Viêm thận Lupus: Điều trị viêm thận lupus thể khu trú hoặc lan tỏa kháng trị với liệu pháp ban đầu

TÓM TẮT

Định nghĩa

• Ở những bệnh nhân mắc viêm thận lupus (LN) khu trú hoặc lan tỏa, bệnh kháng trị (còn gọi là bệnh trơ với điều trị) thường được hiểu là sự thất bại của phác đồ ức chế miễn dịch ban đầu trong việc đạt được đáp ứng lâm sàng hoàn toàn hoặc một phần. Một số chuyên gia cho rằng chỉ nên chẩn đoán bệnh kháng trị khi bệnh nhân không đáp ứng với ít nhất hai phác đồ điều trị khác nhau. Định nghĩa về bệnh kháng trị cũng có thể thay đổi tùy thuộc vào tiêu chuẩn đáp ứng hoàn toàn hoặc một phần đối với LN khu trú hay lan tỏa. Các định nghĩa được sử dụng phổ biến nhất thường bao gồm sự giảm protein niệu, cải thiện hoặc ổn định nồng độ creatinin huyết thanh (hoặc mức lọc cầu thận ước tính [eGFR]), và sự cải thiện của cặn lắng nước tiểu. (Xem ‘Định nghĩa bệnh kháng trị’ ở dưới.)

Chẩn đoán

Khi nào cần nghi ngờ bệnh kháng trị

• Nên nghi ngờ bệnh kháng trị ở bất kỳ bệnh nhân viêm thận lupus khu trú hoặc lan tỏa nào không cho thấy các dấu hiệu cải thiện lâm sàng (ví dụ: giảm protein niệu, ổn định hoặc cải thiện creatinin huyết thanh, cải thiện cặn lắng nước tiểu) sau khi đã được điều trị bằng phác đồ ức chế miễn dịch ban đầu. (Xem ‘Khi nào nghi ngờ bệnh kháng trị’ ở dưới.)

Đánh giá

• Đối với tất cả các bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh kháng trị, chúng tôi tiến hành xác minh xem liệu phác đồ hiện tại có được dùng đúng liều lượng hay không và đánh giá mức độ tuân thủ điều trị của người bệnh. Việc sinh thiết thận lặp lại có thể hữu ích trong việc phân biệt giữa tình trạng hoạt tính mô học đang tiếp diễn với tổn thương mạn tính, đồng thời loại trừ các chẩn đoán phân biệt khác như bệnh tái phát sớm hoặc các thể bệnh thận khác. (Xem ‘Đánh giá bệnh kháng trị’ và ‘Xác định bệnh kháng trị’ ở dưới.)

Điều trị

Điều chỉnh liệu pháp ức chế miễn dịch

• Ngay khi đã xác định được chẩn đoán bệnh kháng trị, chúng tôi tiến hành điều chỉnh liệu pháp ức chế miễn dịch. Hiện chưa có dữ liệu chất lượng cao nào làm kim chỉ nam cho phác đồ tối ưu trong điều trị LN khu trú hoặc lan tỏa kháng trị. Việc lựa chọn điều trị cần được cá thể hóa dựa trên phác đồ ban đầu trước đó, mục tiêu điều trị, mong muốn của bệnh nhân, các tác dụng phụ của thuốc và các yếu tố khác (bảng 1). Các chiến lược quản lý khả dĩ đã được thảo luận chi tiết ở phần trên. (Xem ‘Lựa chọn liệu pháp ức chế miễn dịch’ ở dưới.)

Quản lý glucocorticoid

• Khi chuyển từ phác đồ này sang phác đồ khác, hầu hết các chuyên gia đóng góp nội dung của UpToDate không khuyến cáo khởi đầu lại một đợt glucocorticoid mới nếu bệnh nhân đã hoàn thành đợt glucocorticoid ban đầu. Một số chuyên gia đề xuất sử dụng một đợt ngắn glucocorticoid (ví dụ: prednisone 20 đến 30 mg uống một lần mỗi ngày trong thời gian từ hai đến bốn tuần), sau đó giảm liều dần. Nếu bệnh nhân có kết quả sinh thiết thận lặp lại cho thấy tình trạng viêm rất mạnh (ví dụ: có các ổ liềm tế bào) và thời điểm sinh thiết cách mốc bắt đầu điều trị ban đầu hơn ba tháng, một số chuyên gia sẽ chỉ định liệu pháp pulse glucocorticoid (ví dụ: methylprednisolone tĩnh mạch 250 đến 1000 mg mỗi ngày trong một đến ba ngày). (Xem ‘Quản lý glucocorticoid’ ở dưới.)

Thời gian điều trị

• Thời gian điều trị tối ưu cho bệnh kháng trị vẫn chưa được xác định rõ ràng; tuy nhiên, phần lớn bệnh nhân duy trì điều trị trong thời gian từ ba năm trở lên. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Tối ưu hóa chăm sóc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và bệnh thận

• Bên cạnh việc cung cấp điều trị nhắm trúng đích cho LN, chúng tôi đảm bảo rằng bệnh nhân nhận được các thành phần quan trọng khác trong quản lý SLE và bệnh thận, chẳng hạn như sử dụng hydroxychloroquine và các biện pháp hỗ trợ thận (ví dụ: điều trị tăng huyết áp và rối loạn lipid máu đi kèm). (Xem ‘Tối ưu hóa chăm sóc cho bệnh lupus ban đỏ hệ thống và bệnh thận’ ở dưới.)