Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Các mô hình tăng trưởng bình thường ở trẻ sơ sinh và trẻ tiền dậy thì

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Đặc điểm tăng trưởng bình thường

Sự tăng trưởng ở người diễn ra theo nhịp. Những giai đoạn tăng trưởng nhanh xen kẽ với những giai đoạn không ghi nhận sự tăng trưởng rõ rệt. Sự tăng trưởng cũng có tính mùa vụ, với tốc độ tăng trưởng thường tăng cao hơn trong các tháng mùa xuân và mùa hè. (Xem ‘Đặc điểm bình thường’ ở dưới.)

Tốc độ tăng trưởng (sự thay đổi về kích thước theo thời gian) là chỉ số nhạy hơn so với một lần đo đơn lẻ. (Xem ‘Tốc độ tăng trưởng’ ở dưới.)

So với trẻ uống sữa công thức, trẻ bú mẹ tăng cân tương đối nhanh trong 3 đến 4 tháng đầu đời và tăng chậm hơn sau đó. (Xem ‘Ảnh hưởng của phương pháp nuôi dưỡng’ ở dưới.)

Sử dụng biểu đồ tăng trưởng

Cần vẽ cân nặng và chiều cao lên biểu đồ tăng trưởng tương ứng trong mỗi lần khám sức khỏe định kỳ. Đối với trẻ dưới 2 tuổi, cần theo dõi chu vi vòng đầu và cân nặng theo chiều dài; đối với trẻ trên 2 tuổi, cần theo dõi chỉ số khối cơ thể (BMI). Việc theo dõi chính xác biểu đồ tăng trưởng giúp tránh các can thiệp hoặc đánh giá không cần thiết đối với những trẻ có mô hình tăng trưởng bình thường. (Xem ‘Biểu đồ tăng trưởng’ ở dưới.)

Biểu đồ tăng trưởng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nên được sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 24 tháng tuổi, bất kể phương pháp nuôi dưỡng. (Xem ‘Biểu đồ tăng trưởng WHO’ ở dưới.)

Tăng trưởng ở trẻ sinh non có thể được vẽ trên biểu đồ tăng trưởng tiêu chuẩn sau khi đã hiệu chỉnh các thông số tăng trưởng theo tuổi thai (bằng cách lấy tuổi sau sinh trừ đi số tuần sinh non tại thời điểm đánh giá). Tuy nhiên, hiện chưa có sự thống nhất về thời gian tiếp tục hiệu chỉnh này. Tốc độ và thời gian “tăng trưởng bù” có thể thay đổi tùy thuộc vào tuổi thai, cân nặng khi sinh, chủng tộc/dân tộc và các yếu tố khác. (Xem ‘Hiệu chỉnh cho trẻ sinh non’ ở dưới.)

Đánh giá sự cân đối – Việc đánh giá sự cân đối (thường thông qua cân nặng theo chiều dài hoặc BMI) có giá trị trong sàng lọc tình trạng dinh dưỡng, chẩn đoán thừa cân, béo phì và xây dựng chẩn đoán phân biệt cho trẻ thấp còi hoặc cao vượt trội. Đánh giá sự cân đối đặc biệt hữu ích khi các thông số tăng trưởng bất thường. (Xem ‘Sự cân đối’ ở dưới.)

TỔNG QUAN

Sự tăng trưởng bình thường là quá trình thay đổi về chiều cao, cân nặng và chu vi vòng đầu phù hợp với các tiêu chuẩn đã được thiết lập cho một quần thể cụ thể. Tiến trình tăng trưởng này được đánh giá trong bối cảnh tiềm năng di truyền của riêng từng trẻ 1. Tăng trưởng bình thường là phản ánh của tình trạng sức khỏe tổng quát và dinh dưỡng.

Việc nắm vững các quy luật tăng trưởng bình thường cho phép phát hiện sớm các sai lệch bệnh lý (ví dụ: tăng cân kém do rối loạn chuyển hóa, thấp còi do bệnh viêm ruột) và tránh việc thực hiện các đánh giá không cần thiết đối với những trẻ có sự biến thiên tăng trưởng trong giới hạn bình thường chấp nhận được.

Nội dung dưới đây sẽ cung cấp cái nhìn tổng quan về các quy luật tăng trưởng bình thường trong thời kỳ nhũ nhi và thời thơ ấu. Sự tăng trưởng trong giai đoạn dậy thì được thảo luận trong một mục riêng (Xem “Dậy thì bình thường”).

CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH SỰ TĂNG TRƯỞNG BÌNH THƯỜNG

Sự tăng trưởng thể chất và trưởng thành sinh học chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố tác động độc lập hoặc phối hợp nhằm điều chỉnh tiềm năng tăng trưởng di truyền của trẻ. Ảnh hưởng từ dinh dưỡng của người mẹ và môi trường trong tử cung được phản ánh chủ yếu qua các thông số tăng trưởng tại thời điểm sinh và trong tháng đầu đời, trong khi các yếu tố di truyền sẽ có ảnh hưởng muộn hơn 2. Hệ số tương quan giữa chiều dài lúc sinh và chiều cao khi trưởng thành chỉ là 0,25 tại thời điểm sinh, nhưng tăng lên 0,8 khi trẻ được 2 tuổi 3,4.

Dinh dưỡng của người mẹ và môi trường trong tử cung chủ yếu tác động đến các thông số tăng trưởng khi sinh, nhưng cũng có những ảnh hưởng dài hạn đến quá trình tăng trưởng tiếp theo và sự phát triển dậy thì 5,6. Các nghiên cứu trên nhiều quần thể khác nhau cho thấy có mối liên hệ giữa hiện tượng tăng trưởng bù (catch-up growth) hoặc tăng trưởng nhanh trong thời kỳ nhũ nhi/thơ ấu sớm với bệnh béo phì về sau. Điều này gợi ý rằng các cơ chế điều hòa tăng trưởng bù trong giai đoạn sau sinh có thể đóng vai trò trong sự phát triển của bệnh béo phì 7. (Xem “Định nghĩa, dịch tễ học và nguyên nhân gây béo phì ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Lập trình chuyển hóa’.)

CÁC QUY LUẬT TĂNG TRƯỞNG BÌNH THƯỜNG

Hầu hết trẻ em khỏe mạnh tăng trưởng theo một cách có thể dự đoán được, tuân theo một mô hình tiến triển điển hình về cân nặng, chiều dài và chu vi vòng đầu. Sự tăng trưởng ở người có tính chất xung động; các giai đoạn tăng trưởng nhanh (“growth spurts”) xen kẽ với các giai đoạn không có sự tăng trưởng đáng kể 8-10. Tăng trưởng cũng có tính chu kỳ theo mùa, với tốc độ tăng trưởng tăng cao hơn trong các tháng mùa xuân và mùa hè 11.

Tốc độ tăng trưởng

Tốc độ tăng trưởng (sự thay đổi về cân nặng hoặc chiều cao theo thời gian) là một chỉ số nhạy hơn so với một lần đo đơn lẻ. Để xác định tốc độ tăng trưởng trong một khoảng thời gian, các điểm tăng trưởng hiện tại nên được so sánh với các điểm tăng trưởng trước đó (nếu có thể).

Sau khi sinh, tốc độ tăng trưởng của trẻ sinh đôi thường tăng hơn so với trẻ sinh đơn 12. Tuy nhiên, cân nặng, chiều dài và chỉ số khối cơ thể (BMI) của trẻ sinh đôi thường thấp hơn trẻ sinh đơn trong 2,5 năm đầu đời, ngay cả khi đã hiệu chỉnh theo tuổi thai 12,13. Đến năm 4 tuổi, cân nặng, chiều cao và BMI của trẻ sinh đôi tương đương với các anh chị em không sinh đôi của chúng 13.

Tăng cân ở trẻ dưới 2 tuổi

Các mốc phát triển điển hình

Đối với trẻ sơ sinh có các chỉ số tăng trưởng phù hợp với tuổi thai khi sinh, các hướng dẫn chung về tăng cân trong giai đoạn nhũ nhi và thời thơ ấu bao gồm:

  • Trẻ sơ sinh đủ tháng có thể giảm tới 10% trọng lượng cơ thể trong vài ngày đầu sau sinh và thường lấy lại cân nặng ban đầu trong khoảng từ 10 đến 14 ngày 14-17 (xem “Tổng quan về quản lý thường quy trẻ sơ sinh khỏe mạnh”, phần ‘Sụt cân’).
  • Trẻ sơ sinh tăng trung bình khoảng 30 g/ngày cho đến khi được 3 tháng tuổi.
  • Trẻ tăng khoảng 20 g/ngày từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 6 và khoảng 10 g/ngày từ tháng thứ 6 đến tháng thứ 12.
  • Trẻ thường đạt gấp đôi cân nặng lúc sinh khi được 4 tháng tuổi và gấp ba lần khi được 1 năm tuổi.

Đặc điểm tăng trưởng của trẻ sinh non, trẻ nhỏ hơn tuổi thai (SGA) và trẻ lớn hơn tuổi thai (LGA) được thảo luận trong các phần riêng biệt (Xem “Hạn chế tăng trưởng bào thai (FGR) và trẻ sơ sinh nhỏ hơn tuổi thai (SGA)”, phần ‘Tăng trưởng bù’, “Trẻ sơ sinh lớn hơn tuổi thai (LGA)”, phần ‘Các ảnh hưởng tiềm tàng dài hạn’ và “Các vấn đề về tăng trưởng và nuôi dưỡng ở trẻ sau xuất viện từ đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh”, phần ‘Tốc độ tăng trưởng mục tiêu cho trẻ sinh non’).

Ảnh hưởng của phương pháp nuôi dưỡng

Kiểu tăng cân trong giai đoạn nhũ nhi thay đổi tùy theo phương pháp nuôi dưỡng 18-24. So với trẻ nuôi bằng sữa công thức, trẻ bú mẹ tăng cân tương đối nhanh trong 3 đến 4 tháng đầu đời và chậm lại sau đó. Đến khoảng 12 đến 23 tháng tuổi, cân nặng của trẻ bú mẹ và trẻ nuôi sữa công thức trở nên tương đương nhau.

Năm 2010, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) khuyến cáo sử dụng biểu đồ tăng trưởng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho trẻ em dưới 24 tháng tuổi tại Hoa Kỳ, bất kể phương pháp nuôi dưỡng 25 (Xem ‘Biểu đồ tăng trưởng WHO’ dưới đây).

Biểu đồ tăng trưởng của WHO được xây dựng dựa trên quần thể trẻ bú mẹ 26; do đó, khi theo dõi trẻ nuôi bằng sữa công thức trên biểu đồ WHO, tốc độ tăng cân bình thường có thể trông như quá chậm trong 3 tháng đầu đời và quá nhanh sau đó (hình 1) 25. Ngược lại, khi vẽ biểu đồ cho trẻ bú mẹ hoàn toàn trên biểu đồ của CDC và Trung tâm Thống kê Sức khỏe Quốc gia (CDC/NCHS) — vốn dựa trên mẫu chủ yếu là trẻ nuôi sữa công thức — tốc độ tăng cân bình thường có thể trông như quá nhanh trong 3 tháng đầu và quá chậm sau đó 27,28.

Tăng cân ở trẻ từ 2 tuổi trở lên

Trẻ em thường tăng khoảng 2 kg mỗi năm từ lúc 2 tuổi cho đến khi dậy thì.

Những trẻ chưa dậy thì có tốc độ tăng cân dưới 1 kg/năm cần được theo dõi sát sao để kịp thời phát hiện các thiếu hụt dinh dưỡng tiến triển (Xem “Tăng cân kém ở trẻ trên hai tuổi trong môi trường đầy đủ nguồn lực”).

Tăng trưởng chiều dài

Các mốc phát triển điển hình

Các hướng dẫn chung về mức tăng chiều dài hoặc chiều cao trong giai đoạn nhũ nhi và trẻ em bao gồm các điểm sau (hình 2):

  • Chiều dài trung bình khi sinh của trẻ đủ tháng là 50 cm (20 inch)
  • Trẻ tăng 25 cm (10 inch) trong năm đầu đời
  • Trẻ tập đi tăng 10 cm (4 inch) từ 12 đến 24 tháng, 7,5 cm (3 inch) từ 24 đến 36 tháng và 7,5 cm (3 inch) từ 36 đến 48 tháng
  • Trẻ đạt một nửa chiều cao trưởng thành vào lúc 24 đến 30 tháng tuổi 1
  • Trẻ tăng 5 cm (2 inch) mỗi năm từ 4 tuổi cho đến khi dậy thì
  • Có sự giảm tốc độ tăng chiều cao sinh lý trước khi bước vào giai đoạn tăng trưởng nhanh thời dậy thì (hình 3A-B)

Bách phân vị chiều cao có sự thay đổi trong hai năm đầu đời ở gần 2/3 số trẻ bình thường 29,30. Khoảng 1/3 số trẻ thay đổi qua một đường bách phân vị chính (ví dụ: bách phân vị thứ 10, 25, 50, 75, 90), 1/4 thay đổi qua hai đường và 1/10 thay đổi qua ba đường bách phân vị chính 29. Sự thay đổi này có thể là tăng hoặc giảm so với các bách phân vị trong sáu tháng đầu, giai đoạn mà sự tăng trưởng chủ yếu chịu ảnh hưởng bởi môi trường trong tử cung. Sau giai đoạn chuyển đổi này, quỹ đạo chiều cao của trẻ thường duy trì theo cùng một kênh từ 2 đến 9 tuổi. Điều này có thể được dùng để dự đoán chiều cao khi trưởng thành. (Xem ‘Chiều cao dự đoán’ dưới đây.)

Sự tăng trưởng tiền dậy thì là một quá trình phi tuyến tính, bao gồm các đợt tăng trưởng nhanh kéo dài trung bình 8 tuần, xen kẽ với các giai đoạn tăng trưởng chậm kéo dài trung bình 18 ngày 10.

Tốc độ tăng chiều cao

Cần theo dõi trong ít nhất sáu tháng để tính toán chính xác tốc độ tăng chiều cao ở trẻ trên hai tuổi. Tốc độ tăng chiều dài hoặc chiều cao trung bình bình thường như sau (hình 2):

  • 0 đến 6 tháng: 2,5 cm (1 inch)/tháng
  • 7 đến 12 tháng: 1,25 cm (0,5 inch)/tháng
  • 12 đến 24 tháng: Thường >10 cm (4 inch)/năm
  • 24 đến 36 tháng: 8 cm (3 inch)/năm
  • 36 đến 48 tháng: 7 cm (2,75 inch)/năm
  • 4 đến 10 tuổi: 5 đến 6 cm (2 đến 2,4 inch)/năm

Trẻ tiền dậy thì có tốc độ tăng chiều cao <5 cm/năm (<2 inch/năm) cần được theo dõi chặt chẽ. (Xem “Trẻ em và thanh thiếu niên thấp còi: Nguyên nhân” và “Trẻ em và thanh thiếu niên thấp còi: Tiếp cận chẩn đoán”.)

Các biến thể bình thường

Hai nguyên nhân phổ biến nhất gây thấp còi sau năm hoặc hai năm đầu đời là các biến thể tăng trưởng bình thường: thấp còi do gia đình và chậm tăng trưởng (do thể tạng). Tốc độ tăng trưởng ở mỗi tình trạng này đều bình thường, nhưng có các đặc điểm đặc trưng khác (bảng 1). (Xem “Trẻ em và thanh thiếu niên thấp còi: Tiếp cận chẩn đoán”, phần ‘Tăng trưởng bình thường’.)

Chiều cao dự báo

Chiều cao khi trưởng thành có thể được dự báo bằng cách kéo dài đường tăng trưởng hiện tại của trẻ đến mốc 18-20 tuổi hoặc tính toán chiều cao trung bình của cha mẹ.

Chiều cao dự báo – Đối với trẻ trên hai tuổi, chiều cao dự báo được xác định bằng cách ngoại suy đường tăng trưởng theo kênh hiện tại đến mốc 18-20 tuổi (hình 4). Chiều cao dự báo này sau đó được so sánh với chiều cao trung bình của cha mẹ để đánh giá xem sự phát triển của trẻ có phù hợp với tiềm năng di truyền hay không.

Đối với những trẻ có sự tăng trưởng chậm hoặc nhanh bất thường, việc sử dụng tuổi xương thay vì tuổi thực để xác định kênh dự báo sẽ giúp đánh giá chiều cao dự báo chính xác hơn (hình 5). (Xem thêm “Trẻ em và thanh thiếu niên thấp còi: Tiếp cận chẩn đoán” và “Trẻ cao lớn và/hoặc tăng trưởng nhanh bất thường”.)

Tuổi xương thường được xác định thông qua đánh giá hình thái và hình dạng các xương bàn tay và cổ tay trên phim X-quang. Các phương pháp phổ biến nhất để xác định tuổi xương là Atlas Greulich và Pyle 31 và phương pháp Tanner-Whitehouse (TW2) 32. (Xem “Trẻ em và thanh thiếu niên thấp còi: Tiếp cận chẩn đoán”, mục ‘Xác định tuổi xương’.)

Chiều cao trung bình của cha mẹ – Mặc dù không thể định lượng chính xác mức độ đóng góp của di truyền, nhưng tiềm năng chiều cao khi trưởng thành của trẻ có thể được ước tính bằng cách tính chiều cao trung bình của cha mẹ, có điều chỉnh theo giới tính của trẻ (máy tính 1) 33:

  • Đối với trẻ gái: Lấy chiều cao của cha trừ đi 13 cm, sau đó tính trung bình với chiều cao của mẹ. Con số 13 cm này đại diện cho mức chênh lệch chiều cao trung bình giữa nam và nữ trưởng thành.
  • Đối với trẻ trai: Lấy chiều cao của mẹ cộng thêm 13 cm, sau đó tính trung bình với chiều cao của cha.
  • Đối với cả trẻ trai và trẻ gái, khoảng sai số 8,5 cm về hai phía của giá trị tính toán này (chiều cao mục tiêu) tương ứng với phân vị thứ 3 đến thứ 97 của chiều cao dự kiến khi trưởng thành.

Sự phát triển chu vi vòng đầu

Các hướng dẫn chung về sự phát triển vòng đầu (phản ánh sự phát triển của não bộ) bao gồm các điểm sau 34-36:

  • Chu vi vòng đầu trung bình khi sinh là 35 cm (13,7 inch)
  • Khi sinh, chu vi vòng đầu thường lớn hơn chu vi vòng ngực từ 1 đến 2 cm (0,4 đến 0,8 inch)
  • Trong năm đầu đời, chu vi vòng đầu tăng khoảng 1 cm mỗi tháng (0,4 inch/tháng), trong đó tăng nhanh nhất trong 6 tháng đầu: tăng 2 cm (0,8 inch) trong tháng đầu tiên và 6 cm (2,7 inch) trong 4 tháng đầu
  • Trọng lượng não tăng gấp đôi khi trẻ được 4 đến 6 tháng tuổi và tăng gấp ba khi trẻ được 1 tuổi
  • Quá trình phát triển vòng đầu hầu hết hoàn tất khi trẻ lên 4 tuổi

ĐÁNH GIÁ SỰ TĂNG TRƯỞNG

Việc đánh giá sự tăng trưởng ở trẻ em tập trung vào các đặc điểm bệnh sử liên quan đến tăng trưởng, đo lường chính xác các thông số tăng trưởng, xác định phân vị tăng trưởng theo tuổi và giới tính (bao gồm đánh giá tính cân đối), và phân tích quỹ đạo tăng trưởng. Chi tiết về cách đo lường tăng trưởng và thành phần cơ thể ở trẻ em được thảo luận trong các bài riêng biệt. (Xem “Đo lường sự tăng trưởng ở trẻ em” và “Đo lường thành phần cơ thể ở trẻ em”.)

Tiền sử

Quá trình khai thác tiền sử cần bao gồm các thông tin sau:

Đo lường nhân trắc

Khám thể chất cần thực hiện đo chính xác cân nặng, chiều dài và vòng đầu. (Xem “Khám thực thể nhi khoa: Các nguyên tắc chung và đo lường tiêu chuẩn”, phần ‘Các phép đo tiêu chuẩn’.)

Việc đo lường và ghi biểu đồ tăng trưởng chính xác giúp tránh các can thiệp hoặc đánh giá không cần thiết đối với trẻ có kiểu tăng trưởng bình thường (ví dụ: trẻ có đường tăng trưởng chiều dài dịch chuyển về phía đường trung bình chiều cao của cha mẹ trong 12 đến 15 tháng đầu đời) hoặc trẻ có biến thể tăng trưởng bình thường (ví dụ: trẻ thấp do di truyền nhưng có tốc độ tăng trưởng bình thường). (Xem “Trẻ em và thanh thiếu niên thấp còi: Nguyên nhân”, phần ‘Các biến thể tăng trưởng bình thường’.)

Biểu đồ tăng trưởng

Để xác định bách phân vị tăng trưởng của trẻ, cân nặng và chiều dài (hoặc chiều cao) cần được vẽ trên biểu đồ tăng trưởng phù hợp trong mỗi lần khám sức khỏe định kỳ và các lần tái khám khi có chỉ định 38,39. Chỉ số cân nặng theo chiều dài nên được vẽ trong các lần khám định kỳ từ khi sinh đến 18 tháng tuổi, và chỉ số khối cơ thể (BMI) nên được vẽ sau 2 tuổi. Vòng đầu nên được theo dõi từ khi sinh đến 24 tháng tuổi 38. Khi một điểm tăng trưởng lệch khỏi phạm vi bách phân vị bình thường hoặc lệch khỏi quỹ đạo tăng trưởng của bệnh nhân, lâm sàng nên đo lại để xác minh độ chính xác.

Năm 2010, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) khuyến cáo sử dụng biểu đồ tăng trưởng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cho trẻ dưới 24 tháng tuổi và biểu đồ của CDC và Trung tâm Thống kê Sức khỏe Quốc gia (CDC/NCHS) cho trẻ từ 2 đến 19 tuổi 25. Khi sử dụng biểu đồ WHO, số lượng trẻ em Mỹ được xác định là thiếu cân sẽ ít hơn so với biểu đồ CDC/NCHS. Tuy nhiên, việc tăng cân nhanh hơn đường cong trên cả biểu đồ WHO hoặc CDC/NCHS đều có thể là dấu hiệu sớm của nguy cơ thừa cân. (Xem “Đo lường sự tăng trưởng ở trẻ em”, phần ‘So sánh’.)

Biểu đồ tăng trưởng của CDC

Hầu hết các bác sĩ nhi khoa tại Hoa Kỳ thường sử dụng các biểu đồ tăng trưởng do CDC công bố, dựa trên dữ liệu từ NCHS. Năm 2000, các biểu đồ tăng trưởng CDC/NCHS đã được cập nhật để bao hàm đối tượng dân số đa dạng hơn về sắc tộc và tăng tỷ lệ trẻ được nuôi bằng sữa mẹ. Các biểu đồ này chủ yếu được xây dựng từ dữ liệu của Khảo sát Kiểm tra Sức khỏe và Dinh dưỡng Quốc gia (NHANES), một chương trình định kỳ thu thập thông tin về chiều cao, cân nặng và các chỉ số sức khỏe khác của người dân Hoa Kỳ từ đầu thập niên 1960. Do đó, biểu đồ CDC là các biểu đồ tham chiếu, mô tả sự tăng trưởng của trẻ em tại Hoa Kỳ trong giai đoạn khoảng 30 năm (từ 1963 đến 1994) 25.

CDC khuyến cáo sử dụng biểu đồ tăng trưởng CDC/NCHS cho trẻ từ 2 đến 19 tuổi và sử dụng biểu đồ của WHO cho trẻ dưới 2 tuổi 25. Các biểu đồ CDC dành cho trẻ trên 2 tuổi được trình bày dưới đây và có thể in ra để sử dụng trong thực hành lâm sàng.

Đối với nam từ 2 đến 20 tuổi:

Đối với nữ từ 2 đến 20 tuổi:

Biểu đồ tăng trưởng của WHO

Biểu đồ tăng trưởng của WHO được xây dựng dựa trên dữ liệu từ Nghiên cứu Tham chiếu Tăng trưởng Đa trung tâm, kết hợp dữ liệu dọc từ lúc sinh đến 24 tháng tuổi và dữ liệu cắt ngang từ 18 đến 71 tháng tuổi 26. Quần thể nghiên cứu bao gồm 8.440 trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khỏe mạnh được nuôi bằng sữa mẹ từ sáu quốc gia tham gia (Brazil, Ghana, Ấn Độ, Na Uy, Oman và Hoa Kỳ). Quần thể này được lựa chọn nhằm thiết lập một tiêu chuẩn cho trẻ em sống trong các điều kiện môi trường tối ưu.

Biểu đồ tăng trưởng của WHO là các tiêu chuẩn tăng trưởng mô tả cách trẻ khỏe mạnh phát triển trong điều kiện tối ưu 25. Các biểu đồ này được thiết kế để áp dụng cho tất cả trẻ em, không phân biệt chủng tộc, tình trạng kinh tế xã hội hay phương pháp nuôi dưỡng. Tuy nhiên, chúng có thể không phù hợp với tất cả các quần thể dân cư 40,41.

Năm 2010, CDC khuyến cáo sử dụng biểu đồ tăng trưởng của WHO cho trẻ dưới 24 tháng tuổi 25. Có thể truy cập các biểu đồ này tại website của CDC và website của WHO. Các biểu đồ về cân nặng, chiều dài, chu vi vòng đầu và cân nặng theo chiều dài cho nam và nữ từ 0 đến 2 tuổi được trình bày tại đây; các biểu đồ này có thể được in ra để sử dụng trong thực hành lâm sàng.

Đối với trẻ nam từ 0 đến 2 tuổi:

Các biểu đồ kết hợp các đường cong này cũng có sẵn và có thể mang lại tính tiện dụng cao hơn trong lâm sàng:

Đối với trẻ nữ từ 0 đến 2 tuổi:

Các biểu đồ kết hợp các đường cong này cũng có sẵn và có thể mang lại tính tiện dụng cao hơn trong lâm sàng:

Biểu đồ tăng trưởng của WHO cho thấy tốc độ tăng trưởng trong ba tháng đầu đời nhanh hơn so với biểu đồ tăng trưởng của CDC 25. Khi đối chiếu trên biểu đồ của WHO, trẻ nuôi bằng sữa công thức thường có xu hướng tăng cân chậm hơn trong giai đoạn này (hình 1). (Xem ‘Ảnh hưởng của phương pháp nuôi dưỡng’ ở trên).

So sánh biểu đồ tăng trưởng CDC và WHO

Nội dung so sánh chi tiết giữa biểu đồ tăng trưởng của CDC/NCHS và WHO được trình bày trong một phần riêng. (Xem “Đo lường sự tăng trưởng ở trẻ em”, mục ‘Các biểu đồ tăng trưởng thường dùng’.)

Hiệu chỉnh tuổi cho trẻ sinh non

Hầu hết các lâm sàng viên sử dụng biểu đồ tăng trưởng tiêu chuẩn để theo dõi sự phát triển của trẻ sinh non sau khi xuất viện từ đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh (NICU). Việc hiệu chỉnh các thông số tăng trưởng theo tuổi thai là rất quan trọng (bằng cách lấy tuổi sau sinh tại thời điểm đánh giá trừ đi số tuần sinh non) 42. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa có sự thống nhất về thời điểm ngừng hiệu chỉnh, và các nghiên cứu đưa ra hướng dẫn cụ thể vẫn còn hạn chế 43,44. Tốc độ và thời gian của quá trình “tăng trưởng bù” có thể thay đổi tùy thuộc vào tuổi thai, cân nặng khi sinh, chủng tộc/sắc tộc và các yếu tố khác.

Theo cách tiếp cận truyền thống, việc hiệu chỉnh được thực hiện cho cân nặng cho đến 24 tháng tuổi, chiều cao cho đến 40 tháng tuổi và chu vi vòng đầu cho đến 18 tháng tuổi 45. Tuy nhiên, biểu đồ tăng trưởng UK-WHO năm 2009 đề xuất hiệu chỉnh cả ba thông số cho đến 2 tuổi đối với trẻ sinh trước 32 tuần thai và ít nhất đến 12 tháng tuổi đối với trẻ sinh từ 32 đến 36 tuần thai 46. Ngay cả khi đã hiệu chỉnh, những trẻ có cân nặng khi sinh ≤1500 g vẫn có thể thấp và nhỏ hơn trẻ sinh đủ tháng sau 2 tuổi 47,48. Khi đánh giá sự tăng trưởng của trẻ sinh non, nên tập trung vào tốc độ tăng trưởng (phải xấp xỉ với tốc độ của trẻ sinh đủ tháng cùng tuổi hiệu chỉnh) 47,49, hoặc chỉ số cân nặng theo chiều dài (phải tương đương với tiêu chuẩn tham chiếu) 50,51. (Xem “Các vấn đề về tăng trưởng và nuôi dưỡng ở trẻ sau xuất viện từ đơn vị hồi sức tích cực sơ sinh”.)

Biểu đồ tăng trưởng cho các nhóm đối tượng đặc biệt

Các biểu đồ tăng trưởng chuyên biệt đã được phát triển cho nhiều tình trạng bệnh lý có liên quan đến sự thay đổi mô hình tăng trưởng. Ví dụ:

Tính cân đối

Tính cân đối là mức độ tương quan giữa các thông số tăng trưởng riêng lẻ với nhau. Việc đánh giá tính cân đối có giá trị trong sàng lọc tình trạng dinh dưỡng, chẩn đoán thừa cân, béo phì và xây dựng chẩn đoán phân biệt cho tình trạng thấp còi hoặc cao vượt trội. Đánh giá tính cân đối đặc biệt hữu ích khi các thông số tăng trưởng bất thường. (Xem ‘Các mô hình tăng trưởng bất thường’ dưới đây.)

Cân nặng theo chiều dài

Chỉ số cân nặng theo chiều dài được áp dụng cho trẻ từ 0 đến 2 tuổi (hình 15 và hình 19) (công cụ tính 9) 38. Giá trị cân nặng theo chiều dài nằm trong khoảng từ bách phân vị thứ 2,3 đến 97,7 phản ánh sự biến thiên bình thường; trong khi đó, giá trị dưới bách phân vị thứ 2,3 hoặc trên bách phân vị thứ 97,7 lần lượt gợi ý tình trạng suy dinh dưỡng hoặc béo phì 25. (Xem thêm “Đánh giá lâm sàng trẻ em hoặc vị thành niên béo phì” và “Kém tăng trưởng cân nặng ở trẻ dưới 2 tuổi tại các khu vực đầy đủ nguồn lực: Căn nguyên và đánh giá”, mục ‘Định nghĩa’.)

Chỉ số cân nặng theo chiều dài (hoặc cân nặng theo chiều cao) thường ở mức bình thường đối với những trẻ chậm tăng trưởng do thể tạng hoặc thấp còi do di truyền. (Xem ‘Các biến thể bình thường’ ở trên.)

Chỉ số khối cơ thể (BMI)

BMI đặc trưng cho tỷ lệ tương đối giữa cân nặng và bình phương chiều cao của trẻ. Chỉ số BMI được tính cho trẻ trên 2 tuổi (công cụ tính 3 và công cụ tính 5) 38. Bách phân vị BMI có thể được sử dụng như một công cụ tầm soát suy dinh dưỡng, cũng như chẩn đoán thừa cân và béo phì (hình 8 và hình 11). (Xem “Đo lường sự tăng trưởng ở trẻ em”, mục ‘Chỉ số khối cơ thể’.)

Trẻ có BMI dưới bách phân vị thứ 15 được đánh giá là “có nguy cơ” suy dinh dưỡng. (Xem “Kém tăng trưởng cân nặng ở trẻ trên 2 tuổi tại các khu vực đầy đủ nguồn lực”, mục ‘Thông số tăng trưởng’.)

Trẻ có BMI từ bách phân vị thứ 85 đến dưới bách phân vị thứ 95 được phân loại là thừa cân, và trẻ có BMI ≥ bách phân vị thứ 95 được chẩn đoán béo phì.

Béo phì nặng (độ II) được định nghĩa là giá trị BMI > 120% giá trị bách phân vị thứ 95 hoặc BMI > 35 kg/m². Đối với trẻ béo phì nặng, các biểu đồ tăng trưởng BMI mở rộng dành cho các đường cong trên bách phân vị thứ 97 (cho nam (hình 20) và nữ (hình 21)) hoặc biểu đồ tăng trưởng BMI mở rộng từ CDC sẽ rất hữu ích cho việc đánh giá lâm sàng và theo dõi. (Xem “Định nghĩa, dịch tễ học và căn nguyên béo phì ở trẻ em và vị thành niên” và “Đánh giá lâm sàng trẻ em hoặc vị thành niên béo phì”.)

Tại các giá trị cực trị (trên bách phân vị thứ 97 hoặc dưới bách phân vị thứ 3), những sai biệt nhỏ về bách phân vị cũng thể hiện sự khác biệt quan trọng về mặt lâm sàng của BMI. Ở các mức này, Z-score phản ánh chính xác hơn mức độ sai lệch của số đo so với giá trị trung bình và là một công cụ hữu ích để theo dõi những thay đổi (công cụ tính 3 và công cụ tính 5).

Cân nặng lý tưởng

Tỷ lệ phần trăm cân nặng lý tưởng (IBW) là một phương pháp khác để đánh giá sự cân đối và tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Có nhiều cách để tính IBW, và các phương pháp này thường cho kết quả tương tự nhau đối với trẻ dưới 8 tuổi 52.

Một phương pháp là đánh dấu chiều cao của trẻ trên đường cong tăng trưởng, kẻ một đường ngang từ điểm này đến đường phân vị chiều cao thứ 50, sau đó kẻ một đường thẳng đứng từ giao điểm đó xuống đường phân vị cân nặng thứ 50; giao điểm với đường phân vị cân nặng thứ 50 chính là cân nặng lý tưởng (IBW) 53. Một phương pháp khác là xác định phân vị cân nặng tương ứng với phân vị chiều cao theo tuổi thực tế thông qua các biểu đồ tăng trưởng chuẩn (hình 22):

$\text{Phần trăm IBW} = \frac{\text{Cân nặng thực tế}}{\text{IBW}} \times 100$

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa trên phần trăm IBW như sau:

  • >120: Béo phì
  • 110 đến 120: Thừa cân
  • 90 đến 110: Biến thiên bình thường
  • 80 đến 90: Suy dinh dưỡng thể gầy mức độ nhẹ
  • 70 đến 80: Suy dinh dưỡng thể gầy mức độ trung bình
  • <70: Suy dinh dưỡng thể gầy mức độ nặng

Tỷ lệ các bộ phận cơ thể

Tỷ lệ các bộ phận của cơ thể thay đổi trong quá trình phát triển từ giai đoạn bào thai đến sau sinh 54. Các chỉ số thường được dùng nhất để mô tả tỷ lệ cơ thể là tỷ lệ giữa phân đoạn trên và phân đoạn dưới của cơ thể, và tỷ lệ giữa sải tay với chiều cao.

Tỷ lệ phân đoạn trên và phân đoạn dưới

Tỷ lệ phân đoạn trên so với phân đoạn dưới giúp phân biệt các nguyên nhân gây ra tình trạng thấp còi hoặc cao lớn bất thường, đồng thời giúp phân biệt giữa tăng trưởng không cân đối và sự chậm phát triển do chưa trưởng thành 55.

Phân đoạn dưới được đo từ đỉnh khớp mu đến mặt lòng bàn chân. Phân đoạn trên được tính bằng cách lấy chiều cao của trẻ trừ đi chiều dài phân đoạn dưới. Các tỷ lệ bình thường xấp xỉ là 54:

  • Sơ sinh: 1,7
  • 3 tuổi: 1,33
  • 5 tuổi: 1,17
  • 10 tuổi: 1,0
  • >10 tuổi: <1,0

Tỷ lệ phân đoạn trên/phân đoạn dưới tăng ở trẻ còi xương, loạn sản sụn (achondroplasia) và hội chứng Turner (do chi ngắn) và giảm ở bệnh nhân hội chứng Marfan (do chi dài). (Xem thêm “Tổng quan về còi xương ở trẻ em”, “Loạn sản sụn: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và quản lý”, “Hội chứng Turner: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Di truyền, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Marfan và các rối loạn liên quan”.)

Tỷ lệ sải tay và chiều cao

Sải tay là khoảng cách giữa hai đầu ngón giữa khi hai tay giang ngang 56. Khi sinh, sải tay thường ngắn hơn chiều dài cơ thể (ít nhất 2,5 cm) 54. Đến khoảng 10 tuổi ở nam và 12 tuổi ở nữ, sải tay sẽ vượt quá chiều cao 54,56. Sải tay lớn hơn chiều cao từ 0 đến 5 cm ở khoảng 3/4 trẻ khỏe mạnh, từ 5 đến 10 cm ở khoảng 1/4, và $\ge 10$ cm ở khoảng 1% trẻ 57.

Tỷ lệ sải tay trên chiều cao giúp xác định các tình trạng mất cân đối giữa chi và thân mình (ví dụ: hội chứng Marfan, trong đó sải tay thường vượt quá chiều cao ít nhất 5 cm) 57. (Xem thêm “Di truyền, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hội chứng Marfan và các rối loạn liên quan”.)

CÁC KIỂU PHÁT TRIỂN BẤT THƯỜNG

Quá trình tăng trưởng có thể chậm lại hoặc tăng tốc do nhiều nguyên nhân khác nhau. Những thay đổi về tăng trưởng thường là dấu hiệu sớm của một bệnh lý (ví dụ: bệnh viêm ruột, hội chứng cường cortisol, rối loạn chức năng tuyến giáp) 58-60. Việc đánh giá và xử trí các kiểu tăng trưởng bất thường ở trẻ em được thảo luận chi tiết trong các mục sau:

TRAO ĐỔI VỚI NGƯỜI CHĂM SÓC VỀ BIỂU ĐỒ TĂNG TRƯỞNG

Mặc dù một số người chăm sóc cảm thấy hài lòng khi theo dõi sự phát triển của con mình và lắng nghe giải thích của nhân viên y tế về các thông tin trên biểu đồ, nhưng giá trị của biểu đồ tăng trưởng như một công cụ giáo dục cho người chăm sóc vẫn còn nhiều nghi vấn. Những người không có chuyên môn y tế thường khó hiểu chính xác dữ liệu từ biểu đồ tăng trưởng, như minh họa dưới đây 61-63:

Trong một cuộc khảo sát với 1.000 người chăm sóc (có đặc điểm nhân khẩu học đại diện cho dân số Hoa Kỳ), gần 2/3 cho biết việc theo dõi biểu đồ tăng trưởng của con là quan trọng 62. Tuy nhiên, 36% xác định sai cân nặng của trẻ khi nhìn vào một điểm trên biểu đồ, 32% xác định sai bách phân vị tương ứng với điểm đó, và có tới 77% diễn giải không chính xác dữ liệu trên biểu đồ kết hợp chiều cao và cân nặng.

Trong một khảo sát khác với 279 người chăm sóc khi được yêu cầu xếp hạng sáu biểu đồ tăng trưởng, gần một nửa chọn đường cong tăng trưởng ổn định dọc theo bách phân vị thứ 10 là “ít khỏe mạnh nhất”, và 29% chọn các kiểu tăng trưởng dọc theo bách phân vị thứ 90 hoặc có xu hướng tăng lên bách phân vị thứ 90 là “khỏe mạnh nhất” 63.

Các bác sĩ nhi khoa khi chia sẻ thông tin từ biểu đồ tăng trưởng với người chăm sóc cần nhận thức rõ những hạn chế của công cụ này trong việc giáo dục. Các chiến lược thảo luận về béo phì với trẻ em và gia đình được trình bày riêng tại mục: (Xem “Phòng ngừa và quản lý béo phì ở trẻ em trong chăm sóc sức khỏe ban đầu”, mục ‘Chiến lược tư vấn quản lý cân nặng’).

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa