Xử trí nhiễm nấm máu và nhiễm nấm Candida xâm lấn ở người lớn

TÓM TẮT

Định nghĩa

• Nhiễm nấm Candida máu (candidemia) là tình trạng có sự hiện diện của các loài Candida trong máu. Nhiễm nấm Candida xâm lấn là tình trạng nhiễm Candida hệ thống, có thể kèm theo hoặc không kèm theo nhiễm nấm Candida máu. Nhiễm nấm Candida máu là biểu hiện phổ biến nhất của nhiễm nấm Candida xâm lấn. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Các cơ quan bị ảnh hưởng trong nhiễm nấm Candida máu

• Các bác sĩ lâm sàng điều trị bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu cần lưu ý rằng tình trạng nhiễm trùng có thể di căn đến các cơ quan khác như mắt (viêm nội nhãn), tim (viêm nội tâm mạc), thận (viêm đài bể thận), khớp hoặc các vị trí khác. (Xem ‘Đánh giá lâm sàng’ ở dưới.)

Quản lý lâm sàng khi đã xác định nhiễm nấm Candida máu

• Việc quản lý bao gồm điều trị bằng thuốc kháng nấm và đưa ra các quyết định cá thể hóa liên quan đến việc rút catheter tĩnh mạch trung tâm (nếu có). (Xem ‘Tổng quan’ ở dưới.)

Điều trị kháng nấm ban đầu

• Việc lựa chọn các thuốc kháng nấm phụ thuộc vào tình trạng có hay không có giảm bạch cầu trung tính.
• Bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính

  Chúng tôi đề xuất sử dụng echinocandin làm liệu pháp ban đầu thay vì fluconazole hoặc amphotericin B (bảng 1) (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính’ ở dưới.)

• Bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính

  Chúng tôi khuyến cáo sử dụng echinocandin làm liệu pháp ban đầu thay vì các thuốc nhóm azole hoặc amphotericin (bảng 1) (Khuyến cáo 1B). Do nguy cơ kháng fluconazole tăng cao do việc sử dụng các thuốc nhóm azole trước đó, không nên dùng fluconazole và các thuốc nhóm azole khác làm liệu pháp ban đầu cho bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính. (Xem ‘Bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính’ ở dưới.)

Chuyển sang liệu pháp đường uống

• Nhìn chung, những bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định, các chủng nấm phân lập được có độ nhạy cảm với fluconazole và có kết quả cấy máu lặp lại âm tính có thể được chuyển sang dùng fluconazole đường uống sau 5 đến 7 ngày. Phương pháp tiếp cận điều trị giảm bậc (step-down therapy) theo từng loài nấm đã được tóm tắt ở trên. (Xem ‘Điều trị đích và điều trị giảm bậc’ ở dưới.)

Vai trò của thăm khám nhãn khoa

• Chúng tôi thực hiện thăm khám nhãn khoa chính quy cho tất cả bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu để đánh giá tình trạng viêm nội nhãn. (Xem ‘Đánh giá lâm sàng’ ở dưới.)

Quản lý catheter tĩnh mạch trung tâm

• Đối với bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính bị nhiễm nấm Candida máu, chúng tôi đề xuất rút catheter tĩnh mạch trung tâm (CVC) càng sớm càng tốt (Khuyến cáo 2C). Đối với bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính bị nhiễm nấm Candida máu, việc quản lý catheter cần được cá thể hóa, có cân nhắc đến nguồn gốc có khả năng gây nhiễm nấm Candida máu (ví dụ: từ catheter hay từ đường tiêu hóa) và các rủi ro có thể xảy ra khi rút catheter (ví dụ: chảy máu). (Xem ‘Rút catheter tĩnh mạch trung tâm’ ở dưới.)
• Việc rút catheter mà không kết hợp với liệu pháp kháng nấm thì không bao giờ là đủ để quản lý nhiễm nấm Candida máu.

Theo dõi đáp ứng

• Nên thực hiện cấy máu hàng ngày hoặc cách ngày để xác định tình trạng sạch nấm trong máu. Nếu kết quả cấy máu vẫn dương tính trong vài ngày sau khi bắt đầu liệu pháp kháng nấm thích hợp và đã rút catheter, cần tìm kiếm các ổ di căn như viêm nội tâm mạc hoặc áp xe. Cần nghi ngờ viêm nội tâm mạc ở những bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính có kết quả cấy máu dương tính dai dẳng, đặc biệt là trong các bối cảnh có yếu tố nguy cơ như tiền sử viêm nội tâm mạc hoặc sử dụng ma túy đường tiêm. (Xem ‘Đánh giá lâm sàng’ và ‘Tổng quan’ ở dưới.)

Thời gian điều trị

• Đối với bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính và không có biến chứng di căn, thời gian điều trị tối thiểu là hai tuần sau khi kết quả cấy máu trở về âm tính. Bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính cần đạt được sự thuyên giảm các triệu chứng liên quan đến nhiễm nấm Candida máu và sự hồi phục tình trạng giảm bạch cầu trung tính (ví dụ: số lượng bạch cầu trung tính tuyệt đối >500 tế bào/µL và đang có xu hướng tăng) trước khi ngừng liệu pháp kháng nấm. Bệnh nhân có các ổ nhiễm trùng di căn (ví dụ: mắt, xương, tim, gan, lách) cần thời gian điều trị kéo dài hơn. (Xem ‘Thời gian điều trị’ ở dưới.)

Quản lý lâm sàng khi nghi ngờ nhiễm nấm Candida máu

• Do kết quả cấy máu thường âm tính ở bệnh nhân nhiễm nấm Candida máu, liệu pháp kháng nấm kinh nghiệm được chỉ định trong một số tình huống nhất định.
• Bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính

  Đối với bệnh nhân sốt giảm bạch cầu trung tính, liệu pháp kháng nấm kinh nghiệm được chỉ định thường quy do nguy cơ cao nhiễm nấm Candida xâm lấn. Vấn đề này được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem ‘Vai trò của liệu pháp kháng nấm kinh nghiệm’ ở dưới và “Điều trị các hội chứng sốt giảm bạch cầu trung tính ở người lớn mắc bệnh lý ác tính huyết học và người nhận ghép tế bào tạo máu (nhóm bệnh nhân nguy cơ cao)”, phần ‘Bổ sung thuốc kháng nấm’.)

• Bệnh nhân không giảm bạch cầu trung tính

  Đối với những bệnh nhân nặng có sốt kéo dài hoặc hạ huyết áp không rõ nguyên nhân dù đã được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng, lợi ích của liệu pháp kháng nấm kinh nghiệm là chưa chắc chắn; việc quyết định cần được cá thể hóa và dựa trên đánh giá lâm sàng, các dấu ấn thay thế (ví dụ: beta-D-glucan huyết thanh) và dữ liệu nuôi cấy cho thấy sự cư trú của Candida tại các vị trí không vô trùng. (Xem ‘Vai trò của liệu pháp kháng nấm kinh nghiệm’ ở dưới.)