Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp): Sàng lọc và phòng ngừa ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Ý nghĩa lâm sàng – Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp [HNPCC]) là một hội chứng tăng nhạy cảm với ung thư di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, gây ra bởi đột biến dòng mầm ở một trong các gene sửa chữa sai sót DNA. Những cá thể mang đột biến này có nguy cơ cao phát triển nhiều loại ung thư khác nhau, đặc biệt là ung thư đại trực tràng, ung thư nội mạc tử cung và/hoặc ung thư buồng trứng (bảng 1). (Xem ‘Giới thiệu’ và ‘Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng’ ở dưới.)

Chiến lược giảm nguy cơ ung thư – Đối với bệnh nhân mắc hội chứng Lynch đã hoàn tất việc sinh con, chúng tôi khuyến cáo thực hiện phẫu thuật cắt tử cung toàn phần kết hợp cắt hai phần phụ (TH-BSO) để giảm nguy cơ thay vì chỉ theo dõi và/hoặc dự phòng bằng thuốc (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Chiến lược giảm nguy cơ ung thư’ ở dưới.)

Theo dõi ung thư nội mạc tử cung

Trước khi hoàn tất việc sinh con, chúng tôi khuyến cáo thực hiện theo dõi ung thư nội mạc tử cung (Khuyến cáo 2C). Việc lấy mẫu niêm mạc tử cung hàng năm nên được thực hiện bắt đầu từ tuổi 30 đến 35, hoặc trước 5 đến 10 năm so với độ tuổi khởi phát ung thư sớm nhất liên quan đến hội chứng Lynch trong gia đình. (Xem ‘Theo dõi ung thư nội mạc tử cung’ ở dưới.)

Chúng tôi cũng thực hiện theo dõi ung thư buồng trứng thông qua khám vùng chậu và siêu âm đường âm đạo (TVUS) hàng năm, có hoặc không kết hợp định lượng kháng nguyên ung thư 125 (CA 125) mỗi 6 đến 12 tháng. Tuy nhiên, việc không tầm soát cũng là một lựa chọn hợp lý, vì chưa có chiến lược tầm soát nào (CA 125, TVUS, hay xét nghiệm đa phương thức) được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong; đồng thời, tất cả các chiến lược theo dõi đều đi kèm với tỷ lệ dương tính giả cao và nguy cơ gây hại từ các thủ thuật xâm lấn. (Xem ‘Theo dõi ung thư buồng trứng’ ở dưới.)

Vai trò của dự phòng bằng thuốc – Ngoài việc theo dõi, đối với những bệnh nhân tiền mãn kinh không có kế hoạch sinh con, chúng tôi khuyến cáo sử dụng biện pháp tránh thai nội tiết để dự phòng cả ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng (Khuyến cáo 2B). Thuốc tránh thai phối hợp estrogen-progestin giúp giảm nguy cơ của cả hai loại ung thư này, trong khi các biện pháp tránh thai chỉ chứa progestin giúp giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung (bảng 3). (Xem ‘Dự phòng bằng thuốc trước khi hoàn tất việc sinh con’ ở dưới.)

Theo dõi sau phẫu thuật giảm nguy cơ – Việc theo dõi phụ khoa sau phẫu thuật giảm nguy cơ tùy thuộc vào loại thủ thuật đã thực hiện. Cắt tử cung sẽ loại bỏ nhu cầu theo dõi ung thư nội mạc tử cung. Đối với bệnh nhân đã phẫu thuật BSO giảm nguy cơ, chúng tôi tiếp tục tầm soát (khám vùng chậu và định lượng CA 125 mỗi 6 đến 12 tháng) do nguy cơ ung thư phúc mạc nguyên phát. Tuy nhiên, việc không tầm soát cũng là lựa chọn hợp lý vì chưa có chiến lược tầm soát nào chứng minh được hiệu quả giảm tử vong, và tất cả đều liên quan đến tỷ lệ dương tính giả cao cũng như rủi ro từ các can thiệp xâm lấn. (Xem ‘Theo dõi phụ khoa sau phẫu thuật giảm nguy cơ’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp [HNPCC]) là tình trạng xảy ra ở những cá thể và gia đình có đột biến dòng mầm trội trên nhiễm sắc thể thường gây bệnh ở một trong các gen sửa chữa sai sót DNA (MLH1, MSH2, MSH6 và PMS2) hoặc gen EPCAM. Những đối tượng này có nguy cơ cao phát triển nhiều loại ung thư, đặc biệt là ung thư đại trực tràng, ung thư nội mạc tử cung và/hoặc ung thư buồng trứng, như trình bày trong bảng (bảng 1). Cần nghi ngờ chẩn đoán hội chứng Lynch ở những cá thể thỏa mãn tiêu chuẩn Amsterdam (bảng 2). (Xem “Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Tiêu chuẩn dựa trên tiền sử gia đình’.)

Nội dung này sẽ thảo luận về nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng ở bệnh nhân hội chứng Lynch, cũng như các vấn đề liên quan đến tầm soát và các lựa chọn giảm thiểu nguy cơ cho những loại ung thư này. Các vấn đề quan trọng khác liên quan đến hội chứng Lynch, bao gồm các phát hiện lâm sàng, chẩn đoán, xác định đối tượng có nguy cơ, cũng như tầm soát và phòng ngừa các loại ung thư khác ngoài ung thư nội mạc tử cung và buồng trứng, sẽ được xem xét trong các bài viết riêng.

(Xem “Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

(Xem “Hội chứng Lynch (ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp): Tầm soát và quản lý ung thư”.)

(Xem “Giải thích xét nghiệm gen: Các gen trong hội chứng Lynch (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM)”.)

NGUY CƠ UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

Nguy cơ ung thư nội mạc tử cung

Hội chứng Lynch chiếm khoảng 2 đến 5% tổng số các trường hợp ung thư biểu mô nội mạc tử cung 1-3. Ở bệnh nhân hội chứng Lynch, nguy cơ ung thư nội mạc tử cung suốt đời thay đổi tùy theo kiểu gen (ví dụ: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) và cao hơn so với quần thể chung (2 đến 3%) (bảng 1) 4. Các yếu tố nguy cơ nội tiết nội sinh và ngoại sinh truyền thống dường như cũng đóng một vai trò nhất định 5. (Xem “Ung thư biểu mô nội mạc tử cung: Dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và phòng ngừa”, phần ‘Tăng mức estrogen hoặc hoạt tính estrogen mạn tính’.)

Ung thư nội mạc tử cung cũng được chẩn đoán ở độ tuổi trẻ hơn ở những bệnh nhân hội chứng Lynch 3,6: trong một báo cáo, độ tuổi trung vị ở những người có kiểu gen MLH1 và MSH2 là 51,7 tuổi, trong khi ở những người có kiểu gen MSH6 hoặc PMS2 là 60 đến 61,2 tuổi 4; con số này nhìn chung thấp hơn so với độ tuổi trung bình là 60 tuổi ở những người không mắc hội chứng Lynch 6. Mặc dù chỉ có 5% trường hợp ung thư nội mạc tử cung xảy ra ở bệnh nhân dưới 40 tuổi, nhưng trong một nghiên cứu trên 69 bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung liên quan đến hội chứng Lynch, có tới 18% được chẩn đoán trước 40 tuổi 7.

Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học

Triệu chứng và dấu hiệu – Tương tự như các bệnh nhân không mắc hội chứng Lynch, xuất huyết tử cung bất thường là triệu chứng điển hình khi nhập viện, và đa số các trường hợp ung thư nội mạc tử cung được chẩn đoán ở giai đoạn sớm với tiên lượng thuận lợi tương đương 7,8. (Xem “Ung thư biểu mô nội mạc tử cung: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng và tầm soát”, phần ‘Xuất huyết tử cung bất thường’ và “Ung thư biểu mô nội mạc tử cung: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng và tầm soát”, phần ‘Tiên lượng’.)

Vị trí trong tử cung – Sự phân bố vị trí khối u trong tử cung ở bệnh nhân mắc hội chứng Lynch có vẻ hơi khác biệt. Ở hầu hết bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung (dù có hay không có hội chứng Lynch), khối u thường phát sinh từ thân tử cung; tuy nhiên, bệnh nhân mắc hội chứng Lynch có tỷ lệ khối u ở đoạn dưới tử cung cao hơn, điều này dễ dẫn đến chẩn đoán nhầm với ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung.

Trong một chuỗi 133 bệnh nhân ung thư nội mạc tử cung đoạn dưới, tỷ lệ mắc hội chứng Lynch cao hơn nhiều lần so với quần thể ung thư nội mạc tử cung nói chung hoặc ở những bệnh nhân trẻ tuổi (tuổi <50) (lần lượt là khoảng 29%, 2% và 9%) 9. Các khối u ở đoạn dưới tử cung thường có độ ác tính (grade) cao hơn và xâm lấn nhiều hơn so với ung thư thân tử cung.

Mô bệnh học – Đa số các trường hợp ung thư nội mạc tử cung liên quan đến hội chứng Lynch có mô bệnh học dạng nội mạc (endometrioid), tương tự như ung thư nội mạc tử cung sporadic. Tuy nhiên, các thành phần không phải dạng nội mạc, bao gồm ung thư biểu mô dạng nhú (serous carcinoma), ung thư biểu mô tế bào sáng (clear cell carcinoma), ung thư biểu mô mất biệt hóa (dedifferentiated carcinoma) và u hỗn hợp Müllerian ác tính (malignant mixed müllerian tumors), đã được báo cáo ở bệnh nhân mắc hội chứng Lynch 8,10-12. (Xem “Ung thư nội mạc tử cung: Bệnh lý học và phân loại”.)

Nguy cơ ung thư buồng trứng

Ở bệnh nhân mắc hội chứng Lynch, nguy cơ ung thư buồng trứng trong suốt cuộc đời thay đổi tùy theo kiểu gen (ví dụ: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) và cao hơn so với quần thể chung (1,3%) (bảng 1) 4. Hiện có ít dữ liệu về nguy cơ ung thư buồng trứng ở bệnh nhân mắc hội chứng Lynch hơn so với ung thư nội mạc tử cung, một phần vì chỉ có một số lượng nhỏ các trường hợp xác định được loại đột biến.

Ung thư buồng trứng cũng được chẩn đoán ở độ tuổi trẻ hơn ở bệnh nhân mắc hội chứng Lynch 6,13-17; trong một báo cáo, tuổi trung vị ở những người có kiểu gen MLH1 và MSH2 là từ 47,4 đến 49 tuổi (so với 60 tuổi ở những người không mắc hội chứng Lynch) 4,6.

Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học

Ung thư buồng trứng thường khởi phát với diễn tiến bán cấp, biểu hiện qua các dấu hiệu hoặc triệu chứng như đau vùng chậu hoặc đau bụng, chướng bụng, no sớm, táo bón, và/hoặc tiểu gấp hoặc tiểu nhiều lần. Một khối u vùng phần phụ có thể được phát hiện thông qua thăm khám vùng chậu hoặc chẩn đoán hình ảnh. (Xem “Ung thư biểu mô buồng trứng, vòi trứng và phúc mạc: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Ung thư buồng trứng ở bệnh nhân mắc hội chứng Lynch có một số điểm khác biệt so với quần thể chung 6,13-17:

  • Khả năng được chẩn đoán ở giai đoạn sớm cao hơn (giai đoạn I hoặc II: 85% so với 30%).
  • Ung thư biểu mô xâm nhập thường có độ biệt hóa tốt hoặc vừa (70% so với 50%).
  • Ung thư biểu mô là loại mô bệnh học phổ biến nhất, tương tự như ung thư buồng trứng không liên quan đến Lynch, với sự phân bố các phân nhóm mô học tương đương. Tuy nhiên, bệnh nhân hội chứng Lynch có xu hướng tăng tỷ lệ thể dạng nội mạc tử cung và giảm tỷ lệ các loại mô bệnh học không phải biểu mô (khoảng 6% so với 16%). (Xem “Ung thư biểu mô buồng trứng, vòi trứng và phúc mạc: Mô bệnh học”.)

Tình trạng ung thư xuất hiện đồng thời (synchronous) hoặc không đồng thời (tức là ung thư xuất hiện sau – metachronous) là khá phổ biến. Trong một series gồm 80 bệnh nhân ung thư buồng trứng liên quan đến Lynch, có 26% được chẩn đoán ung thư nội mạc tử cung; 35% ung thư đại trực tràng; và 7,5% ung thư dạ dày, ruột non hoặc đường tiết niệu 13.

Thứ tự chẩn đoán của các ung thư đồng thời hoặc không đồng thời thường không thể dự đoán trước. Trong một series gồm 117 bệnh nhân hội chứng Lynch có ung thư nguyên phát kép, có 16 trường hợp (14%) được chẩn đoán đồng thời ung thư đại trực tràng và ung thư phụ khoa (nội mạc tử cung hoặc buồng trứng) 17. Trong số 101 bệnh nhân còn lại, thứ tự chẩn đoán được chia đều: 52 trường hợp chẩn đoán ung thư phụ khoa trước khi chẩn đoán ung thư đại trực tràng, và 49 trường hợp chẩn đoán sau đó.

THEO DÕI UNG THƯ NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

Theo dõi ung thư nội mạc tử cung

Chúng tôi đề xuất các hướng dẫn sau:

  • Bệnh nhân mắc hội chứng Lynch cần được thông báo về việc tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và được tư vấn nên tìm kiếm sự chăm sóc y tế kịp thời khi có xuất huyết tử cung bất thường — đây là biểu hiện điển hình của ung thư nội mạc tử cung ở cả bệnh nhân tiền mãn kinh và hậu mãn kinh.
  • Bệnh nhân có triệu chứng nên được thực hiện sinh thiết nội mạc tử cung. (Xem “Ung thư nội mạc tử cung: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán, tiên lượng và tầm soát”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)
  • Đối với bệnh nhân không có triệu chứng, chúng tôi đề xuất thực hiện lấy mẫu nội mạc tử cung hàng năm bắt đầu từ tuổi 30 đến 35, hoặc 5 đến 10 năm trước độ tuổi chẩn đoán ung thư liên quan đến Lynch sớm nhất trong gia đình.
  • Hướng dẫn của Hiệp hội Ung thư Phụ khoa Châu Âu (ESGO), Hiệp hội Xạ trị và Ung thư Châu Âu (ESTRO), và Hiệp hội Bệnh học Châu Âu (ESP) đề xuất theo dõi nội mạc tử cung bằng siêu âm đường âm đạo (hàng năm) hoặc sinh thiết nội mạc tử cung (hàng năm hoặc hai năm một lần) bắt đầu từ tuổi 30 18. Trong khi đó, hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) và Trường Cao đẳng Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) đề xuất cân nhắc sinh thiết nội mạc tử cung mỗi một đến hai năm một lần, bắt đầu từ tuổi 30 đến 35 19-21.
  • Việc theo dõi được duy trì cho đến khi thực hiện phẫu thuật cắt tử cung giảm nguy cơ. (Xem ‘Phẫu thuật cắt toàn bộ tử cung và hai phần phụ nhằm giảm nguy cơ sau khi hoàn tất việc sinh con’ dưới đây.)

Bằng chứng

Việc sàng lọc ung thư nội mạc tử cung có khả năng mang lại lợi ích trong việc giảm tỷ lệ tử vong; điều này được gợi ý bởi một số dữ liệu hạn chế hiện có, dù chưa được chứng minh một cách chắc chắn. Sinh thiết nội mạc tử cung là phương pháp sàng lọc được sử dụng phổ biến nhất nhờ độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán các tổn thương nội mạc tử cung tiền ung thư và ác tính. (Xem “Tổng quan về đánh giá nội mạc tử cung đối với bệnh lý ác tính hoặc tiền ác tính”, phần ‘Sinh thiết nội mạc tử cung’.)

Hiện có rất ít dữ liệu về việc sử dụng sinh thiết nội mạc tử cung hoặc các phương pháp sàng lọc khác ở bệnh nhân mắc hội chứng Lynch. Dữ liệu tốt nhất hiện nay đến từ một nghiên cứu hồi cứu trên 175 bệnh nhân hội chứng Lynch từ 35 tuổi trở lên được theo dõi ung thư nội mạc tử cung 22. Trong nghiên cứu này, 9 trong số 14 bệnh nhân tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung được phát hiện thông qua sinh thiết nội mạc tử cung định kỳ; các bệnh nhân còn lại được chẩn đoán do:

  • Xuất hiện triệu chứng sau 3 và 31 tháng kể từ lần thăm khám theo dõi (2 bệnh nhân).
  • Kết quả tế bào học cổ tử cung nghi ngờ (2 bệnh nhân).
  • Hình ảnh nội mạc tử cung dày trên siêu âm đường âm đạo (TVUS) trong quá trình theo dõi (4 bệnh nhân).
  • Phẫu thuật cắt tử cung toàn phần dự phòng tại thời điểm cắt đại tràng điều trị ung thư đại tràng (1 bệnh nhân).

Việc theo dõi có xu hướng giúp chẩn đoán ở giai đoạn sớm hơn và tỷ lệ sống sót sau 10 năm cao hơn (100% so với 92%), mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê khi so sánh với 83 bệnh nhân hội chứng Lynch mắc ung thư nội mạc tử cung trong cùng một cơ sở dữ liệu nhưng không được theo dõi và chỉ được chẩn đoán sau khi có triệu chứng. Một hạn chế của nghiên cứu này là phương pháp theo dõi không đồng nhất giữa các bệnh viện và phòng khám: thăm khám lâm sàng được thực hiện trong mọi lần khám, TVUS thực hiện ở 94% và sinh thiết nội mạc tử cung thực hiện ở 74%.

Mặc dù sinh thiết nội mạc tử cung là một thủ thuật nhỏ nhưng đây vẫn là một can thiệp xâm lấn. Một vấn đề còn bỏ ngỏ là liệu việc đo độ dày nội mạc tử cung qua TVUS có đủ để theo dõi ở những bệnh nhân sau mãn kinh không có triệu chứng mắc hội chứng Lynch hay không. Trong nghiên cứu này và các nghiên cứu quan sát khác, TVUS đo độ dày nội mạc tử cung có tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả cao, nhưng do các nghiên cứu này bao gồm cả bệnh nhân tiền mãn kinh nên kết quả không chính xác, bởi độ dày bình thường của nội mạc tử cung thay đổi nhiều theo chu kỳ kinh nguyệt 22-24. (Xem “Tổng quan về đánh giá nội mạc tử cung đối với bệnh lý ác tính hoặc tiền ác tính”, phần ‘Siêu âm đường âm đạo’.)

Một câu hỏi khác là liệu có nên kết hợp sinh thiết nội mạc tử cung với nội soi buồng tử cung để tăng hiệu quả sàng lọc hay không 25,26. Cần có thêm dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên hoặc các nghiên cứu quan sát được thiết kế chặt chẽ để trả lời những câu hỏi này, từ đó có thể điều chỉnh phác đồ theo dõi đã đề xuất ở trên.

Theo dõi ung thư buồng trứng

Đối với bệnh nhân hội chứng Lynch, việc tầm soát ung thư buồng trứng thông qua khám vùng chậu hàng năm và siêu âm đầu dò âm đạo (TVUS), có thể kết hợp hoặc không kết hợp với xét nghiệm kháng nguyên ung thư (CA 125) mỗi 6 đến 12 tháng, được xem là một lựa chọn hợp lý.

Tuy nhiên, việc không tầm soát cũng là một lựa chọn hợp lý vì chưa có chiến lược tầm soát nào (CA 125, TVUS hoặc xét nghiệm đa phương thức) chứng minh được hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong; đồng thời, tất cả các phương pháp tầm soát đều có tỷ lệ dương tính giả cao và tiềm ẩn nguy cơ gây hại từ các can thiệp xâm lấn 27-30. Quan điểm không tầm soát này nhất quán với các hướng dẫn từ NCCN và ESGO-ESTRO-ESP 18,20,21.

Nếu tiến hành tầm soát, chúng tôi khuyến nghị bắt đầu từ 30 đến 35 tuổi, hoặc trước 5 đến 10 năm so với độ tuổi chẩn đoán ung thư liên quan đến hội chứng Lynch sớm nhất trong gia đình. Quá trình theo dõi được duy trì vô thời hạn, nhưng sẽ thay đổi tùy thuộc vào việc bệnh nhân có thực hiện phẫu thuật cắt bỏ hai bên vòi trứng và buồng trứng hay không. (Xem ‘Theo dõi phụ khoa sau phẫu thuật giảm nguy cơ’ bên dưới.)

Bệnh nhân hội chứng Lynch cần được tư vấn về các triệu chứng không điển hình giai đoạn sớm của ung thư buồng trứng, bao gồm: đầy hơi, tăng kích thước vòng bụng, tiểu gấp hoặc tiểu nhiều lần, khó ăn hoặc nhanh no, và đau bụng hoặc đau vùng chậu. Bệnh nhân được hướng dẫn liên hệ với bác sĩ điều trị nếu các triệu chứng này xuất hiện đồng thời với các triệu chứng khác, xảy ra gần như hàng ngày và/hoặc mức độ nghiêm trọng hơn bình thường. (Xem thêm “Phát hiện sớm ung thư biểu mô buồng trứng: Vai trò của việc nhận diện triệu chứng”.)

Bằng chứng

Hiện chưa có dữ liệu về hiệu quả của việc tầm soát ung thư buồng trứng bằng các xét nghiệm phổ biến nhất là TVUS và CA 125 trên bệnh nhân hội chứng Lynch. Việc tầm soát ung thư buồng trứng bằng các xét nghiệm này không được thực hiện ở quần thể chung. Các báo cáo từ những chương trình theo dõi sử dụng các xét nghiệm này để tầm soát cho nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao do di truyền hoặc tiền sử gia đình đều cho thấy hiệu quả kém.

Các xét nghiệm được đánh giá trong tầm soát không phát hiện được ung thư buồng trứng ở giai đoạn đủ sớm để giảm tỷ lệ tử vong, đồng thời dẫn đến những can thiệp phẫu thuật không cần thiết do kết quả dương tính giả. Các dữ liệu này được phân tích chi tiết trong một phần riêng biệt. (Xem thêm “Tầm soát ung thư buồng trứng”.)

CHIẾN LƯỢC GIẢM NGUY CƠ UNG THƯ

Lập kế hoạch

Chiến lược ưu tiên để dự phòng ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng là phẫu thuật cắt tử cung toàn phần kết hợp cắt bỏ hai bên vòi trứng và buồng trứng (TH-BSO). Thủ thuật này dẫn đến vô sinh và mãn kinh sớm vì thường được thực hiện trong độ tuổi từ 35 đến 45, hoặc thậm chí sớm hơn nếu có thành viên trong gia đình được chẩn đoán ung thư ở độ tuổi rất trẻ. (Xem ‘Thời điểm thực hiện’ bên dưới.)

Vì lý do này, bệnh nhân hội chứng Lynch nên được chuyển đến các chuyên gia về nội tiết sinh sản nữ và ung thư phụ khoa ngay sau khi chẩn đoán để được tư vấn về:

  • Theo dõi ung thư phụ khoa và các chiến lược giảm nguy cơ ung thư.
  • Khả năng sinh sản bình thường và các phương pháp bảo tồn khả năng sinh sản.
  • Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và các lựa chọn khác để có con.
  • Xét nghiệm di truyền tiền làm tổ để ngăn chặn phôi bị bệnh hoặc chẩn đoán tiền sản để xác định thai nhi có bị ảnh hưởng hay không.
  • Các hệ lụy và phương pháp điều trị mãn kinh sớm 31.

(Tham khảo các bài đánh giá chi tiết về từng chủ đề).

Cắt tử cung và hai phần phụ (TH-BSO) dự phòng sau khi hoàn tất sinh con

Phẫu thuật cắt tử cung có hiệu quả trong việc dự phòng ung thư nội mạc tử cung ở bệnh nhân hội chứng Lynch. (Xem ‘Bằng chứng’ dưới đây.)

Phẫu thuật cắt hai phần phụ (BSO) dự phòng thường được khuyến cáo thực hiện đồng thời với cắt tử cung, bất kể loại đột biến gen. Cần lưu ý rằng các khối u biểu mô buồng trứng có nguồn gốc từ cả buồng trứng và ngoài buồng trứng, chủ yếu là vòi trứng và màng bụng 32,33; đây chính là cơ sở cho chỉ định cắt vòi trứng dự phòng bên cạnh việc cắt buồng trứng. (Xem ‘Bằng chứng’ dưới đây.)

Mặc dù nguy cơ phát triển ung thư buồng trứng thấp hơn so với ung thư nội mạc tử cung (bảng 1) và có thể thấp hơn ở những người mang đột biến PMS2, nhưng BSO vẫn thường được khuyến cáo vì hiện chưa có xét nghiệm sàng lọc ung thư buồng trứng đáng tin cậy, đồng thời ung thư buồng trứng thường khởi phát ở giai đoạn muộn và có tiên lượng xấu hơn ung thư nội mạc tử cung.

Đối với bệnh nhân tiền mãn kinh, nội dung tư vấn về BSO dự phòng cần bao gồm thảo luận về các dữ liệu hạn chế hiện có về nguy cơ ung thư buồng trứng suốt đời và nguy cơ theo từng loại đột biến cụ thể, các rủi ro liên quan đến mãn kinh sớm, cũng như những lợi ích và rủi ro khi sử dụng liệu pháp hormone thay thế. (Xem “Cắt buồng trứng tự chọn hoặc bảo tồn buồng trứng khi cắt tử cung”, mục ‘Hệ quả của cắt buồng trứng tự chọn’.)

Bệnh nhân cũng cần được thông báo rằng BSO không loại bỏ hoàn toàn nguy cơ ung thư màng bụng, tuy nhiên nguy cơ này thấp hơn nhiều so với ung thư buồng trứng 34-36. Đã có một báo cáo về hai trường hợp ung thư màng bụng được chẩn đoán sau BSO lần lượt là 8 và 12 năm ở bệnh nhân hội chứng Lynch 37. (Xem thêm “Phẫu thuật cắt vòi trứng và buồng trứng dự phòng ở bệnh nhân có nguy cơ cao mắc ung thư biểu mô buồng trứng và vòi trứng”.)

Thời điểm thực hiện

Nhiều hướng dẫn từ các hiệp hội khuyến cáo thực hiện phẫu thuật cắt tử cung và hai phần phụ (TN-BSO) dự phòng cho bệnh nhân hội chứng Lynch sau khi hoàn tất sinh con và/hoặc khi đạt đến một độ tuổi nhất định. Vì tuổi chẩn đoán trung bình của ung thư nội mạc tử cung trong hội chứng Lynch là từ 46 đến 54 tuổi, việc trì hoãn cắt tử cung cho đến khi hoàn tất sinh con và thực hiện lấy mẫu nội mạc tử cung theo dõi cho đến khi phẫu thuật là hợp lý 7,8,38,39. (Xem ‘Theo dõi ung thư nội mạc tử cung’ ở trên.)

Các hiệp hội có đề xuất về độ tuổi thực hiện như sau:

  • Trường Cao đẳng Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), Hiệp hội Ung thư Phụ khoa và Trường Cao đẳng Tiêu hóa Hoa Kỳ gợi ý từ 40 đến 45 tuổi 19,40.
  • Lực lượng Đặc nhiệm Đa Hiệp hội Hoa Kỳ về Ung thư Đại trực tràng và Nhóm Khối u Di truyền Châu Âu gợi ý 40 tuổi 41,42.
  • Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) và Hiệp hội Ung thư Y khoa Châu Âu (ESMO) gợi ý 35 tuổi 43,44.

Hướng dẫn của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) khuyên nên cân nhắc cắt tử cung toàn phần cho bệnh nhân hội chứng Lynch; quyết định phẫu thuật và thời điểm thực hiện cần được cá thể hóa dựa trên nguyện vọng sinh con, các bệnh đồng mắc, tiền sử gia đình và loại đột biến gen. Ví dụ, những bệnh nhân có đột biến gen liên quan đến nguy cơ ung thư nội mạc tử cung cao (ví dụ: MLH1, MSH2, MSH6) so với nguy cơ thấp (ví dụ: PMS2) có thể được tư vấn thực hiện cắt tử cung ở độ tuổi sớm hơn (ví dụ: 40 tuổi so với 50 tuổi) 21.

Những bệnh nhân hội chứng Lynch được phẫu thuật điều trị ung thư đại trực tràng nên được đề xuất thực hiện đồng thời phẫu thuật TH-BSO dự phòng. Tuy nhiên, quyết định này cần được cá thể hóa, xem xét kỹ kế hoạch sinh con và tiên lượng của từng bệnh nhân.

Bằng chứng

Khuyến cáo phẫu thuật cắt tử cung và cắt hai vòi trứng hai buồng trứng (BSO) chủ yếu dựa trên dữ liệu từ một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu quy mô lớn trên 315 bệnh nhân mắc hội chứng Lynch. Nghiên cứu này so sánh kết quả của 61 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung toàn phần dự phòng và 47 bệnh nhân được phẫu thuật BSO dự phòng với kết quả của hơn 400 bệnh nhân dương tính với đột biến nhưng không can thiệp phẫu thuật (trong đó có 210 bệnh nhân được phân tích về ung thư nội mạc tử cung và 223 bệnh nhân được phân tích về ung thư buồng trứng) 7. Độ tuổi phẫu thuật trung vị là 41 tuổi (dao động từ 20 đến 63 tuổi) và thời gian theo dõi trung bình là 13 năm sau phẫu thuật. Tỉ lệ mắc cả ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân được phẫu thuật giảm rủi ro so với nhóm không phẫu thuật.

  • Không có bệnh nhân nào sau cắt tử cung tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung, trong khi tỉ lệ này ở nhóm chứng là 33% (69/210).
  • Không có bệnh nhân nào trong nhóm BSO mắc ung thư buồng trứng, so với tỉ lệ 5% (12/233) ở nhóm chứng. Có một trường hợp ung thư buồng trứng được chẩn đoán ở bệnh nhân chỉ phẫu thuật cắt tử cung.

Biến chứng phẫu thuật nghiêm trọng ở mức thấp: ghi nhận một trường hợp tổn thương niệu quản.

Các phân tích về hiệu quả chi phí của các chiến lược giảm rủi ro cho bệnh nhân hội chứng Lynch cũng ủng hộ việc phẫu thuật dự phòng thay vì các phương pháp tiếp cận dựa trên theo dõi 45-47.

Các lựa chọn khác

Dự phòng hóa học trước khi hoàn tất việc sinh con

Những bệnh nhân mắc hội chứng Lynch chưa hoàn tất việc sinh con nhưng hiện không có kế hoạch thụ thai có thể giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng bằng cách sử dụng thuốc tránh thai nội tiết (bảng 3) kết hợp với theo dõi định kỳ 5,48-51. Thuốc tránh thai phối hợp estrogen-progestin làm giảm nguy cơ của cả ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng trứng; trong khi thuốc tránh thai chỉ chứa progestin giúp giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Chúng tôi khuyến cáo mạnh mẽ nên thực hiện phẫu thuật cắt tử cung kết hợp BSO sau khi đã hoàn tất việc sinh con thay vì tiếp tục liệu pháp nội tiết.

Dữ liệu về dự phòng hóa học đối với các bệnh ung thư phụ khoa đặc biệt ở bệnh nhân hội chứng Lynch còn hạn chế. Trong một nghiên cứu từ Sổ đăng ký Ung thư Đại trực tràng (Colon Cancer Family Registry) trên 1128 bệnh nhân, việc từng sử dụng thuốc tránh thai nội tiết (đường uống, cấy hoặc tiêm) trong ít nhất một năm có liên quan đến việc giảm 60% nguy cơ ung thư nội mạc tử cung (tỉ số rủi ro [HR] 0,39; khoảng tin cậy [CI] 95% 0,23-0,64) 5.

Hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của dự phòng hóa học đối với ung thư buồng trứng riêng biệt trên bệnh nhân hội chứng Lynch. Trong một phân tích gộp các nghiên cứu trên bệnh nhân tiền mãn kinh sử dụng thuốc tránh thai đường uống để ngừa thai hoặc phòng ung thư buồng trứng, tỉ lệ giảm ung thư buồng trứng nhờ sử dụng thuốc (so với nhóm không sử dụng) là khoảng 23% đến 57% 52. Một phân tích gộp tương tự giới hạn ở những bệnh nhân có nguy cơ cao (người mang đột biến BRCA1/BRCA2 hoặc có tiền sử gia đình mắc ung thư buồng trứng mạnh) ghi nhận mức giảm rủi ro là 42% 53.

Cắt tử cung dự phòng kết hợp trì hoãn hoặc không cắt buồng trứng

Khi kết thúc giai đoạn sinh con, bệnh nhân có thể mong muốn cắt tử cung để phòng ngừa ung thư nội mạc tử cung nhưng không muốn trải qua tình trạng mãn kinh do phẫu thuật, vì việc cắt buồng trứng có những tác động tiêu cực đến sức khỏe tổng thể. Đối với những bệnh nhân này, phẫu thuật cắt vòi trứng sẽ được thực hiện cùng lúc với cắt tử cung, bởi riêng việc cắt vòi trứng cũng đã được chứng minh là làm giảm nguy cơ ung thư buồng trứng trong quần thể chung.

Bệnh nhân có thể lựa chọn sử dụng thuốc tránh thai kết hợp estrogen-progestin cho đến khi mãn kinh để ức chế rụng trứng, sau đó mới thực hiện cắt buồng trứng. Họ cũng có thể chọn tránh rủi ro (dù thấp) của lần phẫu thuật thứ hai và quyết định ngưng thuốc tránh thai khi đến tuổi mãn kinh. Trong trường hợp không thực hiện cắt buồng trứng, chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi ung thư buồng trứng vì nguy cơ này vẫn tồn tại sau mãn kinh mặc dù hiện tượng rụng trứng đã ngừng.

QUY TRÌNH PHẪU THUẬT

Đánh giá tiền phẫu

Đánh giá tiền phẫu trước khi thực hiện cắt tử cung toàn phần và cắt hai phần phụ dự phòng (TH-BSO) cần bao gồm các nội dung sau để loại trừ ung thư tiềm ẩn 7,54:

Quy trình trong phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật cắt tử cung tùy thuộc vào đặc điểm của bệnh nhân và lựa chọn của phẫu thuật viên. Nếu có thể, nên thực hiện phẫu thuật xâm lấn tối thiểu để giảm thiểu biến chứng. (Xem “Cắt tử cung (chỉ định lành tính): Lựa chọn đường phẫu thuật”.)

Tử cung, buồng trứng và ruột cần được đánh giá cẩn thận để tìm dấu hiệu khối u. Giải phẫu bệnh cần được thông báo về nguy cơ cao ung thư nội mạc tử cung và buồng trứng; các bệnh phẩm phải được kiểm tra kỹ lưỡng trong lúc mổ, thực hiện sinh thiết tức thì (frozen section) nếu có chỉ định. Phẫu thuật viên cần chuẩn bị sẵn sàng để thực hiện phẫu thuật phân giai đoạn toàn diện trong trường hợp phát hiện ung thư tiềm ẩn. (Xem “Cắt vòi trứng và buồng trứng dự phòng ở bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư biểu mô buồng trứng và vòi trứng” và “Ung thư biểu mô nội mạc tử cung: Phân giai đoạn và điều trị phẫu thuật”.)

Tác dụng phụ và biến chứng phẫu thuật

Ở bệnh nhân tiền mãn kinh, phẫu thuật TH-BSO dẫn đến vô sinh và mãn kinh sớm. Các tác dụng phụ và biến chứng liên quan đến phẫu thuật này tương tự như ở những bệnh nhân thực hiện cùng một loại phẫu thuật vì các chỉ định khác và được xem xét riêng biệt. Liệu pháp hormone cũng được trình bày trong một phần riêng:

THEO DÕI PHỤ KHOA SAU PHẪU THUẬT GIẢM NGUY CƠ

Phẫu thuật cắt tử cung giúp loại bỏ nhu cầu tầm soát ung thư nội mạc tử cung, tuy nhiên, nguy cơ phát triển ung thư buồng trứng, ung thư vòi trứng và ung thư phúc mạc nguyên phát vẫn là vấn đề đáng quan tâm.

Đối với bệnh nhân đã phẫu thuật cắt tử cung giảm nguy cơ kết hợp cắt hai phần phụ (BSO), chúng tôi tầm soát ung thư phúc mạc nguyên phát bằng cách khám vùng chậu hàng năm và định lượng kháng nguyên ung thư 125 (CA 125) định kỳ mỗi 6 đến 12 tháng vô thời hạn.

Việc không tầm soát cũng là một lựa chọn hợp lý. Tầm soát bằng CA 125, siêu âm đường âm đạo (TVUS) hoặc xét nghiệm đa phương thức chưa cho thấy hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ tử vong, đồng thời có tỷ lệ dương tính giả cao và tiềm ẩn nguy cơ gây hại từ các can thiệp xâm lấn. (Xem “Tầm soát ung thư buồng trứng”.)

Đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung giảm nguy cơ nhưng không cắt hai phần phụ, chúng tôi thực hiện khám vùng chậu và siêu âm đường âm đạo hàng năm, đồng thời định lượng CA 125 mỗi 6 đến 12 tháng.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa