Viêm thận Lupus: Điều trị bệnh thận lupus thể màng

TÓM TẮT

Mục tiêu điều trị

• Mục tiêu của liệu pháp ức chế miễn dịch ở bệnh nhân viêm cầu thận màng do lupus (LMN) là giảm protein niệu, đồng thời ngăn ngừa tổn thương cầu thận và sự tiến triển của bệnh thận mạn. (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)

Các biện pháp chung cho tất cả bệnh nhân

• Tất cả bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) nên được điều trị bằng hydroxychloroquine trừ khi có chống chỉ định. Các biện pháp hỗ trợ ở mọi bệnh nhân LMN bao gồm hạn chế natri và protein trong chế độ ăn, kiểm soát huyết áp, giảm thiểu protein niệu bằng thuốc ức chế hệ renin-angiotensin, điều trị rối loạn lipid máu và chỉ định chống đông máu ở những bệnh nhân chọn lọc. (Xem ‘Hydroxychloroquine’ và ‘Các biện pháp hỗ trợ cho bệnh thận’ ở dưới.)

Chỉ định điều trị ức chế miễn dịch

• Các tác giả và hội đồng phản biện của chủ đề này chưa thống nhất về việc những bệnh nhân LMN đơn thuần nào nên được chỉ định điều trị ức chế miễn dịch:
• Đối với bệnh nhân LMN đơn thuần có hội chứng thận hư, hoặc không có hội chứng thận hư nhưng protein niệu kéo dài >3,5 g/ngày mặc dù đã điều trị bằng các biện pháp không ức chế miễn dịch; hoặc có sự gia tăng tiến triển nồng độ creatinine huyết thanh so với ban đầu; hoặc kết quả sinh thiết thận cho thấy tổn thương hỗn hợp màng và tăng sinh, chúng tôi đề nghị điều trị bằng liệu pháp ức chế miễn dịch kết hợp với các biện pháp hỗ trợ chung, thay vì chỉ dùng biện pháp hỗ trợ chung đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Hiện chưa có các thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh nhân LMN đơn thuần so sánh giữa liệu pháp ức chế miễn dịch kết hợp điều trị hỗ trợ với việc chỉ dùng biện pháp hỗ trợ đơn thuần.
• Có ít sự đồng thuận hơn về vai trò của liệu pháp ức chế miễn dịch ở những bệnh nhân có mức độ protein niệu thấp hơn. Một số chuyên gia đề nghị rằng những bệnh nhân LMN có protein niệu >1 g/ngày mà không có bằng chứng tổn thương mạn tính lan tỏa trên sinh thiết thận (ví dụ: xơ hóa cầu thận, xơ hóa mô kẽ và teo ống thận) nên được điều trị ức chế miễn dịch. Ở những bệnh nhân có protein niệu <1 g/ngày (một số chuyên gia sử dụng ngưỡng <0,7 g/ngày), một số chuyên gia không điều trị LMN bằng ức chế miễn dịch mà dựa vào sự hiện diện của các biểu hiện ngoài thận để quyết định. Các chuyên gia khác lại cho rằng tất cả bệnh nhân LMN, bất kể mức độ protein niệu, đều nên được điều trị ức chế miễn dịch vì bệnh nhân LMN thường không tự thuyên giảm.

Lựa chọn liệu pháp ức chế miễn dịch

• Hướng tiếp cận ban đầu của chúng tôi như sau (xem mục ‘Lựa chọn liệu pháp ức chế miễn dịch’ ở dưới):
• Bệnh nhân có đồng thời LMN và viêm thận lupus (LN) khu trú hoặc lan tỏa được điều trị theo hướng tiếp cận tương tự như những trường hợp chỉ có LN khu trú hoặc lan tỏa đơn thuần. (Xem “Viêm thận lupus: Điều trị ban đầu và tiếp theo cho viêm thận lupus khu trú hoặc lan tỏa”.)
• Đối với bệnh nhân LMN đơn thuần được chọn để ức chế miễn dịch, chúng tôi đề nghị liệu pháp kép gồm glucocorticoid kết hợp mycophenolate mofetil (MMF) hoặc liệu pháp bộ ba gồm glucocorticoid, MMF và một thuốc ức chế calcineurin (CNI) làm điều trị ban đầu thay vì các liệu pháp kép hoặc bộ ba khác (Khuyến cáo 2C). Một số cộng tác viên của UpToDate ưu tiên liệu pháp bộ ba gồm glucocorticoid, MMF và CNI ở những bệnh nhân có protein niệu nền cao (≥3 g/ngày). Chúng tôi thường thận trọng khi sử dụng CNI ở những bệnh nhân có chức năng thận giảm đáng kể (ví dụ: mức lọc cầu thận ước tính [eGFR] <45 mL/min/1,73 m²) do nguy cơ gây độc thận tiềm tàng của các thuốc này. Đối với những bệnh nhân không thể hoặc không muốn sử dụng MMF, liệu pháp kép hoặc bộ ba với cyclophosphamide hoặc liệu pháp kép với CNI là những lựa chọn thay thế hợp lý. (Xem ‘Lựa chọn liệu pháp ức chế miễn dịch’ ở dưới.)

Theo dõi đáp ứng điều trị

• Sau khi bắt đầu liệu pháp ức chế miễn dịch, bệnh nhân cần được theo dõi sát sao để đánh giá đáp ứng của thận, kiểm soát các biểu hiện ngoài thận và độc tính tiềm tàng của thuốc. Giai đoạn đầu, bệnh nhân thường được tái khám mỗi một đến hai tháng, tần suất sẽ giảm dần theo thời gian nếu bệnh nhân đáp ứng và tình trạng ổn định. Nếu có bất kỳ thay đổi đáng kể nào trong phác đồ ức chế miễn dịch, chúng tôi yêu cầu bệnh nhân tái khám sau hai tuần để đánh giá khả năng dung nạp; nếu đáp ứng tốt, lịch tái khám sẽ trở lại mỗi một đến hai tháng. (Xem ‘Theo dõi đáp ứng điều trị’ ở dưới.)
• Mặc dù chưa có định nghĩa đồng thuận về đáp ứng hoàn toàn hay một phần, chúng tôi áp dụng các tiêu chí về giảm protein niệu và ổn định mức lọc cầu thận (GFR) tương tự như được sử dụng cho bệnh nhân LN khu trú hoặc lan tỏa. (Xem ‘Định nghĩa đáp ứng’ ở dưới.)

Bệnh kháng trị

• Những bệnh nhân không giảm protein niệu sau sáu tháng điều trị đầy đủ có thể mắc bệnh kháng trị và cần điều chỉnh phác đồ ức chế miễn dịch. Sinh thiết thận lại có thể cần thiết để xác nhận xem các tình trạng lâm sàng này là do LMN dai dẳng hay đã chuyển sang thể LN khác. Lựa chọn điều trị nên được cá thể hóa dựa trên mục tiêu điều trị, mong muốn của bệnh nhân và các tác dụng phụ của thuốc. Các phương pháp khả thi để điều chỉnh liệu pháp bao gồm chuyển từ phác đồ kép này sang phác đồ kép khác, chuyển từ phác đồ kép sang phác đồ bộ ba, hoặc chuyển sang rituximab. (Xem ‘Bệnh kháng trị’ ở dưới.)

Bệnh tái phát

• Bệnh nhân có đáp ứng ban đầu nhưng sau đó protein niệu tăng trở lại, xuất hiện cặn lắng nước tiểu hoạt động mới hoặc chức năng thận xấu đi có thể đã tái phát bệnh. Sinh thiết thận giúp xác nhận chẩn đoán. Đối với hầu hết bệnh nhân tái phát LMN, chúng tôi đề nghị tái áp dụng phác đồ điều trị ban đầu đã đạt được đáp ứng trước đó (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, việc điều chỉnh phác đồ ban đầu (ví dụ: thêm CNI, belimumab hoặc rituximab vào phác đồ dựa trên mycophenolate) hoặc chuyển sang một phác đồ ức chế miễn dịch thay thế khác cũng là lựa chọn hợp lý. Lựa chọn điều trị nên được cá thể hóa dựa trên mong muốn của bệnh nhân và các tác dụng không mong muốn. (Xem ‘Bệnh tái phát’ ở dưới.)

Độc tính liên quan đến điều trị và dự phòng

• Liệu pháp ức chế miễn dịch với cyclophosphamide, MMF và/hoặc glucocorticoid liều cao có cả độc tính liên quan đến nhiễm trùng và không nhiễm trùng, đòi hỏi các biện pháp dự phòng bổ sung. (Xem ‘Độc tính liên quan đến điều trị và dự phòng’ ở dưới.)

Tiên lượng

• Tỷ lệ sống còn của thận được báo cáo thường khả quan ở bệnh nhân LMN. Tuy nhiên, những bệnh nhân có tổn thương tăng sinh đồng thời (tức là LN khu trú hoặc lan tỏa) có tỷ lệ sống còn của thận dài hạn thấp hơn so với bệnh nhân LMN đơn thuần. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)