TÓM TẮT
Định nghĩa
Nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính (còn gọi là nhiễm nấm Candida gan lách) là một dạng nhiễm trùng do các loài Candida xâm nhập vào gan và lách; tình trạng này thường xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý ác tính huyết học sau một giai đoạn giảm bạch cầu trung tính kéo dài. Do việc sử dụng rộng rãi các thuốc kháng nấm ở những đối tượng này, bệnh lý này hiện trở nên tương đối hiếm gặp. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của tình trạng này chưa được hiểu rõ. Bệnh được cho là phát triển do sự xâm nhập của các loài Candida từ đường tiêu hóa vào máu trong bối cảnh giảm bạch cầu trung tính kéo dài. Đây cũng có thể là một dạng của hội chứng phục hồi miễn dịch, do các triệu chứng và hình ảnh học thường xuất hiện sau khi số lượng bạch cầu trung tính phục hồi. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)
Biểu hiện lâm sàng
Nên nghi ngờ nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính ở những bệnh nhân có sốt không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh phổ rộng, thường xảy ra trong vòng hai tuần sau khi bạch cầu trung tính phục hồi. Các dấu hiệu và triệu chứng bổ sung có thể bao gồm đau tức vùng hạ sườn phải, gan to, lách to, buồn nôn, nôn và/hoặc chán ăn. (Xem ‘Dấu hiệu và triệu chứng’ và ‘Tiếp cận lâm sàng’ ở dưới.)
Chẩn đoán
Đánh giá chẩn đoán nên bao gồm các xét nghiệm cận lâm sàng (công thức máu toàn bộ, xét nghiệm chức năng gan, beta-D-glucan, cấy máu) và chẩn đoán hình ảnh (bắt đầu bằng CT). Ở hầu hết bệnh nhân, có thể đưa ra chẩn đoán sơ bộ nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính dựa trên bệnh sử, xét nghiệm chức năng gan tăng (đặc biệt là nồng độ phosphatase kiềm) và hình ảnh học cho thấy các tổn thương dạng nốt giảm tỷ trọng ở gan và/hoặc lách. Chẩn đoán xác định có thể được thực hiện thông qua sinh thiết nốt gan trong một số trường hợp; tuy nhiên, trên thực tế, sinh thiết ít khi được thực hiện vì bệnh cảnh lâm sàng và hình ảnh học thường đã đủ để đưa ra chẩn đoán. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)
Điều trị
Phác đồ kháng nấm
Điều trị nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính bao gồm liệu pháp kháng nấm. Chúng tôi khuyến cáo điều trị ban đầu bằng amphotericin B dạng lipid hoặc nhóm echinocandin (Khuyến cáo 2C). Cả hai nhóm thuốc này đều có bằng chứng về hiệu quả mạnh mẽ hơn (mặc dù vẫn còn hạn chế) so với nhóm azole. Khi bệnh nhân có dấu hiệu cải thiện lâm sàng, chúng tôi chuyển sang liệu pháp giảm bậc (step-down therapy) bằng fluconazole đường uống. (Xem ‘Liệu pháp kháng nấm’ ở dưới.)
Xử trí sốt kéo dài
Đối với những bệnh nhân sốt kéo dài mặc dù đã dùng liệu pháp kháng nấm phù hợp, chúng tôi khuyến cáo sử dụng thêm glucocorticoid hỗ trợ (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Theo dõi và quản lý’ ở dưới.)
Thời gian điều trị
Liệu pháp kháng nấm nên được duy trì cho đến khi các tổn thương biến mất hoặc bị vôi hóa trên chẩn đoán hình ảnh, quá trình này thường kéo dài khoảng sáu tháng. (Xem ‘Theo dõi và quản lý’ ở dưới.)
Ức chế miễn dịch sau đó
Việc quản lý nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính không được làm trì hoãn việc điều trị bệnh lý ác tính nền. Sau khi hoàn tất điều trị nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính, chúng tôi khuyến cáo tiếp tục sử dụng fluconazole (hoặc bắt đầu lại nếu đã ngừng trước đó) trong các đợt ức chế miễn dịch tiếp theo (như hóa trị hoặc ghép tế bào gốc tạo máu) để ngăn ngừa tái phát (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Ức chế miễn dịch sau đó’ ở dưới.)
GIỚI THIỆU
Nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính, còn được gọi là nhiễm nấm Candida gan lách, là một tình trạng nhiễm trùng do các loài Candida gây ra, liên quan đến gan và lách; tình trạng này thường xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh lý ác tính huyết học sau một đợt giảm bạch cầu trung tính kéo dài 1-3.
Các vấn đề lâm sàng liên quan đến nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính sẽ được xem xét tại đây. Tổng quan về nhiễm nấm Candida cũng như biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm Candida máu được trình bày ở các phần riêng biệt. (Xem “Tổng quan về nhiễm nấm Candida”, “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm nấm Candida máu và nhiễm nấm Candida xâm lấn ở người lớn” và “Xử trí nhiễm nấm Candida máu và nhiễm nấm Candida xâm lấn ở người lớn”.)
DỊCH TỄ HỌC
Nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính thường xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh lý ác tính huyết học vừa mới hồi phục sau một đợt giảm bạch cầu trung tính 4,5. Các trường hợp hiếm gặp đã được báo cáo ở bệnh nhân lymphoma, thiếu máu bất sản và sarcoma 4-6. Một số ít trường hợp cũng được mô tả ở những bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính 7.
Do việc sử dụng các thuốc kháng nấm để dự phòng và điều trị kinh nghiệm đã trở nên phổ biến, nên nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính tương đối hiếm gặp 5,8. Trong một nghiên cứu tử thiết trên 329 người nhận ghép tế bào tạo máu, tỷ lệ nhiễm Candida và nhiễm nấm Candida gan lách ở những bệnh nhân được dự phòng bằng fluconazole thấp hơn so với những người không được dự phòng (lần lượt là 8 so với 27% và 3 so với 16%) 8.
Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính bao gồm 5:
- Bạch cầu cấp
- Giảm bạch cầu trung tính kéo dài (<500 tế bào/µL trong ≥10 ngày), đặc biệt là khi không có dự phòng bằng thuốc kháng nấm
- Sử dụng kháng sinh phổ rộng
- Tổn thương hàng rào niêm mạc
- Có đặt catheter tĩnh mạch lưu
- Nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Cơ chế bệnh sinh của nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính hiện vẫn chưa được hiểu rõ.
Trong bối cảnh giảm bạch cầu trung tính kéo dài kết hợp với sự mất toàn vẹn của hàng rào niêm mạc, tình trạng này được cho là phát triển do sự xâm nhập của các loài Candida từ đường tiêu hóa vào máu. Tuy nhiên, tình trạng nhiễm nấm Candida trong máu (candidemia) trong giai đoạn giảm bạch cầu trung tính thường không được ghi nhận rõ rệt. (Xem ‘Kết quả xét nghiệm’ bên dưới.)
Hệ thống tĩnh mạch cửa có thể tiếp nhận lượng mầm bệnh lớn, dẫn đến tổn thương gan đáng kể 5,9. Ít gặp hơn, tình trạng này cũng có thể ảnh hưởng đến phổi, thận và các cơ quan khác 2.
Các yếu tố hỗ trợ vai trò của đáp ứng miễn dịch vật chủ trong cơ chế bệnh sinh bao gồm: (1) các phát hiện mô bệnh học cho thấy tình trạng viêm hạt (thay vì viêm mủ) và (2) sự khởi phát các triệu chứng cũng như các dấu hiệu trên chẩn đoán hình ảnh sau khi bạch cầu trung tính phục hồi (ví dụ: như một dạng tái thiết lập miễn dịch) 2,10.
VI SINH VẬT HỌC
Hầu hết các trường hợp nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính (khi đã định danh được vi sinh vật) đều do Candida albicans gây ra. Các loài khác như Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata và Candida krusei cũng đã được báo cáo rải rác 4,7,11-13. (Xem “Nhiễm nấm Candida trong máu ở người lớn: Dịch tễ học, vi sinh vật học và cơ chế bệnh sinh”.)
Kết quả cấy máu tại thời điểm thăm khám thường âm tính và tình trạng nhiễm nấm Candida trước đó (ví dụ: tại thời điểm đang giảm bạch cầu trung tính) thường không được quan sát thấy. (Xem ‘Kết quả xét nghiệm’ bên dưới.)
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Dấu hiệu và triệu chứng
Bệnh nhân nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính thường có biểu hiện trong vòng hai tuần sau khi bạch cầu trung tính phục hồi; hiếm khi biểu hiện muộn hơn đến vài tháng sau khi phục hồi bạch cầu trung tính. Rất ít trường hợp biểu hiện trong giai đoạn đang giảm bạch cầu trung tính. Trong một nghiên cứu trên 23 bệnh nhân bạch cầu cấp có nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính, các biểu hiện lâm sàng trở nên rõ rệt sau khi bạch cầu trung tính phục hồi ở 85% trường hợp 14.
Đặc điểm lâm sàng phổ biến nhất của nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính là sốt không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh phổ rộng. Các triệu chứng bổ sung có thể bao gồm đau vùng hạ sườn phải, gan to, lách to, buồn nôn, nôn và chán ăn 4,12,15,16.
Cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng thường cho thấy nồng độ phosphatase kiềm huyết tăng 5. Trong một nghiên cứu trên 28 bệnh nhân nhiễm nấm Candida huyết tán lan tỏa mạn tính, có 86% trường hợp ghi nhận mức phosphatase kiềm tăng từ 3 đến 5 lần 15. Tuy nhiên, không nên sử dụng thông số này để đánh giá đáp ứng điều trị, vì nồng độ này thường thay đổi chậm hơn so với sự cải thiện về lâm sàng và hình ảnh học 14.
Các bất thường cận lâm sàng ít gặp hơn bao gồm tăng nhẹ aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, bilirubin và tình trạng tăng bạch cầu 4,5.
Giá trị của việc định lượng beta-D-glucan huyết thanh trong chẩn đoán nhiễm nấm Candida huyết tán lan tỏa mạn tính hiện vẫn chưa rõ ràng; chưa có nghiên cứu quy mô lớn nào được thực hiện để đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm này. Một số nghiên cứu gợi ý tiềm năng của beta-D-glucan trong việc dự đoán nhiễm nấm Candida huyết tán lan tỏa mạn tính; tuy nhiên, các nghiên cứu này sử dụng các phương pháp xét nghiệm không phổ biến tại Hoa Kỳ 17,18.
Cấy máu tại thời điểm thăm khám thường cho kết quả âm tính và thường không ghi nhận tình trạng nhiễm nấm Candida máu trước đó (ví dụ: tại thời điểm giảm bạch cầu trung tính). Trong một loạt nghiên cứu trên 28 bệnh nhân nhiễm nấm Candida huyết tán lan tỏa mạn tính, có 32% trường hợp được ghi nhận là có tiền sử nhiễm nấm Candida máu 15.
CHẨN ĐOÁN
Tiếp cận lâm sàng
Đối tượng cần đánh giá
Cần nghi ngờ nấm Candida xâm lấn lan tỏa mạn tính ở những bệnh nhân vừa trải qua tình trạng giảm bạch cầu trung tính (thường là trong vòng hai tuần trước đó) và có biểu hiện sốt không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh phổ rộng; các dấu hiệu và triệu chứng đi kèm có thể bao gồm đau vùng hạ sườn phải, gan to, lách to, buồn nôn, nôn và/hoặc chán ăn.
Đánh giá chẩn đoán
Những bệnh nhân nghi ngờ nhiễm nấm Candida xâm lấn lan tỏa mạn tính cần được đánh giá chẩn đoán, bao gồm xét nghiệm cận lâm sàng (công thức máu, xét nghiệm chức năng gan, xét nghiệm beta-D-glucan) và chẩn đoán hình ảnh (bắt đầu bằng chụp cắt lớp vi tính [CT]). Cấy máu cũng là một chỉ định cần thiết; mặc dù kết quả thường âm tính ở bệnh nhân nhiễm nấm Candida xâm lấn lan tỏa mạn tính, nhưng xét nghiệm này đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá các chẩn đoán phân biệt khác.
Xác lập chẩn đoán
Chẩn đoán sơ bộ
Ở hầu hết bệnh nhân, chẩn đoán sơ bộ nấm Candida xâm lấn lan tỏa mạn tính có thể được thực hiện dựa trên bệnh sử, kết quả xét nghiệm chức năng gan tăng (đặc biệt là nồng độ phosphatase kiềm) và hình ảnh học cho thấy các nốt giảm tỷ trọng ở gan và/hoặc lách.
Chẩn đoán xác định thông qua sinh thiết
Trong một số trường hợp, chẩn đoán xác định có thể được thiết lập thông qua sinh thiết nốt gan; tuy nhiên, trên thực tế, sinh thiết ít khi được thực hiện vì bệnh cảnh lâm sàng và các phát hiện trên CT thường đã đủ để đưa ra chẩn đoán. Ngoài ra, sinh thiết thường không khả thi do tình trạng giảm tiểu cầu thường gặp ở những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm nấm Candida xâm lấn lan tỏa mạn tính.
Kết quả sinh thiết có thể cho thấy các u hạt (hình 1) 4. Các phát hiện khác có thể bao gồm hoại tử với phản ứng viêm tối thiểu (thường quan sát thấy trong tình trạng giảm bạch cầu trung tính), hoặc các vi áp xe với phản ứng viêm mạnh (thường quan sát thấy sau khi bạch cầu trung tính phục hồi) 2.
Có thể quan sát thấy dạng nấm men và sợi nấm khi nhuộm silver methenamine 2. Kết quả cấy mô gan thu được từ sinh thiết thường âm tính, đặc biệt nếu bệnh nhân đã được điều trị bằng thuốc kháng nấm; do đó, kết quả cấy mô âm tính không giúp loại trừ chẩn đoán.
Chẩn đoán hình ảnh
Thời điểm thực hiện
Chẩn đoán hình ảnh có thể được thực hiện khi thăm dò tình trạng gan lách to và men gan tăng cao bất thường, hoặc cụ thể là để đánh giá nghi ngờ nhiễm nấm Candida lan tỏa. Độ nhạy của chẩn đoán hình ảnh cao hơn sau khi bạch cầu trung tính hồi phục so với trong giai đoạn giảm bạch cầu trung tính. Trong một nghiên cứu trên 5 bệnh nhân, chụp CT liên tiếp cho thấy các tổn thương tại gan và/hoặc lách biến mất trong giai đoạn giảm bạch cầu trung tính và tái xuất hiện sau khi bạch cầu trung tính hồi phục 10.
Lựa chọn phương pháp chẩn đoán
- Siêu âm thường là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay; kết quả có thể cho thấy các cơ quan có hình thái bình thường, các cơ quan to lan tỏa, hoặc các cơ quan chứa nhiều tổn thương giảm âm nhỏ nằm rải rác khắp nhu mô. Độ nhạy của siêu âm thấp hơn so với CT hoặc cộng hưởng từ (MRI) 2.
- CT có chi phí thấp hơn MRI; độ nhạy của CT trong phát hiện nhiễm nấm Candida lan tỏa mạn tính là từ 57% đến 90% 5,19,20. Nếu CT không cho thấy các dấu hiệu đặc trưng, nên tiến hành chụp MRI do có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn (lần lượt là 100% và 96%) 3.
Hình ảnh học
- Tổn thương gan lách lan tỏa có thể biểu hiện qua hình ảnh học bình thường hoàn toàn, gan và/hoặc lách to, hoặc các tổn thương nhỏ đa ổ phân bố rải rác khắp gan và/hoặc lách. Không có dấu hiệu hình ảnh học nào đặc hiệu cho nhiễm nấm Candida lan tỏa; nhiều tình trạng nhiễm trùng lan tỏa khác cũng có thể có hình ảnh tương đồng.
- Các hình ảnh học đặc trưng bao gồm nhiều tổn thương dạng nốt giảm tỷ trọng (đại diện cho các vi áp xe) tại gan và/hoặc lách; đôi khi có sự tham gia của cả thận (hình 1) 3,4,20. Nếu thực hiện thăm dò có tiêm thuốc cản quang, có thể quan sát thấy hình ảnh ngấm thuốc trung tâm với vòng kép ngoại vi (hình ảnh “tổn thương đích” – target lesion) 2.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Lao – Lao lan tỏa (thể miliary) có thể ảnh hưởng đến gan và các cơ quan khác. Chẩn đoán gợi ý dựa trên hình ảnh học và có thể được xác định bằng cách nuôi cấy tìm vi khuẩn từ mẫu sinh thiết. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị lao thể miliary”.)
Áp xe gan – Áp xe gan phát triển trong bối cảnh nhiễm trùng đường mật thông qua sự lan truyền trực tiếp, hoặc trong bối cảnh viêm túi thừa hoặc các nguyên nhân gây viêm phúc mạc khác (vi khuẩn lan truyền đến gan qua hệ tĩnh mạch cửa). Áp xe cũng có thể do sự gieo rắc qua đường máu trong trường hợp nhiễm trùng toàn thân. Các ổ áp xe có thể là đơn độc hoặc nhiều ổ xuất hiện đồng thời. Hình thái áp xe thay đổi tùy theo thời gian tiến triển; các ổ áp xe trưởng thành hơn thường có xu hướng chứa dịch. Chẩn đoán được xác định thông qua chọc hút và nuôi cấy dịch áp xe. (Xem “Áp xe gan mủ”.)
Tái phát bệnh ác tính huyết học – Sốt ở bệnh nhân có tiền sử bệnh ác tính huyết học cần được xem xét khả năng tái phát bệnh. Chẩn đoán được xác định bằng sinh thiết tủy xương.
Sarcoidosis – Sarcoidosis là bệnh lý u hạt hệ thống chưa rõ nguyên nhân, đặc trưng bởi sự hình thành các u hạt không hoại tử; tổn thương gan xảy ra trong khoảng 5 đến 20% các trường hợp. Các tổn thương gan không triệu chứng có thể được phát hiện lần đầu qua hình ảnh gan trên phim CT ngực. Trên phim CT bụng có tiêm thuốc cản quang, các dấu hiệu điển hình bao gồm gan to và nhiều tổn thương dạng nốt giảm tỷ trọng với kích thước dao động từ 1 mm đến 3 cm. (Xem “Sarcoidosis đường tiêu hóa, gan, tụy và phúc mạc”.)
Xơ gan – Xơ gan là giai đoạn muộn của xơ hóa gan, đặc trưng bởi sự biến đổi cấu trúc gan và sự hiện diện của nhiều nốt tái tạo trên hình ảnh học. (Xem “Xơ gan ở người lớn: Tổng quan về các biến chứng, quản lý chung và tiên lượng”.)
ĐIỀU TRỊ
Tiếp cận lâm sàng
Điều trị nấm Candida lan tỏa mạn tính bao gồm liệu pháp kháng nấm 21. Đối với bệnh nhân sốt kéo dài mặc dù đã được điều trị kháng nấm phù hợp (có thể là phản ánh của sự phục hồi miễn dịch, dựa trên biểu hiện lâm sàng điển hình sau khi bạch cầu trung tính phục hồi), có thể sử dụng thêm glucocorticoid hỗ trợ. Thời gian điều trị cần được điều chỉnh phù hợp với tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.
Điều trị kháng nấm
Phương pháp tối ưu để điều trị nấm Candida lan tỏa mạn tính hiện vẫn chưa rõ ràng. Chúng tôi đồng tình với hướng dẫn năm 2016 của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ về quản lý nấm Candida, bao gồm cách tiếp cận sau đây (bảng 1) 1:
Điều trị ban đầu
- Điều trị ban đầu bao gồm một trong các phác đồ sau trong ít nhất hai tuần:
- Một nhóm echinocandin (liều lượng như sau, giả định chức năng gan bình thường):
- Caspofungin – liều nạp 70 mg, sau đó 50 mg tiêm tĩnh mạch (IV) một lần mỗi ngày
- Anidulafungin – liều nạp 200 mg, sau đó 100 mg IV một lần mỗi ngày
- Micafungin – 100 mg IV một lần mỗi ngày
- HOẶC
- Một chế phẩm amphotericin B dạng lipid (3 đến 5 mg/kg IV mỗi ngày)
Điều trị chuyển tiếp (step-down)
- Khi bệnh nhân có dấu hiệu cải thiện, nên chuyển sang điều trị step-down bằng fluconazole đường uống (400 mg [6 mg/kg] uống một lần mỗi ngày). Tình trạng sốt và các triệu chứng khác có thể kéo dài ngay cả khi đang điều trị kháng vi sinh vật hiệu quả; ngoài ra, các hình ảnh học có thể xấu đi theo thời gian do tình trạng viêm kéo dài. (Xem ‘Quản lý theo dõi’ bên dưới.)
Đối với các bệnh nhân nhiễm các chủng kháng fluconazole (chẳng hạn như bệnh nhân có tiền sử nhiễm nấm máu do C. glabrata hoặc C. krusei), chúng tôi sử dụng liệu pháp step-down bằng voriconazole hoặc posaconazole. Tuy nhiên, kinh nghiệm sử dụng các thuốc này trong điều trị nấm Candida lan tỏa mạn tính còn rất hạn chế. Chỉ nên sử dụng các thuốc này nếu xác định được chủng nấm có nhạy cảm, vì tình trạng kháng chéo với các nhóm azole khác thường gặp ở các loài Candida kháng fluconazole.
Thời gian điều trị cần được điều chỉnh phù hợp với tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân, như sẽ được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Quản lý theo dõi’ bên dưới.)
Bằng chứng hỗ trợ
- Cách tiếp cận điều trị kháng nấm nêu trên được hỗ trợ bởi các nghiên cứu nhãn mở quy mô nhỏ và các báo cáo ca lâm sàng 1,2,21.
Amphotericin B deoxycholate đã được sử dụng với hiệu quả khác nhau trong điều trị nấm Candida lan tỏa mạn tính 14,22. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 23 bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu cấp và nấm Candida gan lách được điều trị bằng amphotericin B (liều trung bình 4 g; thời gian trung vị là 112 ngày), tỷ lệ đáp ứng là 82% 14. Các chế phẩm dạng lipid ít độc tính hơn và có khả năng hiệu quả hơn amphotericin B deoxycholate, có thể do nồng độ tại mô tốt hơn 5,23,24, nhưng một số bệnh nhân không đáp ứng với cả hai dạng chế phẩm này 25.
Nhóm echinocandin đã được sử dụng thành công trong điều trị nấm Candida lan tỏa mạn tính qua các chuỗi ca lâm sàng nhỏ và chúng hữu ích trong điều trị nhiễm các chủng kháng fluconazole 25-29. Tuy nhiên, đã có báo cáo về các trường hợp điều trị thất bại với echinocandin 30.
Fluconazole đã được sử dụng thành công trong điều trị nấm Candida gan lách qua các chuỗi ca lâm sàng nhỏ 12,16. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 20 bệnh nhân mắc nấm Candida lan tỏa mạn tính được điều trị bằng fluconazole (liều 100 đến 400 mg; thời gian trung vị là 30 tuần), tỷ lệ đáp ứng đạt 88% 12.
Voriconazole hoặc posaconazole đã được sử dụng thành công trên một số ít bệnh nhân 31,32.
Quản lý theo dõi
Các biểu hiện lâm sàng thường cải thiện trong vòng hai đến tám tuần sau khi bắt đầu liệu pháp kháng nấm. Tuy nhiên, tình trạng sốt có thể kéo dài nhiều tuần mặc dù đã được điều trị kháng nấm thích hợp; điều này có thể phản ánh sự tái thiết lập miễn dịch, dựa trên bệnh cảnh lâm sàng điển hình sau khi bạch cầu trung tính hồi phục 33. Trong những trường hợp này, cần loại trừ các nguyên nhân nhiễm trùng khác. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở trên và “Tổng quan về hội chứng viêm do tái thiết lập miễn dịch”.)
Sốt kéo dài: vai trò của glucocorticoid hỗ trợ
- Ở những bệnh nhân sốt kéo dài mặc dù đã được điều trị kháng nấm thích hợp, chúng tôi chỉ định thêm liệu pháp glucocorticoid hỗ trợ (prednisone 0,5 đến 1 mg/kg đường uống hàng ngày) trong vài tuần theo phác đồ giảm liều dần, kết hợp với liệu pháp kháng nấm 1.
Cách tiếp cận này được hỗ trợ bởi các nghiên cứu hồi cứu và các báo cáo ca bệnh 2,21,33,34. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 10 bệnh nhân nấm Candida lan tỏa mạn tính có triệu chứng kéo dài mặc dù đã được điều trị kháng nấm thích hợp và được điều trị bằng prednisone (≥ 0,5 mg/kg mỗi ngày trong ít nhất ba tuần), tình trạng sốt và đau bụng đã thuyên giảm ngay sau khi bắt đầu dùng prednisone (trung vị từ bốn đến năm ngày) 33. Tuy nhiên, thời gian để hình ảnh học cải thiện (trung bình 106 ngày) tương đương với các nhóm đối chứng trong lịch sử.
Thời gian điều trị dựa trên chẩn đoán hình ảnh
- Nên thực hiện chụp CT theo dõi mỗi hai đến ba tháng 1. Liệu pháp kháng nấm nên được tiếp tục cho đến khi các tổn thương trên hình ảnh học biến mất hoàn toàn hoặc vôi hóa, quá trình này thường mất khoảng sáu tháng (bảng 1) 12.
Không nên chỉ dựa duy nhất vào phosphatase kiềm để đánh giá đáp ứng điều trị; chỉ số này thường có độ trễ so với sự cải thiện về lâm sàng và hình ảnh học 14.
Kiểm soát trong các giai đoạn ức chế miễn dịch tiếp theo
Việc quản lý nấm Candida huyết tán mạn tính không nên làm trì hoãn điều trị bệnh lý ác tính nền; nấm Candida huyết tán mạn tính đã được điều trị thành công ngay cả trong giai đoạn giảm bạch cầu trung tính do hóa trị và ghép tế bào tạo máu mà không ghi nhận sự tiến triển của bệnh hay tình trạng nhiễm nấm huyết bùng phát 14,22,35.
Sau khi hoàn tất điều trị nấm Candida huyết tán mạn tính, cần tiếp tục sử dụng fluconazole (hoặc khởi động lại nếu trước đó đã tạm ngưng) trong các đợt ức chế miễn dịch tiếp theo (chẳng hạn như khi hóa trị hoặc ghép tế bào gốc tạo máu) để dự phòng tái phát (bảng 1) 1,12,16,22,29,32. Hướng tiếp cận này được củng cố bởi một nghiên cứu trên loạt 16 bệnh nhân nhiễm nấm Candida huyết tán mạn tính được điều trị bằng thuốc kháng nấm kết hợp với liệu pháp kháng u đang diễn ra; trong đó, 12 bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn với thuốc kháng nấm, 2 bệnh nhân đáp ứng một phần, và 2 bệnh nhân có tình trạng bệnh tiến triển, đòi hỏi phải điều trị kháng nấm bổ sung 22.