Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Thuốc NSAIDs: Các biến chứng điện giải

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

  • Cơ chế bệnh sinh – Các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) ức chế tổng hợp prostaglandin. Trong tình trạng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng, sự ức chế này có thể dẫn đến tăng kali máu, hạ natri máu và phù. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
  • Tăng kali máu – NSAIDs gây tăng kali máu thông qua việc làm giảm bài tiết renin và cản trở giải phóng aldosterone do angiotensin II kích thích. Hệ quả là sự sụt giảm bài tiết aldosterone làm giảm đào thải kali qua nước tiểu, từ đó làm tăng nồng độ kali trong huyết tương. (Xem ‘Tăng kali máu’ ở dưới.)
  • Hạ natri máu – NSAIDs làm giảm tác dụng ức chế của prostaglandin đối với hoạt tính của hormone chống bài niệu (ADH). Sự gia tăng hoạt tính ADH sau đó có thể làm giảm đào thải nước tự do, dẫn đến giữ nước, gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng hạ natri máu trong các bệnh cảnh có nồng độ ADH cao và không thể ức chế, chẳng hạn như hội chứng tiết ADH không thích hợp hoặc giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng, như ở bệnh nhân suy tim nặng hoặc xơ gan. Ngoài ra, NSAIDs có thể làm tăng mức độ nhạy cảm với tình trạng hạ natri máu do thuốc lợi tiểu thiazide ở người cao tuổi. (Xem ‘Hạ natri máu’ ở dưới.)
  • Phù – NSAIDs có thể gây giữ natri; tình trạng này thường nhẹ ở người khỏe mạnh nhưng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng phù và góp phần gây kháng thuốc lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim hoặc xơ gan. (Xem ‘Phù’ ở dưới.)
  • Biến chứng hiếm gặp – Trong một số ít trường hợp, NSAIDs có thể gây hạ kali máu và toan chuyển hóa. (Xem ‘Hạ kali máu và toan ống thận’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) là nhóm thuốc giảm đau được kê đơn phổ biến nhất trên toàn thế giới. Các thuốc này làm giảm đau, kháng viêm và hạ sốt bằng cách ức chế enzyme cyclooxygenase (COX), dẫn đến giảm tổng hợp prostaglandin. COX có hai dạng đồng phân; việc ức chế COX-1 gây ra các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, trong khi hiệu quả kháng viêm mong muốn là kết quả của việc ức chế COX-2 1. Vì COX-2 hiện diện thường trực tại thận, nên cả NSAIDs không chọn lọc và các thuốc ức chế chọn lọc COX-2 đều làm giảm nồng độ prostaglandin tại thận. (Xem “NSAIDs (bao gồm aspirin): Dược lý học và cơ chế tác dụng”.)

Các prostaglandin gây giãn mạch thận có vai trò thúc đẩy bài tiết renin, ức chế tái hấp thu natri tại quai Henle và ống thu thập vỏ thận, đồng thời đối kháng một phần khả năng của hormone chống bài niệu (ADH) trong việc tăng tái hấp thu nước tại ống thu thập 2-5. Prostaglandin được tạo ra tại chỗ cũng có thể đóng vai trò trung gian cho một phần tác dụng bài natri của dopamine và các peptide bài natri 6,7.

Những tác động này không quá quan trọng ở người khỏe mạnh, do mức sản xuất prostaglandin cơ bản tại thận tương đối thấp. Tuy nhiên, chúng có thể trở nên có ý nghĩa lâm sàng khi quá trình tổng hợp prostaglandin được kích thích do bệnh lý thận tiềm ẩn hoặc do tác động của các chất gây co mạch như angiotensin II hoặc norepinephrine. Sự bài tiết các chất co mạch này tăng lên trong các trạng thái giảm thể tích hiệu dụng, bao gồm:

  • Giảm thể tích thực sự do mất qua đường tiêu hóa hoặc đường tiết niệu (ví dụ: trong điều trị bằng thuốc lợi tiểu).
  • Giảm tưới máu mô do suy tim hoặc xơ gan.

Trong bối cảnh giảm thể tích hiệu dụng, NSAIDs (thông qua cơ chế ức chế tổng hợp prostaglandin) có thể gây ra nhiều biến chứng liên quan đến rối loạn chức năng thận, và các biến chứng này đều có thể hồi phục sau khi ngừng điều trị 2,3. Các biến chứng này bao gồm tăng kali máu, hạ natri máu và phù, xảy ra một phần do giảm bài tiết renin, aldosterone và tăng hoạt tính của ADH 2,3,8.

Ngoài ra, tình trạng co mạch do giảm tổng hợp prostaglandin giãn mạch có thể làm suy giảm chức năng thận, khiến tình trạng tăng huyết áp và suy tim trở nên trầm trọng hơn. Các vấn đề này được thảo luận chi tiết tại:

BIẾN CHỨNG RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI

Tăng kali máu

NSAIDs thúc đẩy tình trạng tăng kali máu thông qua hai cơ chế: giảm tiết renin tại thận (vốn được điều hòa một phần bởi các prostaglandin tại chỗ 2,3,9) và làm suy giảm quá trình giải phóng aldosterone do angiotensin II kích thích 9. Hệ quả là nồng độ aldosterone giảm dẫn đến giảm bài tiết kali qua nước tiểu, từ đó làm tăng nồng độ kali trong huyết tương.

Tác động của NSAIDs lên nồng độ kali huyết tương được minh chứng trong một nghiên cứu trên 50 bệnh nhân nội trú bắt đầu điều trị bằng indomethacin 10. Kết quả cho thấy nồng độ kali huyết tương tăng:

  • Dưới 0,5 mEq/L ở 40% bệnh nhân.
  • Từ 0,5 đến 0,9 mEq/L ở 34% bệnh nhân.
  • Từ 1 mEq/L trở lên ở 26% bệnh nhân.

Những thay đổi này xuất hiện ngay trong những ngày đầu điều trị. Ở người khỏe mạnh, mức tăng kali huyết tương dự kiến sẽ thấp hơn. Ngược lại, hiệu ứng gây tăng kali máu có thể biểu hiện rõ rệt hơn trong hai trường hợp:

Nếu không có các yếu tố nguy cơ đi kèm, NSAIDs ít khi gây tăng kali máu mức độ trung bình đến nặng. Ví dụ, trong một nghiên cứu quan sát trên 1.267.025 người mới sử dụng NSAIDs, việc đơn trị liệu bằng NSAIDs không liên quan đến sự phát triển của tình trạng tăng kali máu (được định nghĩa là kali huyết thanh ≥ 6 mEq/L) 11. Tuy nhiên, nguy cơ tăng kali máu mức độ này sẽ gia tăng khi phối hợp NSAIDs với thuốc ức chế men chuyển (ACE inhibitor), thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) hoặc khi tiếp xúc với thuốc cản quang.

Trong một nghiên cứu quy mô lớn khác trên người cao tuổi, tình trạng tăng kali máu mức độ trung bình (≥ 5,5 mEq/L) phổ biến gấp đôi trong tháng đầu sử dụng NSAIDs (0,40% so với 0,27% ở nhóm không sử dụng), mặc dù tỷ lệ tăng kali máu nặng (≥ 6,0 hoặc ≥ 6,5 mEq/L) là tương đương giữa hai nhóm 12. Các yếu tố như nồng độ kali huyết thanh cơ bản, độ lọc cầu thận ước tính (eGFR), việc sử dụng thuốc ức chế men chuyển, ARB, thuốc lợi tiểu hay liều dùng NSAIDs không làm thay đổi đáng kể mối liên quan giữa việc sử dụng NSAIDs và tình trạng tăng kali máu.

Hạ natri máu

NSAIDs làm giảm tác dụng ức chế thông thường của prostaglandin đối với hoạt tính của hormone chống bài niệu (ADH), từ đó làm giảm bài tiết nước tự do 4,13. Trong các bệnh cảnh có nồng độ ADH cao và khó ức chế, chẳng hạn như hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH) hoặc giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng (như ở bệnh nhân suy tim nặng), tình trạng giữ nước do NSAIDs có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng hạ natri máu 2,14.

Ngoài ra, NSAIDs cũng có thể làm tăng nhạy cảm của người cao tuổi với tình trạng hạ natri máu do thuốc lợi tiểu thiazide gây ra 15. (Xem thêm “Hạ natri máu ở bệnh nhân suy tim” và “Hạ natri máu do thuốc lợi tiểu”.)

Phù

Việc loại bỏ tác dụng ức chế của prostaglandin đối với quá trình tái hấp thu natri do sử dụng các thuốc NSAID (cả loại không chọn lọc và chọn lọc COX) có thể dẫn đến tình trạng giữ natri. Khi điều trị kéo dài, những người khỏe mạnh có thể tăng cân từ 0,5 đến 1 kg; trong khi đó, mức độ giữ natri và nước có thể biểu hiện rõ rệt hơn ở những bệnh nhân có bệnh lý suy tim hoặc xơ gan 3,16. Sự gia tăng tái hấp thu natri này góp phần gây ra tình trạng kháng thuốc lợi tiểu tương đối khi điều trị bằng NSAID 3,17.

NSAID cũng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy tim. Tác động này có khả năng do tăng hậu gánh vì hệ quả của co mạch hệ thống do NSAID gây ra, hơn là do cơ chế giữ natri. (Xem thêm “NSAIDs: Các tác dụng bất lợi lên tim mạch”.)

Hạ kali máu và toan ống thận

Đã có báo cáo về một số bệnh nhân bị toan ống thận (RTA) do ibuprofen gây ra, đi kèm với tình trạng hạ kali máu trầm trọng (nồng độ kali huyết thanh thấp tới 1 mmol/L) 18-24. Những trường hợp đầu tiên được ghi nhận tại Úc, nơi các sản phẩm phối hợp ibuprofen-codeine được bán không kê đơn (OTC), và hầu hết (nhưng không phải tất cả) các bệnh nhân này đã dùng ibuprofen quá liều 18,19. Tuy nhiên, các báo cáo sau đó cho thấy biến chứng NSAID này không chỉ giới hạn ở những người dùng đồng thời codeine hoặc dùng ibuprofen liều độc 20-24.

Tính đến tháng 7 năm 2022, có 41 báo cáo công bố mô tả 50 trường hợp (26 nam và 24 nữ; 36 người lớn và 14 trẻ em) thường bị hạ kali máu trầm trọng, toan chuyển hóa hoặc cả hai sau khi dùng ibuprofen; 88% bệnh nhân dùng liều quá cao (hơn 40 mg/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày), nhưng 12% dùng liều bình thường 24. Khoảng một nửa số trường hợp này xảy ra sau một liều đơn liều cao (từ 96 đến >1000 mg/kg) và khoảng một nửa sau khi dùng liều không độc trong thời gian dài hơn (từ hai tuần đến hơn một năm).

Hầu hết các trường hợp quá liều ibuprofen cấp tính gây tăng khoảng trống anion (anion gap), thường đi kèm với toan lactic và nồng độ kali huyết thanh bình thường hoặc tăng. Ngược lại, các trường hợp mạn tính hơn biểu hiện bằng hạ kali máu, toan chuyển hóa tăng clo máu, pH nước tiểu >5.5 và khoảng trống anion nước tiểu thấp, phù hợp với chẩn đoán toan ống thận (RTA). Tình trạng mất kali qua nước tiểu được ghi nhận trong tất cả các trường hợp và không do dùng thuốc lợi tiểu hay thiếu hụt magie. Không quan sát thấy hiện tượng đường niệu do thận. Ở đa số bệnh nhân, việc ngừng sử dụng ibuprofen dẫn đến hồi phục hoàn toàn các chỉ số sinh hóa trong vòng vài ngày. Hiện cơ chế mà ibuprofen gây ra RTA vẫn chưa được làm rõ.

Hạ kali máu cũng được báo cáo ở một bệnh nhân dùng naproxen (một dẫn xuất acid propionic tương tự như ibuprofen), nhưng hiện tượng này không liên quan đến các nhóm NSAID khác.

LỰA CHỌN THUỐC NSAID

Nhìn chung, bất kỳ thuốc NSAID nào cũng có thể gây ra các biến chứng nêu trên, mặc dù indomethacin có thể là thuốc có tác động mạnh nhất. Trong khi đó, sự tổng hợp prostaglandin ở thận có thể ít bị ảnh hưởng hơn khi điều trị bằng sulindac hoặc aspirin liều thấp 3,25. Ví dụ, với aspirin, sự ức chế cyclooxygenase (COX) tại cầu thận có thể chỉ là một phần và tạm thời, trái ngược với quá trình acetyl hóa không đảo ngược ở tiểu cầu 25. Các cơ chế tiềm năng mà sulindac có thể giúp bảo tồn sự tổng hợp prostaglandin ở thận trên một số bệnh nhân sẽ được thảo luận riêng. (Xem “NSAIDs: Tổn thương thận cấp”, phần ‘Cơ chế tổn thương thận cấp’.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa