TÓM TẮT
Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối cầu nối mạch máu
Nhiều yếu tố dẫn đến thất bại của cầu nối động tĩnh mạch (AV graft). Việc chăm sóc và bảo trì cầu nối định kỳ đúng cách sẽ giúp ngăn ngừa các vấn đề có thể dẫn đến rối loạn chức năng và huyết khối cầu nối. (Xem ‘Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối cầu nối AV’ phía trên và mục ‘Chăm sóc và bảo trì cầu nối định kỳ’ phía trên.)
Chăm sóc và bảo trì định kỳ
Cầu nối AV mới tạo cần được thăm khám bởi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm để xác định xem cầu nối đã đủ điều kiện sử dụng hay chưa. Thời điểm thực hiện thăm khám này tùy thuộc vào loại cầu nối được đặt. Nếu cầu nối AV được đánh giá là đã sẵn sàng, có thể bắt đầu tiến hành chọc kim và lọc máu. (Xem ‘Kiểm tra trước khi chọc kim lần đầu’ phía trên.)
Kỹ thuật chọc và rút kim đúng cách đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa biến chứng; chỉ những nhân viên y tế có chuyên môn kỹ thuật mới được phép thực hiện chọc kim trên cầu nối AV. Kỹ thuật chọc và rút kim chuẩn cho cầu nối AV đã được mô tả ở phần trên. (Xem ‘Chọc và rút kim’ phía trên.)
Cần tuân thủ các quy tắc vô khuẩn khi tiếp cận cầu nối AV, bao gồm: vệ sinh tay đúng quy định, sát khuẩn vị trí chọc kim, đồng thời sử dụng găng tay và khẩu trang trong quá trình chọc kim. Thông thường không cần sử dụng các biện pháp rào cản toàn diện (như áo choàng, khăn trải vô khuẩn). (Xem ‘Quy trình chung’ phía trên.)
Ngoài việc theo dõi thường quy tại đơn vị lọc máu, bệnh nhân cần được hướng dẫn cách tự kiểm tra cầu nối AV của mình. Nếu không cảm nhận được rung miu hoặc phát hiện tình trạng đỏ, sưng nề tại cánh tay, bệnh nhân cần thông báo ngay cho nhân viên tại đơn vị lọc máu. Bệnh nhân được hướng dẫn giữ sạch vị trí cầu nối AV, tránh mặc quần áo bó sát, đeo đồ trang sức hoặc thực hiện các hoạt động làm cản trở dòng máu lưu thông đến hoặc đi từ vị trí tạo đường vào mạch máu. (Xem ‘Theo dõi’ phía trên, mục ‘Chăm sóc giữa các phiên lọc máu’ phía trên và bài “Theo dõi lâm sàng và giám sát cầu nối động tĩnh mạch lọc máu nhằm ngăn ngừa huyết khối”.)
Dự phòng tiên phát huyết khối
Hẹp đường vào mạch máu, đặc biệt là tại miệng nối tĩnh mạch, là nguyên nhân phổ biến nhất gây thất bại cầu nối AV. Nong mạch bằng bóng là phương pháp chủ đạo để dự phòng huyết khối cầu nối AV và điều trị hẹp tái phát gây huyết khối, tuy nhiên kết quả tổng thể vẫn chưa được như mong đợi. Các biện pháp nhằm ngăn ngừa tăng sản nội mạc có thể giúp phòng ngừa hẹp. (Xem ‘Dự phòng huyết khối tiên phát ở cầu nối mới tạo’ phía trên.)
Đối với bệnh nhân lọc máu có nguy cơ cao thất bại cầu nối AV và nguy cơ chảy máu thấp, chúng tôi đề nghị sử dụng dipyridamole kết hợp với aspirin (Khuyến cáo 2C). Những bệnh nhân có nguy cơ cao thất bại cầu nối AV là nhóm có tiền sử huyết khối sớm (trong vòng ba tháng sau phẫu thuật) ở cầu nối AV trước đó. Việc cân nhắc không sử dụng liệu pháp này cũng hợp lý do vẫn còn nhiều điểm chưa rõ ràng về lợi ích cũng như tăng nguy cơ chảy máu.
Đối với bệnh nhân có cầu nối AV mới tạo mà không được xem là nhóm có nguy cơ cao gây huyết khối cầu nối AV, chúng tôi không dùng thuốc dự phòng (ví dụ: thuốc kháng tiểu cầu, liệu pháp chống huyết khối, dầu cá). (Xem ‘Dự phòng huyết khối tiên phát ở cầu nối mới tạo’ phía trên.)
Mặc dù chúng tôi không dùng dầu cá với mục đích duy nhất là phòng ngừa huyết khối cầu nối AV, nhưng dầu cá vẫn liên quan đến các lợi ích tim mạch khác có ý nghĩa lâm sàng (ví dụ: hạ huyết áp, giảm các biến cố tim mạch bất lợi), đặc biệt ở những cá nhân có bệnh mạch vành hoặc các tình trạng tương đương nguy cơ. (Xem ‘Dầu cá’ phía trên và bài “Dầu cá: Tác dụng sinh lý và cách sử dụng”.)
Trong cộng đồng bệnh nhân lọc máu nói chung, chúng tôi khuyến cáo không sử dụng warfarin để dự phòng huyết khối và thất bại cầu nối AV (Khuyến cáo 1B). Ở những bệnh nhân nguy cơ cao có huyết khối cầu nối AV cấp tính (tức là rất sớm, trong vòng 24 đến 48 giờ sau phẫu thuật) hoặc huyết khối tái phát khi không có tình trạng hẹp lòng mạch, chúng tôi sẽ tiến hành đánh giá bất thường đông máu hoặc trạng thái tăng đông. Ở một số bệnh nhân được chọn lọc có các bất thường này, việc sử dụng warfarin có thể phù hợp. (Xem ‘Huyết khối cầu nối cấp tính’ phía trên.)
GIỚI THIỆU
Chủ đề này cung cấp cái nhìn tổng quan về các vấn đề trong việc duy trì cầu nối động tĩnh mạch (AV graft), bao gồm các biện pháp phòng ngừa huyết khối và quản lý cầu nối AV nhóm nguy cơ cao. Các lưu ý tương tự đối với cầu nối động tĩnh mạch tự thân (AV fistula) sẽ được đề cập trong một bài viết riêng biệt. (Xem “Tổng quan về duy trì cầu nối động tĩnh mạch tự thân và phòng ngừa huyết khối trong lọc máu”.)
YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY HUYẾT KHỐI CẦU NỐI ĐỘNG TĨNH MẠCH
Huyết khối cầu nối động tĩnh mạch (AV graft) có thể xuất hiện ngay sau khi tạo cầu nối (thường liên quan đến các vấn đề kỹ thuật) hoặc sau một thời gian sử dụng, nguyên nhân chủ yếu là do các tổn thương hẹp tiến triển từ tăng sản nội mạc. Hơn 90% trường hợp cầu nối bị huyết khối đều có tổn thương hẹp đi kèm. (Xem “Rối loạn chức năng và thất bại cầu nối động tĩnh mạch trong lọc máu”.)
Tình trạng hẹp cầu nối AV trong lọc máu bắt đầu từ tổn thương tế bào nội mạc, dẫn đến tăng biểu hiện các phân tử kết dính trên bề mặt tế bào nội mạc. Sau đó, bạch cầu bám dính vào nội mạc bị tổn thương và hoạt hóa, giải phóng các yếu tố hóa hướng động và yếu tố gây phân bào đối với các tế bào cơ trơn mạch máu, từ đó thúc đẩy sự di cư và tăng sinh của tế bào cơ trơn 1-3. Các yếu tố khác góp phần vào quá trình tăng sinh nội mạc và tăng sản xơ cơ bao gồm:
- Ứng suất cắt (shear stress) phát sinh từ dòng máu xoáy 4,5.
- Sự chênh lệch về tính đàn hồi quanh miệng nối, dẫn đến tình trạng giãn cơ học quá mức 6.
- Tiểu cầu và các tế bào viêm khi được hoạt hóa cũng tiết ra các chất oxy hóa và các độc tố khác gây tổn thương trực tiếp lên thành mạch 7.
Các biện pháp nhằm giảm thiểu tăng sản nội mạc, cũng như các tác nhân dược lý giải quyết các yếu tố nền tảng gây hẹp mạch máu, có thể giúp phòng ngừa tình trạng hẹp. (Xem ‘Cầu nối AV nguy cơ cao’ dưới đây.)
Các yếu tố khác có thể dẫn đến rối loạn chức năng và huyết khối cầu nối AV bao gồm:
- Tổn thương hẹp có từ trước.
- Tổn thương do chọc kim/chọc kim với tần suất cao (ví dụ: lọc máu hàng ngày).
- Thoát mạch/hình thành khối máu tụ.
- Hẹp tái phát sau nong mạch.
- Đã đặt stent trước đó.
- Tình trạng tăng đông.
- Huyết khối trong giả phình động mạch.
Giả phình động mạch, có thể xuất phát từ việc chọc kim nhiều lần tại một vị trí, có nguy cơ vỡ, huyết khối hoặc nhiễm trùng. Các đặc điểm lâm sàng và phương pháp quản lý giả phình động mạch liên quan đến cầu nối AV trong lọc máu sẽ được đề cập trong các bài viết riêng biệt. (Xem “Tạo cầu nối động tĩnh mạch để lọc máu và các biến chứng”; “Tạo cầu nối động tĩnh mạch để lọc máu và các biến chứng” và “Tạo cầu nối động tĩnh mạch tự thân để lọc máu và các biến chứng”.)
CHĂM SÓC VÀ BẢO DƯỠNG CẦU NỐI THƯỜNG QUY
Quy trình bảo dưỡng và kỹ thuật chọc kim vào cầu nối đóng vai trò quan trọng trong việc phòng ngừa các biến chứng có thể dẫn đến huyết khối 8.
Sau khi phẫu thuật tạo lập cầu nối động tĩnh mạch (AV graft), cánh tay mang cầu nối nên được kê cao tối đa cho đến khi tình trạng phù nề thuyên giảm; quá trình này có thể kéo dài đến 6 tuần nhưng thường diễn ra nhanh hơn. Các triệu chứng như phù nề tăng dần hoặc đau dữ dội đòi hỏi phải được đánh giá khẩn cấp. (Xem “Tạo lập cầu nối động tĩnh mạch chạy thận nhân tạo và các biến chứng” và “Tạo lập thông động tĩnh mạch chạy thận nhân tạo và các biến chứng”).
Theo dõi
Cầu nối động tĩnh mạch ban đầu được đánh giá khả năng sử dụng sau khi tạo lập. Khi đã đưa vào sử dụng, cầu nối cần được thăm khám trong mỗi buổi chạy thận và theo dõi sát sao để phát hiện bất kỳ vấn đề nào liên quan đến quá trình chạy thận. (Xem “Khám lâm sàng cầu nối động tĩnh mạch” và “Theo dõi và giám sát lâm sàng cầu nối động tĩnh mạch chạy thận nhân tạo nhằm phòng ngừa huyết khối”).
Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách tự kiểm tra cảm giác rung miu (thrill) của cầu nối giữa các buổi chạy thận. Nếu không sờ thấy rung miu, có sự thay đổi so với các lần khám trước, hoặc xuất hiện tình trạng đỏ và sưng tấy ở tay, bệnh nhân phải thông báo cho nhân viên đơn vị chạy thận càng sớm càng tốt 9,10. Hiện chưa có dữ liệu nào cho thấy việc chậm trễ xử trí huyết khối cầu nối động tĩnh mạch ảnh hưởng đến kết quả can thiệp. Tuy nhiên, việc phát hiện và báo cáo sớm tình trạng nghi ngờ huyết khối có thể giúp thực hiện can thiệp trước buổi chạy thận tiếp theo. Điều này làm giảm nguy cơ bỏ lỡ hoặc trì hoãn buổi chạy thận, vốn là nguyên nhân dẫn đến tăng kali máu và quá tải thể tích. Việc lấy huyết khối sớm cũng có thể hạn chế nhu cầu đặt Catheter tạm thời.
Kỹ thuật chọc kim và rút kim
Kỹ thuật chọc kim và rút kim đúng cách rất quan trọng để phòng ngừa các biến chứng có thể gây huyết khối cầu nối động tĩnh mạch. Nhân viên chạy thận nhân tạo phải được đào tạo bài bản, và chỉ những người có tay nghề vững vàng mới được phép chọc kim vào cầu nối mới thành lập 9.
Thăm khám trước lần chọc kim đầu tiên
Cầu nối động tĩnh mạch (AV graft) mới tạo cần được thăm khám bởi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm để đánh giá xem cầu nối này đã đủ điều kiện sử dụng về mặt lâm sàng hay chưa 11. Cầu nối động tĩnh mạch phải có độ sâu và vị trí phù hợp, cho phép chọc kim với nguy cơ thoát mạch tối thiểu và đảm bảo khả năng cung cấp lưu lượng máu đầy đủ. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân trưởng thành cần thiết lập đường mạch máu để chạy thận nhân tạo mạn tính”).
Các cầu nối động tĩnh mạch mới thường có thể bắt đầu chọc kim sau hai tuần kể từ thời điểm phẫu thuật đặt cầu nối. Nếu cầu nối động tĩnh mạch được đánh giá là đã sẵn sàng, quá trình chọc kim và lọc máu có thể được bắt đầu. Tuy nhiên, lần chọc kim đầu tiên nên được hoãn lại nếu vẫn còn tình trạng phù nề sau phẫu thuật quanh vùng cầu nối. (Xem ‘Quy trình chung’ bên dưới).
Khoảng thời gian cụ thể từ lúc phẫu thuật tạo lập đến lần chọc kim cầu nối động tĩnh mạch đầu tiên phụ thuộc vào loại cầu nối được sử dụng. Các hướng dẫn sử dụng từ nhiều nhà sản xuất khác nhau dựa trên thời gian cần thiết để mô liền vào cầu nối, nhằm giảm thiểu nguy cơ hình thành khối máu tụ do máu bóc tách dọc theo khoang quanh cầu nối. Những tiến bộ trong thiết kế cầu nối động tĩnh mạch có thể cho phép chọc kim sớm ngay trong khoảng từ 24 đến 72 giờ sau khi đặt 12,13. Các loại cầu nối khác nhau, bao gồm cả cầu nối cho phép chọc kim sớm, sẽ được thảo luận ở một phần riêng. (Xem “Tạo lập cầu nối động tĩnh mạch cho chạy thận nhân tạo và các biến chứng của phương pháp này”, mục ‘Các loại cầu nối động tĩnh mạch’).
Bệnh nhân nên được khuyến khích tự chọc kim cầu nối động tĩnh mạch nếu họ có đủ khả năng và vị trí đường vào mạch máu thuận lợi 14,15.
Quy trình chung
Cần tuân thủ đúng kỹ thuật vô khuẩn. Chúng tôi khuyến cáo mang găng tay và khẩu trang trong suốt quá trình chọc kim, đồng thời vệ sinh tay và sát trùng vị trí chọc kim đúng cách 16,17. Nhìn chung, không bắt buộc phải áp dụng các biện pháp phòng ngừa toàn diện (như mặc áo choàng, trải săn vô khuẩn). Nhân viên đơn vị thận nhân tạo nên mặc áo choàng khi có nguy cơ ô nhiễm vùng làm việc (ví dụ: tiêu chảy không kiểm soát hoặc dịch tiết từ vết thương chưa được băng kín) 18.
Các tiêu chuẩn tối thiểu này giúp làm giảm sự lây truyền mầm bệnh, nhưng mức độ tuân thủ còn khác nhau giữa các cơ sở lọc máu trong các nghiên cứu quan sát 19. Việc phòng ngừa lây nhiễm đóng vai trò rất quan trọng, đặc biệt trong bối cảnh tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng đối với các kháng sinh chủ lực 18.
Kỹ thuật chuẩn để chọc kim lặp lại trên cầu nối động tĩnh mạch nhân tạo (AV graft) là kỹ thuật “thang dây” (rope-ladder), bao gồm việc luân phiên thay đổi các vị trí chọc kim giữa các buổi lọc máu. Việc xoay vòng vị trí chọc kim rất quan trọng để phòng ngừa hình thành phình mạch giả. (Xem thêm “Tạo cầu nối động tĩnh mạch nhân tạo để lọc máu và các biến chứng”, “Tạo cầu nối động tĩnh mạch nhân tạo để lọc máu và các biến chứng” và “Tạo cầu nối thông động tĩnh mạch để lọc máu và các biến chứng”).
Việc chọc kim trên cầu nối AV graft mới thành lập thường được thực hiện bằng kim cỡ 15-gauge với tốc độ dòng máu lọc là 450 mL/phút. Cách tiếp cận của chúng tôi khi chọc kim cầu nối AV graft được thực hiện như sau 9:
- Xác định, quan sát kỹ và sờ nắn các vị trí dự định chọc kim trước khi chuẩn bị da.
- Rửa sạch vùng mạch máu thông bằng xà phòng kháng khuẩn hoặc dung dịch cọ rửa và nước.
- Sát khuẩn da bằng dung dịch chlorhexidine gluconate 2%/isopropyl alcohol 70% hoặc cồn 70% và/hoặc povidone iodine 10%.
- Nếu da vô tình chạm phải bởi bệnh nhân hoặc nhân viên y tế sau khi đã sát khuẩn mà quá trình chọc kim chưa hoàn tất, phải tiến hành sát khuẩn lại từ đầu.
- Sử dụng kim ẩm sẽ an toàn hơn và giúp ngăn ngừa nguy cơ máu phun hoặc bắn tóe, đặc biệt đối với lần chọc kim đầu tiên. Lắp một bơm tiêm 10 mL đã hút sẵn 8 mL dung dịch nước muối sinh lý để mồi (prime) kim chọc cầu nối AV graft ngay trước khi sử dụng, sau đó kẹp khóa kim lại.
- Đưa kim vào với mặt vát hướng lên trên, tạo góc khoảng 30 đến 45°. Hướng của kim động mạch có thể xuôi dòng hoặc ngược dòng chảy của máu; trong khi kim tĩnh mạch bắt buộc phải đặt xuôi theo chiều dòng chảy của máu.
- Ngay khi kim đi vào lòng mạch, máu sẽ trào ngược vào đốc kim (có thể cần mở kẹp kim để quan sát hiện tượng máu trào ngược này); tiếp tục đẩy kim từ từ tiến về phía trước với mặt vát hướng lên trên, hoặc đối với trường hợp cầu nối nằm sâu khó sờ thấy, có thể xoay nhanh kim một góc 180° và đẩy từ từ với mặt vát hướng xuống dưới. Dán băng keo cố định kim chắc chắn trên da.
- Xác nhận lại vị trí của kim bằng cách bơm rửa với nước muối sinh lý trước khi kết nối kim với máy bơm máu và khởi động máy. Bản thân dấu hiệu máu chảy ngược là chưa đủ để khẳng định vị trí kim nằm đúng trong lòng mạch. Sau khi thấy máu trào ngược, tiến hành hút nhẹ 1 đến 5 mL bằng bơm tiêm 10 mL, sau đó bơm rửa kim bằng nước muối sinh lý, đồng thời quan sát kỹ các dấu hiệu thoát mạch, cuối cùng tiến hành kẹp khóa kim lại.
Rút kim cầu nối động tĩnh mạch (AV graft)
Kỹ thuật rút kim đúng cách giúp phòng ngừa tình trạng thoát mạch sau lọc máu. Quy trình rút kim cầu nối động tĩnh mạch tại trung tâm chúng tôi được thực hiện như sau 9:
- Rút kim theo góc độ tương tự như khi đưa kim vào. Việc sử dụng góc rút quá dốc có thể khiến đầu kim làm rách thành sau mạch máu.
- Đặt gạc băng vết châm kim nhưng chưa ấn lực ngay.
- Chỉ bắt đầu ép lực sau khi kim đã được rút hoàn toàn ra ngoài.
Khó khăn hoặc thất bại khi đâm kim
Nếu lần đâm kim đầu tiên không thành công, điều dưỡng hoặc kỹ thuật viên có thể giữ nguyên kim tại chỗ và thử đâm kim lần thứ hai ở một đoạn khác trên cầu nối. Đến cuối buổi lọc máu, cả ba kim sẽ được rút bỏ. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, nếu việc đâm kim thất bại, không nên cố gắng đâm lại cho đến khi vị trí đó đã lành hoàn toàn.
Hiện tượng thoát mạch tại vị trí đâm kim có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong suốt quá trình lọc máu. Cần theo dõi sát người bệnh trong suốt buổi chạy thận nhân tạo để phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng của thoát mạch (đau, bầm tím, rỉ dịch) 9. Xử trí nhanh chóng khi xảy ra tình trạng thoát mạch giúp hạn chế tối đa tổn thương cho đường mạch máu.
Tránh nâng kim lên sau khi kim đã nằm trong lòng mạch, đồng thời cẩn thận khi dán băng cố định kim. Đặt kim hoặc dán băng không đúng kỹ thuật có thể gây thoát mạch, tương tự như việc rút kim sai cách.
Nếu cầu nối bị thoát mạch, tốt nhất nên tạm ngưng sử dụng đường mạch máu đó trong ít nhất một lần lọc máu. Trường hợp không thể tránh khỏi, lần đâm kim tiếp theo phải nằm phía trên vị trí thoát mạch. Nếu người bệnh vẫn còn lưu catheter, hãy khởi động lại việc sử dụng đường mạch máu với một kim.
Đối với tình trạng thoát mạch xảy ra sau khi đã dùng heparin, việc giữ nguyên kim tại chỗ và đâm kim ở vị trí khác có thể là một lựa chọn hợp lý.
Chăm sóc giữa các buổi lọc máu
Trong khoảng thời gian giữa các buổi lọc máu, người bệnh được hướng dẫn giữ vệ sinh sạch sẽ chi có mang cầu nối, tránh mặc trang phục hoặc đeo đồ trang sức (như đồng hồ đeo tay) gây cản trở dòng máu đến hoặc đi từ cầu nối, đồng thời hạn chế các hoạt động gây cản trở tương tự. Người bệnh có thể tắm rửa và sinh hoạt bình thường theo khả năng dung nạp.
DỰ PHÒNG HẮC HUYẾT KHỐI (HẮC HUYẾT KHỐI LẦN ĐẦU) TRÊN CẦU NỐI MẠCH MÁU MỚI TẠO
Tình trạng huyết khối trên cầu nối động tĩnh mạch (AV graft) mới tạo thường có liên quan đến các tổn thương hẹp bên dưới. Trọng tâm của việc dự phòng huyết khối xoay quanh việc theo dõi lâm sàng cầu nối và điều trị các tổn thương hẹp có ý nghĩa lâm sàng trước khi xảy ra huyết khối cầu nối AV. (Xem “Theo dõi và giám sát lâm sàng cầu nối động tĩnh mạch nhân tạo chạy thận nhân tạo để phòng ngừa huyết khối”).
Chúng tôi không sử dụng các thuốc dự phòng (ví dụ: dầu cá, thuốc chống đông, thuốc kháng kết tập tiểu cầu) nhằm mục đích phòng ngừa huyết khối trên cầu nối AV mới tạo ở những bệnh nhân không thuộc nhóm nguy cơ cao huyết khối cầu nối AV (tức là có tiền sử huyết khối trong vòng ba tháng sau phẫu thuật của một cầu nối mạch máu trước đó, có rối loạn đông máu, hoặc ở trạng thái tăng đông). Việc xử trí đối với bệnh nhân có nguy cơ cao được bàn luận chi tiết bên dưới. (Xem ‘Cầu nối động tĩnh mạch có nguy cơ cao’ ở phần dưới).
Nong mạch/đặt Stent đối với tổn thương hẹp tiềm ẩn
Tình trạng hẹp cầu nối AV chạy thận nhân tạo bắt nguồn từ tổn thương tế bào nội mô và thường liên quan nhất đến miệng nối tĩnh mạch, nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến tĩnh mạch dẫn lưu, tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch cấp máu; hoặc vị trí hẹp có thể nằm ngay trong lòng cầu nối AV. (Xem “Can thiệp nội mạch điều trị hẹp đường vào mạch máu”).
Mặc dù việc theo dõi và điều trị hẹp cầu nối AV là nền tảng để dự phòng huyết khối cầu nối AV, kết quả của thủ thuật nong mạch/đặt stent trong điều trị hẹp liên quan đến cầu nối AV nhìn chung vẫn chưa đạt kỳ vọng. Hơn nữa, thủ thuật nong mạch còn làm trầm trọng thêm tình trạng tăng sản lớp áo trong (neointimal hyperplasia), thường dẫn đến tái hẹp nhanh chóng 20. (Xem “Can thiệp nội mạch điều trị hẹp đường vào mạch máu” và ‘Huyết khối tái phát’ ở phần dưới).
Liệu pháp kháng huyết khối dự phòng
Các biện pháp nhằm giảm thiểu tình trạng tăng sản lớp nội mạc, cũng như các cơ chế khác gây ra hẹp mạch máu, có thể giúp ngăn ngừa huyết khối cầu nối động tĩnh mạch (AV graft). Tuy nhiên, hiện chưa có phác đồ cụ thể nào được chứng minh là mang lại hiệu quả rõ rệt. Kết quả từ các nghiên cứu khác nhau vẫn còn mâu thuẫn, một phần là do sự khác biệt về phác đồ điều trị và đối tượng bệnh nhân tham gia. Do đó, chúng tôi không thường quy sử dụng các thuốc dự phòng (như dầu cá, thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu) nhằm mục đích ngăn ngừa huyết khối ở cầu nối AV mới tạo trên những bệnh nhân không có nguy cơ cao huyết khối AV (ví dụ: có tiền sử huyết khối trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật tạo lối vào mạch máu trước đó, rối loạn đông máu, hoặc tình trạng tăng đông).
Trong số nhiều loại thuốc chống kết tập tiểu cầu hiện có, chủ yếu là các nhóm ức chế cyclooxygenase (aspirin, sulfinpyrazone) và thuốc ức chế phosphodiesterase (dipyridamole), đã được nghiên cứu về khả năng giảm huyết khối cầu nối AV 18. Do tính hiệu quả hãy còn chưa chắc chắn đi kèm với nguy cơ chảy máu tăng lên, chúng tôi không thường quy chỉ định liệu pháp chống kết tập tiểu cầu cho những trường hợp không nằm trong nhóm nguy cơ cao huyết khối. (Xem thêm ‘Dipyridamole và aspirin’ bên dưới).
Các liệu pháp chống kết tập tiểu cầu khác, bao gồm thuốc chẹn thụ thể P2Y12 tiểu cầu (clopidogrel, ticlopidine), chất đối kháng thụ thể kích hoạt protease-1 (vorapaxar), và thuốc chẹn thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, vẫn chưa được đánh giá cho chỉ định lâm sàng này. (Xem thêm ‘Các thuốc kháng tiểu cầu khác’ bên dưới).
Chúng tôi cũng không sử dụng thuốc chống đông dự phòng. Liệu pháp chống đông dự phòng không ngăn ngừa được huyết khối cầu nối AV mà lại làm tăng nguy cơ chảy máu 21,22. Điều này được thể hiện rõ nhất trong một nghiên cứu lâm sàng đa trung tâm, trong đó 107 bệnh nhân có cầu nối AV mới được phân ngẫu nhiên nhận warfarin liều thấp (tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế [INR] mục tiêu từ 1,5 đến 1,9) hoặc giả dược 21. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ huyết khối cầu nối AV giữa hai nhóm. Tuy nhiên, có 10% bệnh nhân dùng warfarin gặp phải tình trạng xuất huyết nặng mặc dù được theo dõi chặt chẽ chỉ số INR. Mặc dù chưa có các nghiên cứu ngẫu nhiên, thiết kế tốt nào được thực hiện, một số nghiên cứu hồi cứu và quan sát cũng ghi nhận tỷ lệ bệnh tật và tử vong gia tăng ở bệnh nhân lọc máu được điều trị bằng warfarin vì nhiều chỉ định khác nhau 23,24. Liệu pháp chống đông có thể được cân nhắc cho những trường hợp huyết khối cầu nối AV xuất hiện rất sớm (ngay sau mổ) mà nguyên nhân không liên quan đến kỹ thuật phẫu thuật. (Xem thêm ‘Liệu pháp chống đông cho tình trạng tăng đông’ bên dưới).
CẦU NỐI ĐỘNG TĨNH MẠCH (AV GRAFT) NGUY CƠ CAO
Những bệnh nhân có nguy cơ cao thất bại cầu nối là người có tiền sử huyết khối (trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật) trên cầu nối động tĩnh mạch (AV graft) trước đó. Huyết khối cầu nối AV có thể xảy ra ngay trong giai đoạn hậu phẫu hoặc muộn hơn.
Ở những bệnh nhân có tiền sử huyết khối cầu nối AV ngay lập tức (tức là rất sớm, trong vòng 24 đến 48 giờ sau phẫu thuật) hoặc tái phát mà không kèm theo hẹp thực thể, chúng tôi tiến hành đánh giá các rối loạn đông máu hoặc tình trạng tăng đông. Đối với một số bệnh nhân được lựa chọn có các bất thường này, việc sử dụng warfarin có thể phù hợp. (Xem ‘Đánh giá tình trạng tăng đông’ bên dưới).
Đối với bệnh nhân nguy cơ cao có tiền sử huyết khối đường vào mạch máu sớm đồng thời có nguy cơ chảy máu thấp, chúng tôi đề xuất kết hợp dipyridamole và aspirin. (Xem ‘Dipyridamole và aspirin’ bên dưới).
Huyết khối cầu nối ngay sau phẫu thuật
Bệnh nhân có tiền sử huyết khối cầu nối AV ngay lập tức (rất sớm) được xếp vào nhóm nguy cơ cao huyết khối cầu nối AV tái phát. Chúng tôi định nghĩa huyết khối ngay lập tức (rất sớm) là tình trạng xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi tạo cầu nối AV và không cho là do các vấn đề về kỹ thuật (nguyên nhân phổ biến nhất gây huyết khối cầu nối ngay sau mổ). (Xem “Rối loạn chức năng và tắc nghẽn cầu nối động tĩnh mạch chạy thận nhân tạo”, phần ‘Ngay lập tức’).
Đánh giá tình trạng tăng đông
Một số bệnh nhân huyết khối cầu nối động tĩnh mạch (AV graft) giai đoạn sớm có thể ẩn chứa một tình trạng tăng đông máu 25-28.
Nhiều rối loạn huyết khối do mắc phải và di truyền đã được chứng minh có liên quan đến huyết khối cầu nối AV, bao gồm:
- Thiếu hụt protein C
- Thiếu hụt protein S
- Thiếu hụt antithrombin III
- Kháng thể kháng phospholipid
- Đột biến yếu tố V Leiden
- Đột biến gen prothrombin
- Tăng homocystein huyết
- Kháng thể anticardiolipin
- Kháng đông lupus
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 419 bệnh nhân chạy thận nhân tạo có và không có huyết khối đường vào mạch máu, tỷ lệ phát hiện tình trạng tăng đông do di truyền hoặc mắc phải cao hơn rõ rệt ở nhóm bệnh nhân có huyết khối đường vào so với nhóm không có (55% so với 39%) 29. Trong một tổng quan khác về các bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo duy trì, những trường hợp có hoạt tính kháng đông lupus (16 trong tổng số 97 bệnh nhân) có tần suất huyết khối đường vào mạch máu cao hơn so với nhóm không có kháng đông lupus (62% so với 26%) 26.
Đối với các bệnh nhân xuất hiện huyết khối cầu nối AV ngay sau mổ, chúng tôi tiến hành đánh giá các bất thường về đông máu hoặc tình trạng tăng đông 26-28,30. Nhìn chung, quá trình thăm khám nên bao gồm việc tầm soát các bất thường về protein C, protein S, antithrombin-3, sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid, và có thể các xét nghiệm khác tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. (Xem “Thiếu hụt protein C”, phần ‘Điều trị’, “Thiếu hụt protein S”, phần ‘Điều trị’, “Thiếu hụt antithrombin”, phần ‘Điều trị’ và “Antiphospolipid syndrome: Diagnosis”).
Điều trị kháng đông cho tình trạng tăng đông
Mặc dù các rối loạn tăng đông có mối liên hệ với tình trạng huyết khối cầu nối rất sớm, hiện vẫn chưa có y văn nào công bố về việc liệu việc dùng thuốc kháng đông cho bệnh nhân mắc các hội chứng tăng đông này có thực sự ngăn ngừa được huyết khối hay phương pháp đó có an toàn hay không 31.
Dù mang tính chất đồng thuận chuyên gia, chúng tôi cân nhắc chỉ định điều trị kháng đông cho một số đối tượng bệnh nhân chọn lọc có tình trạng tăng đông, thường ưu tiên sử dụng warfarin; các hoạt chất khác chưa được nghiên cứu đầy đủ trong bối cảnh này 22,25,31. Quyết định điều trị bằng warfarin phụ thuộc vào việc cân nhắc giữa nguy cơ huyết khối cầu nối AV và nguy cơ chảy máu do kháng đông.
Các vấn đề quản lý chung liên quan đến từng rối loạn đông máu cụ thể sẽ được bàn luận chi tiết ở phần riêng biệt. (Xem “Thiếu hụt protein C”, phần ‘Điều trị’, “Thiếu hụt protein S”, phần ‘Điều trị’, “Thiếu hụt antithrombin”, phần ‘Điều trị’ và “Hội chứng kháng phospholipid: Điều trị”).
Huyết khối cầu nối động tĩnh mạch sớm
Bệnh nhân có tiền sử huyết khối cầu nối động tĩnh mạch (AV graft) cũ xuất hiện sớm (trong vòng 3 tháng đầu sau phẫu thuật) đối mặt với nguy cơ thất bại cao ở cầu nối AV mới. Chúng tôi định nghĩa huyết khối sớm là tình trạng xảy ra sau giai đoạn hậu phẫu ngay lập tức (tức là từ 24 đến 48 giờ) cho đến 3 tháng sau khi tạo lập cầu nối. Dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy có lợi ích khiêm tốn, chúng tôi đề xuất sử dụng dipyridamole giải phóng kéo dài (liều 200 mg, 2 lần mỗi ngày) kết hợp với aspirin (liều 25 mg, 2 lần mỗi ngày) cho những trường hợp có nguy cơ chảy máu thấp 32-34. Chúng tôi không chỉ định dùng dầu cá cho bệnh nhân có cầu nối AV với mục đích duy nhất là phòng ngừa huyết khối. (Xem ‘Dipyridamole và aspirin’ dưới đây và ‘Dầu cá’ dưới đây).
Dipyridamole và aspirin
Dipyridamole là thuốc ức chế phosphodiesterase, có tác dụng giảm tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, từ đó giúp ngăn ngừa tăng sản lớp nội mạc, hẹp và huyết khối trong cầu nối động tĩnh mạch (AV graft) 35,36.
Trong một thử nghiệm lâm sàng nhỏ với 84 bệnh nhân được phân ngẫu nhiên dùng dipyridamole (75 mg, 3 lần/ngày) và/hoặc aspirin (325 mg/ngày) nhằm dự phòng huyết khối 32, kết quả cho thấy cả hai liệu pháp này đều không mang lại hiệu quả trên nhóm bệnh nhân cầu nối AV đã từng có tiền sử huyết khối, với tỷ lệ tái phát lên tới 78% trong vòng 18 tháng. Đối với bệnh nhân mới làm cầu nối, nguy cơ tương đối xuất hiện huyết khối khi dùng dipyridamole giảm xuống còn 0,35 so với nhóm giả dược (KTC 95% 0,15–0,80; sau khi hiệu chỉnh phân tích dưới nhóm). Dipyridamole giúp giảm tỷ lệ huyết khối cầu nối dù được sử dụng đơn độc hay phối hợp với aspirin.
Trong một nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn, việc sử dụng dipyridamole tác dụng kéo dài kết hợp với aspirin cho thấy cải thiện tỷ lệ thông mạch nguyên phát 33. Nghiên cứu thực hiện trên 649 bệnh nhân mới làm cầu nối AV, được phân ngẫu nhiên dùng aspirin (25 mg, 2 lần/ngày) kết hợp với dipyridamole giải phóng kéo dài (200 mg, 2 lần/ngày) hoặc giả dược 33. Khoảng một nửa số bệnh nhân ở mỗi nhóm có cầu nối AV là đường tiếp cận mạch máu đầu tiên. Phối hợp dipyridamole và aspirin mang lại mức tăng khiêm tốn nhưng có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thông mạch nguyên phát sau một năm (28% so với 23%). Tỷ lệ biến cố bất lợi (đặc biệt là xuất huyết), thất bại cầu nối AV và tử vong ở cả hai nhóm tương đương nhau. Mặc dù không ghi nhận sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm, tỷ lệ xuất huyết trong nghiên cứu này khi phối hợp dipyridamole và aspirin có thể thấp hơn dự kiến do đã loại trừ các bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao và thời gian sử dụng thuốc ngắn. Có 43% bệnh nhân đã dùng aspirin trước khi tham gia thử nghiệm và được phép tiếp tục sử dụng trong suốt quá trình nghiên cứu.
Phân tích thứ cấp sau một năm cho thấy, việc sử dụng aspirin so với không sử dụng aspirin tại thời điểm ban đầu (trước khi vào thử nghiệm) có xu hướng làm tăng tỷ lệ thông mạch cầu nối AV (30% so với 23%). Sau khi hiệu chỉnh các biến gây nhiễu, tỷ lệ mất thông mạch giảm 17% (tỷ số nguy hại hiệu chỉnh là 0,83; KTC 95% 0,68–1,01) 34. Không có sự khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ xuất huyết chung, tử vong, nhập viện hoặc các biến cố liên quan đến đường tiếp cận mạch máu. Những dữ liệu này cho thấy aspirin đơn trị liệu có thể dự phòng an toàn tình trạng mất thông mạch cầu nối AV, tuy nhiên cần lưu ý rằng các bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao đã bị loại khỏi thử nghiệm này.
Các thuốc kháng tiểu cầu khác
Nhiều thuốc kháng tiểu cầu khác, bao gồm sulfinpyrazone, clopidogrel và ticlopidine, cùng với nhiều liệu pháp phối hợp, đã được sử dụng nhằm mục đích dự phòng huyết khối cầu nối động-tĩnh mạch (AV graft) ở những bệnh nhân từng thất bại với đường vào mạch máu chạy thận nhân tạo 31-34,37-39. Cụ thể như sau:
- Một thử nghiệm lâm sàng đơn trung tâm đã so sánh hiệu quả của dipyridamole (75 mg, ba lần/ngày) và/hoặc aspirin (325 mg/ngày) trong việc dự phòng huyết khối ở cầu nối động-tĩnh mạch bằng vật liệu polytetrafluoroethylene (PTFE) giãn nở 32. Kết quả cho thấy cả hai liệu pháp đều không hiệu quả trên nhóm bệnh nhân từng có tiền sử huyết khối, với tỷ lệ tái phát lên đến 78% trong vòng 18 tháng.
- Một nghiên cứu đa trung tâm được thiết kế chặt chẽ trên 200 bệnh nhân đã đánh giá hiệu quả của việc phối hợp aspirin và clopidogrel so với giả dược trong dự phòng huyết khối cầu nối động-tĩnh mạch 39. Phối hợp này không ngăn ngừa được huyết khối cầu nối động-tĩnh mạch nhưng làm tăng gấp đôi tần suất biến chứng chảy máu. Nghiên cứu đã phải dừng lại do ghi nhận nguy cơ chảy máu cao gấp đôi ở nhóm sử dụng aspirin phối hợp clopidogrel (tỷ số nguy hại là 1,98; khoảng tin cậy 95% từ 1,19 đến 3,28).
Dầu cá
Dầu cá là một lựa chọn cho các bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tình trạng huyết khối cầu nối mạch máu (AV graft). Các ester ethyl của acid omega-3, thành phần hoạt chất chính trong dầu cá, có khả năng giúp ngăn ngừa huyết khối cầu nối AV, có thể thông qua đặc tính kháng tăng sinh và chống oxy hóa 40. Tuy nhiên, chúng tôi khuyến cáo không dùng dầu cá cho những bệnh nhân có cầu nối AV chỉ với mục đích duy nhất là dự phòng huyết khối. Dù vậy, việc bổ sung dầu cá vẫn mang lại các lợi ích lâm sàng khác trên hệ tim mạch (ví dụ: hạ huyết áp, giảm các biến cố tim mạch bất lợi), đặc biệt ở những bệnh nhân mắc bệnh mạch vành và các yếu tố nguy cơ tương đương 41. Thông tin chi tiết về các chế phẩm hiện có được trình bày ở một phần riêng biệt. (Xem “Dầu cá: Tác dụng sinh lý và cách dùng”.)
Một tổng quan hệ thống đã xác định được 13 thử nghiệm với sự tham gia của 916 bệnh nhân 42. Nguy cơ xảy ra biến cố trên cầu nối AV (trong 4 thử nghiệm 43-45) đã giảm ở nhóm dùng dầu cá so với nhóm giả dược (tỷ số nguy cơ [RR] 0,71; khoảng tin cậy [CI] 95%: 0,52–0,97).
Trong một nghiên cứu sớm, hiệu quả của dầu cá trong việc ngăn ngừa huyết khối cầu nối AV được đánh giá trên 24 bệnh nhân, được phân ngẫu nhiên dùng 4000 mg dầu cá hoặc 4000 mg dầu đối chứng 45. Sau 12 tháng, tỷ lệ thông mạch nguyên phát ở nhóm dùng dầu cá cao hơn đáng kể (77% so với 15%).
Trong một thử nghiệm sau đó, 29 bệnh nhân có cầu nối AV mới tạo (PTFE) được phân ngẫu nhiên sử dụng thực phẩm chức năng acid béo omega-3 (n-3) không kê đơn hoặc dầu bắp 43. Không có sự khác biệt đáng kể về thời gian duy trì thông mạch giữa nhóm acid béo n-3 và nhóm đối chứng (tỷ lệ thông mạch nguyên phát trung bình là 254,2 ngày [sai số chuẩn của giá trị trung bình (SEM) = 51,8] so với 254,1 ngày [SEM = 34,6]).
Trong thử nghiệm lớn nhất với 201 bệnh nhân có cầu nối AV mới, các đối tượng được phân ngẫu nhiên dùng dầu cá (4 g/ngày) hoặc giả dược bắt đầu từ 7 ngày sau khi tạo cầu nối AV 44. Tại thời điểm theo dõi 12 tháng, tỷ lệ bệnh nhân bị huyết khối cầu nối AV hoặc cần can thiệp ngoại khoa/điện quang thấp hơn ở nhóm dùng dầu cá, với xu hướng có ý nghĩa thống kê (48% so với 62%; RR 0,78; CI 95%: 0,60–1,03). So với giả dược, dầu cá liên quan đến các kết cục phụ đã xác định trước sau đây:
- Tỷ lệ thất bại của cầu nối AV thấp hơn (5,95 so với 3,43 trên 1000 ngày sử dụng cầu nối; tỷ số tỷ suất chênh lệch [IRR] 0,58; CI 95%: 0,44–0,75).
- Ít biến cố huyết khối hơn (3,41 so với 1,71 trên 1000 ngày sử dụng cầu nối; IRR 0,50; CI 95%: 0,35–0,72).
- Ít can thiệp hơn (4,92 so với 2,89 trên 1000 ngày sử dụng cầu nối; IRR 0,59; CI 95%: 0,44–0,78).
Tuy nhiên, trong một thử nghiệm đa trung tâm lớn, thiết kế chặt chẽ bao gồm 567 bệnh nhân có cầu nối AV tự thân mới tạo, dầu cá không cho thấy lợi ích trong việc ngăn ngừa huyết khối 46. Vì huyết khối trên cầu nối AV và cầu nối AV tự thân đều được trung gian bởi quá trình tăng sản lớp nội mạc, chúng tôi tin rằng các kết luận từ nghiên cứu này cũng áp dụng cho các bệnh nhân có cầu nối AV. (Xem “Tổng quan về duy trì cầu nối AV và dự phòng huyết khối trong chạy thận nhân tạo”, mục ‘Dầu cá’.)
HUYẾT KHỐI TÁI PHÁT
Tổn thương hẹp tái phát
Tình trạng huyết khối cầu nối tái phát do các tổn thương hẹp tái phát ban đầu được xử trí bằng tiêu sợi huyết kết hợp nong mạch lặp lại (Xem “Rối loạn chức năng và thất bại mảnh ghép động tĩnh mạch chạy thận nhân tạo”, mục ‘Phẫu thuật chỉnh sửa’, “Can thiệp nội mạch để điều trị hẹp đường vào mạch máu”, mục ‘Các lựa chọn khi nong mạch không thành công’ và “Kỹ thuật nong mạch cho đường vào chạy thận nhân tạo động tĩnh mạch”).
Phương pháp điều trị ngoại khoa đối với các tổn thương hẹp ít được ưu tiên hơn nhưng có thể cần thiết trong các trường hợp hẹp kháng trị. Ngoài ra, việc tạo một cầu nối động tĩnh mạch (AV) thứ phát hoặc một cầu nối AV mới có thể là cần thiết (sơ đồ thuật toán 1) (Xem “Rối loạn chức năng và thất bại mảnh ghép động tĩnh mạch chạy thận nhân tạo”, mục ‘Phẫu thuật chỉnh sửa’).
Tái phát khi không có tổn thương hẹp
Ở những bệnh nhân gặp tình trạng huyết khối cầu nối AV tái phát nhưng không có tổn thương hẹp đi kèm, chúng tôi tiến hành đánh giá các bất thường về đông máu hoặc tình trạng tăng đông, bởi những bệnh nhân này có thể khác biệt so với nhóm ít bị huyết khối cầu nối AV hơn 26-28,30 (Xem ‘Đánh giá tình trạng tăng đông’ phía trên và phần ‘Liệu pháp chống đông cho tình trạng tăng đông’ phía trên).
CÁC LIỆU PHÁP THỬ NGHIỆM
Vitamin B: Tình trạng huyết khối đường vào mạch máu có liên quan đến nồng độ homocysteine tăng cao 47. Dựa trên quan sát này, một số ý kiến cho rằng việc làm giảm nồng độ homocysteine trong huyết tương có thể ngăn ngừa huyết khối đường vào mạch máu. Tuy nhiên, trong hai thử nghiệm, việc sử dụng vitamin B liều cao không làm giảm nguy cơ huyết khối cầu nối động tĩnh mạch (AV) mặc dù nồng độ homocysteine đã giảm xuống 31,48,49.
Truyền thuốc chống tăng sinh tại chỗ: Việc cung cấp nồng độ cao thuốc chống tăng sinh tại chỗ ngay vị trí hẹp đã mang lại hiệu quả tích cực trong một số mô hình động vật thực nghiệm về cầu nối AV, tuy nhiên chưa có thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn nào được hoàn thành 50. Việc đưa thuốc tại chỗ có thể đạt được bằng cách sử dụng vật liệu bọc, miếng đệm giải phóng thuốc (ví dụ: paclitaxel, rapamycin) hoặc các vật liệu khác. Cácstent giải phóng thuốc (DES) cung cấp nồng độ cao tại chỗ các thuốc chống tăng sinh như paclitaxel và rapamycin cũng đang được nghiên cứu 51. Các stent giải phóng thuốc (DES) được bàn luận chi tiết ở phần riêng (Xem “Can thiệp nội mạch để điều trị hẹp đường vào mạch máu”, mục ‘Các lựa chọn khi nong mạch không thành công’).