TÓM TẮT
Đánh giá ban đầu
Việc đánh giá ban đầu bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên (UGI) bao gồm đánh giá sự ổn định huyết động và nhu cầu hồi sức dịch (Bảng 1). (Xem thêm “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người trưởng thành”.)
Chúng tôi tính toán điểm nguy cơ xuất huyết, chẳng hạn như thang điểm Blatchford (công cụ tính 1), như một phần của quy trình đánh giá ban đầu cho bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên. Những bệnh nhân có điểm Blatchford từ 0 đến 1 có thể được xem xét quản lý ngoại trú.
Nội soi
Chúng tôi khuyến cáo thực hiện nội soi trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện để chẩn đoán và điều trị xuất huyết tiêu hóa trên đang hoạt động, cũng như để dự phòng tái xuất huyết, thay vì chờ đợi quá 24 giờ (Khuyến cáo 1B). (Xem thêm “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người trưởng thành”.)
Chúng tôi khuyến cáo những bệnh nhân có xuất huyết hoạt động (rỉ máu hoặc phun thành tia) hoặc có mạch máu lộ rõ nên được điều trị nội soi kết hợp với liệu pháp ức chế acid, thay vì chỉ dùng đơn độc liệu pháp ức chế acid (Khuyến cáo 1B). Điều trị nội soi giúp làm giảm nguy cơ tái xuất huyết ở những bệnh nhân có các dấu hiệu nguy cơ cao này.
Bệnh nhân có thể được điều trị bằng phương pháp đông coagulation nhiệt hoặc kẹp clip nội soi (có hoặc không kết hợp tiêm epinephrine), nhưng không nên điều trị đơn độc bằng epinephrine do làm tăng nguy cơ tái xuất huyết. Có thể sử dụng các loại bình xịt cầm máu nếu các kỹ thuật truyền thống không đạt được hiệu quả cầm máu, và kẹp clip qua nội soi (over-the-scope clips) có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân tái xuất huyết. (Xem thêm ‘Dấu hiệu xuất huyết gần đây’ và ‘Điều trị nội soi’ ở dưới.)
Việc có điều trị những bệnh nhân có cục máu đông bám dính hay không sẽ tùy thuộc vào vị trí vết loét, sự sẵn có của Surgisal hoặc hỗ trợ từ chẩn đoán hình ảnh can thiệp nếu xuất huyết xảy ra, và kinh nghiệm của bác sĩ nội soi. Cách tiếp cận của chúng tôi là cố gắng loại bỏ cục máu đông một cách nhẹ nhàng để có thể áp dụng điều trị nội soi nếu cần thiết, với điều kiện vết loét nằm ở vị trí thuận lợi cho can thiệp nội soi nếu xảy ra xuất huyết.
Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
Trước khi nội soi – Chúng tôi khuyến cáo những bệnh nhân loét dạ dày tá tràng đang xuất huyết hoạt động hoặc loét có các dấu hiệu nguy cơ cao (như mạch máu lộ rõ hoặc cục máu đông bám dính) nên được dùng thuốc ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch (IV) thay vì không dùng thuốc ức chế acid hoặc dùng thuốc đối kháng thụ thể H2 (Khuyến cáo 1A). Phương pháp tối ưu để dùng PPI trước nội soi hiện vẫn chưa rõ ràng. Cách tiếp cận của chúng tôi là dùng liều bolus cao (ví dụ: esomeprazole 80 mg) cho bệnh nhân có dấu hiệu xuất huyết hoạt động (ví dụ: nôn ra máu, huyết động không ổn định). Nếu nội soi được thực hiện sau 12 giờ, nên dùng liều PPI tĩnh mạch thứ hai (ví dụ: esomeprazole 40 mg). Đối với những bệnh nhân có thể đã cầm máu (ví dụ: bệnh nhân ổn định về huyết động và đi ngoài phân đen), chúng tôi dùng PPI tĩnh mạch mỗi 12 giờ (ví dụ: esomeprazole 40 mg). Liều dùng tiếp theo sẽ tùy thuộc vào kết quả nội soi. (Xem thêm ‘Ức chế acid’ ở dưới và “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người trưởng thành”, phần ‘Ức chế acid’.)
Sau khi nội soi – Bệnh nhân có xuất huyết hoạt động, mạch máu lộ rõ hoặc cục máu đông bám dính nên được bắt đầu truyền PPI liều cao liên tục (ví dụ: esomeprazole 8 mg/giờ) sau nội soi. Việc truyền thuốc nên được duy trì trong 72 giờ. Nếu bệnh nhân chưa nhận liều bolus PPI cao (ví dụ: esomeprazole 80 mg) trước nội soi, cần cho dùng liều bolus này trước khi bắt đầu truyền liên tục. Nếu không có dấu hiệu tái xuất huyết, bệnh nhân có thể chuyển sang dùng PPI đường uống liều cao (ví dụ: omeprazole 40 mg uống 2 lần/ngày trong 14 ngày, sau đó dùng PPI 1 lần/ngày). Những bệnh nhân có vết loét nguy cơ thấp có thể chuyển sang dùng PPI đường uống liều tiêu chuẩn sau nội soi (ví dụ: omeprazole hoặc esomeprazole 20 mg 1 lần/ngày, pantoprazole 40 mg 1 lần/ngày).
Nếu không có sẵn PPI đường tĩnh mạch – Chúng tôi khuyến cáo sử dụng PPI đường uống khi không có sẵn các dạng thuốc tĩnh mạch (Khuyến cáo 1A). Khi dùng cho xuất huyết tiêu hóa cấp tính, PPI đường uống nên được dùng 2 lần/ngày với liều cao. (Xem thêm ‘Ức chế acid’ ở dưới.)
Xuất huyết dai dẳng hoặc tái phát
Chúng tôi gợi ý rằng hầu hết những bệnh nhân thất bại với điều trị nội soi nên được thử nghiệm nút mạch qua đường động mạch (TAE) trước khi cân nhắc phẫu thuật (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi đề xuất chụp mạch can thiệp thay vì phẫu thuật vì phương pháp này ít xâm lấn hơn và phẫu thuật vẫn là một lựa chọn dự phòng nếu điều trị nút mạch thất bại. Tuy nhiên, phẫu thuật là một lựa chọn hợp lý nếu không có bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp có chuyên môn về TAE, nếu tổn thương được đánh giá là ít có khả năng đáp ứng với điều trị nút mạch, hoặc nếu bệnh nhân có các bệnh lý nền có thể gây khó khăn cho việc thực hiện chụp mạch hoặc TAE (ví dụ: suy thận). (Xem thêm ‘Điều trị xuất huyết dai dẳng và tái phát’ ở dưới.)
Đa số bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa trên do bệnh loét dạ dày tá tràng sẽ tự cầm máu và hầu hết không tái xuất huyết trong thời gian nằm viện. Tuy nhiên, một nhóm nhỏ bệnh nhân có nguy cơ tái xuất huyết cao. Các yếu tố dự báo chính qua nội soi đối với xuất huyết dai dẳng hoặc tái phát bao gồm: xuất huyết hoạt động khi nội soi, mạch máu lộ rõ không chảy máu và cục máu đông bám dính (Bảng 2). (Xem thêm ‘Dấu hiệu xuất huyết gần đây’ ở dưới.)
Xuất viện và theo dõi
Chúng tôi gợi ý những bệnh nhân khỏe mạnh, không có xuất huyết nặng hoặc không có dấu hiệu nguy cơ cao có thể xuất viện sau nội soi và duy trì PPI liều tiêu chuẩn, thay vì nhập viện để theo dõi (Khuyến cáo 2C). Những bệnh nhân này có nguy cơ tái xuất huyết thấp. (Xem thêm ‘Quản lý nội trú so với ngoại trú’ ở dưới.)
Tất cả bệnh nhân loét dạ dày tá tràng xuất huyết cần được đánh giá các yếu tố tiền đề gây loét (ví dụ: H. pylori) và điều trị thích hợp. (Xem thêm “Bệnh loét dạ dày tá tràng: Điều trị và dự phòng thứ cấp” và “Bệnh loét dạ dày tá tràng: Dịch tễ học, nguyên nhân và bệnh sinh”.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
