Các tổn thương lành tính của thực quản

TÓM TẮT

Tổng quan

• Các tổn thương thực quản không ác tính có thể được phân loại thành dạng gờ, dạng phẳng hoặc dạng nang. Hầu hết có thể được chẩn đoán dựa trên hình ảnh nội soi, kết quả mô bệnh học từ sinh thiết lạnh thông thường và đối với các tổn thương dưới niêm mạc, có thể chẩn đoán bằng siêu âm nội soi.

Xử trí

• Việc xử trí thường dựa trên khả năng chẩn đoán và liệu tổn thương có gây triệu chứng hay không. Tuy nhiên, một số ít tổn thương có tiềm năng ác tính hoặc có thể là dấu hiệu cảnh báo tăng nguy cơ ác tính, mặc dù bản thân chúng không trực tiếp có tiềm năng ác tính. Cách tiếp cận của chúng tôi đối với các tổn thương này như sau:
• U Schwann thực quản: U schwann thực quản có nguy cơ ác tính thấp. Các tổn thương có triệu chứng cần được phẫu thuật bóc tách hoặc cắt thực quản một phần.
• Sừng hóa thực quản: Sừng hóa thực quản có liên quan đến ung thư thực quản và ung thư vùng đầu mặt cổ. Do đó, chúng tôi thực hiện nội soi thực quản và chuyển bệnh nhân đến chuyên khoa tai mũi họng để thăm khám khoang miệng và các cấu trúc hầu. (Xem ‘Sừng hóa’ ở dưới.)
• U nhú thực quản: Một số báo cáo cho thấy u nhú thực quản có liên quan đến ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản. Vì vậy, chúng tôi thường cắt bỏ các tổn thương này qua nội soi. (Xem ‘U nhú’ ở dưới.)
• U tuyến thực quản: U tuyến thực quản hầu như luôn được tìm thấy ở các vùng thực quản Barrett. Do đó, việc xử trí thường dựa trên phác đồ quản lý thực quản Barrett có loạn sản. (Xem ‘U tuyến’ ở dưới và “Thực quản Barrett: Theo dõi và quản lý”.)
• U tế bào hạt: Chúng tôi thực hiện cắt qua nội soi cho tất cả các u tế bào hạt vì mặc dù hiếm gặp, các tổn thương này vẫn có tiềm năng ác tính. Các tổn thương nhỏ thường có thể được loại bỏ bằng kìm sinh thiết lạnh, nhưng các tổn thương lớn hơn 1 cm thường cần cắt niêm mạc qua nội soi. (Xem ‘U tế bào hạt’ ở dưới.)
• Mảng niêm mạc dạ dày và nang đôi: Chúng tôi không thực hiện theo dõi nội soi đối với mảng niêm mạc dạ dày hoặc các nang đôi vì nguy cơ ác tính rất thấp. (Xem ‘Mảng niêm mạc dạ dày’ ở dưới và ‘Nang đôi thực quản’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Trong quá trình đánh giá thực quản bằng nội soi hoặc chẩn đoán hình ảnh, bác sĩ có thể gặp nhiều loại tổn thương thực quản lành tính khác nhau. Nhiều tổn thương trong số đó ít gặp, không gây triệu chứng và không có tiềm năng ác tính. Tuy nhiên, chúng có thể gây khó khăn cho việc chẩn đoán chính xác, từ đó gây trở ngại cho việc xây dựng kế hoạch xử trí. Các tổn thương thực quản lành tính có thể được phân loại thành dạng gồ lên, dạng phẳng hoặc dạng nang.

Chủ đề này sẽ xem xét các tổn thương lành tính có thể gặp ở thực quản. Các tình trạng thực quản ác tính hoặc có tiềm năng ác tính sẽ được thảo luận ở các phần riêng biệt:

Thực quản Barrett – (Xem “Thực quản Barrett: Cơ chế bệnh sinh và sự chuyển dạng ác tính” và “Thực quản Barrett: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Ung thư thực quản – (Xem “Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của ung thư thực quản” và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư thực quản”.)

TỔN THƯƠNG DẠNG GỒ LÊN

U mô đệm đường tiêu hóa, u cơ trơn và u cơ trơn ác tính

Các bệnh lý u mô đệm đường tiêu hóa, u cơ trơn và u cơ trơn ác tính được mô tả ở phần riêng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng của u mô đệm đường tiêu hóa”.)

U Schwann

U Schwann là những khối u lành tính hiếm gặp, phát sinh từ các thành phần quanh dây thần kinh của tế bào Schwann tại các dây thần kinh ngoại biên 1. Đặc điểm của u là có sự bao quanh của các tế bào lympho ở ngoại vi, nhân tế bào không điển hình lành tính và tế bào hình thoi.

Các u Schwann thực quản có triệu chứng thường biểu hiện bằng chứng nuốt khó, tuy nhiên tình trạng khó thở cũng đã được ghi nhận ở những khối u chèn ép khí quản. Mặc dù đa số là u lành tính, nhưng các trường hợp u Schwann ác tính cũng đã được mô tả 2. Các khối u lành tính kích thước nhỏ có thể được loại bỏ bằng phẫu thuật bóc tách 1. Các khối u lớn có triệu chứng thường cần phải phẫu thuật cắt bỏ, mặc dù các kỹ thuật cắt dưới niêm mạc đã được áp dụng để loại bỏ các tổn thương này qua nội soi 3,4.

U mạch bạch huyết

U mạch bạch huyết là những tổn thương lành tính, được cho là xuất phát từ sự bất thường phát triển của các tổ chức mô bạch huyết bị cô lập. Chúng thường xuất hiện ở da nhưng đã được ghi nhận tại nhiều vị trí trên khắp cơ thể, ngoại trừ não. Hiện có rất ít ca u mạch bạch huyết thực quản được báo cáo, phần lớn được chẩn đoán ở trẻ em dưới 2 tuổi 5.

Trên nội soi, u mạch bạch huyết hiện diện dưới dạng các nốt trong suốt, màu vàng nhạt, dễ xẹp khi ấn và thường có kích thước dưới 5 mm. Sinh thiết qua nội soi thường cho kết quả bình thường hoặc chỉ cho thấy hình ảnh viêm thực quản không đặc hiệu do tổn thương nằm ở lớp dưới niêm mạc 5,6. Khảo sát mô bệnh học của bệnh phẩm cắt bỏ cho thấy các khoảng khoang nội mạc mạch máu giãn rộng, với các khoang được lót bởi các tế bào nội mạc dẹt chứa dịch ái toan 5.

Chẩn đoán có thể được gợi ý qua siêu âm nội soi (EUS), cho thấy tổn thương có cấu trúc đặc và nằm ở lớp dưới niêm mạc thực quản 5, đồng thời được xác định chắc chắn bằng sinh thiết qua đường hầm.

Hầu hết u mạch bạch huyết không đòi hỏi điều trị đặc hiệu. Tuy nhiên, đôi khi những tổn thương này có thể phát triển đạt kích thước lên tới 4 đến 5 cm, trong trường hợp đó cần phải chỉ định cắt bỏ 5,7. Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, các kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi hỗ trợ bằng vòng thắt và dung dịch muối, cũng như bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi có thể được áp dụng để loại bỏ hoàn toàn các tổn thương này 8. Phẫu thuật cắt bỏ sử dụng laser carbon dioxide cũng đã được báo cáo 9.

U mạch máu

U mạch máu thực quản rất hiếm gặp; tỷ lệ hiện mắc trong dân số chung là 0,04% dựa trên các chuỗi dữ liệu tử thiết 10. Phần lớn là dạng u mạch hang (tức là có các khoảng mạch dạng hang được quan sát trên mô học), mặc dù u mạch mao mạch cũng đã được mô tả.

Mặc dù thường đơn độc, nhiều tổn thương có thể xuất hiện trong bệnh Osler-Weber-Rendu, hội chứng Klippel-Trénaunay, hoặc hội chứng bớt nốt phồng màu xanh da trời bẩm sinh 11. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (hội chứng Osler-Weber-Rendu)” và “Hội chứng Klippel-Trenaunay: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và quản lý”.)

Trên nội soi, u mạch máu xuất hiện dưới dạng các nốt, mềm, màu đỏ xanh, và thường nhợt màu (mất màu) khi ấn bằng kìm sinh thiết. Cần phân biệt chúng với sarcoma Kaposi, loại có thể có hình ảnh nội soi tương tự. (Xem “Sarcoma Kaposi kinh điển: Đặc điểm lâm sàng, phân đoạn, chẩn đoán và điều trị”, phần ‘Tổn thương ngoài da’.)

U mạch máu thực quản thường được phát hiện tình cờ. Khi có triệu chứng, chúng thường liên quan đến tình trạng chảy máu hoặc chứng khó nuốt. Trong các trường hợp này, phẫu thuật cắt bỏ trước đây là phương pháp truyền thống, tuy nhiên cắt bỏ qua nội soi cũng đã được thực hiện thành công và an toàn 12.

Polyp xơ mạch

Polyp xơ mạch bao gồm nhiều loại tổn thương khác nhau như u xơ, u xơ mỡ, u cơ và u mỡ, được phân biệt dựa trên đặc điểm mô học. Các tổn thương này cấu tạo từ sự phối hợp giữa mô xơ, mô mạch và mô mỡ, được bao phủ bởi lớp biểu mô lát tầng. Đây là loại tổn thương hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng 0,5 đến 1% trong số các tổn thương thực quản lành tính 13. Polyp thường xuất hiện nhất ở 1/3 trên thực quản và thường bám trực tiếp vào mặt dưới của cơ nhẫn hầu. Khoảng 75% các trường hợp được báo cáo ở nam giới, mặc dù nguyên nhân cụ thể vẫn chưa được làm rõ 14. Đa số bệnh nhân khởi phát trong độ tuổi từ 50 đến 70.

Cơ chế bệnh sinh của loại polyp này chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng có khả năng chúng phát sinh từ sự dày lên dạng nốt của một nếp niêm mạc dư thừa. Những vùng này có thể kéo dài ra do tác động của lực đẩy trong quá trình nuốt lặp đi lặp lại 14,15.

Polyp xơ mạch thường không gây triệu chứng. Tuy nhiên, một số báo cáo ca bệnh đã mô tả tình trạng các tổn thương lớn sa xuống thanh quản gây ngạt thở. Các tổn thương có kích thước lên đến 20 cm đã được ghi nhận (hình 1) 14-16. Các triệu chứng khác liên quan đến tổn thương lớn bao gồm nuốt khó, ho mạn tính, buồn nôn và nôn. Những polyp lan xuống dạ dày đoạn gần sẽ tiếp xúc với môi trường axit, điều này có thể dẫn đến loét và chảy máu 15.

Cần tiến hành cắt bỏ các polyp có triệu chứng hoặc các polyp gây chèn ép đường thở. Việc cắt bỏ qua nội soi đối với các tổn thương lớn đã được mô tả, nhưng chỉ nên thực hiện bởi các bác sĩ nội soi có kinh nghiệm về các kỹ thuật cầm máu nâng cao và cắt tách niêm mạc. Trong quá trình đánh giá trước thủ thuật, chúng tôi thực hiện siêu âm nội soi (EUS) để loại trừ sự hiện diện của mạch máu lớn nuôi dưỡng cuống polyp. Phẫu thuật cắt bỏ có thể được chỉ định nếu có mạch máu lớn nuôi dưỡng hoặc nếu chân cuống polyp không thể tiếp cận được qua nội soi. Việc cắt bỏ polyp xơ mạch qua nội soi có thể được thực hiện bằng phương pháp cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) để lấy nguyên khối (en bloc) hoặc cắt từng mảnh qua nhiều phiên 17,18.

U tế bào hạt

U tế bào hạt (GCT) thường xuất hiện ở da, lưỡi, vú và đường tiêu hóa. Khoảng 10% các trường hợp xuất hiện ở đường tiêu hóa, phổ biến nhất là ở thực quản, chiếm tới 65% các trường hợp [GCT đường tiêu hóa]19. Tuy nhiên, GCT thực quản là hiếm gặp; tỷ lệ mắc trong các chuỗi ca bệnh ước tính khoảng 0,033%, tương đương khoảng 1% các khối u thực quản lành tính19-21. (Xem “Siêu âm nội soi đánh giá các tổn thương dưới niêm mạc đường tiêu hóa trên”, phần ‘U tế bào hạt’.)

Độ tuổi trung bình khi chẩn đoán là 45 tuổi, tổn thương thường gặp ở nam giới nhiều hơn19,22. Khoảng một phần ba bệnh nhân có GCT thực quản có triệu chứng nuốt nghẹn; các trường hợp còn lại chủ yếu không có triệu chứng19.

Trên nội soi, các tổn thương này điển hình là dạng không cuống (sessile), màu trắng vàng và được bao phủ bởi lớp niêm mạc có vẻ ngoài bình thường. Khi dùng kìm sinh thiết chạm vào, tổn thương có cảm giác chắc hoặc dai như cao su23. Hầu hết bệnh nhân có tổn thương đơn độc, nhưng có đến 10% trường hợp có từ hai tổn thương trở lên tại thời điểm chẩn đoán19.

Dưới kính hiển vi điện tử, GCT có hình thái giống tế bào Schwann và cho kết quả dương tính với protein S100, gợi ý nguồn gốc từ các tế bào thần kinh24. Về mặt mô học, GCT cấu tạo từ các tế bào đa giác lớn chứa nhiều hạt ái eosin. GCT thực quản có liên quan đến viêm thực quản ái eosin, và ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ mối liên hệ này. Ví dụ, trong một nghiên cứu hồi cứu trên gần 30.000 ca nội soi thực quản trên, có 16 bệnh nhân được chẩn đoán xác định mô học là GCT thực quản, trong đó 5 bệnh nhân (31%) có kèm theo viêm thực quản ái eosin23,25,26.

Tương tự như các tổn thương dưới niêm mạc khác, chúng tôi sử dụng kỹ thuật sinh thiết đường hầm (tunneled biopsy) để lấy mẫu các trường hợp nghi ngờ GCT, vì sinh thiết bề mặt có thể cho kết quả bình thường hoặc bỏ lỡ chẩn đoán, chỉ thấy các mảnh niêm mạc lát vuông bình thường hoặc các thay đổi tăng sản dễ nhầm lẫn với ung thư biểu mô tế bào vảy, dẫn đến nguy cơ chẩn đoán sai22,23. Kỹ thuật sinh thiết đường hầm bao gồm việc nhắm mục tiêu liên tục vào cùng một vị trí sinh thiết và đưa kìm vào sâu dần trong tổn thương để lấy mẫu các lớp mô sâu hơn. Nếu tổn thương đủ lớn, có thể thực hiện kỹ thuật “mở mái” (unroofing) một vùng nhỏ bằng cách đưa kìm đóng vào vị trí sinh thiết ban đầu, sau đó mở kìm từ từ để tạo một đường hầm nhỏ, giúp lấy được các lớp mô sâu hơn qua mỗi lần đưa kìm vào.

Khác với hầu hết các tổn thương thực quản lành tính khác, GCT có tiềm năng ác tính. Nguy cơ ác tính cao hơn ở các tổn thương lớn và các tổn thương có biểu hiện tăng trưởng27. Trong một nghiên cứu tổng quan trên 183 trường hợp, có 8 tổn thương (4%) là ác tính; tất cả các tổn thương này đều có kích thước lớn hơn 4 cm và có đặc điểm mô học là phát triển xâm lấn19. Chúng cũng có thể được chẩn đoán đồng thời với ung thư biểu mô tuyến thực quản28.

Việc quản lý tối ưu GCT thực quản vẫn chưa có sự thống nhất. Do tiềm năng ác tính và thực tế không có tái phát sau khi cắt bỏ22, chúng tôi thường thực hiện cắt bỏ nội soi đối với tất cả các u tế bào hạt. Các tổn thương nhỏ thường có thể được loại bỏ bằng kìm sinh thiết, nhưng các tổn thương lớn hơn 1 cm thường yêu cầu cắt tách niêm mạc qua nội soi (EMR) hoặc cắt tách dưới niêm mạc qua đường hầm nội soi (STER)29.

Đối với các tổn thương nhỏ và không có triệu chứng, một phương pháp thay thế là theo dõi nội soi bằng siêu âm nội soi (EUS) định kỳ mỗi một đến hai năm. (Xem “Siêu âm nội soi đánh giá các tổn thương dưới niêm mạc đường tiêu hóa trên”, phần ‘U tế bào hạt’.)

U tuyến thực quản

U tuyến thực quản (adenoma) hầu như chỉ xuất hiện trên các đoạn thực quản Barrett và có nhiều khả năng đại diện cho một thể loạn sản dạng polyp hoặc nốt hơn là một u tuyến dạng polyp đơn độc 30. Các trường hợp u tuyến không đi kèm thực quản Barrett mới chỉ được ghi nhận trong các báo cáo ca bệnh trước đây hoặc các tài liệu cũ 31. Mối liên hệ này càng được củng cố rõ hơn bởi sự hiện diện đồng thời của ung thư biểu tuyến thực quản ở nhiều bệnh nhân 32,33.

Nhiều tổn thương có kích thước lớn tới 1,5 cm đã được ghi nhận 34. Các tổn thương đa ổ tạo hình ảnh giống bệnh đa polyp thực quản cũng đã được mô tả 32,33.

Hiện có rất ít dữ liệu kinh nghiệm để hướng dẫn xử trí u tuyến thực quản. Nếu quan sát thấy một tổn thương có hình thái giống u tuyến, chúng tôi khuyến cáo cần kiểm tra kỹ niêm mạc lân cận để đánh giá các vùng niêm mạc Barrett. Các kỹ thuật nội soi nâng cao như nội soi dải tần ánh sáng hẹp (narrow-band imaging) hoặc nội soi nhuộm màu (chromoendoscopy) có thể được áp dụng. Ngay cả khi không phát hiện thấy trên nội soi, chúng tôi vẫn khuyến cáo sinh thiết niêm mạc xung quanh để đánh giá tình trạng chuyển sản ruột. Nếu chẩn đoán thực quản Barrett được xác định trên mô bệnh học, chúng tôi đề xuất áp dụng phác đồ xử trí tương tự như đối với thực quản Barrett dạng nốt và/hoặc có loạn sản. (Xem “Thực quản Barrett: Điều trị loạn sản độ cao hoặc ung thư sớm bằng nội soi cắt niêm mạc” và “Thực quản Barrett: Tầm soát và xử trí”, phần ‘Loạn sản độ cao hoặc ung thư trong niêm mạc’.)

Nếu tổn thương là một u tuyến đơn độc không kèm theo thực quản Barrett, chúng tôi áp dụng chiến lược tương tự như đối với u tuyến đại tràng: các tổn thương có kích thước dưới 1 cm nên được cắt bỏ qua nội soi bằng kìm sinh thiết hoặc thòng lọng (snare). Các tổn thương lớn hơn 1 cm và các tổn thương có chứa loạn sản độ cao có thể được cắt bỏ bằng các kỹ thuật nội soi nâng cao, trong khi các tổn thương xâm lấn có thể cần can thiệp phẫu thuật.

U tuyến ống tuyến nhầy thực quản (esophageal gland duct adenoma) là một biến thể cực kỳ hiếm gặp, đã được báo cáo là một tổn thương dưới niêm mạc phát triển chậm và có thể được điều trị thành công bằng phương pháp cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi 35.

Polyp xơ viêm

Tương tự như polyp sợi mạch, polyp xơ viêm là các tổn thương đa dạng được cấu thành từ mô sửa chữa cùng các mạch máu phản ứng, nguyên bào sợi và các tế bào viêm. Các tổn thương này bao gồm u hamartoma, giả polyp viêm và u hạt ái toan 36.

Đây là bệnh lý hiếm gặp, với chỉ một trường hợp được ghi nhận trong số 330.000 mẫu bệnh phẩm phẫu thuật tại một bệnh viện trong vòng 60 năm 36. Chúng thường xuất hiện ở dạ dày, ruột non và đại tràng nhiều hơn là ở thực quản 37.

Cơ chế bệnh sinh của tổn thương này chưa được làm rõ, nhưng có giả thuyết cho rằng nguyên nhân chủ yếu là do tình trạng viêm do trào ngược acid; giả thuyết này được củng cố bởi việc các tổn thương chủ yếu xuất hiện ở thực quản đoạn xa, bao gồm cả vùng nối thực quản – dạ dày.

Polyp xơ viêm được xem là các tổn thương viêm phản ứng không ác tính, với các đặc điểm mô học điển hình bao gồm mô đệm liên kết và tình trạng thâm nhiễm ái toan lan tỏa 38. Các tổn thương này thường được phát hiện tình cờ nhưng đôi khi có thể gây xuất huyết hoặc nuốt khó 38. Đã có những trường hợp ghi nhận sự phát triển nhanh chóng (kích thước có thể lên tới 9 cm) 38.

Việc lấy mẫu mô bằng kìm sinh thiết lạnh thường cung cấp đủ bệnh phẩm để chẩn đoán. Không cần thiết phải cắt bỏ, trừ các tổn thương gây triệu chứng, khi đó có thể cân nhắc cắt polyp bằng vòng (snare polypectomy) hoặc phẫu thuật cắt bỏ.

U nhú thực quản

U nhú thực quản là tổn thương biểu mô lành tính, đặc trưng trên mô bệnh học bởi các chồi mô hình ngón tay được lót bởi số lượng tế bào vảy tăng lên và có lõi mô liên kết chứa các mạch máu nhỏ 39. Tổn thương này ít gặp nhưng các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc đang có xu hướng tăng lên 40. Các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc ở bệnh nhân nội soi thực quản trên dao động từ 0,01 đến 0,57% 40-43, và tỷ lệ hiện mắc trong dân số nói chung dựa trên các chuỗi dữ liệu tử thiết dao động từ 0,006 đến 0,04% 42,44,45.

Cơ chế bệnh sinh của u nhú thực quản vẫn chưa rõ ràng, tuy nhiên các giả thuyết sau đã được đề xuất:

• Yếu tố viêm mạn tính: Nhiều bằng chứng ủng hộ tình trạng viêm tiềm ẩn. Khoảng 70% u nhú xuất hiện ở 1/3 dưới thực quản 46, có liên quan đến trào ngược, viêm thực quản đã được chẩn đoán, hoặc các chất kích thích niêm mạc như ống thông dạ dày 47,48. Ngoài ra, một số báo cáo đã liên kết việc nong cơ học thực quản bằng ống bougie với u nhú 48,49. Hơn nữa, các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng u nhú có thể được khởi phát bởi tình trạng kích thích niêm mạc do các chất ăn mòn như benzopyrene và nitrosamines 49,50.
• Vai trò của virus Papilloma ở người (HPV): Mặc dù dữ liệu chưa đi đến kết luận cuối cùng, vẫn có các bằng chứng ủng hộ vai trò của HPV trong sự hình thành u nhú thực quản. Các nghiên cứu từ Ý và Hungary đã phát hiện HPV trong 21 đến 46% trường hợp u nhú thực quản 42,51, trong khi các nghiên cứu từ Hoa Kỳ, Phần Lan và Ba Lan lại phát hiện HPV ở chưa đến 5% số ca 52-55. Sự khác biệt này có thể liên quan đến sự biến đổi địa lý của tần suất nhiễm HPV vùng họng miệng, tuy nhiên cần có thêm các nghiên cứu sâu hơn. Vai trò của HPV cũng được củng cố bởi quan sát cho thấy các trường hợp u nhú thực quản có liên quan đến tuýp huyết thanh 6 và 11 (các chủng thường được tìm thấy ở vùng họng miệng và đường sinh dục người), hàm ý khả năng lây truyền qua đường tình dục 56.

HPV đã được chứng minh rõ ràng là có liên quan đến ung thư thanh quản và cổ tử cung, nhưng vai trò của loại virus này trong cơ chế bệnh sinh của ung thư thực quản vẫn chưa rõ ràng. HPV đã được phát hiện trong ung thư biểu mô vảy thực quản, và có những mô tả về việc phát hiện đồng thời ung thư biểu mô vảy và u nhú 42,51. Mặc dù vậy, bằng chứng trực tiếp về sự chuyển dạng ác tính liên quan đến nhiễm HPV ở thực quản còn rất hạn chế. (Xem thêm “Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của ung thư thực quản”).

U nhú thực quản thường được chẩn đoán nhiều nhất ở những bệnh nhân trong thập kỷ thứ sáu của cuộc đời 46,48,57. Một số nghiên cứu cho thấy bệnh phổ biến hơn ở nam giới 46,48,57, trong khi các nghiên cứu khác lại báo cáo tỷ lệ mắc đồng đều giữa hai giới 41,42.

Phần lớn các u nhú xuất hiện đơn độc, mặc dù đã có những mô tả về bệnh nhân có hơn 10 tổn thương 48. Các tổn thương có hình thái nội soi kinh điển, với bộ ba kinh điển gồm sự phát triển dạng ngoại trưởng (exophytic), các chồi sùi giống mụn cóc và các mạch máu bề mặt bắt chéo rõ khi quan sát dưới ánh sáng dải tần hẹp (narrow-band imaging), mang lại giá trị dự đoán dương tính đối với u nhú thực quản lên tới gần 90% (hình 2) 58. Các tổn thương này cần được chẩn đoán phân biệt với các tổn thương có hình ảnh tương tự như ung thư biểu mô vảy dạng cơm (verrucous squamous cell carcinoma), mô hạt và bạch sản dạng nhú (papillary leukoplakia). U nhú thực quản có thể được quan sát thấy thường xuyên hơn ở bệnh nhân mắc hội chứng tylosis và gai đen (acanthosis nigricans), đồng thời có mối liên quan với hội chứng Goltz — một rối loạn bẩm sinh gây giảm sản trung bì khu trú với các đặc điểm như tăng sắc tố da, xơ cứng đầu chi, thay đổi loạn sản răng và xương, kèm theo u nhú quanh hậu môn, vùng miệng – thực quản và sinh dục 59. Điều thú vị là u nhú đôi khi cũng được phát hiện bằng chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) 60.

Hầu hết các tổn thương không gây ra triệu chứng, nhưng những tổn thương kích thước lớn có thể gây chứng khó nuốt 48,61. U nhú nhìn chung đáp ứng tốt với can thiệp cắt bỏ qua nội soi. Các tổn thương có kích thước nhỏ hơn 1 cm thường có thể được loại bỏ bằng sinh thiết kìm lạnh (cold forceps biopsy), nhưng các tổn thương lớn hơn đòi hỏi các kỹ thuật cắt niêm mạc qua nội soi nâng cao. Tình trạng tái phát sau khi cắt bỏ là rất ít khi xảy ra 48. (Xem thêm “Tổng quan về cắt bỏ tổn thương đường tiêu hóa qua nội soi”).

TỔN THƯƠNG DẠNG PHẲNG

Tuyến bã lạc chỗ

Tuyến bã lạc chỗ thường được tìm thấy ở các mô có nguồn gốc ngoại bì như cơ quan sinh dục ngoài, tuyến mang tai, lòng bàn tay và lòng bàn chân, lông mi, môi, miệng và lưỡi (tại đây chúng được gọi là các nốt Fordyce). Chúng hiếm gặp ở các mô có nguồn gốc nội bì như thực quản.

Cơ chế bệnh sinh của tuyến bã lạc chỗ thực quản hiện chưa rõ ràng. Chúng không được tìm thấy trong một chuỗi khám nghiệm tử thi quy mô lớn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, điều này gợi ý rằng chúng ít có khả năng là bệnh lý bẩm sinh 62. Một giả thuyết cho rằng chúng là kết quả của quá trình chuyển sản phản ứng từ các tuyến nhầy đa tiềm năng, lạc chỗ, kiểu tuyến nước bọt trong thực quản vốn đã di lệch trong quá trình phát triển phôi thai 63. Tuy nhiên, quan sát cho thấy số lượng và kích thước của các tổn thương này không thay đổi theo thời gian, gợi ý rằng chúng là do niêm mạc lạc chỗ (vị trí bất thường) chứ không phải do quá trình chuyển sản 64.

Trên nội soi, các tuyến này biểu hiện dưới dạng các tổn thương dạng mảng màu xám vàng, có thể giống với u vàng (xanthelasmas), nấm Candida thực quản, áp xe hốc do bạch cầu ái toan hoặc dư lượng thuốc (hình 3) 65-67. Chúng thường xuất hiện thành từng cụm, với một số trường hợp được báo cáo trong y văn có tới 100 tổn thương 63,66. Về mặt vi thể, các tổn thương cho thấy các tiểu thùy tế bào có sự biệt hóa tuyến bã nằm trong lớp đệm 65. Đôi khi, các ổ viêm không đặc hiệu cũng được mô tả nằm kế cận các tiểu thùy tuyến bã 63.

Việc xem xét mô bệnh học từ các mẫu sinh thiết lạnh thường là đủ để đưa ra chẩn đoán. Việc theo dõi hoặc cắt bỏ thường không cần thiết vì không ghi nhận tiềm năng ác tính 64.

Acanthosis glycogen

Acanthosis glycogen ở thực quản được ghi nhận trong khoảng 3,5% đến 15% các trường hợp nội soi thực quản trên 68,69 và chiếm tới 30% ở những bệnh nhân được chụp thực quản có cản quang kép 70. Tổn thương này thường biểu hiện dưới dạng nhiều nốt gờ tròn có kích thước đồng nhất trên nền niêm mạc trông bình thường, thường nằm ở đoạn giữa thực quản (hình 4) 68. Đường kính các nốt thường từ 2 đến 10 mm, tuy nhiên cũng đã có báo cáo về các tổn thương có kích thước lên đến 15 mm 71.

Cơ chế bệnh sinh hiện chưa rõ ràng; tổn thương này không liên quan đến chuyển hóa glucose, đái tháo đường hay tình trạng gai đen (acanthosis nigricans). Acanthosis glycogen thực quản có được mô tả là liên quan đến bệnh Cowden, một bệnh di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường hiếm gặp, biểu hiện bằng nhiều u hamartoma thường liên quan đến đường tiêu hóa 72,73. Cũng có một số bằng chứng gợi ý mối liên quan với bệnh Celiac, đặc biệt là ở trẻ em 74. (Xem “Hội chứng u hamartoma PTEN, bao gồm hội chứng Cowden”, phần ‘Acanthosis glycogen thực quản’.)

Hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán ở độ tuổi 50 hoặc 60, và vì lý do chưa rõ ràng, đa số là nam giới 69. Các tổn thương được cho là sẽ tăng dần về số lượng và kích thước theo tuổi tác nhưng không gây ra triệu chứng 71.

Chẩn đoán có thể được xác lập thông qua sinh thiết niêm mạc bằng kìm lạnh, cho thấy các mảng tăng sản biểu mô vảy đa ổ với lượng glycogen nội bào dồi dào (hình 5) 71. Tuy nhiên, việc sinh thiết hiếm khi cần thiết vì các dấu hiệu quan sát được qua nội soi có giá trị tiên lượng rất cao sau khi các tổn thương đã được xác nhận bằng mô bệnh học 69. Có thể xác nhận thêm bằng cách sử dụng dung dịch Lugol, dung dịch này sẽ làm các mảng chứa glycogen chuyển sang màu nâu sẫm, từ đó giúp phân biệt acanthosis glycogen với bạch sản (leukoplakia), nhiễm nấm Candida (candidiasis) và bệnh pemphigoid dạng bọng nước (bullous pemphigoid) – vốn đều có thể có hình ảnh nội soi tương tự.

Mảng niêm mạc thực quản (Inlet patch)

Mảng niêm mạc thực quản (còn được gọi là niêm mạc dạ dày lạc chỗ ở thực quản trên [HGMUE]) là một vùng khu trú có hình thái giống niêm mạc dạ dày, thường được tìm thấy ở thực quản đoạn gần. Tỷ lệ hiện mắc của mảng niêm mạc này ở quần thể chung đạt xấp xỉ 5% theo một loạt nghiên cứu tử thiết 62, trong khi các nghiên cứu nội soi ghi nhận tỷ lệ này dao động từ 0,4% đến 11% ở những bệnh nhân thực hiện nội soi thực quản – dạ dày chẩn đoán 75-82.

Tỷ lệ thấp hơn trong các nghiên cứu nội soi có thể là do vị trí nằm ở đoạn gần của mảng niêm mạc này. Chúng thường được tìm thấy nhất ở 3 cm đầu thực quản, thường nằm ngay dưới cơ thắt thực quản trên – một khu vực không phải lúc nào cũng quan sát rõ trong quá trình nội soi 75,77,79.

Mảng niêm mạc này có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, nhưng độ tuổi phát hiện phổ biến nhất là vào khoảng giữa 50 tuổi 80.

Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của mảng niêm mạc thực quản chưa được xác định chính xác. Thuật ngữ “niêm mạc dạ dày lạc chỗ” đôi khi được dùng để mô tả tình trạng này có thể là một cách gọi chưa hoàn toàn chuẩn xác, vì một số bằng chứng cho thấy mảng này được cấu tạo từ niêm mạc dạ dày ở giai đoạn phôi thai (thay vì là mô lạc chỗ) 83. Phân tích hóa mô miễn dịch cho thấy mảng này chứa các tế bào phản ứng với glucagon – loại tế bào không tìm thấy ở dạ dày người trưởng thành nhưng lại xuất hiện ở dạng phôi thai 83.

Ngoài ra, mảng này thường xuyên được phát hiện ở trẻ em và tỷ lệ hiện mắc không tăng dần theo độ tuổi 75,76.

Một giả thuyết cho rằng lớp lót hình trụ của thực quản trong phôi thai không được thay thế hoàn toàn bởi biểu mô lát tầng giả trong quá trình phát triển bào thai 84. Tuy nhiên, cũng có những dữ liệu trái chiều đã được công bố. Một số nghiên cứu dựa trên phân tích hóa mô miễn dịch cho thấy mảng niêm mạc thực quản có đặc điểm giống với niêm mạc Barrett (một tổn thương mắc phải) hơn là niêm mạc dạ dày bình thường, điều này làm cho giả thuyết về nguồn gốc bẩm sinh trở nên ít khả thi hơn 85.

Một số tác giả đã đề xuất “thuyết hỗn hợp”, cho rằng mảng niêm mạc này hình thành do sự mất đi lớp biểu mô lát bình thường (do chấn thương, trào ngược hoặc nhiễm trùng), sau đó quá trình lành thương diễn ra bằng cách để lộ lớp niêm mạc dạ dày lạc chỗ vốn đã có sẵn ở lớp đệm (lamina propria) bên dưới do một dị tật bẩm sinh 85-87.

Đặc điểm lâm sàng

Các mảng này có kích thước dao động từ 2 mm đến 4,5 cm, có thể xuất hiện đơn độc hoặc nhiều mảng 76,78. Chúng thường có màu đỏ, bề mặt mịn như nhung và phẳng (hình 6), mặc dù cũng có các trường hợp mô tả mảng dạng polyp lồi lên 88.

Kết quả sinh thiết cho thấy niêm mạc thực quản có kiểu niêm mạc dạ dày vùng thân vị hoặc đáy vị 75,77,78,80, đôi khi có cả tế bào thành có khả năng tiết acid 81,89,90. Dưới kính hiển vi, các inlet patch cũng thường đi kèm với tình trạng thâm nhiễm viêm 76.

Hầu hết các inlet patch được phát hiện tình cờ và không gây triệu chứng. Trong một nghiên cứu tiến cứu, inlet patch được tìm thấy ở 11% trong số 300 bệnh nhân được nghiên cứu, nhưng không có mối liên quan nào giữa sự hiện diện của inlet patch và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng ợ nóng, khàn tiếng hoặc nuốt khó được báo cáo 82. Tuy nhiên, nhiều hệ quả lâm sàng đã được cho là có liên quan đến inlet patch, bao gồm:

• Thủng thực quản và rò khí-thực quản xảy ra tại vị trí có inlet patch 91,92. Cơ chế được cho là có liên quan đến việc sản sinh acid bởi mảng này.
• Nuốt khó, thường do các tình trạng hẹp, vòng thực quản hoặc màng thực quản liên quan đến mảng này 93-95. Mối liên quan giữa màng thực quản với khả năng sản sinh acid và loét đã khiến một số tác giả đề xuất rằng inlet patch có thể là yếu tố bệnh sinh tiềm tàng của hội chứng Plummer-Vinson 96. (Xem “Vòng và màng thực quản”.)

Một điểm thú vị là Helicobacter pylori có thể khu trú tại mảng này ở 19% đến 73% bệnh nhân có nhiễm khuẩn dạ dày, làm dấy lên khả năng mảng này đóng vai trò là ổ chứa cho sự lây truyền qua đường miệng-miệng 78,97,98. Trong một nghiên cứu trên 68 bệnh nhân có inlet patch, nhiễm H. pylori được phát hiện ở 23% bệnh nhân, và tất cả họ đều báo cáo cảm giác nghẹn (globus), gợi ý một mối tương quan tiềm tàng 99. (Xem “Cảm giác nghẹn (globus)”.)

Một số nghiên cứu cho thấy có đến 20% bệnh nhân có inlet patch đồng thời có thực quản Barrett ở thực quản đoạn xa 80, nhưng các nghiên cứu khác lại không xác nhận được mối tương quan này 76.

Có nhiều báo cáo về ung thư biểu mô tuyến thực quản phát sinh từ một inlet patch ở thực quản đoạn trên 100-102. Ngoài ra, cũng có một báo cáo về ung thư biểu mô tuyến thanh quản được chẩn đoán ở một bệnh nhân 22 tuổi có inlet patch 103.

Nhiều báo cáo đã gợi ý về mối liên quan giữa inlet patch với cảm giác nghẹn, ho mạn tính và trào ngược thanh quản – hầu 104-107. Một thử nghiệm ngẫu nhiên, kiểm soát giả dược (sham-controlled) quy mô nhỏ cho thấy các triệu chứng nghẹn cải thiện sau khi tiến hành đốt mảng này bằng phương pháp đốt điện plasma argon 108. Do đó, việc tầm soát inlet patch ở những bệnh nhân này là hợp lý; nếu tìm thấy, có thể cân nhắc thực hiện các thủ thuật đốt bằng plasma argon, đốt điện đa cực hoặc đốt sóng cao tần. (Xem “Cảm giác nghẹn (globus)”.)

Chẩn đoán

Chẩn đoán thường có thể thực hiện chỉ dựa trên quan sát trực quan. Có thể tiến hành sinh thiết nếu còn nghi ngờ về chẩn đoán.

Xử trí

Như đã nêu trên, hầu hết các inlet patch được phát hiện tình cờ và không gây triệu chứng. Do đó, việc điều trị thường chỉ cần thiết khi có biến chứng xảy ra. Chúng tôi không thực hiện nội soi theo dõi cho bệnh nhân có inlet patch, trừ khi có chỉ định theo dõi khác như thực quản Barrett hoặc có các yếu tố nguy cơ ung thư thực quản; phương pháp tiếp cận này cũng đã được các hướng dẫn của hiệp hội ủng hộ 109. Tỷ lệ chuyển dạng ác tính của inlet patch là rất hiếm, mặc dù đã có các báo cáo về trường hợp này.

Có bằng chứng hạn chế cho thấy việc can thiệp triệt tiêu bằng nội soi (endoscopic ablation) kết hợp với điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton (PPI) kéo dài có thể giúp thay thế inlet patch bằng niêm mạc vảy bình thường 95,108. Vai trò của can thiệp triệt tiêu vẫn chưa rõ ràng, nhưng có thể là một lựa chọn nếu phát hiện inlet patch nổi bật ở bệnh nhân có triệu chứng cảm giác vướng nghẹn (globus) rõ rệt.

Tăng sừng tế bào (Parakeratosis)

Tăng sừng tế bào thực quản biểu hiện qua nội soi dưới dạng các mảng dạng màng, dạng đường, màu trắng (hình 7) và không bắt màu (không chuyển sang màu nâu) khi phun dung dịch Lugol 110,111. Kết quả sinh thiết cho thấy tình trạng gai hóa biểu mô, tăng sản lớp đáy và một lớp tăng sừng dày đặc, chặt chẽ, thường đi kèm tình trạng ưa eosin ở bào tương và nhân đông, được bao phủ bởi một lớp tế bào vảy không nhân ở phía ngoài 110.

Ý nghĩa lâm sàng của tăng sừng tế bào thực quản hiện chưa rõ ràng; mặc dù đã có các báo cáo về mối liên quan với ung thư thực quản cũng như ung thư đầu và cổ, nhưng bản thân các vùng tăng sừng không được chứng minh là nguyên nhân gây ra tân sinh 112,113. Ví dụ, một nghiên cứu tiến cứu trên 400 bệnh nhân mới chẩn đoán ung thư tế bào vảy vùng đầu và cổ cho thấy gần 40% bệnh nhân có tình trạng tăng sừng tế bào thực quản nhưng không có khối ung thư nào rõ ràng xuất phát từ các vùng này 112. Một báo cáo khác mô tả mối liên quan với xơ hóa dưới niêm mạc khoang miệng, đặc biệt ở những người sử dụng thuốc lá và những người nhai trầu 113. Do mối liên quan với ung thư tế bào vảy, chúng tôi thực hiện nội soi kiểm tra kỹ lưỡng thực quản và chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng để thăm khám khoang miệng và các cấu trúc hầu.

Viêm thực quản bong tróc bề mặt

Viêm thực quản bong tróc bề mặt là một tình trạng hiếm gặp, đặc trưng bởi sự bong tróc toàn bộ lớp biểu mô niêm mạc thực quản (hình 8). Lớp niêm mạc bong tróc này thường xuất hiện dưới dạng một mảng dạng ống nằm trong lòng thực quản hoặc dính vào lòng thực quản (hình 9 và hình 10). Tình trạng này thường liên quan đến các bệnh lý da liễu gây bong vảy, đặc biệt là pemphigus thể thông thường, với tỷ lệ ghi nhận lên đến 5% ở bệnh nhân 114,115. Nó cũng được mô tả là biến chứng của nội soi cứng kèm nong thực quản, việc sử dụng thuốc bisphosphonate hoặc viên sắt (ferrous sulfate) đường uống, bệnh Celiac, và việc sử dụng một số liệu pháp miễn dịch nhất định 116-121. Chúng tôi cũng đã gặp trường hợp này sau khi bệnh nhân vô tình nuốt phải xương cá.

CÁC TỔN THƯƠNG NANG

Nang nguồn gốc phế quản và nang nguồn gốc ruột

Dựa trên việc xem xét bốn nghiên cứu tử thiết với tổng cộng gần 50.000 bệnh nhân, tỷ lệ tổn thương nang thực quản là 1 trên 8.200 bệnh nhân 122. Hầu hết các nang thực quản phát sinh từ các cấu trúc trung thất (như nang nguồn gốc phế quản hoặc nang nguồn gốc ruột), mặc dù đã có một số báo cáo ca lâm sàng về u quái thực quản 123,124.

Nang nguồn gốc phế quản và nang nguồn gốc ruột được phân biệt chủ yếu dựa vào thành phần bên trong và lớp lót của nang. Nang phế quản chứa dịch màu trắng sữa và được lót bởi biểu mô trụ có chứa cơ trơn, sụn trong hoặc các đám tuyến nhầy huyết thanh; trong khi đó, nang nguồn gốc ruột chứa dịch nhầy màu xanh lục và được lót bởi biểu mô ruột hoặc biểu mô dạ dày 125.

Cả hai loại nang này đều hình thành do sự phát triển bất thường của cây phế quản – khí quản nguyên thủy. Chúng có thể nằm quanh thực quản, nhưng thường gặp hơn ở trong phổi hoặc trong trung thất 122. Kích thước trung bình của chúng là 4 cm 122.

Trên nội soi hoặc chẩn đoán hình ảnh với thuốc cản quang barium, các nang xuất hiện dưới dạng một khối lồi dưới niêm mạc được bao phủ bởi lớp niêm mạc bình thường. Nếu nghi ngờ chẩn đoán dựa trên các phương pháp này, siêu âm nội soi có thể giúp xác nhận. Chúng tôi không thực hiện chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) hoặc sinh thiết bằng kim nhỏ (FNB) vì việc phân biệt các loại nang này không làm thay đổi hướng xử trí và vì việc lấy mẫu mô có thể gây ra các biến chứng bất lợi (như nhiễm trùng, chảy máu).

Các nang lớn có thể gây khó nuốt, trường hợp này thường cần phải phẫu thuật cắt bỏ 125.

Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng, chúng tôi không thực hiện theo dõi hay phẫu thuật cắt bỏ vì các loại nang này không có liên quan đến sự chuyển dạng ác tính.

Nang đôi thực quản

Nang đôi là những dị tật bẩm sinh phát sinh trong quá trình phát triển phôi thai sớm. Chúng thường gặp nhất ở phần đầu ruột non, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện ở thực quản, dạ dày và đại tràng. (Xem “Siêu âm nội soi để đặc tính hóa các tổn thương dưới niêm mạc của đường tiêu hóa trên”.)

Tỷ lệ mắc nang đôi thực quản ước tính khoảng 1 trên 8000 trẻ sinh sống 122. Các nang này được xác định dựa trên ba tiêu chuẩn 122:

• Nằm trong thành thực quản
• Được bao phủ bởi hai lớp cơ
• Chứa biểu mô lát tầng hoặc lớp lót tương đương với biểu mô của thực quản trong giai đoạn phôi thai

Có tới một phần ba số nang này chứa niêm mạc dạ dày lạc chỗ; ngoài ra, chúng cũng có thể chứa niêm mạc tụy lạc chỗ hoặc niêm mạc tương tự mảng Peyer 126,127.

Khoảng 80% các nang không thông với lòng thực quản; các trường hợp còn lại thường nằm song song và thông với lòng thực quản 122. Chúng thường xuất hiện ở mặt bên phải của thực quản do sự xoay phải của dạ dày trong quá trình hình thành phôi 122.

Khác với nang đôi ở các phần khác của đường tiêu hóa, nang đôi thực quản thường gây ra các triệu chứng lâm sàng. Do đó, khoảng 80% trường hợp được chẩn đoán trước 2 tuổi 126. Do chèn ép các cấu trúc lân cận, các triệu chứng thường gặp nhất là nuốt khó (70%), đau vùng thượng vị (20%), đau sau xương ức (10%) 122, cùng các triệu chứng hô hấp như ho, tiếng rít thanh quản và khò khè. Tình trạng nôn ra máu cũng đã được ghi nhận ở một bệnh nhân có nang đôi dạng ống thông với thực quản 128. Phẫu thuật cắt bỏ thường được chỉ định cho các nang gây triệu chứng. Tình trạng ác tính hóa trong các nang này rất hiếm gặp nhưng đã có báo cáo 129-131.

Do nguy cơ ác tính thấp, chúng tôi không thực hiện nội soi theo dõi.