) 14.

Lựa chọn giữa các phương pháp tránh thai sử dụng quanh thời điểm quan hệ

Khi lựa chọn giữa màng ngăn âm đạo, mũ cổ tử cung, miếng xốp tránh thai hoặc các thuốc diệt tinh trùng, chúng tôi cần thảo luận với bệnh nhân về tỷ lệ thất bại, chi phí và khả năng tiếp cận sản phẩm (hình 1).

Ngoài ra, việc chăm sóc toàn diện cho một bệnh nhân có hoạt động tình dục bao gồm đánh giá nguy cơ mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI) và tư vấn về các hành vi phòng ngừa STI 15. Mặc dù màng ngăn và mũ cổ tử cung có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng cổ tử cung và đường sinh dục trên (ví dụ: viêm vùng chậu) 3, nhưng chỉ có bao cao su nam và bao cao su nữ mới có khả năng phòng ngừa nhiễm trùng đường sinh dục dưới và ngăn chặn lây truyền HIV. (Xem “Bao cao su nam”, phần ‘Phòng ngừa STI’ và “Bao cao su nữ”, phần ‘Các bệnh lây truyền qua đường tình dục’.)

Đối với những bệnh nhân mong muốn sử dụng biện pháp tránh thai quanh thời điểm quan hệ thay vì LARC hoặc các phương pháp SARC dùng hormone, chúng tôi đề xuất sử dụng màng ngăn kết hợp với thuốc diệt tinh trùng. Sự kết hợp này có tỷ lệ mang thai khi sử dụng thực tế (typical-use pregnancy rate) thấp nhất so với các biện pháp tránh thai quanh thời điểm quan hệ khác (hình 1). Tuy nhiên, vì việc lựa chọn biện pháp tránh thai phụ thuộc nhiều vào sở thích cá nhân, chúng tôi tôn trọng nguyện vọng cuối cùng của bệnh nhân.

Cuối cùng, chúng tôi hướng dẫn về các biện pháp tránh thai khẩn cấp trong trường hợp bệnh nhân lo ngại về việc không sử dụng hoặc thất bại của phương pháp (ví dụ: màng ngăn, mũ cổ tử cung hoặc miếng xốp bị lệch khỏi cổ tử cung sau khi sử dụng). (Xem “Tránh thai khẩn cấp”.)

Đối tượng bệnh nhân lựa chọn tránh thai quanh thời điểm quan hệ

Tại Hoa Kỳ, chưa đến 1% người sử dụng biện pháp tránh thai tin dùng màng ngăn, mũ cổ tử cung, thuốc diệt tinh trùng, miếng xốp tránh thai và bao cao su nữ 16. Những người chọn màng ngăn, mũ cổ tử cung, miếng xốp hoặc thuốc diệt tinh trùng thường mong muốn một lựa chọn không hormone, do người dùng tự kiểm soát, sử dụng theo nhu cầu, chi phí thấp và dễ dàng tìm mua.

Một nghiên cứu so sánh giữa những người hiện đang sử dụng và từng sử dụng màng ngăn cho thấy phụ nữ lớn tuổi trong các mối quan hệ một vợ một chồng có xu hướng chọn màng ngăn và sử dụng thành công hơn 14. Một cuộc khảo sát phụ nữ từ 15 đến 44 tuổi giai đoạn 2011-2013 báo cáo rằng tỷ lệ phụ nữ sử dụng màng ngăn trong thời gian nghiên cứu là dưới 0,1% 17.

MÀNG NGĂN ÂM ĐẠO

Màng ngăn âm đạo là một thiết bị tránh thai nữ có thể tái sử dụng, bao gồm một chiếc cốc mềm hình vòm với vành linh hoạt. Màng ngăn có hai lựa chọn: một kích cỡ cho hầu hết mọi người (single-size [tham khảo hướng dẫn sử dụng Caya]) và nhiều kích cỡ (cần được đo và thử cho phù hợp với từng bệnh nhân). Tại Hoa Kỳ, màng ngăn được làm từ silicone, nhưng ở một số nơi khác có thể có loại làm từ latex. Tất cả các loại màng ngăn đều được thiết kế để sử dụng kèm với thuốc diệt tinh trùng dạng bọt, gel hoặc kem. (Xem ‘Thuốc diệt tinh trùng âm đạo và gel điều hòa pH’ dưới đây.)

Trong số những người thực hiện tránh thai, tỷ lệ sử dụng màng ngăn hiện không rõ ràng 18. Phương pháp này không còn phổ biến như trước, có lẽ do sự ra đời của các biện pháp tránh thai dùng hormone và tránh thai thuận nghịch tác dụng kéo dài (dụng cụ tử cung và cấy implant) với hiệu quả cao hơn, tiện lợi hơn, đảm bảo quyền riêng tư hơn, cũng như khả năng bảo vệ chống lại các bệnh lây truyền qua đường tình dục tốt hơn của bao cao su nam và nữ 16.

Hiệu quả

Tỷ lệ mang thai hàng năm trên 100 phụ nữ sử dụng màng ngăn âm đạo truyền thống (loại được đo vừa vặn với từng bệnh nhân) khi dùng kết hợp với thuốc diệt tinh trùng nonoxynol-9 là 19:

• 12% đối với trường hợp sử dụng “điển hình”
• 6% đối với trường hợp sử dụng “hoàn hảo”

Các tỷ lệ hiệu quả này xếp màng ngăn âm đạo vào nhóm các phương pháp tránh thai có hiệu quả bậc hai (hình 1). Màng ngăn âm đạo có hiệu quả cao hơn nón cổ tử cung và miếng xốp tránh thai. (Xem thêm mục ‘Nón cổ tử cung’ và ‘Miếng xốp diệt tinh trùng’ dưới đây.)

Màng ngăn âm đạo một kích cỡ dường như có hiệu quả tương đương với màng ngăn truyền thống, tuy nhiên dữ liệu hiện còn hạn chế. Trong một thử nghiệm trên 450 cặp đôi được phân ngẫu nhiên sử dụng màng ngăn một kích cỡ hoặc màng ngăn tiêu chuẩn, xác suất mang thai trong 6 tháng trên 100 phụ nữ là tương đương (10,4 đối với nhóm dùng loại một kích cỡ so với 10,7 đối với nhóm dùng loại tiêu chuẩn) 20. Khi ngoại suy kết quả này cho 12 tháng sử dụng, tỷ lệ mang thai ước tính là 18 trên 100 năm-phụ nữ đối với màng ngăn một kích cỡ. (Xem thêm mục ‘Một kích cỡ’ dưới đây.)

Hiệu quả của màng ngăn âm đạo khi không dùng kèm thuốc diệt tinh trùng nonoxynol-9 chưa bao giờ được nghiên cứu trong một thử nghiệm thiết kế chuẩn và có thể thấp hơn 21,22. Một nghiên cứu đơn lẻ trên 216 người dùng màng ngăn cho thấy tỷ lệ mang thai thấp hơn khi có sử dụng nonoxynol-9 so với khi không dùng (12 so với 19 ca mang thai trên 100 phụ nữ khi sử dụng kiên trì; 21 so với 29 ca mang thai trên 100 phụ nữ khi sử dụng điển hình) 21. Mặc dù những khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, nhưng do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ, xu hướng giảm tỷ lệ mang thai khi dùng thuốc diệt tinh trùng và tính hợp lý về mặt sinh học, việc sử dụng thuốc diệt tinh trùng kèm màng ngăn vẫn được khuyến khích cho đến khi có bằng chứng mạnh mẽ hơn chứng minh điều ngược lại.

Hiện chưa có các thử nghiệm quy mô lớn so sánh hiệu quả giữa các chất liệu màng ngăn hoặc các loại lò xo khác nhau. (Xem thêm mục ‘Màng ngăn silicone’ dưới đây.)

Chống chỉ định tương đối

Mặc dù hầu hết mọi người đều có thể sử dụng màng ngăn âm đạo, nhưng đây không phải là phương pháp phù hợp cho những trường hợp sau 1:

• Dị ứng hoặc nhạy cảm với các thành phần (ví dụ: latex, silicone, thuốc diệt tinh trùng).
• Sa tạng chậu nặng (sa tử cung, sa bàng quang, sa trực tràng, trương lực cơ âm đạo kém) hoặc các dị tật bẩm sinh của đường sinh dục gây cản trở việc đặt màng ngăn đúng vị trí.
• Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTIs) tái phát.
• Có nguy cơ nhiễm HIV (trừ khi dùng kèm bao cao su), vì thuốc diệt tinh trùng nonoxynol-9 dùng cùng màng ngăn có thể gây kích ứng và tạo ra các vết xước nhỏ trên niêm mạc, làm tăng nguy cơ xâm nhập của virus.
• Gặp khó khăn hoặc khó chịu trong quá trình đặt.
• Tiền sử mắc hội chứng sốc độc tính (TSS).
• Vấn đề về động lực hoặc quyền riêng tư khi phải đặt dụng cụ tránh thai gần thời điểm giao hợp.

Màng ngăn silicone

Màng ngăn silicone một kích cỡ (tên thương mại là Caya) phần lớn đã thay thế các loại màng ngăn silicone nhiều kích cỡ với vòng đệm rộng ban đầu. Màng ngăn silicone chịu được nhiệt độ khắc nghiệt và điều kiện bảo quản kém, đồng thời trơ hơn so với bao cao su hoặc màng ngăn bằng latex, do đó ít gây nhạy cảm hoặc phản ứng dị ứng cho bệnh nhân hơn. Chính vì vậy, màng ngăn latex hiện không còn được sản xuất. Tất cả các loại màng ngăn đều yêu cầu sử dụng đồng thời với thuốc diệt tinh trùng để tối đa hóa hiệu quả ngừa thai. (Xem thêm mục ‘Gel diệt tinh trùng âm đạo và điều chỉnh pH’ dưới đây.)

Loại một kích cỡ

Màng ngăn tránh thai loại một kích cỡ (tên thương mại là Caya, trước đây gọi là màng ngăn SILCs) là thiết bị bằng silicone có thể tái sử dụng với thiết kế “một kích cỡ phù hợp cho hầu hết mọi người”. Thiết bị có kích thước dài 75 mm và rộng 67 mm, không yêu cầu thăm khám vùng chậu để xác định kích cỡ phù hợp (tham khảo hướng dẫn sử dụng Caya) 23. Sản phẩm hiện có bán tại hầu hết các nhà thuốc lớn hoặc mua trực tiếp từ nhà sản xuất theo đơn của bác sĩ 24.

Độ vừa vặn

Màng ngăn Caya phù hợp với nhiều đối tượng có cân nặng và chỉ số khối cơ thể (BMI) khác nhau 25,26. Vành thiết bị có độ đàn hồi nhẹ giúp việc đặt vào dễ dàng và tạo cảm giác thoải mái khi sử dụng; đồng thời các điểm lõm bám và vòm ngón tay giúp việc tháo ra thuận tiện hơn (tham khảo hướng dẫn sử dụng Caya). Thiết bị này tương thích với những người vốn sử dụng màng ngăn loại vành rộng từ 65 đến 80 mm (chiếm khoảng 80% người dùng) 27. Mặc dù màng ngăn loại một kích cỡ này không yêu cầu thăm khám vùng chậu để chọn size, nhưng tại Hoa Kỳ, người dùng vẫn cần có đơn thuốc 23.

Khi được đặt đúng vị trí, vành trước của màng ngăn Caya nằm ngay phía trên mặt sau của khớp mu, vành sau nằm sâu trong túi cùng sau, từ đó che phủ toàn bộ cổ tử cung. Thiết bị cần áp sát vào thành âm đạo hai bên và phần vòm phải đặt đúng hướng (mặt lõm hướng về phía cổ tử cung).

Trong một thử nghiệm kéo dài 6 tháng trên 300 cặp đôi, 98% người dùng phù hợp với thiết bị này và 94% có thể tự đặt, định vị đúng vị trí và tháo màng ngăn sau khi được lâm sàng hướng dẫn 20. Tỷ lệ đặt thành công trong thử nghiệm này cao hơn so với số liệu của nhà sản xuất, điều này có thể do cỡ mẫu tương đối nhỏ 27. Có 82% cặp đôi trong thử nghiệm hài lòng với loại màng ngăn một kích cỡ này. Trong một nghiên cứu khác trên 450 cặp đôi sử dụng màng ngăn một kích cỡ trong một năm, tỷ lệ mang thai là khoảng 14%, tương đương với tỷ lệ mang thai khi sử dụng thực tế của màng ngăn loại vành rộng (12%) 19,28.

Hiệu quả

Việc kết hợp màng ngăn một kích cỡ với gel diệt tinh trùng giúp tăng hiệu quả tránh thai. Trong một nghiên cứu pha I so sánh việc sử dụng thiết bị một kích cỡ kết hợp với chất bôi trơn acid lactic (tên thương mại là Contragel), gel nonoxynol-9 3%, hoặc sử dụng đơn độc, số lượng tinh trùng di động tiến tới trên mỗi vi trường độ phóng đại lớn (PMS/HPF) trong chất nhầy cổ tử cung ở giữa chu kỳ là 22,5 PMS/HPF 29.

Khi dùng màng ngăn một kích cỡ cùng với gel acid lactic hoặc gel nonoxynol-9, số lượng PMS/HPF trung bình giảm xuống còn 0; trong khi đó, nếu chỉ dùng màng ngăn đơn độc, số lượng PMS/HPF trung bình giảm xuống còn 0,4. Hiện vẫn chưa rõ liệu sự khác biệt về số lượng PMS/HPF này có gây ảnh hưởng đến tỷ lệ mang thai ngoài ý muốn hay không.

Màng ngăn loại viền rộng (Wide seal)

Màng ngăn loại viền rộng có phần vành ngoài bằng silicone mềm và rộng. Thiết kế này tạo ra diện tích tiếp xúc lớn hơn giữa viền màng ngăn và thành âm đạo, giúp tăng khả năng làm kín so với các loại viền khác.

Sản phẩm này có hai tùy chọn về lò xo: lò xo chống biến dạng giúp duy trì hình cung bất kể vị trí bị nén (tên thương mại là Milex Omniflex Style Diaphragm) hoặc lò xo điều chỉnh lực căng, có thể gấp thành hình cung để dễ dàng đưa vào (tên thương mại là Milex Arcing Style Diaphragm) 30.

Cả hai loại thiết bị đều có kích thước từ 60 đến 95 mm, với khoảng cách tăng dần mỗi 5 mm và yêu cầu đơn thuốc chỉ định rõ kích cỡ. Hướng dẫn lựa chọn kích cỡ chính xác và cách đặt màng ngăn viền rộng được trình bày chi tiết dưới đây. (Xem thêm mục ‘Lựa chọn kích cỡ phù hợp’ bên dưới.)

Lựa chọn kích cỡ phù hợp

Màng ngăn nhiều kích cỡ (multisize) được sản xuất với nhiều mức độ khác nhau, tăng dần mỗi 5 mm. Các kích thước phổ biến nhất tại nhà thuốc thường từ 65 đến 80 mm; một số khu vực có sẵn các kích cỡ lớn hơn hoặc nhỏ hơn. Đa số bệnh nhân được chỉ định dùng màng ngăn có đường kính từ 65 đến 75 mm. Đúng như tên gọi, màng ngăn đơn kích cỡ (single-size) chỉ có một cỡ duy nhất phù hợp với đa số người dùng. (Xem thêm mục ‘Đơn kích cỡ’ ở trên.)

Đối với màng ngăn nhiều kích cỡ, lâm sàng viên sử dụng bộ dụng cụ thử màng ngăn (diaphragm-fitting kit) để xác định kích cỡ tối ưu cho từng đặc điểm giải phẫu của người phụ nữ, đồng thời hướng dẫn bệnh nhân cách đặt và tháo thiết bị. Bộ dụng cụ này bao gồm nhiều kích cỡ màng ngăn khác nhau và phải được khử khuẩn nghiêm ngặt giữa các lần sử dụng cho những bệnh nhân khác nhau.

Kích cỡ phù hợp nhất là màng ngăn lớn nhất mà bệnh nhân cảm thấy thoải mái khi được đặt đúng vị trí.

Tương tự như màng ngăn đơn kích cỡ, màng ngăn viền rộng khi đặt đúng vị trí sẽ nằm trong khoảng không gian ngay trên mặt sau của khớp mu và kéo dài đến vòm âm đạo sau, sâu trong túi cùng sau, từ đó che phủ toàn bộ cổ tử cung. Thiết bị cần ép sát vào thành bên âm đạo và phần vòm phải đúng hướng (mặt lõm hướng về phía cổ tử cung). Màng ngăn không được xê dịch khi bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp Valsalva; nếu thiết bị bị tuột, cần lặp lại thử nghiệm với kích cỡ lớn hơn tiếp theo.

Chúng tôi tránh đặt màng ngăn cho bệnh nhân trong vòng 6 tuần sau sinh hoặc dưới 2 tuần sau khi phá thai trong tam cá nguyệt thứ hai.

Quy trình thử và chọn kích cỡ màng ngăn âm đạo

Để bắt đầu, bệnh nhân nằm ở tư thế sản khoa như khi thực hiện khám âm đạo. Bàng quang và trực tràng cần được làm rỗng, đồng thời không có dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm trùng âm đạo hay vùng chậu. Có hai phương pháp phổ biến để chọn kích cỡ màng ngăn là phương pháp đo đạc và phương pháp thực nghiệm. Mặc dù phương pháp thực nghiệm thường được ưu tiên hơn, nhưng cả hai cách tiếp cận này đều hợp lý.

Phương pháp đo đạc – Nhà lâm sàng đưa ngón trỏ (hoặc cả ngón trỏ và ngón giữa) vào âm đạo, đủ sâu để đầu ngón tay dài nhất chạm đến vòm âm đạo sau. Sau đó, đặt ngón cái ở phía sau khớp mu. Tiếp theo, rút tay ra khỏi âm đạo trong khi vẫn giữ nguyên vị trí của ngón tay và ngón cái. Khoảng cách từ đầu ngón tay đến ngón cái sẽ được đo 31. Nếu khoảng cách là 70 mm, nhà lâm sàng sẽ chọn màng ngăn kích thước 70 mm để thử cho bệnh nhân.

Đặt màng ngăn thử vào âm đạo, thiết bị này phải mở ra một cách dễ dàng. Cổ tử cung phải được màng ngăn che phủ hoàn toàn. Thông qua sờ nắn, đánh giá mức độ vừa vặn bằng cách xác nhận: mặt trước của màng ngăn nằm sát phía sau khớp mu, mặt sau chạm đến vòm âm đạo sau và không gây áp lực quá mức lên niêm mạc âm đạo.

Phương pháp thực nghiệm – Khoảng cách giữa vòm âm đạo sau và mặt sau của khớp mu thường nằm trong khoảng 70 mm 32. Do đó, một cách tiếp cận khác để chọn kích cỡ là đặt thử màng ngăn có đường kính 70 mm để kiểm tra độ vừa vặn. Nếu màng ngăn này quá nhỏ, không lấp đầy được khoảng trống từ vòm âm đạo sau đến ngay phía trên mặt sau của khớp mu, hãy rút ra và thử với màng ngăn 75 hoặc 80 mm để đánh giá độ vừa vặn. Ngược lại, nếu màng ngăn 70 mm quá lớn, hãy thử với kích thước 65 hoặc 60 mm.

Hướng dẫn bệnh nhân khi bắt đầu sử dụng màng ngăn âm đạo

Đặt và tháo màng ngăn

Sau khi thăm khám để xác định bệnh nhân có phù hợp để sử dụng Caya (xem mục ‘Sự tương thích (Fit)’ ở trên) hoặc để chọn kích cỡ màng ngăn vòng đệm rộng phù hợp (xem mục ‘Cách chọn kích cỡ’ ở trên), bệnh nhân được hướng dẫn cách cho một lượng thuốc diệt tinh trùng vào vòm màng ngăn, đặt màng ngăn sâu vào trong âm đạo, căn chỉnh sao cho màng ngăn che phủ cổ tử cung với lỗ ngoài cổ tử cung nằm trong phần thuốc diệt tinh trùng, và cách tháo màng ngăn. Để biết thêm chi tiết, vui lòng tham khảo hướng dẫn sử dụng Caya.

Trong số các bệnh nhân có nhu cầu, 94% có thể đặt màng ngăn Caya đúng cách sau khi được lâm sàng hướng dẫn 20. Các bước này được thực hiện dưới sự giám sát trực tiếp của nhân viên y tế đã qua đào tạo nhằm đảm bảo bệnh nhân có thể thực hiện thành công các thao tác then chốt này. Bệnh nhân có thể tự chọn tư thế thuận tiện nhất khi đặt hoặc tháo màng ngăn (đứng, ngồi xổm, nằm ngửa, hoặc đứng với một chân đặt trên ghế đôn, bồn tắm hoặc bồn cầu) (hình 2).

Các bước cần nắm vững theo hướng dẫn sử dụng Caya bao gồm:

• Cho thuốc diệt tinh trùng vào phần lõm của vòm màng ngăn và dọc theo viền.
• Gập màng ngăn bằng cách dùng ngón cái một bên và ngón trỏ, ngón giữa của bàn tay kia. Phần lõm chứa thuốc diệt tinh trùng của màng ngăn phải hướng lên trên và hướng về phía cổ tử cung.
• Một tay mở rộng cửa âm đạo, tay còn lại đẩy màng ngăn đã gập vào sâu nhất có thể trong âm đạo, hướng về phía vùng thắt lưng.
• Sử dụng ngón trỏ để đẩy viền trước lên phía sau xương mu. Đối với màng ngăn Caya, phần vòm nhỏ hơn sẽ được đẩy ra sau xương mu.
• Kiểm tra để đảm bảo màng ngăn đã vào đúng vị trí bằng cách cảm nhận viền trước đã khớp sau xương mu và cảm nhận cổ tử cung thông qua vòm mềm, với mặt lõm hướng về phía cổ tử cung.
• Tháo màng ngăn bằng cách móc một ngón tay dưới viền trước, kéo thẳng xuống dưới rồi đưa ra khỏi âm đạo. Nếu lực hút hoặc các yếu tố khác gây khó khăn khi tháo, hãy đưa một ngón tay vào giữa viền màng ngăn và thành âm đạo để phá vỡ lực hút, giúp việc tháo ra dễ dàng hơn.

Hướng dẫn sử dụng đúng cách

Trước mỗi lần sử dụng màng ngăn, người phụ nữ nên đưa thiết bị lên trước nguồn sáng để kiểm tra vòm màng ngăn xem có vết thủng hoặc vết nứt nào làm giảm hiệu quả tránh thai hay không. Ngoài ra, có thể đổ đầy nước vào vòm màng ngăn để kiểm tra xem có bị rò rỉ hay không.

Cho khoảng 1 muỗng canh thuốc diệt tinh trùng nonoxynol-9 hoặc liều 5 g thuốc diệt tinh trùng điều hòa pH âm đạo vào lòng vòm và dọc theo viền tròn của màng ngăn. Chỉ sử dụng các loại thuốc diệt tinh trùng được phê duyệt dùng cho màng ngăn để tránh làm hư hỏng chất liệu silicone. (Xem thêm mục ‘Gel điều hòa pH và thuốc diệt tinh trùng âm đạo’ dưới đây.)

Đặt màng ngăn vào âm đạo và kiểm tra vị trí để đảm bảo cổ tử cung được che phủ hoàn toàn bên trong vòm chứa thuốc diệt tinh trùng. Viền trước của màng ngăn phải nằm chắc chắn phía sau xương mu. Sau đó, bôi thêm một lượng thuốc diệt tinh trùng dạng bọt, gel hoặc kem vào âm đạo.

Lý tưởng nhất là đặt màng ngăn vào âm đạo trong vòng một giờ trước khi quan hệ tình dục. Nếu đặt trước khi quan hệ hơn một giờ, cần đưa thêm một ống thuốc diệt tinh trùng mới hoặc gel điều hòa pH âm đạo vào trong âm đạo.

Cần kiểm tra kỹ vị trí của màng ngăn sau khi quan hệ vì thiết bị có thể bị lệch. Nếu màng ngăn bị di chuyển khỏi vị trí chính xác, hãy đẩy nó trở lại đúng vị trí và bôi lại thuốc diệt tinh trùng vào âm đạo.

Với mỗi lần quan hệ tiếp theo trong khi màng ngăn vẫn đang đặt trong âm đạo, cần bôi thêm thuốc diệt tinh trùng mới. Màng ngăn nên được lưu giữ trong âm đạo ít nhất sáu giờ sau lần quan hệ cuối cùng để đạt hiệu quả tối đa. Thiết bị phải được tháo ra trong vòng 24 giờ kể từ khi đặt để giảm thiểu nguy cơ kích ứng âm đạo, nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) và hiếm gặp hơn là hội chứng sốc nhiễm độc (TSS). (Xem thêm mục ‘Tác dụng phụ và biến chứng’ dưới đây.)

Tham khảo hướng dẫn sử dụng của Caya để biết thêm chi tiết.

Chăm sóc và bảo quản màng ngăn

Với việc bảo trì đúng cách, màng ngăn thường có tuổi thọ khoảng hai năm 1. Việc bảo trì bao gồm:

• Rửa bằng xà phòng nhẹ và nước ấm, để khô tự nhiên và bảo quản trong hộp sạch, khô.
• Không sử dụng bột hoặc các sản phẩm khác lên màng ngăn.
• Không sử dụng các sản phẩm gốc dầu như mỡ petroleum (petroleum jelly) hoặc kem lạnh (cold cream) vì có thể làm hỏng màng ngăn. Nếu cần bôi trơn thêm, hãy sử dụng chất bôi trơn gốc nước.
• Không dùng chung màng ngăn.
• Thông thường không sử dụng màng ngăn trong kỳ kinh nguyệt vì nguy cơ mang thai trong năm ngày đầu sau khi bắt đầu hành kinh là cực kỳ thấp.

Điều chỉnh và thay thế

Cần kiểm tra lại kích cỡ màng ngăn Caya và màng ngăn viền rộng (wide-seal) sau khi sinh, sảy thai, phá thai trong tam cá nguyệt thứ hai, hoặc khi bệnh nhân tăng hoặc giảm cân từ 4,5 kg trở lên, phẫu thuật vùng chậu, nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, hoặc gặp khó khăn/đau khi quan hệ tình dục. Các nhà sản xuất màng ngăn silicone khuyến cáo nên thay thế thiết bị mỗi hai năm một lần.

Tác dụng phụ và biến chứng

Nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) – Việc sử dụng màng ngăn âm đạo có liên quan đến tình trạng UTI ở một số đối tượng 1,33,34. Cơ chế được cho là do nonoxynol-9 gây ra những thay đổi trong hệ vi sinh vật âm đạo 35-38.

Các phương pháp đề xuất để giảm nguy cơ UTI bao gồm khuyên bệnh nhân đi tiểu trước khi đặt màng ngăn và đi tiểu một lần nữa sau khi quan hệ, mặc dù hiện chưa có dữ liệu cụ thể về thực hành này. Đối với những bệnh nhân nhiễm UTI tái phát đã được xác nhận qua nuôi cấy, cần kiểm tra lại màng ngăn để đảm bảo độ vừa vặn tối ưu. Nếu tình trạng UTI vẫn tiếp diễn dù màng ngăn đã vừa vặn, các lựa chọn thay thế bao gồm dự phòng bằng kháng sinh cho những người muốn tiếp tục dùng màng ngăn, hoặc chuyển sang phương pháp tránh thai khác. (Xem “Viêm bàng quang đơn thuần tái phát ở phụ nữ”, phần ‘Dự phòng bằng kháng sinh trong các trường hợp chọn lọc’ và “Tránh thai: Tư vấn và lựa chọn”.)

Kích ứng âm đạo – Tình trạng kích ứng âm đạo có thể do chính màng ngăn hoặc do chất diệt tinh trùng nonoxynol-9 gây ra. Những bệnh nhân phàn nàn về việc kích ứng hoặc khó chịu ở âm đạo cần được thăm khám để đảm bảo màng ngăn được đặt đúng vị trí và vừa vặn. (Xem ‘Cách đặt và tháo’ và ‘Quy trình đo chọn kích cỡ’ ở trên.)

Hội chứng sốc độc (TSS) – Mặc dù cả màng ngăn và miếng xốp tránh thai đều có liên quan đến TSS ngoài kỳ kinh, nhưng nguy cơ tổng thể là rất thấp 10-12. Trong một nghiên cứu bệnh-chứng trên 28 phụ nữ bị TSS ngoài kỳ kinh, hầu hết các trường hợp TSS liên quan đến màng ngăn là do đặt màng ngăn trong âm đạo quá 24 giờ 10. Để giảm nguy cơ biến chứng nghiêm trọng này, màng ngăn nên được tháo ra sớm nhất có thể sau 6 giờ kể từ lần quan hệ cuối cùng và không được lưu lại trong âm đạo quá 24 giờ.

(Xem “Hội chứng sốc độc do tụ cầu khuẩn”.)

(Xem “Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A xâm lấn và hội chứng sốc độc: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

(Xem “Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm A xâm lấn và hội chứng sốc độc: Điều trị và phòng ngừa”.)

(Xem “Hội chứng sốc độc do Paeniclostridium sordellii”.)

MŨ CỔ TỬ CUNG

Mũ cổ tử cung (tên thương mại là FemCap) là một loại cốc silicone có thể tái sử dụng, được mô tả là có hình dạng giống như chiếc mũ của thủy thủ (hình 1). Tương tự như màng ngăn, mũ cổ tử cung giữ chất diệt tinh trùng tại cổ tử cung để tiêu diệt tinh trùng và ngăn chúng tiến vào đường sinh dục trên.

Hiệu quả

Tỷ lệ mang thai trên 100 người khi sử dụng mũ cổ tử cung trong thực tế (typical use) như sau 39,40:

• 13% đến 16% đối với phụ nữ chưa sinh con.
• 23% đến 32% đối với phụ nữ đã sinh con.

Sự khác biệt về hiệu quả dựa trên tiền sử sinh con là do quá trình mang thai và sinh nở làm thay đổi kích thước cổ tử cung, khiến mũ không còn vừa vặn trên một cổ tử cung lớn. Vì hiệu quả của mũ cổ tử cung thấp hơn nhiều so với các phương pháp tránh thai khác (hình 1), bệnh nhân nên được khuyến khích mạnh mẽ cân nhắc các lựa chọn thay thế hiệu quả hơn, đặc biệt là những bệnh nhân đã sinh con.

Mũ cổ tử cung chỉ có hiệu quả khi được dùng kết hợp với chất diệt tinh trùng, vì chức năng ngăn chặn giữa mũ và cổ tử cung không thực sự chặt chẽ. Trong một đánh giá hệ thống bao gồm một thử nghiệm trên gần 800 phụ nữ, tỷ lệ mang thai khi sử dụng thực tế trong 6 tháng ở những người dùng FemCap cao hơn so với người dùng màng ngăn (13,5% so với 8%) 41,42.

Các loại mũ cổ tử cung

Loại mũ cổ tử cung hiện có sẵn tại Hoa Kỳ và Châu Âu là FemCap, một loại mũ silicone trong suốt với dây kéo tháo ra nằm trên vòm mũ (hình 1). Các loại mũ Oves, Dumas, Vimule và Prentif hiện không còn được sản xuất 43.

Lựa chọn kích thước phù hợp

Việc lựa chọn kích thước mũ cổ tử cung dựa trên tiền sử sản khoa của bệnh nhân 1,43:

• Kích thước nhỏ (22 mm): dành cho bệnh nhân chưa từng mang thai
• Kích thước trung bình (26 mm): dành cho bệnh nhân từng sảy thai hoặc sinh mổ
• Kích thước lớn (30 mm): dành cho bệnh nhân từng sinh thường đủ tháng

Mặc dù không bắt buộc phải được bác sĩ lâm sàng hướng dẫn đặt mũ, nhưng điều này được khuyến khích để đảm bảo mũ vừa vặn cũng như hướng dẫn bệnh nhân cách đặt và tháo mũ đúng kỹ thuật. Bệnh nhân có thể mua mũ trực tiếp thông qua các dịch vụ trực tuyến 24.

Cách sử dụng

Trước khi quan hệ, cho khoảng 1/4 thìa cà phê thuốc diệt tinh trùng nonoxynol-9 vào trong mũ và thêm 1/4 thìa cà phê dọc theo vành mũ 1,34. Sau đó, lật ngược mũ lại và cho thêm 1/4 thìa cà phê thuốc diệt tinh trùng vào rãnh giữa vòm và vành mũ.

Cách đặt mũ tương tự như cách đặt màng ngăn âm đạo; chọn tư thế thoải mái như đứng một chân nâng cao, nằm ngửa hoặc ngồi (hình 2). Đặt mũ cổ tử cung với mặt vòm/quai hướng xuống dưới và đưa cạnh vành dài vào âm đạo trước, sao cho phần vành rộng hơn nằm ở vòm âm đạo sau và phần hẹp hơn hướng ra phía trước. (Xem thêm mục ‘Sử dụng đúng cách’ ở trên.)

Mũ có thể được đặt trước khi quan hệ tối đa 6 giờ. Sau lần quan hệ cuối cùng, mũ phải được lưu trong âm đạo ít nhất 6 giờ. Theo tờ hướng dẫn sử dụng tại Hoa Kỳ, mũ có thể lưu trong âm đạo lên đến 48 giờ, trong khi tờ hướng dẫn tại Châu Âu cho phép lưu đến 72 giờ (được phê duyệt tại Châu Âu) 43. Nếu quan hệ nhiều lần, người dùng chỉ cần kiểm tra xem mũ có đúng vị trí hay không mà không cần tháo ra, sau đó đưa thêm một liều thuốc diệt tinh trùng vào âm đạo.

Để tháo mũ, bệnh nhân chọn tư thế thoải mái như đứng một chân, ngồi hoặc nằm ngửa (hình 2). Luồn một ngón tay qua quai mũ, ấn vào cạnh mũ để làm bong mũ và phá bỏ lực hút giữa mũ và cổ tử cung. Sau đó, xoay nhẹ mũ rồi kéo ra khỏi âm đạo.

Không khuyến cáo sử dụng mũ cổ tử cung trong kỳ kinh nguyệt 1. Việc chăm sóc mũ cổ tử cung tương tự như màng ngăn âm đạo. (Xem thêm mục ‘Chăm sóc màng ngăn’ ở trên.)

Chống chỉ định tương đối

Những người dị ứng hoặc nhạy cảm với silicone hoặc thuốc diệt tinh trùng không nên sử dụng mũ cổ tử cung. (Xem thêm mục ‘Chống chỉ định tương đối’ ở trên.)

Tác dụng không mong muốn và biến chứng

Các tác dụng không mong muốn chính của mũ cổ tử cung bao gồm kích ứng âm đạo hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu. Hội chứng sốc độc tính chưa được báo cáo ở những người sử dụng mũ cổ tử cung, mặc dù về mặt sinh học, nguy cơ này là có thể xảy ra. (Xem thêm mục ‘Tác dụng không mong muốn và biến chứng’ ở trên.)

GEL DIỆT TINH TRÙNG ĐẶT ÂM ĐẠO VÀ GEL ĐIỀU CHỈNH pH

Các loại gel đặt âm đạo tránh thai cung cấp giải pháp tránh thai theo nhu cầu bằng cách tiêu diệt hoặc làm bất động tinh trùng. Các sản phẩm này phải được đặt vào âm đạo trước khi quan hệ; thuốc sẽ không có tác dụng nếu đặt sau khi đã quan hệ 44.

Các dạng bào chế

Cơ chế tác dụng thay đổi tùy theo từng sản phẩm. Cả hai dạng bào chế này đều không được chỉ định đặc hiệu để dự phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs), tuy nhiên, gel điều hòa pH âm đạo có thể có tác dụng bảo vệ trước một số loại nhiễm trùng 44. Vấn đề này cần được nghiên cứu thêm. (Xem ‘Tác dụng phụ và biến chứng’ bên dưới.)

Thuốc diệt tinh trùng Nonoxynol-9 là một chất hoạt diện có tác dụng phá hủy thân và đuôi tinh trùng, khiến tinh trùng mất khả năng di động và không còn hoạt tính. Nonoxynol-9 hiện có các dạng bào chế như kem, màng phim, bọt, gel, viên đặt hoặc viên nén, và cũng được tích hợp trong cấu trúc của miếng xốp tránh thai; tất cả các sản phẩm này có thể được sử dụng tối đa một giờ trước khi giao hợp 1.

Đối với dạng viên đặt, màng phim và viên nén, cần đặt ít nhất 10 phút trước khi giao hợp để thuốc có đủ thời gian tan; trong khi đó, các sản phẩm dạng gel, kem và bọt không yêu cầu thời gian chờ 10 phút này 44.

Tất cả các sản phẩm Nonoxynol-9 đều có thể dùng phối hợp với bao cao su (loại dùng ngoài hoặc trong). Các dạng gel, bọt và kem có thể dùng kết hợp với màng ngăn âm đạo, mũ cổ tử cung hoặc dùng đơn độc. Ngoài ra, các dạng gel, kem và bọt có thể được sử dụng ngay sau khi một phương pháp tránh thai trong khi giao hợp khác bị thất bại (ví dụ: rách bao cao su) nhằm giảm thiểu nguy cơ mang thai ngoài ý muốn, mặc dù đây không phải là phương pháp tối ưu. Các sản phẩm dạng gel và bọt còn có ưu điểm là cung cấp chất bôi trơn, giúp cuộc giao hợp thuận lợi hơn.

Gel điều hòa pH âm đạo là một loại thuốc tránh thai âm đạo theo yêu cầu, chứa acid lactic, acid citric và kali bitartrate (tên thương mại là Phexxi, trước đây từng được lưu hành dưới dạng chất bôi trơn với tên Amphora và ACIDFORM), đã được phê duyệt cho mục đích tránh thai vào năm 2020 45,46.

Sự kết hợp này giúp duy trì pH âm đạo ở mức thấp từ 3,5 đến 4,5 ngay cả khi có sự hiện diện của tinh dịch có tính kiềm (nên được gọi là “chất điều hòa pH âm đạo”). Nhờ đặc tính bám dính sinh học và duy trì độ nhớt, loại gel này có thể bao phủ niêm mạc âm đạo và lưu lại trong tối đa 10 giờ. Môi trường acid tạo ra sẽ khiến tinh trùng bất động; sản phẩm này không chứa hormone 44.

Sản phẩm này cần có đơn thuốc của bác sĩ, được cung cấp trong các dụng cụ bơm âm đạo tiền nạp liều đơn chứa 5 g gel (90 mg acid lactic, 50 mg acid citric, 20 mg kali bitartrate). Mỗi liều được đặt vào âm đạo không quá một giờ trước khi giao hợp và lặp lại liều cho mỗi lần quan hệ tình dục. Mặc dù gel này có thể dùng phối hợp với hầu hết các phương pháp tránh thai khác, nhưng không khuyến cáo sử dụng cho những bệnh nhân đang dùng vòng tránh thai âm đạo chứa hormone 45.

Trong thử nghiệm giai đoạn 3, các tác dụng phụ thường gặp bao gồm nóng rát vùng âm hộ – âm đạo (20,0%) và ngứa vùng âm hộ – âm đạo (11,2%) 46. Nhiễm trùng đường tiết niệu được báo cáo ở gần 6% người dùng, trong khi nhiễm nấm âm đạo và viêm âm đạo do vi khuẩn mỗi loại chiếm gần 3%. Tuy nhiên, những tỷ lệ này đã giảm so với dữ liệu khảo sát ban đầu, cho thấy gel điều hòa pH có thể giúp bảo vệ niêm mạc âm hộ – âm đạo khỏi nhiễm trùng 45.

Gần 43% bệnh nhân đánh giá các tác dụng không mong muốn ở mức độ nhẹ hoặc trung bình, và dưới 1% ngừng sử dụng phương pháp này do các triệu chứng đường sinh dục – tiết niệu 46. Đây là một lựa chọn thay thế cho các phương pháp tránh thai âm đạo theo yêu cầu đối với những bệnh nhân muốn sử dụng thuốc diệt tinh trùng nhưng muốn giảm nguy cơ gây kích ứng vùng âm hộ – âm đạo hoặc gây kích ứng dương vật của bạn tình 47.

Hiệu quả

Nonoxynol-9 – Khi được sử dụng như phương pháp tránh thai duy nhất, tỷ lệ mang thai hàng năm trên 100 phụ nữ sử dụng thuốc diệt tinh trùng là 19:

• 20% đối với mức độ sử dụng điển hình (typical use)
• 18% đối với mức độ sử dụng hoàn hảo (perfect use)

Mặc dù tỷ lệ mang thai khi sử dụng thuốc diệt tinh trùng thấp hơn so với khi không dùng bất kỳ biện pháp tránh thai nào, nhưng tỷ lệ thất bại vẫn cao hơn so với các phương pháp tránh thai hiện đại khác. Vì vậy, chúng tôi cần tư vấn cho bệnh nhân muốn tránh thai về các phương pháp có hiệu quả cao hơn (hình 1) 48. Khi kiểm soát liều lượng nonoxynol-9, không có sự khác biệt về hiệu quả giữa các dạng bào chế khác nhau 49. Tuy nhiên, một số yếu tố từ bệnh nhân như tuổi < 35, sinh nhiều con và tần suất quan hệ tình dục không an toàn trước đó có liên quan đến tỷ lệ mang thai ngoài ý muốn cao hơn ở những người chỉ sử dụng thuốc diệt tinh trùng làm phương pháp tránh thai 50.

Gel điều hòa pH âm đạo chứa acid lactic-acid citric-potassium bitartrate dùng trong tránh thai – Hiện có rất ít dữ liệu về sản phẩm này. Trong một thử nghiệm lâm sàng đơn nhánh đa trung tâm với hơn 1100 đối tượng tham gia, tỷ lệ mang thai tích lũy sau bảy chu kỳ là 13,7% (95% CI 10,0-17,5) và chỉ số Pearl (Pearl Index) ước tính là 27,5 ca mang thai trên 100 năm-phụ nữ (95% CI 22,4-33,5) 45. Chỉ chưa đến một nửa số người tham gia hoàn thành toàn bộ bảy chu kỳ nghiên cứu. Các chu kỳ bị loại khỏi phân tích nếu đối tượng sử dụng biện pháp tránh thai dự phòng, nếu chu kỳ ngắn hơn 21 ngày hoặc dài hơn 35 ngày, hoặc nếu không ghi nhận có quan hệ tình dục.

Các yếu tố làm giảm hiệu quả của thuốc diệt tinh trùng – Chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân rằng những hành vi sau đây có thể làm giảm hiệu quả của thuốc diệt tinh trùng:

• Bệnh nhân không chờ đủ thời gian để các dạng màng phim hoặc viên đặt nonoxynol-9 phân tán hết trong âm đạo trước khi quan hệ (thông thường là khoảng 10 phút).
• Quan hệ tình dục quá một giờ sau khi đặt thuốc.
• Không sử dụng liều thuốc diệt tinh trùng mới trước mỗi lần quan hệ tiếp theo.

Cách dùng

Nhìn chung, đối với các sản phẩm dạng màng phim và viên đặt chứa nonoxynol-9, người dùng đặt gel diệt tinh trùng hoặc gel tránh thai vào âm đạo và chờ ít nhất 10 phút trước khi quan hệ để sản phẩm kịp phân tán. Không cần chờ đối với các dạng bọt, gel, kem chứa nonoxynol-9 hoặc gel điều hòa pH âm đạo; những loại này có thể đặt từ 0 đến 59 phút trước khi quan hệ. Gel điều hòa pH âm đạo được đóng gói liều 5 g trong ống tiêm sẵn (có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng) để đặt vào âm đạo.

Cả thuốc diệt tinh trùng nonoxynol-9 và gel tránh thai âm đạo đều phải được đặt lại trước mỗi lần quan hệ. Khi sử dụng nhiều lần, các sản phẩm chứa nonoxynol-9 có thể rò rỉ ra ngoài âm đạo. Trong khi đó, gel điều hòa pH âm đạo có đặc tính bám dính sinh học nên không rò rỉ, tuy nhiên, mỗi lần sử dụng chỉ được thiết kế để trung hòa tinh dịch cho một lần quan hệ duy nhất, vì vậy cần dùng liều mới cho các lần giao hợp tiếp theo.

Khi dùng kết hợp với màng ngăn âm đạo (diaphragm) hoặc mũ cổ tử cung (cervical cap), sản phẩm diệt tinh trùng nonoxynol-9 phải được ghi nhãn là tương thích với thiết bị đó. Có một số khác biệt nhỏ trong cách sử dụng các dạng kem, màng phim, bọt, gel và viên đặt chứa nonoxynol-9, chi tiết được mô tả trong tờ hướng dẫn sử dụng đi kèm. Các sản phẩm này có thể được sử dụng vào bất kỳ thời điểm nào trong chu kỳ kinh nguyệt.

Chống chỉ định tương đối

Các chống chỉ định chính bao gồm dị ứng hoặc nhạy cảm với các thành phần hóa học của sản phẩm, và có nguy cơ phơi nhiễm với các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs), bao gồm cả nhiễm HIV.

Đáng lưu ý, thuốc diệt tinh trùng chứa nonoxynol-9 không gây ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ trong trường hợp phơi nhiễm ngẫu nhiên. Một phân tích gộp kết luận rằng việc người mẹ sử dụng thuốc diệt tinh trùng chứa nonoxynol-9 không liên quan đến các kết cục bất lợi cho thai nhi, bao gồm cả dị tật bẩm sinh 51. Một phân tích sau đó từ dữ liệu của Nghiên cứu Phòng ngừa Dị tật Bẩm sinh Quốc gia (National Birth Defects Prevention Study) không tìm thấy mối liên hệ đáng kể nào giữa việc sử dụng thuốc diệt tinh trùng trong tam cá nguyệt thứ nhất với bất kỳ dị tật bẩm sinh nào, ngoại trừ thông báo về khiếm khuyết vách liên thất màng (perimembranous ventricular septal defects); tuy nhiên, các tác giả lưu ý rằng đây có thể là một phát hiện ngẫu nhiên do thực hiện nhiều phép so sánh 52.

Tác dụng phụ và biến chứng

Kích ứng – Kích ứng âm đạo và dương vật đã được ghi nhận khi sử dụng gel điều hòa pH âm đạo 1,44. Tuy nhiên, do không gây độc tế bào, sản phẩm này được dự đoán là ít gây kích ứng hơn so với các sản phẩm chứa nonoxynol-9 có đặc tính độc tế bào 45. Tỷ lệ đối tác nam báo cáo kích ứng khi sử dụng gel điều hòa pH âm đạo tương đương với tỷ lệ khi sử dụng các chất bôi trơn không kê đơn 53.

Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STIs) – Thuốc diệt tinh trùng nonoxynol-9 không có tác dụng bảo vệ khỏi các STIs, nên tránh dùng cho những đối tượng có nguy cơ phơi nhiễm và có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm HIV 54,55. Sự liên quan này có thể do nonoxynol-9 gây viêm hoặc tổn thương niêm mạc tại chỗ, làm giảm miễn dịch niêm mạc. Tình trạng này thường gặp nhất ở những người sử dụng thuốc diệt tinh trùng nhiều lần trong ngày. Tại Hoa Kỳ, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) khuyến cáo những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm HIV không nên sử dụng thuốc diệt tinh trùng nonoxynol-9 56. Thành phần axit lactic trong gel điều hòa pH âm đạo giúp giảm nguy cơ nhiễm chlamydia hoặc lậu 57 và cũng có thể làm bất hoạt HIV theo cách tương tự 4. (Xem thêm “Phòng ngừa các bệnh lây truyền qua đường tình dục”, mục ‘Nguy cơ tiềm tàng của thuốc diệt tinh trùng’.)

Viêm âm đạo do vi khuẩn – Các chế phẩm nonoxynol-9 dường như không gây xáo trộn đáng kể hệ sinh thái vi khuẩn âm đạo, mặc dù có sự gia tăng nhẹ các vi khuẩn liên quan đến viêm âm đạo do vi khuẩn ở nhóm người dùng tần suất cao nhất 38. Thử nghiệm ban đầu về gel âm đạo tránh thai ghi nhận hơn 5% người dùng xuất hiện viêm âm đạo do vi khuẩn 45. Thuốc diệt tinh trùng điều hòa pH âm đạo hỗ trợ hệ thống phòng vệ của âm đạo, giúp bảo vệ khỏi các tình trạng nhiễm trùng và mất cân bằng vi sinh nhờ duy trì độ axit 58.

MIẾNG XỐP TRÁNH THAI DIỆT TINH TRÙNG

Miếng xốp âm đạo tránh thai diệt tinh trùng nonoxynol-9, có tên thương mại là Today Sponge, là một đĩa xốp kích thước 2,0 x 0,75 inch, cấu tạo từ khung polyurethane tẩm 1 gram nonoxynol-9, hoạt hóa khi miếng xốp được làm ẩm. Một vòng dây nylon được gắn ở mặt dưới để thuận tiện cho việc lấy ra (hình 2). Tính đến năm 2018, Today Sponge là loại miếng xốp tránh thai chính còn được sản xuất, chỉ có một kích cỡ và một loại chất liệu. Vì sản phẩm này được bán không kê đơn và không yêu cầu khám khung chậu, đây là một lựa chọn dễ tiếp cận cho những người muốn sử dụng biện pháp tránh thai do nữ giới chủ động kiểm soát ngay lập tức.

Hiệu quả

Đối với những bệnh nhân sử dụng miếng xốp tránh thai, tỷ lệ mang thai khi sử dụng thông thường là 19:

• 12% đối với bệnh nhân chưa sinh con
• 24% đối với bệnh nhân đã sinh con

Trong một thử nghiệm so sánh giữa miếng xốp và màng ngăn âm đạo, miếng xốp cho thấy hiệu quả thấp hơn và tỷ lệ ngưng sử dụng cao hơn 59. Do tỷ lệ thất bại của miếng xốp cao hơn so với hầu hết các phương pháp tránh thai khác, nên hướng dẫn bệnh nhân chuyển sang các biện pháp kiểm soát sinh sản hiệu quả hơn.

Cách dùng

Trước khi đặt vào âm đạo, miếng xốp cần được làm ẩm với ít nhất 2 muỗng canh nước máy 1. Sau khi làm ướt, bóp nhẹ miếng xốp để nước phân bố đều và kích hoạt chất diệt tinh trùng. Để đặt miếng xốp, bệnh nhân gấp các cạnh vào trong hướng về phía vết lõm (tức là hướng ra xa sợi dây), sau đó đưa thiết bị vào sâu nhất có thể trong âm đạo, mặt có vết lõm hướng về phía cổ tử cung. Miếng xốp sẽ tự bung ra trong âm đạo; bệnh nhân dùng ngón tay kiểm tra xung quanh mép miếng xốp để đảm bảo thiết bị đã che phủ cổ tử cung.

Sau khi làm ẩm và đặt vào, miếng xốp có thể được sử dụng để tránh thai ngay lập tức. Thiết bị có thể được đặt trước khi quan hệ tình dục tối đa 24 giờ, nhưng không được lưu trong âm đạo quá 30 giờ liên tục (tối đa 24 giờ sử dụng cộng với 6 giờ sau lần quan hệ cuối cùng). Người phụ nữ có thể quan hệ nhiều lần trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi đặt miếng xốp. Sau khi lấy ra, miếng xốp phải được vứt bỏ (không xả vào bồn cầu) và không được tái sử dụng.

Miếng xốp không yêu cầu đo kích thước hay đơn thuốc, có thể mua tại các hiệu thuốc hoặc đặt hàng trực tuyến. Nếu cần, có thể sử dụng an toàn kèm với các chất bôi trơn gốc nước.

Chống chỉ định tương đối

Không sử dụng miếng xốp tránh thai cho những bệnh nhân dị ứng hoặc nhạy cảm với sulfa, polyurethane hoặc chất diệt tinh trùng nonoxynol-9. Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm HIV cũng không nên sử dụng phương pháp này. Các chống chỉ định bổ sung tương tự như đối với màng ngăn âm đạo hoặc chất diệt tinh trùng nonoxynol-9. (Xem ‘Tác dụng phụ và biến chứng’ và ‘Chống chỉ định tương đối’ ở trên.)

Tác dụng phụ và biến chứng

Tác dụng phụ của miếng xốp bao gồm kích ứng hoặc khô âm đạo. Tương tự như màng ngăn âm đạo, việc sử dụng miếng xốp tránh thai có liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc hội chứng sốc độc tính không liên quan đến kinh nguyệt, mặc dù biến chứng này hiếm gặp 10,11,60. Vì lý do này, nếu miếng xốp bị vỡ thành nhiều mảnh trong quá trình lấy ra, bệnh nhân nên đến gặp bác sĩ lâm sàng để đảm bảo tất cả các mảnh vỡ đã được loại bỏ hết. (Xem ‘Tác dụng phụ và biến chứng’ ở trên.)

SỬ DỤNG KÈM THUỐC TRÁNH THAI KHẨN CẤP

Đối với tất cả các phương pháp tránh thai quanh thời điểm quan hệ, có một khoảng cách lớn về hiệu quả giữa việc sử dụng thông thường và sử dụng chuẩn xác. Do đó, chúng tôi tư vấn cho tất cả các cặp đôi sử dụng phương pháp này về cách dùng và khả năng mua không cần đơn thuốc của các loại thuốc tránh thai khẩn cấp cho đối tác nữ. Thuốc tránh thai khẩn cấp được chỉ định khi phương pháp tránh thai chính bị sử dụng sai cách dẫn đến thất bại. (Xem thêm “Tránh thai khẩn cấp”.)

TÀI NGUYÊN DÀNH CHO BỆNH NHÂN VÀ NHÀ LÂM SÀNG

• bedsider.org – Nguồn tài nguyên trực tuyến tương tác lấy bệnh nhân làm trung tâm, được phát triển bởi một tổ chức phi lợi nhuận nhằm cung cấp kiến thức về các phương pháp tránh thai, giúp người dùng đưa ra quyết định dựa trên đầy đủ thông tin.
• Planned Parenthood – Tổ chức phi lợi nhuận chuyên về sức khỏe sinh sản và giáo dục giới tính.
• Hiệp hội Thúc đẩy Rào cản Cổ tử cung – Tổ chức phi lợi nhuận chuyên về các biện pháp tránh thai bằng phương pháp rào chắn.
• Hiệp hội các Chuyên gia Sức khỏe Sinh sản – ARHP là một tổ chức phi lợi nhuận với sứ mệnh “kết nối các chuyên gia y tế từ nhiều lĩnh vực và chuyên khoa khác nhau để đào tạo dựa trên y học bằng chứng và xây dựng mạng lưới chuyên môn.”