Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Bệnh Tularemia: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

  • Vi sinh vật và đường truyền bệnh

    Sốt Tularemia là một bệnh nhiễm trùng từ động vật sang người do Francisella tularensis gây ra, đây là một loại vi khuẩn gram âm, hiếu khí và khó nuôi cấy. Nhiễm trùng ở người xảy ra sau khi tiếp xúc với động vật bị nhiễm bệnh hoặc các vector không xương sống. (Xem “Bệnh Tularemia: Vi sinh vật học, dịch tễ học và bệnh sinh”.)

  • Các hội chứng lâm sàng

    Bệnh Tularemia thường khởi phát cấp tính với các triệu chứng không điển hình như sốt, ớn lạnh, đau đầu và mệt mỏi sau thời gian ủ bệnh từ 3 đến 5 ngày. Bệnh nhân thường biểu hiện các đặc điểm lâm sàng gắn liền với một trong sáu hội chứng chính (đôi khi có sự chồng lấp) tùy thuộc vào cửa ngõ xâm nhập của vi khuẩn:

    • Thể loét hạch (Ulceroglandular tularemia) – Đây là biểu hiện phổ biến nhất. Bệnh nhân sốt và xuất hiện một tổn thương sẩn-loét đỏ đơn độc với vảy kết ở trung tâm (hình 1), kèm theo sưng đau hạch vùng. Bệnh nhân thường có tiền sử tiếp xúc với động vật hoặc các vector côn trùng (đặc biệt là ve) gần đây. (Xem ‘Bệnh loét hạch’ ở dưới.)
    • Thể hạch (Glandular tularemia) – Biểu hiện bằng sự sưng to của một hoặc nhiều hạch vùng mà không kèm theo tổn thương da điển hình. Thể này thường gặp ở trẻ em nhiều hơn người lớn. (Xem ‘Bệnh hạch’ ở dưới.)
    • Thể mắt-hạch và thể họng (Oculoglandular and pharyngeal tularemia) – Đây là những thể ít gặp hơn, kết quả từ sự xâm nhập của vi sinh vật tương ứng qua kết mạc và niêm mạc miệng. Các dấu hiệu tại mắt thường đơn phương, bao gồm đau, sợ ánh sáng, kết mạc đỏ kèm theo sưng hạch vùng; đặc điểm chính của thể họng là viêm họng và viêm amidan xuất tiết kèm theo sưng hạch cổ. (Xem ‘Bệnh mắt hạch’ và ‘Bệnh hầu (hầu họng)’ ở dưới.)
    • Thể phổi (Pneumonic tularemia) – Có thể do hít phải trực tiếp F. tularensis (sơ cấp) hoặc lan truyền qua đường máu đến phổi (thứ cấp). Trong thể bệnh sơ cấp, ho thường không có đờm. Các dấu hiệu thường gặp trên chẩn đoán hình ảnh ngực bao gồm thâm nhiễm quanh phế quản, đông đặc thùy, tràn dịch màng phổi và sưng hạch rốn phổi. Thâm nhiễm dạng tròn và tạo hang ít khi gặp. (Xem ‘Bệnh viêm phổi’ ở dưới.)
    • Thể thương hàn (Typhoidal tularemia) – Đây là tình trạng sốt toàn thân không có hạch vùng nổi bật hoặc các dấu hiệu định khu rõ ràng khác, không phù hợp với các thể chính khác của bệnh. Biểu hiện lâm sàng dao động từ sốc nhiễm khuẩn cấp tính đến sốt mạn tính. (Xem ‘Bệnh dạng thương hàn’ ở dưới.)
  • Biểu hiện ngoài da

    Phát ban da thứ phát là một biểu hiện tương đối phổ biến nhưng thường bị bỏ sót trong tất cả các thể của bệnh Tularemia. Các tổn thương da thứ phát này thường có dạng sẩn đỏ, mụn nước, hồng ban đa dạng, hồng ban nút hoặc mày đay; một số trường hợp dễ bị nhầm lẫn với thủy đậu hoặc phát ban do thuốc. (Xem ‘Biểu hiện da thứ phát’ và ‘Biến chứng’ ở dưới.)

  • Khi nào cần nghi ngờ sốt Tularemia

    Cần nghi ngờ sốt Tularemia ở những bệnh nhân có đặc điểm phù hợp với một trong các hội chứng lâm sàng trên kèm theo các yếu tố nguy cơ dịch tễ. Tiền sử tiếp xúc với động vật (đặc biệt là động vật hoang dã) hoặc bị côn trùng cắn làm tăng mức độ nghi ngờ; vị trí địa lý (hình 1), hoạt động và lịch sử du lịch của bệnh nhân cũng cung cấp thông tin về khả năng mắc bệnh. Vì kết quả xét nghiệm khẳng định có thể bị chậm, chẩn đoán ban đầu thường được đưa ra dựa trên suy đoán lâm sàng. Các ca bệnh tập trung thành cụm, đặc biệt là các nhiễm trùng phù hợp với thể phổi mà không có tiền sử phơi nhiễm điển hình, cần làm dấy lên nghi ngờ về khả năng xảy ra một sự kiện khủng bố sinh học. (Xem ‘Nghi ngờ lâm sàng’ ở dưới.)

  • Chẩn đoán

    Khi nghi ngờ lâm sàng, cần thực hiện xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán F. tularensis tại thời điểm nhập viện và lặp lại sau ít nhất 2 đến 4 tuần. Hiệu giá ngưng kết đơn ống từ 1:160 trở lên hoặc hiệu giá vi ngưng kết từ 1:128 trở lên ủng hộ chẩn đoán; sự thay đổi hiệu giá gấp 4 lần hoặc nhiều hơn giữa mẫu huyết thanh giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục là bằng chứng khẳng định. Các mẫu bệnh phẩm cũng cần được gửi đi nuôi cấy với hướng dẫn cụ thể cho phòng xét nghiệm rằng nghi ngờ sốt Tularemia; kết quả nuôi cấy dương tính có giá trị chẩn đoán, nhưng nếu âm tính thì không loại trừ khả năng mắc bệnh. (Xem ‘Chẩn đoán vi sinh’ ở dưới.)

  • Điều trị

    Kháng sinh là nền tảng của liệu pháp điều trị và cần được chỉ định kịp thời cho bệnh nhân đã được xác định hoặc nghi ngờ mắc sốt Tularemia. Điều trị hỗ trợ bao gồm rạch và dẫn lưu các hạch mưng mủ. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)

  • Nhiễm trùng nặng

    Đối với người lớn và trẻ em nhiễm trùng nặng, chúng tôi đề nghị dùng gentamicin (Khuyến cáo 2C). Streptomycin truyền thống là nhóm aminoglycoside được ưu tiên do có nhiều kinh nghiệm sử dụng hơn, nhưng gentamicin cũng hiệu quả, dễ tiếp cận hơn và ít gây độc cho tiền đình hơn. Fluoroquinolone là một lựa chọn thay thế hợp lý cho các trường hợp bệnh nặng. (Xem ‘Nhiễm trùng nặng’ ở dưới.)

  • Nhiễm trùng nhẹ

    Đối với người lớn hoặc trẻ em nhiễm trùng nhẹ hoặc trung bình, chúng tôi đề nghị dùng fluoroquinolone đường uống (ví dụ: ciprofloxacin) hoặc doxycycline (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Nhiễm trùng nhẹ hoặc trung bình’ ở dưới.)

  • Liều dùng và thời gian điều trị

    Chi tiết được liệt kê trong bảng (bảng 1).

  • Dự phòng

    Các biện pháp dự phòng bao gồm chiến lược hành vi để giảm thiểu nguy cơ phơi nhiễm (ví dụ: tránh tiếp xúc với động vật ốm hoặc chết, không dùng tay trần để làm sạch thịt thú săn, phòng tránh ve hoặc côn trùng cắn). Sau khi phơi nhiễm tự nhiên, chúng tôi đề nghị theo dõi các triệu chứng lâm sàng thay vì sử dụng kháng sinh dự phòng sau phơi nhiễm (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, dự phòng sau phơi nhiễm (với fluoroquinolone hoặc doxycycline) là hợp lý đối với những người lớn có nguy cơ phơi nhiễm cao, chẳng hạn như nhân viên phòng thí nghiệm có tổn thương da, niêm mạc hoặc hít phải các vật liệu bị nhiễm F. tularensis. (Xem ‘Phòng ngừa’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Tularemia là một bệnh truyền nhiễm từ động vật sang người do Francisella tularensis gây ra, một loại vi khuẩn Gram âm hiếu khí và khó nuôi cấy. Nhiễm trùng ở người xảy ra sau khi tiếp xúc với động vật nhiễm bệnh hoặc các vector là động vật không xương sống. Các tên gọi khác bao gồm bệnh Francis, sốt ruồi hươu, sốt thỏ, bệnh của người bán thịt, bệnh của người bẫy chuột nước, bệnh thỏ hoang (yato-byo) và bệnh Ohara 1. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm Francisella có thể dao động từ không triệu chứng cho đến sốc nhiễm khuẩn và tử vong, tùy thuộc một phần vào độc lực của chủng gây bệnh, đường xâm nhập, liều lượng vi khuẩn và tình trạng miễn dịch của vật chủ 1.

Bài viết này sẽ xem xét các biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa bệnh Tularemia. Về vi sinh vật học, bệnh sinh và dịch tễ học của nhiễm F. tularensis được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Bệnh Tularemia: Vi sinh vật học, dịch tễ học và bệnh sinh”.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Triệu chứng không đặc hiệu ban đầu

Bệnh Tularemia thường khởi phát bằng các triệu chứng toàn thân không đặc hiệu, bao gồm sốt, ớn lạnh, chán ăn và mệt mỏi, xuất hiện khoảng 3 đến 5 ngày (dao động từ 1 đến 21 ngày) sau khi tiếp xúc. Sự khởi phát của các triệu chứng này có thể đột ngột hoặc diễn tiến âm thầm. Cơn sốt có thể thuyên giảm sau vài ngày nhưng sau đó nhanh chóng quay trở lại. Các triệu chứng không đặc hiệu khác bao gồm đau đầu, kiệt sức, đau ngực hoặc đau cơ, đau bụng, nôn hoặc tiêu chảy. Ở một số bệnh nhân, các triệu chứng toàn thân này có thể đã giảm bớt tại thời điểm thăm khám.

Khi bệnh nhân đến cơ sở y tế, họ thường có các biểu hiện lâm sàng đặc trưng liên quan đến một trong sáu thể lâm sàng chính của bệnh Tularemia, tùy thuộc vào đường xâm nhập 2:

  • Tularemia thể loét hạch
  • Tularemia thể hạch
  • Tularemia thể mắt hạch
  • Tularemia thể họng (vùng họng miệng)
  • Tularemia thể viêm phổi
  • Tularemia thể thương hàn

Các hội chứng này sẽ được thảo luận chi tiết riêng ở phần dưới, mặc dù có thể có những biểu hiện chồng lấp giữa các thể.

Một số đặc điểm có thể thay đổi tùy theo vị trí địa lý. Hiện tượng phân ly mạch-nhiệt (ví dụ: nhịp chậm tương đối trong bối cảnh sốt) chỉ được ghi nhận ở 5% bệnh nhân trong một chuỗi nghiên cứu tại Thụy Điển, nhưng lại được ghi nhận ở 42% bệnh nhân trong một nghiên cứu tại Hoa Kỳ 2,3. Hiện chưa rõ sự khác biệt này có liên quan đến phân loài hay không; phân loài F. tularensis holarctica chiếm ưu thế ở Thụy Điển, trong khi cả hai phân loài tularensis và holarctica đều xuất hiện ở Hoa Kỳ, nhưng nghiên cứu tại Hoa Kỳ không chỉ rõ phân loài gây bệnh. Các phân loài khác nhau của F. tularensis được thảo luận ở phần khác. (Xem “Bệnh Tularemia: Vi sinh vật học, dịch tễ học và bệnh sinh”, phần ‘Các loài Francisella’.)

Các hội chứng lâm sàng

Thể loét hạch

Thể loét hạch, đặc trưng bởi tổn thương da kèm theo sưng hạch vùng, là thể lâm sàng phổ biến nhất và dễ nhận diện nhất của bệnh sốt thỏ (tularemia) 1,2,4. Chẳng hạn, trong một nghiên cứu hồi cứu 1163 ca sốt thỏ báo cáo cho Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) giai đoạn 2006–2021, thể loét hạch là hình thái lâm sàng thường gặp nhất, chiếm 42% 5. Một nghiên cứu trước đó trên 190 ca sốt thỏ tại Missouri (2000–2007) cho thấy đây là thể phổ biến nhất ở người lớn, nhưng đứng sau thể hạch (glandular disease) ở trẻ em 6. Trong số 177 bệnh nhân sốt thỏ được xác định tại Pháp (2008–2017), thể loét hạch cũng là biểu hiện thường gặp nhất; tất cả các trường hợp đều nhiễm F. tularensis phân loài holarctica 7. (Xem thêm “Sốt thỏ: Vi sinh học, dịch tễ học và bệnh sinh”.)

Bệnh nhân thể loét hạch thường có tiền sử tiếp xúc với động vật hoặc các vector truyền bệnh là côn trùng (đặc biệt là ve) trong thời gian gần đây. Triệu chứng điển hình bao gồm sốt và một tổn thương loét đỏ tại vị trí xâm nhập (ví dụ: vị trí ve cắn) (hình 1). Các vết loét ở bàn tay và cánh tay thường gặp hơn sau khi tiếp xúc với động vật; trong khi loét ở vùng đầu, cổ, thân mình, tầng sinh môn và chân thường gặp hơn sau khi tiếp xúc với ve. Đôi khi, bệnh nhân có thể xuất hiện nhiều hơn một tổn thương da 2.

Bệnh nhân cũng có tình trạng sưng hạch vùng kèm đau, có thể xuất hiện trước, cùng lúc hoặc ngay sau khi tổn thương da xuất hiện. Sưng hạch cổ hoặc hạch chẩm thường gặp ở trẻ em hơn người lớn 8, và các vết loét kèm theo có thể bị che lấp trong da đầu. Da phủ trên hạch có thể bị đỏ, ghi nhận trong 19% trường hợp trong một chuỗi 215 bệnh nhân Thụy Điển nhiễm F. tularensis phân loài holarctica (loại có độc lực thấp hơn) 3. Biểu hiện dạng “sporotrichoid” (các nốt dưới da dọc theo đường bạch huyết dẫn lưu) cũng được mô tả ở một số bệnh nhân sốt thỏ 9. Tuy nhiên, tình trạng viêm hạch bạch huyết điển hình thường ít gặp; nếu xuất hiện, cần nghi ngờ biến chứng nhiễm trùng da thứ phát do vi khuẩn.

Áp xe hạch là một biến chứng tương đối phổ biến và có thể xảy ra ngay cả khi đang điều trị kháng sinh, đặc biệt ở những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị muộn. Trong một nghiên cứu về sốt thỏ tại Missouri, có 15/81 bệnh nhân (19%) sưng hạch cần phải rạch dẫn lưu mủ 10. Tình trạng áp xe hạch tái phát dù đã điều trị được ghi nhận ở một bệnh nhân sốt thỏ đang sử dụng thuốc kháng yếu tố hoại tử u (TNF) và methotrexate 11. Các hạch áp xe, có dấu hiệu dao động cần được dẫn lưu bằng phẫu thuật hoặc chọc hút bằng kim. (Xem ‘Điều trị hỗ trợ’ dưới đây.)

Những bệnh nhân đến khám muộn trong diễn tiến bệnh có thể chỉ có sưng hạch với ít hoặc không sốt, và chỉ còn dấu vết của một tổn thương da đã lành.

Thể hạch

Sốt Tularemia thể hạch đặc trưng bởi tình trạng sưng đau hạch vùng, có thể là một hoặc nhiều hạch, trong khi không tìm thấy tổn thương da tại vị trí xâm nhập. Đây là một trong những biểu hiện tương đối phổ biến của bệnh. Trong số 1163 trường hợp được báo cáo cho CDC từ năm 2006 đến 2021, thể hạch là dạng phổ biến thứ hai, chiếm 16% 5. Một nghiên cứu trước đó tại Missouri cho thấy đây là thể phổ biến nhất ở trẻ em (chiếm 44% trường hợp) 6. Tương tự, trong số 177 bệnh nhân tại Pháp giai đoạn 2008-2017, thể hạch cũng là biểu hiện phổ biến thứ hai 7.

Cơ chế lây truyền của thể hạch tương tự như thể loét hạch và các đặc điểm lâm sàng của tình trạng sưng hạch cũng tương đồng; tuy nhiên, ở thể hạch, không có tổn thương rõ rệt tại vị trí vi khuẩn xâm nhập. Hạch cũng có thể tiến triển thành hạch mưng mủ. (Xem thêm mục ‘Thể loét hạch’ phía trên.)

Thể mắt hạch

Sốt Tularemia thể mắt hạch là tình trạng nhiễm trùng tại mắt, chiếm tỷ lệ nhỏ trong tổng số các trường hợp mắc bệnh.

Bệnh xảy ra khi vi khuẩn F. tularensis xâm nhập vào kết mạc thông qua việc bắn chất nhiễm trùng vào mắt, dụi mắt bằng ngón tay nhiễm khuẩn hoặc qua các sol khí (aerosol) chứa vi khuẩn. Các triệu chứng tại mắt thường xuất hiện một bên, bao gồm đau, sợ ánh sáng và tăng chảy nước mắt. Khi thăm khám, ghi nhận kết mạc đỏ kèm phù nề và sung huyết mạch máu. Một số bệnh nhân có thể xuất hiện mủ kết mạc, các vết loét nhỏ hoặc nốt sần ở kết mạc, kèm theo đỏ và/hoặc phù nề vùng quanh hốc mắt 12. Tình trạng sưng đau hạch vùng có thể xuất hiện ở vùng trước tai, sau tai, vùng cổ và dưới hàm. Hội chứng mắt hạch Parinaud đặc trưng bởi tình trạng viêm kết mạc một bên kèm sưng hạch trước tai cùng bên; F. tularensis là một trong những nguyên nhân gây ra hội chứng này. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ dưới đây.)

Các biến chứng bao gồm loét giác mạc và viêm túi lệ. Sốt Tularemia cũng có liên quan đến một số biểu hiện nhãn khoa ít gặp hơn, điển hình là một trường hợp viêm màng bồ đào một bên 13,14.

Tình trạng hạch mưng mủ cũng có thể xảy ra trong thể mắt hạch. (Xem ‘Thể loét hạch’ phía trên.)

Thể hầu họng

Sốt Tularemia thể hầu họng gây tổn thương vùng miệng và họng, chiếm tỷ lệ thấp tại Hoa Kỳ. Tuy nhiên, thể này lại phổ biến hơn ở các khu vực khác trên thế giới, đặc biệt là những nơi sử dụng nước giếng hoặc xảy ra trong các đợt bùng phát dịch trong bối cảnh chiến tranh hoặc thiên tai 15.

Bệnh khởi phát từ cổng xâm nhập đường hầu họng, thường do ăn uống thực phẩm hoặc nước bị ô nhiễm. Lây truyền cũng có thể xảy ra khi niêm mạc miệng tiếp xúc với các giọt bắn nhiễm khuẩn hoặc thông qua đường tay-miệng (ví dụ: ngón tay nhiễm khuẩn do nghiền nát ve hoặc tiếp xúc với động vật nhiễm bệnh).

Các triệu chứng chính bao gồm sốt, đau họng nặng và sưng vùng cổ 16. Thăm khám lâm sàng ghi nhận tình trạng viêm họng và viêm amidan xuất tiết, sưng hạch cổ, đôi khi xuất hiện các vết loét ở vùng họng hoặc amidan. Hạch trước tuyến mang tai và hạch sau hầu cũng có thể sưng và đau. Ngoài ra, có thể xuất hiện giả mạc ở vùng họng tương tự như trong bệnh bạch hầu 17.

Thể viêm phổi

Sốt thỏ thể viêm phổi là bệnh cảnh lâm sàng với các tổn thương chủ yếu tại phổi. Thể bệnh này phổ biến hơn ở người trưởng thành, tuy nhiên có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Trong số 1163 trường hợp sốt thỏ được báo cáo cho CDC từ năm 2006 đến 2021, thể viêm phổi chiếm 16% 5,18. Viêm phổi do F. tularensis phân loài tularensis (phổ biến ở Bắc Mỹ) nhìn chung nghiêm trọng hơn so với phân loài holarctica (phổ biến ở các khu vực khác trên thế giới) 19,20; tuy nhiên, phân loài holarctica cũng có thể gây viêm phổi nặng, đặc biệt là ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch 21.

Dựa vào đường lây truyền, thể viêm phổi được phân thành thể nguyên phát hoặc thứ phát.

Viêm phổi nguyên phát xảy ra do hít trực tiếp vi khuẩn vào phổi. Những đối tượng có nguy cơ cao mắc thể bệnh này bao gồm nông dân, nhân viên chăm sóc cảnh quan và nhân viên phòng thí nghiệm.

Sau các triệu chứng không điển hình ban đầu (ví dụ: sốt, đau đầu, mệt mỏi, đau cơ, buồn nôn và chán ăn), các triệu chứng như sốt, đau ngực và ho kèm theo ít đờm sẽ trở nên rõ rệt hơn 22,23. Bệnh nhân đôi khi than phiền về tình trạng đau ngực sau xương ức hoặc đau kiểu màng phổi. Ví dụ, trong một chuỗi 128 bệnh nhân sốt thỏ tại Oklahoma, tất cả 32 bệnh nhân thể viêm phổi đều sốt khi nhập viện (dao động từ 101,5 đến 107°F) 24. Đa số (72%) ho không đờm, 31% đau ngực kiểu màng phổi và 25% có tràn dịch màng phổi.

Kết quả thăm khám ngực bao gồm rale, dấu hiệu đông đặc, tiếng cọ màng phổi hoặc bằng chứng của dịch màng phổi.

Trong giai đoạn đầu sau khi hít phải vi khuẩn, hình ảnh X-quang ngực có thể bình thường, nhưng các bất thường thường xuất hiện khi các triệu chứng hô hấp trở nên rõ rệt hơn 22. Các thay đổi X-quang thường gặp bao gồm thâm nhiễm quanh phế quản, đông đặc thùy, tràn dịch màng phổi và hạch rốn phổi. Thâm nhiễm dạng tròn và tạo hang trong sốt thỏ thể viêm phổi là hiếm gặp, mặc dù sự hiện diện của các thâm nhiễm dạng nốt kèm tràn dịch màng phổi cần phải nghi ngờ đến viêm phổi do sốt thỏ hoặc dịch hạch thể viêm phổi. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh dịch hạch (Yersinia pestis infection)”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Viêm phổi thứ phát là kết quả của sự lan truyền theo đường máu đến phổi và có thể là biến chứng của bất kỳ thể bệnh chính nào khác của sốt thỏ 2,24.

Biểu hiện lâm sàng của sốt thỏ thể viêm phổi thứ phát rất đa dạng.

Viêm phổi thứ phát có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương hai bên, tổn thương thùy dưới và/hoặc tổn thương dạng hạt kê. Có thể xuất hiện thâm nhiễm phổi, tràn dịch màng phổi hoặc cả hai. Trong một chuỗi nghiên cứu, một số bệnh nhân tổn thương phổi thứ phát có X-quang ngực bất thường nhưng không có biểu hiện lâm sàng của viêm phổi 2. Nốt phổi, tràn dịch màng phổi và hạch trung thất đã được mô tả ở một bệnh nhân sốt thỏ thể thương hàn đang điều trị bằng thuốc kháng TNF infliximab 25.

Tràn dịch màng phổi trong sốt thỏ thể viêm phổi là dịch tiết với ưu thế tế bào lympho và có thể có nồng độ adenosine deaminase tăng cao 26. Sinh thiết màng phổi hoặc phổi có thể thấy sự hình thành u hạt, do đó dễ bị nhầm lẫn với lao phổi 1,26. Tình trạng mủ màng phổi cần phẫu thuật bóc tách màng phổi (decortication) cũng đã được báo cáo 10.

Suy hô hấp cần thông khí cơ học và hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS) có thể xảy ra ở cả thể viêm phổi nguyên phát và thứ phát. Trong một chuỗi 128 bệnh nhân sốt thỏ, 32 bệnh nhân thể viêm phổi có tỷ lệ tử vong cao hơn so với những người không có tổn thương phổi. Những bệnh nhân này cũng lớn tuổi hơn, ít nhớ về việc tiếp xúc với vật trung gian truyền bệnh hơn, có khả năng nhập viện cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn và có tỷ lệ cấy dương tính (từ máu hoặc các bệnh phẩm khác) cao hơn 24.

Bệnh Tularemia thể thương hàn

Tularemia thể thương hàn là một bệnh lý sốt toàn thân, không có hạch vùng nổi bật hoặc các dấu hiệu khu trú khác và không phù hợp với các thể lâm sàng chính khác của bệnh. Đây là thể bệnh thường gặp tại một số khu vực nhất định. Trong số 1.163 trường hợp Tularemia được báo cáo cho CDC từ năm 2006 đến 2021, thể thương hàn là thể phổ biến thứ tư, chiếm 13% 5. Tuy nhiên, tại Arkansas từ năm 2009 đến 2013, đây lại là thể biểu hiện phổ biến nhất và đặc biệt thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi 27.

Thể thương hàn có thể khởi phát từ bất kỳ đường xâm nhập nào, nhưng thường không xác định được nguồn lây tại thời điểm bệnh nhân nhập viện. Những bệnh nhân này thường có các bệnh lý nền mạn tính.

Biểu hiện lâm sàng dao động từ sốc nhiễm khuẩn cấp tính đến tình trạng sốt kéo dài mạn tính. Các triệu chứng chính bao gồm:

  • Sốt, rét run.
  • Chán ăn, đau đầu, đau cơ.
  • Đau họng, đau bụng và tiêu chảy.

Các dấu hiệu thực thể điển hình có thể bao gồm bằng chứng của tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, viêm họng nhẹ và ấn đau bụng lan tỏa.

Đôi khi, bệnh nhân có thể xuất hiện các dấu hiệu khu trú. Một bệnh cảnh lâm sàng với các triệu chứng bụng chiếm ưu thế được gọi là “Tularemia thể bụng”, có khả năng do nuốt phải tác nhân gây bệnh; trong trường hợp này có thể ghi nhận hạch mạc treo. Tình trạng gan lách to thường dễ phát hiện hơn khi thời gian diễn tiến bệnh kéo dài. Tổn thương phổi thứ phát sau lan truyền theo đường máu được ghi nhận trong 45% trường hợp, mặc dù một số ca trong số này có thể là viêm phổi dưới lâm sàng không được nhận diện cho đến giai đoạn muộn 1. (Xem thêm mục ‘Bệnh viêm phổi’ ở trên.)

Các kết quả xét nghiệm tiềm tàng trong thể thương hàn nặng bao gồm: tăng creatine phosphokinase (CPK), tiểu ra myoglobin, hạ natri máu và suy thận.

Biểu hiện ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc Tularemia thường sốt, có hoặc không kèm theo các triệu chứng không điển hình đã mô tả ở trên (xem mục ‘Các hội chứng lâm sàng’ ở trên). Những bệnh nhân này có xu hướng biểu hiện dưới thể viêm phổi hoặc thể thương hàn nhiều hơn.

Một đánh giá trên 17 cá thể suy giảm miễn dịch mắc Tularemia ghi nhận:

  • Sốt: 94%.
  • Vã mồ hôi hoặc mệt mỏi: 36%.
  • Triệu chứng hô hấp: 41%.
  • Triệu chứng bụng: 24% 28.

Trong đó, 8 bệnh nhân (48%) biểu hiện Tularemia thể viêm phổi, 5 bệnh nhân (29%) thể thương hàn, và chỉ 4 bệnh nhân (24%) thể loét hạch hoặc thể hạch.

Các đặc điểm khác

Biểu hiện da thứ phát

Thay đổi da thứ phát thường gặp trong tất cả các thể của bệnh Tularemia, được báo cáo lên đến 50% trong một số chuỗi ca bệnh, và thường bị chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót 3,4,29-31. Các tổn thương da thứ phát này thường là sẩn dát, sẩn mụn nước, hồng ban đa dạng, hồng ban nút hoặc mày đay; một số trường hợp bị nhầm với thủy đậu hoặc phát ban do thuốc 30. Hội chứng Sweet (viêm da mụn mủ cấp tính sốt trung tính, điển hình là các sẩn, mảng và nốt phù nề, viêm và đau) cũng được ghi nhận xuất hiện trong bệnh Tularemia 31. Một bệnh nhân có thể xuất hiện đồng thời nhiều loại tổn thương da 32.

Kết quả xét nghiệm

Các xét nghiệm thường quy không đặc hiệu. Số lượng bạch cầu có thể giảm, bình thường hoặc tăng. Các dấu hiệu không đặc hiệu khác bao gồm: tăng các marker viêm, giảm số lượng tiểu cầu, hạ natri huyết thanh, men gan bất thường, bằng chứng tiêu cơ vân hoặc tiểu ra myoglobin, và tiểu bạch cầu.

Biến chứng

Nếu không được điều trị, bệnh tularemia có thể gây sốt kéo dài, sụt cân, sưng hạch và suy nhược cơ thể kéo dài trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng 17. Ngay cả khi được điều trị thích hợp, một số bệnh nhân vẫn cần thời gian hồi phục lâu dài sau bệnh.

Những bệnh nhân mắc tularemia kéo dài thường mệt mỏi, uể oải, kèm theo chán ăn, yếu cơ và sụt cân. Các triệu chứng thần kinh tâm thần bao gồm đau đầu, khó tập trung và rối loạn giấc ngủ 33. Nhiều bệnh nhân trong số này xuất hiện tình trạng hạch mưng mủ, một biến chứng thường gặp khi có tổn thương hạch (xem ‘thể loét hạch’ ở trên). Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tiên lượng xấu bao gồm: tuổi cao, có bệnh lý nền nghiêm trọng, chẩn đoán muộn, triệu chứng kéo dài trước khi điều trị, mắc thể viêm phổi hoặc thể thương hàn, suy thận và điều trị kháng sinh không đầy đủ 24,34.

Các biến chứng khác bao gồm nhiễm khuẩn huyết, suy thận, tiêu cơ vân và viêm gan 2,34. Hiếm gặp hơn, nhiễm F. tularensis có thể gây viêm tai giữa và viêm xương chũm, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm màng não, viêm xương tủy, viêm phúc mạc, viêm gan u hạt, tụ máu lách, vỡ lách tự phát, viêm động mạch chủ hoặc nhiễm trùng khớp nhân tạo 1,7,35-41. Trong một bài tổng quan y văn về viêm nội tâm mạc do F. tularensis, cả 4 bệnh nhân ban đầu đều khởi phát với thể thương hàn 37. Nhiễm F. tularensis phân loài holarctica trên van tim sinh học đã xảy ra ở một bệnh nhân có biểu hiện sốt kéo dài và tổn thương da đang trong giai đoạn hồi phục 42,43. Một báo cáo mô tả trường hợp bệnh nhân có biểu hiện duy nhất của tularemia là viêm màng ngoài tim; chẩn đoán được xác định thông qua xét nghiệm huyết thanh học 44.

Viêm màng não, được báo cáo gặp trong thể loét hạch và thể thương hàn, có thể khởi phát từ 3 đến 30 ngày sau khi bắt đầu bệnh, gây tăng bạch cầu đơn nhân trong dịch não tủy kèm theo giảm glucose và tăng protein 45-48. Viêm màng não đã phát triển ở một bệnh nhân có sốt và phát ban sau khi dùng máy cắt cỏ chạy qua một con thỏ chết 47. Các biểu hiện thần kinh hiếm gặp khác do tularemia bao gồm hội chứng Guillain-Barré và tổn thương dây thần kinh sọ đơn độc 49,50.

Tiềm năng sử dụng trong khủng bố sinh học

F. tularensis được CDC phân loại là tác nhân khủng bố sinh học Nhóm 1 (tức là nhóm gây quan ngại cao nhất), một phần do liều gây nhiễm thấp, tỷ lệ tử vong cao và khả năng phát tán dễ dàng.

Một cuộc tấn công khủng bố sinh học bằng F. tularensis nhiều khả năng sẽ sử dụng phương pháp khí dung hóa vi khuẩn để gây hại cho nhiều người nhất 51. Cuộc tấn công như vậy thường dẫn đến một đợt bùng phát tularemia thể hít sau 3 đến 5 ngày, đặc trưng bởi tình trạng sốt cấp tính không điển hình với các biểu hiện chủ yếu là viêm phổi, viêm màng phổi và sưng hạch rốn phổi 51.

Do đó, việc nhận diện và báo cáo nhanh chóng một sự kiện khủng bố sinh học nghi ngờ do tularemia là một thách thức lâm sàng lớn. Khả năng này được gợi ý khi có các ca bệnh tập trung mắc thể viêm phổi hoặc thể thương hàn, đặc biệt là ở khu vực thành thị trên những bệnh nhân không có tiền sử tiếp xúc dịch tễ với động vật, côn trùng hoặc các hoạt động môi trường liên quan.

CHẨN ĐOÁN

Nghi ngờ lâm sàng

Nên nghi ngờ bệnh sốt thỏ (Tularemia) ở những bệnh nhân có hội chứng lâm sàng phù hợp và các yếu tố nguy cơ dịch tễ. Do kết quả xét nghiệm khẳng định thường bị chậm trễ, chẩn đoán ban đầu thường là chẩn đoán sơ bộ khi biểu hiện của bệnh nhân nhất quán về cả lâm sàng và dịch tễ, đồng thời đã loại trừ được các nguyên nhân khác.

Các đặc điểm lâm sàng cụ thể cần gợi ý xem xét chẩn đoán bệnh sốt thỏ bao gồm:

  • Sưng hạch vùng, đặc biệt nếu đi kèm với tổn thương tại vị trí vi khuẩn xâm nhập.
  • Viêm kết mạc kèm theo sưng hạch vùng.
  • Viêm họng nặng không đáp ứng với penicillin và không tìm thấy nguyên nhân sau các xét nghiệm thường quy.
  • Sốt hệ thống kéo dài không rõ nguyên nhân sau các xét nghiệm thường quy.
  • Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh tiêu chuẩn và không tìm thấy nguyên nhân sau các xét nghiệm thường quy.
  • Hình ảnh chẩn đoán hình ảnh ngực có tổn thương thâm nhiễm dạng nốt kèm theo tràn dịch màng phổi.

Khi các đặc điểm lâm sàng này xuất hiện trong bệnh cảnh có tiền sử tiếp xúc với động vật (đặc biệt là động vật hoang dã) hoặc bị côn trùng cắn, khả năng mắc bệnh sốt thỏ là rất cao và việc đưa ra chẩn đoán sơ bộ là hợp lý. Đặc biệt, những đối tượng như nông dân, bác sĩ thú y, thợ săn, nhân viên quản lý công viên, người thiết kế cảnh quan, người chế biến thịt hoặc nhân viên phòng thí nghiệm có nguy cơ tiếp xúc cao hơn. Địa điểm cư trú, hoạt động và tiền sử du lịch của bệnh nhân cũng là những thông tin quan trọng để đánh giá khả năng mắc bệnh. Bệnh sốt thỏ đã được ghi nhận trên khắp Bắc bán cầu nhưng ít gặp hơn ở Vương quốc Anh. Các trường hợp nhiễm Francisella ở người cũng được báo cáo tại Úc. Tại Hoa Kỳ, bệnh thường được báo cáo nhiều nhất ở các bang miền Nam Trung bộ, vùng Tây Bắc Thái Bình Dương và một số khu vực của Massachusetts (hình 1). Các cụm ca bệnh, đặc biệt là những trường hợp nhiễm trùng phù hợp với sốt thỏ thể viêm phổi mà không có tiền sử tiếp xúc điển hình, cần khiến lâm sàng nghi ngờ về khả năng xảy ra một sự kiện khủng bố sinh học. (Xem “Bệnh Tularemia: Vi sinh, dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh”, phần ‘Dịch tễ học’.)

Chẩn đoán bệnh sốt thỏ đòi hỏi chỉ số nghi ngờ cao, vì tiền sử tiếp xúc hoặc nguy cơ dịch tễ có thể không rõ ràng, và một số dấu hiệu như sốt hoặc tổn thương quanh vị trí xâm nhập có thể đã thuyên giảm tại thời điểm bệnh nhân nhập viện.

Viêm màng não là một biến chứng hiếm gặp của bệnh sốt thỏ. Những bệnh nhân nghi ngờ mắc sốt thỏ có biểu hiện đau đầu tăng dần, dấu hiệu kích thích màng não hoặc thay đổi trạng thái tâm thần cần được đánh giá viêm màng não thông qua chọc dò thắt lưng. (Xem “Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán viêm màng não mủ cấp tính ở người lớn”, phần ‘Xét nghiệm dịch não tủy’.)

Chẩn đoán vi sinh

Tiếp cận chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh sốt thỏ (tularemia) có thể được xác nhận thông qua kết quả nuôi cấy dương tính hoặc xét nghiệm huyết thanh học. Khi nghi ngờ lâm sàng, cần thực hiện xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán F. tularensis ngay tại thời điểm bệnh nhân nhập viện và lặp lại sau đó từ hai đến bốn tuần. Điều này là do cơ thể cần ít nhất hai tuần sau khi nhiễm trùng để kháng thể kháng Francisella có thể phát hiện được, và sự gia tăng nồng độ kháng thể trong giai đoạn hồi phục có giá trị chẩn đoán thường chỉ xuất hiện sau hai đến bốn tuần kể từ khi khởi phát triệu chứng. Chẩn đoán được xác nhận khi nồng độ kháng thể trong mẫu huyết thanh giai đoạn hồi phục tăng gấp 4 lần hoặc nhiều hơn so với mẫu huyết thanh ban đầu.

Các bệnh phẩm liên quan (như dịch phết từ vết loét, máu, mẫu bệnh phẩm từ hạch lympho dao động hoặc hoại tử, bệnh phẩm hô hấp và sinh thiết mô) cũng cần được gửi đi nuôi cấy, kèm theo hướng dẫn cụ thể cho phòng xét nghiệm về nghi ngờ bệnh sốt thỏ để nhân viên xét nghiệm áp dụng các biện pháp phòng ngừa thích hợp, tránh lây nhiễm trong quá trình xử lý bệnh phẩm. Kết quả nuôi cấy dương tính có giá trị chẩn đoán, nhưng kết quả âm tính không loại trừ khả năng mắc sốt thỏ. Các xét nghiệm phân tử và hóa mô miễn dịch trên các bệnh phẩm này có thể giúp định danh nhanh F. tularensis trong thời gian chờ xác nhận, tuy nhiên, các xét nghiệm này có thể không đặc hiệu và không được coi là tiêu chuẩn xác nhận. (Xem thêm ‘Huyết thanh học’, ‘Nuôi cấy’ và ‘Xét nghiệm phân tử và các xét nghiệm khác’ dưới đây.)

Trong trường hợp nghi ngờ có sự cố khủng bố sinh học sử dụng F. tularensis, cần thực hiện các bước thông báo cho các cơ quan chức năng có thẩm quyền. Tại Hoa Kỳ, quy trình này bao gồm thông báo cho nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn và ban quản lý cơ sở y tế, văn phòng hiện trường của Cục Điều tra Liên bang (FBI), cảnh sát địa phương, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) và các dịch vụ cấp cứu y tế 52. Bệnh phẩm có thể được gửi đến phòng xét nghiệm chuyên sâu thuộc Mạng lưới Phản ứng Phòng thí nghiệm (Laboratory Response Network) để hỗ trợ chẩn đoán nhanh. (Xem thêm “Sốt thỏ: Vi sinh học, dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh”.)

Huyết thanh chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh tularemia được xác định bằng huyết thanh học thông qua việc phát hiện sự thay đổi hiệu giá kháng thể kháng F. tularensis tăng từ 4 lần trở lên giữa mẫu huyết thanh giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục 53. Hiệu giá ngưng kết trong ống nghiệm từ 1:160 trở lên hoặc hiệu giá vi ngưng kết từ 1:128 trở lên được coi là dương tính 53. Kết quả xét nghiệm huyết thanh luôn cần được biện giải trong bệnh cảnh nghi ngờ lâm sàng bệnh tularemia. Các xét nghiệm huyết thanh chỉ nên được chỉ định cho những bệnh nhân có khả năng thực sự mắc bệnh; không nên sử dụng làm xét nghiệm sàng lọc cho tất cả bệnh nhân sốt.

Sự gia tăng hiệu giá kháng thể có giá trị chẩn đoán thường xuất hiện từ 2 đến 4 tuần sau khi khởi phát triệu chứng. Hiệu giá kháng thể thường không đạt mức dương tính đáng tin cậy cho đến ít nhất 2 tuần sau khi nhiễm bệnh, do đó ít có giá trị trong giai đoạn cấp. Cả kháng thể immunoglobulin (Ig)M và IgG đều xuất hiện đồng thời sau lần nhiễm đầu tiên, và hiệu giá của cả hai loại kháng thể này có thể duy trì ở mức cao trong nhiều năm. Vì vậy, một kết quả hiệu giá dương tính đơn độc chỉ có giá trị hỗ trợ chẩn đoán và có thể là hệ quả của một đợt nhiễm trùng cũ 54. Các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán tularemia có thể xảy ra phản ứng chéo với các kháng thể dị loài hoặc kháng thể kháng các vi khuẩn gram âm khác như Brucella hoặc Legionella, tuy nhiên các phản ứng chéo này thường chỉ cho hiệu giá dương tính thấp, không có giá trị chẩn đoán 1.

Tại Hoa Kỳ, trước đây các nghiên cứu huyết thanh thường sử dụng xét nghiệm ngưng kết trong ống nghiệm hoặc vi ngưng kết; tuy nhiên, xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết enzyme (ELISA) gần đây đã trở nên phổ biến hơn. ELISA có độ nhạy cao hơn nhưng độ đặc hiệu thấp hơn so với các xét nghiệm ngưng kết và là xét nghiệm định tính, nghĩa là không thể xác nhận chẩn đoán dựa trên sự gia tăng hiệu giá gấp 4 lần. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA) thỉnh thoảng cũng được sử dụng nhưng độ đặc hiệu thấp hơn hai phương pháp trên. Các xét nghiệm huyết thanh không thể định danh chính xác phân loài F. tularensis gây bệnh. Các phương pháp nghiên cứu nhằm cải thiện xét nghiệm chẩn đoán huyết thanh hiện đang được triển khai 55,56.

Nuôi cấy

Kết quả nuôi cấy dương tính giúp xác định chẩn đoán bệnh tularemia. Do đó, khi nghi ngờ bệnh, việc gửi các bệnh phẩm lâm sàng liên quan để nuôi cấy là hoàn toàn phù hợp. Tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng, các bệnh phẩm liên quan bao gồm:

  • Máu.
  • Dịch dẫn lưu hoặc mẫu sinh thiết hạch bạch huyết.
  • Dịch phết hoặc mẫu sinh thiết tổn thương da.
  • Dịch màng phổi.
  • Bệnh phẩm hô hấp (ví dụ: dịch rửa phế quản).
  • Dịch phết họng hoặc kết mạc mắt.

Cần thông báo cho phòng xét nghiệm trước khi gửi bệnh phẩm nuôi cấy để tối ưu hóa điều kiện phát triển của vi khuẩn, đồng thời áp dụng các biện pháp phòng ngừa thích hợp nhằm giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên phòng xét nghiệm. (Xem “Tularemia: Vi sinh vật học, dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh”, mục ‘Phòng ngừa trong phòng xét nghiệm’.)

Khi nhuộm Gram bệnh phẩm lâm sàng, F. tularensis xuất hiện dưới dạng các trực khuẩn ngắn (coccobacilli) Gram âm, kích thước rất nhỏ và bắt màu kém (hình 2). Nuôi cấy thường quy có thể cho kết quả âm tính do vi khuẩn phát triển chậm và khó nuôi. Ngoài ra, nhiều môi trường nuôi cấy rắn thông thường không chứa cysteine, một chất thiết yếu cho sự phát triển của F. tularensis. Việc sử dụng các môi trường hỗ trợ sẽ giúp tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển.

Các bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng các phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp khối phổ MALDI-TOF (matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight) để định danh chủng phân lập có thể không định danh được hoặc định danh sai F. tularensis; mặc dù đã được định danh thành công bằng hệ thống MALDI-TOF trong các phòng thí nghiệm nghiên cứu, nhưng F. tularensis hiện không có trong các cơ sở dữ liệu thương mại dành cho mục đích chẩn đoán 57.

Các chi tiết khác về sự phát triển và định danh F. tularensis được trình bày ở phần khác. (Xem “Tularemia: Vi sinh vật học, dịch tễ học và cơ chế bệnh sinh”, mục ‘Đặc điểm phòng xét nghiệm’.)

Xét nghiệm phân tử và các phương pháp khác

Các xét nghiệm PCR (Polymerase chain reaction) trên bệnh phẩm người có thể được thực hiện để chẩn đoán nghi ngại nhanh chóng trong khi chờ kết quả xác nhận. Những xét nghiệm này thường không phổ biến tại hầu hết các phòng xét nghiệm bệnh viện hoặc lâm sàng, nhưng tại Hoa Kỳ, có thể thực hiện thông qua các phòng xét nghiệm y tế công cộng tiểu bang và Mạng lưới Đáp ứng Phòng xét nghiệm (Laboratory Response Network).

Các mẫu bệnh phẩm phù hợp có thể bao gồm: dịch phết vết loét, dịch chọc hút hạch, máu, bệnh phẩm hô hấp (ví dụ: dịch rửa phế quản), dịch màng phổi, dịch não tủy hoặc mẫu sinh thiết mô.

Xét nghiệm PCR Francisella mang lại những lợi thế tiềm năng như: chẩn đoán nhanh hơn so với xét nghiệm huyết thanh học hoặc nuôi cấy; độ nhạy cao hơn so với nhuộm soi hoặc nuôi cấy; hạn chế tối đa việc phơi nhiễm của nhân viên phòng xét nghiệm với các nguy cơ tiềm ẩn trong quá trình xử lý nuôi cấy; và phương pháp cơ bản này hiện có sẵn tại nhiều phòng xét nghiệm lâm sàng. PCR cũng hữu ích trong chẩn đoán cho những bệnh nhân có bệnh diễn tiến kéo dài hoặc những người đã được điều trị bằng kháng sinh.

Các phương pháp PCR dựa trên trình tự, bao gồm giải trình tự metagenomic, cũng đã được sử dụng thành công để chẩn đoán tularemia 58. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng cần lưu ý rằng một số phương pháp phân tử thông dụng, bao gồm giải trình tự 16S, có thể không phân biệt được F. tularensis với Francisella novicida – một tác nhân gây bệnh cơ hội có quan hệ gần gũi.

Một số kỹ thuật đặc hiệu khác để chẩn đoán nghi ngại nhanh tularemia đã được phát triển, bao gồm nhuộm kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA) trên bệnh phẩm lâm sàng và nhuộm hóa mô miễn dịch trên mô 1,53. Tuy nhiên, các phương pháp này hiện không có sẵn thương mại.

Các xét nghiệm nhanh nhằm phát hiện đồng thời nhiều tác nhân gây khủng bố sinh học tiềm tàng hiện đang được nghiên cứu, cùng với các phương pháp chẩn đoán dựa trên genomic, proteomic, metabolomic và miễn dịch học.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt sốt tularemia rất rộng và phụ thuộc vào hội chứng lâm sàng chiếm ưu thế trên bệnh nhân.

Sốt và sưng hạch (thể loét hạch và thể hạch)

Nhiều nguyên nhân gây bệnh truyền nhiễm và không truyền nhiễm khác có thể gây sốt kèm hạch vùng. Các nguyên nhân nhiễm trùng quan trọng bao gồm: viêm hạch do liên cầu hoặc tụ cầu, bệnh mèo cào (nhiễm Bartonella), bệnh nấm Sporotrichosis, toxoplasmosis, nhiễm nấm hoặc mycobacteria, sốt do vết cắn của chuột (Spirillum minus), bệnh than, dịch hạch, giang mai và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác 1. Nhiễm tụ cầu và liên cầu phổ biến hơn sốt tularemia và thường biểu hiện rõ tình trạng viêm mô tế bào, đôi khi có mủ.

Tương tự như sốt tularemia, bệnh mèo cào, sporotrichosis, toxoplasmosis, sốt do chuột cắn (S. minus), bệnh than và dịch hạch cũng liên quan đến việc tiếp xúc gần đây với môi trường ngoài trời, động vật hoặc côn trùng; đây đều là những bệnh nhiễm trùng hiếm gặp. Loét da thường gặp trong sốt tularemia và bệnh than hơn là bệnh mèo cào hoặc dịch hạch. Một vết loét hoại tử kèm theo xơ cứng và phù nề xung quanh gợi ý mạnh đến bệnh than, trong khi sự xuất hiện nhanh chóng của các hạch sưng đau (buboes) gợi ý đến bệnh dịch hạch.

Các nguyên nhân không do nhiễm trùng, chẳng hạn như bệnh ác tính hoặc vết cắn của nhện gây hoại tử, cũng có thể gây ra các triệu chứng tương tự 59.

Việc đánh giá hạch vùng được thảo luận ở phần khác. (Xem “Đánh giá bệnh lý hạch ngoại vi ở người lớn”, phần ‘Đánh giá’ và “Bệnh lý hạch ngoại vi ở trẻ em: Nguyên nhân”, phần ‘Sưng hạch khu trú’.)

Bệnh kết mạc (thể mắt hạch)

Khi bệnh nhân biểu hiện viêm kết mạc một bên kèm theo sưng hạch trước tai cùng bên (hội chứng Parinaud oculoglandular), các nguyên nhân tiềm tàng khác bao gồm bệnh mèo cào (nhiễm Bartonella) và nhiễm herpes simplex. Các nguyên nhân gây viêm kết mạc phổ biến hơn bao gồm nhiễm adenovirus và nhiễm vi khuẩn gây mủ. (Xem “Viêm kết mạc nhiễm trùng”, phần ‘Các loại viêm kết mạc nhiễm trùng đặc hiệu’.)

Viêm họng nặng (thể họng)

Các nguyên nhân gây viêm họng phổ biến hơn bao gồm adenovirus, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (infectious mononucleosis) và viêm họng do liên cầu. (Xem “Đánh giá viêm họng cấp ở người lớn”, phần ‘Các nguyên nhân nhiễm trùng’.)

Viêm phổi, thâm nhiễm phổi (thể phổi)

Các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X-quang không đủ đặc hiệu để phân biệt viêm phổi do tularemia với các nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng khác. Ở những bệnh nhân viêm phổi cộng đồng rõ rệt nhưng có kết quả cấy âm tính và không đáp ứng với liệu pháp điều trị thông thường, cần cân nhắc các chẩn đoán khác bao gồm nhiễm Coxiella, bệnh sốt vẹt (psittacosis), nhiễm mycobacteria, nấm phổi và dịch hạch thể phổi 1. (Xem “Viêm phổi không đáp ứng điều trị”, phần ‘Chẩn đoán sai tác nhân gây bệnh’.)

Viêm phổi do tularemia cũng có thể bị nhầm lẫn với ung thư phổi, đặc biệt khi các nguyên nhân nhiễm trùng không được xem xét và kết quả chụp PET/CT cho thấy dấu hiệu dương tính 60.

Sốt không rõ nguyên nhân (thể thương hàn)

Chẩn đoán phân biệt sốt không rõ nguyên nhân rất rộng. Các bệnh nhiễm trùng hệ thống cấy âm tính khác không có triệu chứng khu trú bao gồm: sốt thương hàn, bệnh brucellosis, nhiễm Coxiella, sốt tái phát do ve truyền, viêm nội tâm mạc cấy âm tính, sốt rét, rickettsioses, anaplasmosis, ehrlichiosis và các bệnh lý do virus. (Xem “Sốt không rõ nguyên nhân ở người lớn: Nguyên nhân”.)

ĐIỀU TRỊ

Cần triển khai sớm liệu pháp kháng sinh (bảng 1) cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã xác định mắc bệnh tularemia. Mặc dù đã có ghi nhận về các trường hợp nhiễm trùng tự khỏi khi không điều trị đặc hiệu 2, nhưng việc điều trị hiệu quả sớm sẽ giúp giảm thiểu tỷ lệ biến chứng.

Kể từ khi đưa vào sử dụng các kháng sinh hiệu quả (đặc biệt là streptomycin), tỷ lệ tử vong do tularemia đã giảm mạnh, từ mức 60% ở những bệnh nhân nặng mắc thể phổi hoặc thể thương hàn xuống còn dưới 5% trên tổng thể 19,24,51,54.

Các kháng sinh có hoạt tính

Các thuốc kháng khuẩn có hiệu quả lâm sàng đã được xác lập bao gồm: fluoroquinolones (ciprofloxacin và levofloxacin), doxycycline, tetracycline, aminoglycosides (streptomycin và gentamicin) và chloramphenicol. Các tác nhân này đạt được nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) phù hợp khi thử nghiệm in vitro tiêu chuẩn đối với F. tularensis 61-64.

Hiện chưa có báo cáo về tình trạng kháng tự nhiên với aminoglycosides, fluoroquinolones hoặc tetracycline ở các chủng phân lập từ người 64. Tuy nhiên, đa số 29 chủng F. tularensis phân loài holarctica phân lập từ người tại Tây Ban Nha cho thấy khả năng kháng tigecycline 65.

Trong một nghiên cứu tại Pháp, không ghi nhận tình trạng kháng fluoroquinolone trong số 42 chủng F. tularensis phân loài holarctica; đồng thời không tìm thấy bằng chứng phân tử về đột biến DNA gyrase (yếu tố gây kháng fluoroquinolone) trong 82 mẫu mô từ bệnh nhân tularemia, bao gồm cả những trường hợp có kết quả điều trị bằng fluoroquinolone không tối ưu 66.

Các tác nhân khác không đóng vai trò thường quy trong điều trị. Nhóm beta-lactam có liên quan đến thất bại lâm sàng dù một số trường hợp cho kết quả nhạy cảm in vitro khả quan 67. Mặc dù có báo cáo về việc sử dụng thành công azithromycin và erythromycin, và các chủng phân lập tại Hoa Kỳ có MIC với erythromycin thấp 64, nhưng chúng không được xem là liệu pháp hàng một, hơn nữa các chủng kháng thuốc hiện đang phổ biến tại một số vùng của châu Âu và Nga 1,54,68,69.

Lựa chọn phác đồ

Việc lựa chọn phác đồ điều trị phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng. Nhìn chung, phương pháp điều trị này dựa trên các dữ liệu quan sát, chủ yếu bao gồm các báo cáo và chuỗi ca bệnh 5,70,71. Trong những thập kỷ gần đây, chưa có thử nghiệm lâm sàng đối chứng tiến cứu nào so sánh hiệu quả giữa các phác đồ thuốc khác nhau hoặc xác định rõ ràng thời gian điều trị tối ưu cho bệnh tularemia.

Các nhóm thuốc có hiệu quả cao trong điều trị tularemia là aminoglycosides, fluoroquinolones và tetracyclines. Nhìn chung, việc sử dụng một tác nhân thuộc một trong các nhóm này có liên quan đến tỷ lệ sống sót cao hơn so với các tác nhân khác (tỉ số chênh hiệu chỉnh [OR] 10,4; khoảng tin cậy [CI] 95% 4,4-24,5 trong một phân tích trên hơn 900 ca bệnh tại Hoa Kỳ) 5.

Vì chưa có báo cáo về tình trạng kháng tự nhiên đối với các thuốc này, việc thực hiện thử nghiệm độ nhạy (kháng sinh đồ) là không cần thiết về mặt lâm sàng khi dự định sử dụng một trong các nhóm thuốc trên.

Nhiễm trùng nặng

Đối với bệnh nhân nhiễm trùng nặng, chúng tôi đề nghị sử dụng gentamicin (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch). Streptomycin (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch) cũng là một lựa chọn phù hợp nhưng hiện không sẵn có tại nhiều nơi. Nhóm aminoglycoside là thuốc lựa chọn ưu tiên cho những bệnh nhân này, do có nhiều kinh nghiệm lâm sàng thành công nhất.

Nhiễm trùng nặng bao gồm các trường hợp:

  • Triệu chứng toàn thân kéo dài hoặc lan rộng trước khi điều trị.
  • Sốc nhiễm khuẩn, có hoặc không kèm theo suy thận, trong bất kỳ thể bệnh tularemia nào.
  • Tularemia thể thương hàn.
  • Tularemia thể viêm phổi kèm theo khó thở hoặc suy hô hấp.

Đối với những bệnh nhân không thể sử dụng aminoglycoside, fluoroquinolone là một phương án thay thế.

Chúng tôi cũng sử dụng aminoglycoside hoặc fluoroquinolone khi có chỉ định điều trị kinh nghiệm bệnh tularemia cho những bệnh nhân chưa rõ chẩn đoán nhưng cần nhập viện. (Xem thêm mục ‘Người lớn’ dưới đây.)

Những bệnh nhân có biến chứng hiếm gặp như viêm màng não hoặc viêm nội tâm mạc sẽ được điều trị ban đầu bằng liệu pháp phối hợp, lý tưởng nhất là nên tham vấn ý kiến của chuyên gia về bệnh truyền nhiễm. Nội dung này được thảo luận riêng. (Xem thêm mục ‘Viêm màng não hoặc viêm nội tâm mạc’ dưới đây.)

Liều lượng cụ thể được trình bày trong bảng (bảng 1). Thời gian điều trị bằng aminoglycoside thông thường từ 7 đến 10 ngày; đối với trẻ em, một số chuyên gia đề xuất từ 10 đến 14 ngày 72. Sau cùng, thời gian điều trị cần được điều chỉnh căn cứ theo các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, bao gồm cả việc hết sốt, và nên kéo dài (ví dụ: lên 14 ngày) cho các trường hợp đặc biệt nặng hoặc bệnh nhân đáp ứng điều trị chậm. Người lớn đáp ứng tốt với liệu pháp điều trị có thể chuyển sang phác đồ đường uống để hoàn tất liệu trình. (Xem thêm mục ‘Người lớn’ dưới đây.)

Việc khởi trị kịp thời bằng aminoglycoside có liên quan đến tỷ lệ sống sót và tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn, đồng thời giảm tỷ lệ tái phát. Ví dụ, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tularemia điều trị đơn trị liệu bằng aminoglycoside là 1% (2 trên 178 bệnh nhân) trong một đánh giá hệ thống các ca bệnh toàn cầu công bố từ năm 1993 đến 2023 71, và là 0% (0 trên 69 bệnh nhân) trong một phân tích các ca bệnh báo cáo cho Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) Hoa Kỳ từ năm 2006 đến 2021 5. Ngược lại, tỷ lệ tử vong ở những người điều trị bằng các thuốc không chứa fluoroquinolone, aminoglycoside hoặc tetracycline dao động từ 8% đến 18%.

Trong một đánh giá sớm hơn về các báo cáo ca bệnh và loạt ca bệnh, tỷ lệ khỏi bệnh trong số 244 bệnh nhân điều trị streptomycin cho bệnh tularemia là 97%, không có trường hợp tái phát (bảng 1) 70. Trong số 36 bệnh nhân điều trị gentamicin, tỷ lệ khỏi bệnh là 86% và có hai trường hợp tái phát. Các loạt ca bệnh sau đó đã báo cáo tỷ lệ khỏi bệnh tương đương hoặc cao hơn khi dùng gentamicin 10,73. Việc dùng gentamicin liều khoảng cách kéo dài (ví dụ: một lần mỗi ngày) đã được sử dụng thành công và là lựa chọn thuận tiện hơn cho điều trị ngoại trú 22,74,75.

Streptomycin truyền thống là aminoglycoside được ưu tiên nhờ kinh nghiệm sử dụng rộng rãi, hiệu quả cao và thực tế là tại Hoa Kỳ, thuốc này được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để điều trị tularemia 70. Tuy nhiên, gentamicin có hiệu quả tương đương và dễ tiếp cận hơn streptomycin. Ngoài ra, việc theo dõi nồng độ thuốc trong máu của gentamicin thường dễ dàng hơn, và thuốc này ít gây độc tính trên tiền đình hơn. Do đó, gentamicin đã trở thành aminoglycoside được ưu tiên để điều trị tularemia 72.

Một số chuyên gia khuyến cáo quản lý bệnh nặng bằng cách phối hợp aminoglycoside và fluoroquinolone, mặc dù phương pháp này chưa được chứng minh là vượt trội hơn so với việc chỉ dùng đơn độc aminoglycoside 76.

Nhiễm trùng mức độ nhẹ hoặc trung bình

Người lớn

Điều trị ban đầu bằng đường uống là lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân trưởng thành có thể theo dõi ngoại trú một cách tin cậy hoặc bệnh nhân nhập viện nhưng không có biểu hiện bệnh nặng. Đối với những đối tượng này, chúng tôi khuyến cáo sử dụng fluoroquinolone đường uống (ví dụ: ciprofloxacin hoặc levofloxacin) trong 7 đến 10 ngày, hoặc doxycycline trong 14 đến 21 ngày. Thuốc đường uống cũng có thể được cân nhắc để hoàn tất liệu trình điều trị cho những bệnh nhân có đáp ứng tốt với liệu pháp tiêm ban đầu. Liều lượng chi tiết được liệt kê trong bảng (bảng 1).

Ciprofloxacin và levofloxacin có hoạt tính kháng khuẩn in vitro rất mạnh. Cả hai thuốc này đều được sử dụng thành công trong tất cả các hội chứng sốt thỏ (tularemia), bao gồm cả sốt thỏ thể viêm phổi, mặc dù các dữ liệu công bố về ciprofloxacin phổ biến hơn 5,10,15,71,77-79. Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân sốt thỏ điều trị đơn trị liệu bằng fluoroquinolone là 1,2% (2/167 bệnh nhân) trong một bài tổng quan hệ thống các ca bệnh trên toàn cầu từ năm 1993 đến 2023 71, và 1,3% (2/150 bệnh nhân) trong phân tích các ca bệnh tại Hoa Kỳ (bao gồm cả hai phân loài tularensis và holarctica) báo cáo cho CDC với đầy đủ thông tin lâm sàng từ năm 2006 đến 2021 5. Ngược lại, tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân điều trị bằng các phác đồ không chứa fluoroquinolone, aminoglycoside hoặc tetracycline dao động từ 8% đến 18%. Tỷ lệ khỏi bệnh khi dùng fluoroquinolone cũng đạt kết quả tốt 10,15,80. Trong một nghiên cứu về sốt thỏ thể họng miệng tại Thổ Nhĩ Kỳ, 27 trên 53 bệnh nhân (49%) điều trị bằng doxycycline gặp thất bại điều trị, trong khi tỷ lệ thất bại ở nhóm dùng aminoglycoside và fluoroquinolone là 25%; tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân trong loạt ca bệnh này (82%) có sự chậm trễ trong điều trị trên 14 ngày 15. Trong một loạt ca bệnh khác gồm 22 bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng ciprofloxacin, 21 trường hợp (95%) đã điều trị thành công; ngoài ra, ciprofloxacin giúp điều trị khỏi cho 30 trên 34 bệnh nhân sau khi không đáp ứng với các phác đồ khác 80.

Doxycycline cũng là một lựa chọn tốt và có ưu điểm là có hoạt tính chống lại các bệnh nhiễm trùng do ve truyền khác trong trường hợp chẩn đoán ban đầu chưa rõ ràng. Nhóm tetracycline cũng gắn liền với tỷ lệ tử vong thấp 5,71. Một số nghiên cứu cho thấy hiệu quả của doxycycline tương đương với fluoroquinolone 81. Tuy nhiên, các dữ liệu hiện còn mâu thuẫn; trong một số loạt ca bệnh, tetracycline có tỷ lệ thất bại điều trị cao hơn so với fluoroquinolone 3,15,80. Trong nghiên cứu về sốt thỏ thể họng miệng tại Thổ Nhĩ Kỳ, 27 trên 53 bệnh nhân điều trị bằng doxycycline đã thất bại điều trị 15. Trong một loạt ca bệnh khác gồm 13 bệnh nhân điều trị với doxycycline ít nhất 14 ngày (đơn trị liệu hoặc phối hợp với các thuốc không hiệu quả), có 15% gặp thất bại điều trị 10. Ngược lại, tỷ lệ thất bại điều trị bằng doxycycline trong một loạt ca sốt thỏ tại Pháp là 10% trên 90 bệnh nhân, thấp hơn so với fluoroquinolone, mặc dù việc thay đổi liều lượng fluoroquinolone có thể đã ảnh hưởng đến kết quả 7. Nhóm tetracycline cũng có liên quan đến tình trạng tái phát và/hoặc nhu cầu phải thực hiện thủ thuật dẫn lưu nhiều lần 70,71,82.

Trẻ em

Đối với trẻ em nhiễm trùng mức độ nhẹ hoặc trung bình, chúng tôi đề xuất sử dụng fluoroquinolone (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) trong 10 ngày hoặc doxycycline trong 21 ngày. Gentamicin là một lựa chọn thay thế; một số chuyên gia lưu ý rằng thời gian điều trị khuyến cáo là từ 10 đến 14 ngày, nhưng 7 ngày có thể là đủ đối với trẻ em mắc bệnh mức độ nhẹ 72. Liều lượng được liệt kê trong bảng (bảng 1).

Mặc dù aminoglycoside truyền thống là liệu pháp đầu tay cho trẻ em mắc sốt thỏ ở mọi mức độ nghiêm trọng và Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo gentamicin là thuốc lựa chọn ưu tiên, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy kết quả điều trị tốt với ciprofloxacin 10,30,71,83, vốn không yêu cầu dùng đường tiêm truyền và ít gây độc cho thận hơn. Trong một bài tổng quan hệ thống về các trường hợp sốt thỏ trên toàn cầu được công bố từ năm 1993 đến 2023, có 32 trẻ em được điều trị đơn trị liệu bằng fluoroquinolone (chủ yếu là ciprofloxacin), trong đó lần lượt có 10% và 19% trường hợp cần chọc hút hoặc phẫu thuật cắt bỏ hạch bạch huyết 71. Tình trạng sốt tái phát xảy ra ở 6%. Dữ liệu về doxycycline ở trẻ em còn hạn chế hơn và hiệu quả được suy ra từ bằng chứng ở người lớn, như đã thảo luận ở phần khác (xem ‘Người lớn’ ở trên). Một số chuyên gia đề xuất không sử dụng doxycycline cho điều trị dứt điểm do thiếu hụt dữ liệu 72.

Viêm màng não hoặc viêm nội tâm mạc

Viêm màng não và viêm nội tâm mạc là những biến chứng hiếm gặp của bệnh sốt thỏ. Cả hai tình trạng này nên được quản lý dưới sự hội chẩn với chuyên gia về bệnh truyền nhiễm.

Đối với người lớn và trẻ em mắc viêm màng não do sốt thỏ, chúng tôi đề xuất phối hợp một aminoglycoside với doxycycline hoặc ciprofloxacin 72. Phác đồ phối hợp được ưu tiên vì nồng độ aminoglycoside trong dịch não tủy có thể không ổn định 72. Nhìn chung, thời gian điều trị viêm màng não do sốt thỏ là từ 14 đến 21 ngày nhưng nên được điều chỉnh tùy theo các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng, bao gồm cả việc hết sốt.

Các nghiên cứu đã báo cáo điều trị thành công viêm màng não do sốt thỏ bằng streptomycin kết hợp với chloramphenicol cũng như streptomycin phối hợp doxycycline, gentamicin phối hợp doxycycline, và gentamicin phối hợp ciprofloxacin 45,48,84,85. Tuy nhiên, chloramphenicol chỉ nên được sử dụng nếu không thể dùng ciprofloxacin hoặc doxycycline và thuốc này có sẵn để sử dụng ngay. Không nên dùng chloramphenicol để điều trị các thể sốt thỏ khác vì có những lựa chọn thay thế hiệu quả cao và an toàn hơn.

Viêm nội tâm mạc cũng nên được quản lý ban đầu bằng phác đồ phối hợp một aminoglycoside và một fluoroquinolone. Các nghiên cứu về điều trị tối ưu cho viêm nội tâm mạc do F. tularensis là cực kỳ hạn chế, nhưng các báo cáo ca bệnh, bao gồm cả viêm nội tâm mạc trên van nhân tạo, đã ghi nhận kết quả khả quan với 2 tuần dùng gentamicin phối hợp fluoroquinolone, sau đó là 2 đến 4 tuần tiếp theo dùng fluoroquinolone 37,42,43.

Các tình huống cụ thể

Thai kỳ

Sốt Tularemia trong thai kỳ có thể liên quan đến tình trạng sinh non hoặc mất thai, mặc dù mức độ rủi ro hiện chưa được xác định rõ; tuy nhiên, đã có báo cáo về những trẻ sơ sinh khỏe mạnh, không gặp tác dụng bất lợi từ tình trạng nhiễm Tularemia của người mẹ 17,86-92.

Chúng tôi đề xuất gentamicin, ciprofloxacin hoặc levofloxacin là các lựa chọn điều trị hàng đầu cho bệnh nhân mang thai mắc sốt Tularemia. Gentamicin và ciprofloxacin đã cho thấy hiệu quả trong một số ít trường hợp 87,89. Mặc dù gentamicin và nhóm fluoroquinolone có tiềm năng gây độc cho thai nhi, nhưng lợi ích của việc điều trị trong thai kỳ có khả năng vượt trội hơn so với các rủi ro này, xét đến những tác động tiêu cực mà sốt Tularemia có thể gây ra cho kết quả thai kỳ.

Azithromycin cũng đem lại hiệu quả cho một bệnh nhân mang thai tại Arkansas, và một liệu trình azithromycin kéo dài đã điều trị thành công cho một bệnh nhân tại Pháp, nơi các chủng F. tularensis phân loài holarctica nhạy cảm với erythromycin chiếm ưu thế 69,88. F. tularensis phân loài tularensis thường nhạy cảm với macrolide, trong khi chỉ một số chủng F. tularensis phân loài holarctica là nhạy cảm. Chi tiết về việc sử dụng kháng sinh trong thai kỳ được thảo luận ở phần khác (Xem .).

Suy giảm miễn dịch

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc sốt Tularemia có nguy cơ thất bại điều trị hoặc tái phát cao hơn, và phác đồ kháng sinh tối ưu cho đối tượng này hiện vẫn chưa được xác định rõ. Chúng tôi ưu tiên sử dụng aminoglycoside để điều trị sốt Tularemia cho bệnh nhân suy giảm miễn dịch, tương tự như cách tiếp cận đối với bệnh nhân nhiễm trùng nặng (xem ‘Nhiễm trùng nặng’ ở trên).

Các báo cáo ca bệnh về bệnh nhân sốt Tularemia có các bệnh lý suy giảm miễn dịch nền khác nhau đã ghi nhận điều trị thành công bằng gentamicin, một loại fluoroquinolone hoặc doxycycline, dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp (bảng 1) 11,25,28,77,93-99. Thời gian điều trị có thể cần kéo dài hơn so với khuyến cáo thông thường đối với những bệnh nhân đáp ứng chậm.

Sự cố khủng bố sinh học

Việc điều trị sốt Tularemia trong một sự cố khủng bố sinh học phụ thuộc vào số lượng bệnh nhân mắc bệnh 51. Trong các cuộc tấn công có phạm vi hẹp, việc quản lý y tế thường được thực hiện cho từng cá nhân, trong khi nguồn lực có thể bị hạn chế hơn trong bối cảnh có thương vong hàng loạt.

Những cá nhân nhiễm bệnh do tấn công khủng bố sinh học có thể được quản lý bằng aminoglycoside hoặc các thuốc uống đã thảo luận ở trên (bảng 1) (xem ‘Nhiễm trùng nặng’ và ‘Nhiễm trùng nhẹ hoặc trung bình’ ở trên). Tuy nhiên, do rủi ro về khả năng kháng thuốc do biến đổi gen, chúng tôi khuyến cáo điều trị ban đầu bằng hai nhóm kháng sinh khác nhau cho đến khi có thêm thông tin về (các) chủng F. tularensis được phát tán 51.

Đối với trường hợp thương vong hàng loạt, nên ưu tiên các phác đồ đường uống cho hầu hết mọi người, nhưng phác đồ tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp có thể được áp dụng cho những bệnh nhân nhiễm trùng nặng 51.

Điều trị hỗ trợ

Ngay cả khi được điều trị kháng sinh thích hợp, các hạch lympho phì đại vẫn có thể tiến triển thành tình trạng phập phồng và mưng mủ. Trong những trường hợp này, việc rạch và dẫn lưu hạch lympho là cần thiết.

Cắt lọc và dẫn lưu cũng được chỉ định cho trường hợp tràn mủ màng phổi trong bệnh cảnh sốt Tularemia thể viêm phổi. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và đánh giá chẩn đoán tràn dịch màng phổi và tràn mủ màng phổi ở người trưởng thành”.)

Tái phát

Tình trạng tái phát có thể xảy ra với bất kỳ phác đồ điều trị nào, nhưng thường gặp hơn khi sử dụng tetracycline (nhóm kháng sinh kìm khuẩn) trong thời gian dưới 14 ngày. Việc điều trị lại bằng thuốc ban đầu là hợp lý vì hiện chưa có báo cáo về tình trạng kháng thuốc ở các chủng phân lập lâm sàng.

Nếu ban đầu sử dụng doxycycline, có thể tiếp tục dùng lại thuốc này nhưng kéo dài thời gian điều trị (ví dụ: 21 ngày); hoặc có thể thay thế bằng một loại aminoglycoside hoặc fluoroquinolone.

Tuy nhiên, phương pháp này có thể không hiệu quả đối với các chủng vi khuẩn được phát tán trong một cuộc tấn công bằng vũ khí sinh học, do các vi sinh vật này có thể được biến đổi gen để kháng lại các thuốc điều trị thông thường 51. (Xem thêm mục ‘Sự cố khủng bố sinh học’ ở trên.)

PHÒNG BỆNH

Hạn chế tiếp xúc

Các biện pháp phòng ngừa bao gồm những chiến lược thay đổi hành vi nhằm giảm thiểu nguy cơ tiếp xúc với vi khuẩn:

  • Không dùng tay trần để lột da hoặc làm sạch thú rừng
  • Tránh tiếp xúc với động vật ốm hoặc chết
  • Đeo khẩu trang, kính bảo hộ và găng tay khi xử lý xác động vật, bao gồm cả những con vật do mèo hoặc thú cưng khác tha về nhà
  • Mặc quần áo che kín các vùng da hở, bo chặt ở cổ tay và cổ chân
  • Sử dụng thuốc xua côn trùng có hiệu quả đối với ve
  • Loại bỏ ve ra khỏi cơ thể một cách nhanh chóng
  • Chỉ uống nước sạch (nước uống được)
  • Nấu chín kỹ thịt thú rừng

Kiểm soát nhiễm khuẩn tại cơ sở y tế

Các biện pháp phòng ngừa chuẩn là đủ đối với bệnh nhân sốt thỏ nhập viện; sự lây truyền từ người sang người cực kỳ hiếm gặp và chưa có báo cáo về đường hô hấp.

Khi nghi ngờ hoặc xác định bệnh nhân mắc sốt thỏ, cần thông báo cho nhân viên phòng xét nghiệm vi sinh và nhân viên pháp y xử lý bệnh phẩm để họ thực hiện các biện pháp phòng ngừa, nhằm giảm thiểu khả năng tiếp xúc với F. tularensis. (Xem thêm “Sốt thỏ: Vi sinh học, dịch tễ học và cơ chế gây bệnh”, phần ‘Phòng ngừa trong phòng xét nghiệm’.)

Dự phòng sau phơi nhiễm

Khi quyết định thực hiện dự phòng sau phơi nhiễm, cần cân nhắc loại phơi nhiễm, thời gian kể từ khi phơi nhiễm và những lo ngại của bệnh nhân.

Phơi nhiễm với vi khuẩn tularemia trong tự nhiên – Chúng tôi thường không khuyến cáo dự phòng sau phơi nhiễm đối với các trường hợp phơi nhiễm tự nhiên, bao gồm vết cắn của ve 1,2 hoặc tiếp xúc gần với người mắc bệnh (kể cả bệnh nhân) 1,51. Sau những phơi nhiễm nguy cơ thấp này, chúng tôi theo dõi bệnh nhân để phát hiện sốt hoặc các triệu chứng khác của bệnh tularemia mà không cần dùng thuốc dự phòng.

Tuy nhiên, nhân viên phòng thí nghiệm, nhân viên khám nghiệm tử thi hoặc những người làm việc tiếp xúc với vật liệu nhiễm F. tularensis qua da không nguyên vẹn, niêm mạc hoặc qua sol khí có thể có nguy cơ nhiễm bệnh cao hơn. Trong những trường hợp này, dự phòng sau phơi nhiễm là một lựa chọn hợp lý nếu được bắt đầu sớm (ví dụ: trong vòng một tuần sau phơi nhiễm); quyết định sử dụng thuốc sẽ được cá thể hóa dựa trên mức độ phơi nhiễm và các bệnh đồng mắc.

Những người từng mắc bệnh tularemia trước đây không cần dự phòng kháng sinh khi phơi nhiễm lần sau. Mặc dù đã có ghi nhận về các trường hợp tái nhiễm, nhưng hầu hết các trường hợp này đều là thể loét hạch mức độ lâm sàng nhẹ. Nếu sử dụng dự phòng sau phơi nhiễm, phác đồ áp dụng tương tự như các phác đồ được thảo luận dưới đây.

Nguy cơ khủng bố sinh học – Chúng tôi khuyến cáo dự phòng sau phơi nhiễm cho người lớn và trẻ em phơi nhiễm với F. tularensis trong một sự kiện khủng bố sinh học và được xác định trong giai đoạn ủ bệnh sớm (ví dụ: một tuần). Những người chỉ được xác định sau khi những người khác đã xuất hiện triệu chứng tularemia nên được theo dõi mà không cần dự phòng, và sẽ điều trị đón đầu nếu họ xuất hiện các triệu chứng phù hợp 51.

Nếu được chỉ định, dự phòng sau phơi nhiễm nên được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi phơi nhiễm:

  • Phác đồ cho người lớn: ciprofloxacin 500 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày, levofloxacin 500 mg uống 1 lần/ngày trong 7 ngày, hoặc doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày trong 10 đến 14 ngày 51,100.
  • Phác đồ cho trẻ em:
    • Ciprofloxacin 15 mg/kg uống 2 lần/ngày (không quá 1 g/ngày) trong 7 ngày.
    • Levofloxacin: 8 mg/kg uống 2 lần/ngày cho trẻ <50 kg (không quá 500 mg/ngày) và 500 mg uống 1 lần/ngày cho trẻ ≥50 kg trong 7 ngày.
    • Doxycycline: 2,2 mg/kg uống 2 lần/ngày cho trẻ <45 kg và 100 mg uống 2 lần/ngày cho trẻ ≥45 kg trong 10 đến 14 ngày 51,72.

Dữ liệu về dự phòng sau phơi nhiễm còn hạn chế, chủ yếu dựa trên các nghiên cứu thử thách nhỏ trên người và động vật, trong đó việc dùng kháng sinh trong vòng 24 đến 72 giờ sau khi phơi nhiễm qua đường hít thực nghiệm đã giúp ngăn ngừa bệnh lâm sàng 51,101,102.

Các vaccine đang trong giai đoạn nghiên cứu

Hiện nay chưa có vaccine phòng bệnh tularemia. Một loại vaccine được điều chế từ chủng vaccine sống (LVS) của F. tularensis phân loài holarctica từng được sử dụng trước đây hiện không còn khả dụng do những lo ngại về cơ chế giảm độc lực, tính ổn định và quy trình sản xuất chưa được làm rõ. Các nghiên cứu phát triển vaccine mới hiện đang tập trung vào vaccine subunit, các chủng sống mới với độc lực giảm xác định và cải tiến vaccine LVS 65,103-106.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa