Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Hạ huyết áp trong lúc lọc máu ở bệnh nhân có thể trạng ổn định

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ

  • Hạ huyết áp có triệu chứng trong (hoặc ngay sau) quá trình lọc máu xảy ra ở 5 đến 30% các ca điều trị và có liên quan đến việc tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hạ huyết áp trong khi lọc máu bao gồm: tuổi cao, thời gian lọc máu kéo dài, đái tháo đường, tăng cân giữa hai kỳ lọc máu, huyết áp trước lọc máu thấp, albumin thấp, giới tính nữ và chủng tộc Hispanic. (Xem ‘Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ’ ở dưới và ‘Kết cục’ ở dưới.)

Căn nguyên

  • Các nguyên nhân phổ biến gây hạ huyết áp trong khi lọc máu bao gồm: siêu lọc quá nhanh hoặc quá mức, giảm nhanh áp suất thẩm thấu huyết tương, chỉ định cân nặng mục tiêu thấp không chính xác, bệnh lý thần kinh tự chủ và suy giảm dự trữ tim. Các yếu tố góp phần khác bao gồm việc sử dụng thuốc hạ huyết áp hoặc ăn uống ngay trước hoặc trong khi lọc máu. Đôi khi, bệnh nhân hạ huyết áp do lọc máu có thể kèm theo các tình trạng bệnh lý nghiêm trọng cần xử trí khẩn cấp như: nhiễm trùng hệ thống, loạn nhịp tim, ép tim cấp, bệnh lý van tim, nhồi máu cơ tim, tán huyết, xuất huyết, thuyên tắc khí, hoặc phản ứng với màng lọc hoặc dây máy lọc. (Xem ‘Căn nguyên’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

Hạ huyết áp trong khi lọc máu có thể không có triệu chứng, nhưng bệnh nhân thường có biểu hiện chóng mặt, chuột rút, buồn nôn, nôn và khó thở. Các triệu chứng thần kinh phế vị, bao gồm ngáp, thở dài và khàn tiếng, có thể được ghi nhận trước khi phát hiện sự sụt giảm huyết áp. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Xử trí cấp tính

  • Cần ngừng siêu lọc ở những bệnh nhân hạ huyết áp trong khi lọc máu. Xử trí ban đầu bao gồm đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg, cho thở oxy và nếu huyết áp không đáp ứng với các biện pháp này, tiến hành truyền tĩnh mạch một lượng dịch bolus. Chúng tôi ưu tiên sử dụng nước muối sinh lý đẳng trương vì tính hiệu quả, chi phí thấp và dễ tiếp cận. Một liều bolus từ 250 đến 500 mL thường có hiệu quả trong việc phục hồi huyết áp. Đồng thời, cần đánh giá các nguyên nhân gây hạ huyết áp nghiêm trọng ở bệnh nhân. (Xem ‘Xử trí cấp tính’ ở dưới.)

Dự phòng các đợt tái diễn

Những bệnh nhân hạ huyết áp trong khi lọc máu tái diễn cần được đánh giá kỹ lưỡng và triển khai các chiến lược dự phòng. Phương pháp tiếp cận theo từng bước của chúng tôi bắt đầu từ các can thiệp đơn giản. Việc đánh giá và can thiệp chuyên sâu hơn sẽ phụ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân với các biện pháp ban đầu (xem mục ‘Dự phòng các đợt tái diễn’ ở dưới):

Tiếp cận bước một

(Xem ‘Tiếp cận bước một’ ở dưới):

  • Đánh giá lại và tăng cân nặng mục tiêu nếu cần thiết.
  • Khuyên bệnh nhân tránh ăn uống trong khi lọc máu.
  • Điều chỉnh thời điểm dùng thuốc hạ huyết áp để tránh uống thuốc ngay trước khi lọc máu.
  • Khuyên bệnh nhân hạn chế lượng natri (muối) nạp vào giữa hai kỳ lọc máu.
  • Đảm bảo nồng độ canxi và magie trong dịch lọc lần lượt là $\ge 2,25$ mEq/L và $\ge 1,0$ mEq/L, đồng thời đánh giá lại chỉ định natri trong dịch lọc.

Tiếp cận bước hai

(Xem ‘Tiếp cận bước hai’ ở dưới):

  • Đánh giá chức năng tim.
  • Sử dụng dịch lọc ở nhiệt độ thấp.
  • Tăng thời gian lọc máu.

Tiếp cận bước ba

(Xem ‘Tiếp cận bước ba’ ở dưới):

  • Đối với những bệnh nhân tiếp tục hạ huyết áp trong khi lọc máu mặc dù đã áp dụng các biện pháp trên, chúng tôi đề xuất sử dụng midodrine (Khuyến cáo 2C). Liều dùng thông thường là 2,5 đến 5 mg, dùng trước khi lọc máu từ 15 đến 30 phút. Các tác dụng phụ chính của midodrine bao gồm dựng lông, bí tiểu, tăng huyết áp tư thế nằm (có thể cải thiện bằng cách nâng cao đầu giường), dị cảm và ngứa. (Xem ‘Tiếp cận bước ba’ ở dưới.)
  • Chuyển sang các phương thức lọc máu khác, chẳng hạn như lọc máu siêu lọc trực tiếp (hemodiafiltration) hoặc lọc màng bụng (peritoneal dialysis).

Các điều trị khác

  • Ngoài các biện pháp trên, việc điều chỉnh tình trạng thiếu máu về mức mục tiêu bằng các tác nhân kích thích tạo hồng cầu có thể làm giảm tần suất hạ huyết áp trong khi lọc máu nhờ cải thiện chức năng tim. (Xem ‘Các điều trị khác’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Tụt huyết áp trong quá trình lọc máu là một tình trạng thường gặp. Ở một số bệnh nhân, tình trạng hạ huyết áp đòi hỏi phải bù dịch tĩnh mạch trước khi có thể xuất viện an toàn. Hạ huyết áp trong khi lọc máu có thể làm giảm hiệu quả của quá trình lọc máu và góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh tật cũng như tử vong liên quan đến lọc máu.

Chủ đề này sẽ xem xét nguyên nhân, đánh giá, điều trị và dự phòng hạ huyết áp trong khi lọc máu ở những bệnh nhân vốn đang ổn định. Các biến chứng khác của lọc máu được thảo luận ở các phần khác:

Tăng huyết áp trong khi lọc máu được thảo luận ở phần khác: (Xem “Tăng huyết áp ở bệnh nhân đang lọc máu”, phần ‘Tăng huyết áp trong khi lọc máu’.)

ĐỊNH NGHĨA HẠ HUYẾT ÁP TRONG KHI LỌC MÁU

Hiện chưa có một định nghĩa chung được chấp nhận rộng rãi về hạ huyết áp trong khi lọc máu. Sáng kiến Chất lượng Kết cục Bệnh thận (KDOQI) và Hướng dẫn Thực hành Tốt của Châu Âu định nghĩa hạ huyết áp trong khi lọc máu là tình trạng giảm huyết áp tâm thu $\ge 20 \text{ mmHg}$ hoặc giảm huyết áp động mạch trung bình $10 \text{ mmHg}$, với điều kiện là sự sụt giảm huyết áp này đi kèm với các biểu hiện lâm sàng và yêu cầu can thiệp điều dưỡng 1.

Một nghiên cứu quan sát đã xem xét mối liên quan giữa các định nghĩa khác nhau về hạ huyết áp trong khi lọc máu với tỷ lệ tử vong và cho thấy chỉ có định nghĩa hạ huyết áp trong khi lọc máu là huyết áp tâm thu thấp nhất $< 90 \text{ mmHg}$ trong 30% các lần điều trị là có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn 2.

DỊCH TỂ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Tùy thuộc vào định nghĩa được sử dụng, hạ huyết áp trong (hoặc ngay sau) khi lọc máu xảy ra trong khoảng 5% đến 30% tất cả các đợt lọc máu 3-6. Trong một phân tích gộp bao gồm hơn 13.000 bệnh nhân, hạ huyết áp trong khi lọc máu — được định nghĩa là huyết áp tâm thu thấp nhất $< 90 \text{ mmHg}$ — xảy ra ở khoảng 12% trong hơn 200.000 lần điều trị 6.

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hạ huyết áp trong khi lọc máu bao gồm:

  • Tuổi cao
  • Thời gian điều trị lọc máu kéo dài
  • Đái tháo đường
  • Tăng cân giữa hai kỳ lọc máu cao
  • Huyết áp trước lọc máu thấp
  • Albumin máu thấp
  • Giới tính nữ
  • Chủng tộc Hispanic 3,6

Tỷ lệ xảy ra hạ huyết áp có xu hướng giảm dần trong các buổi lọc máu trong tuần 7.

NGUYÊN NHÂN

Tổng quan

Thỉnh thoảng, bệnh nhân hạ huyết áp do chạy thận có thể gặp các tình trạng bệnh lý nghiêm trọng cần can thiệp ngay lập tức. Các tình trạng này bao gồm nhiễm trùng hệ thống, loạn nhịp tim, chèn ép tim cấp, bệnh lý van tim, nhồi máu cơ tim, tán huyết, xuất huyết, thuyên tắc khí, và phản ứng với màng lọc hoặc dây máy chạy thận 4,8,9. Việc nhận diện sớm các tình trạng này là rất quan trọng. (Xem ‘Xử trí cấp cứu’ bên dưới, “Các biến chứng cấp tính trong quá trình chạy thận nhân tạo” và “Phản ứng với màng lọc chạy thận nhân tạo”.)

Phổ biến hơn, hạ huyết áp trong khi chạy thận xảy ra mà không kèm theo các bệnh lý nghiêm trọng. Các yếu tố chính góp phần gây hạ huyết áp trong khi chạy thận bao gồm: siêu lọc quá nhanh hoặc quá mức, giảm áp suất thẩm thấu huyết tương nhanh chóng, chỉ định cân nặng mục tiêu thấp không phù hợp, bệnh lý thần kinh tự chủ, và dự trữ tim giảm (hình 1 và hình 2) 3,4,10-12.

Các yếu tố khác góp phần gây hạ huyết áp trong khi chạy thận bao gồm việc sử dụng thuốc hạ huyết áp hoặc ăn uống ngay trước hoặc trong khi chạy thận.

Thành phần và nhiệt độ của dịch lọc cũng có thể là nguyên nhân gây hạ huyết áp trong khi chạy thận. Tình trạng hạ huyết áp có liên quan đến việc sử dụng dịch lọc chứa acetate, nồng độ natri thấp, magie cao và canxi thấp 9,13,14. Nhiệt độ dịch lọc cao hơn nhiệt độ cơ thể cũng có liên quan đến hạ huyết áp.

Các yếu tố gợi ý khác bao gồm sự giải phóng adenosine trong quá trình thiếu máu cục bộ cơ quan, tăng tổng hợp các chất giãn mạch nội sinh (như nitric oxide), và nồng độ vasopressin huyết tương thấp không phù hợp 9,15-20.

Các yếu tố chính sẽ được thảo luận chi tiết dưới đây.

Siêu lọc, sai lệch cân nặng mục tiêu và sự sụt giảm áp suất thẩm thấu

Hạ huyết áp trong lúc chạy thận thường xảy ra khi tốc độ siêu lọc (tức tốc độ loại bỏ dịch) quá cao. Trong bối cảnh này, tình trạng hạ huyết áp là hệ quả của việc cạn kiệt thể tích lòng mạch vượt quá khả năng duy trì huyết áp của các cơ chế bù trừ huyết động. Sự cạn kiệt thể tích lòng mạch có thể xảy ra khi tốc độ loại bỏ dịch qua siêu lọc (từ khoang mạch máu) nhanh hơn đáng kể so với tốc độ bù dịch từ khoang kẽ vào lòng mạch.

Việc siêu lọc nhanh có thể được thực hiện nhằm đạt được cân nặng mục tiêu đã chỉ định (thường được gọi là “cân nặng khô”, một thuật ngữ còn gây nhiều tranh cãi và chưa được định nghĩa rõ ràng) trong thời gian quy định của một buổi lọc máu, thường kéo dài từ 3 đến 5 giờ. Nguyên nhân gây hạ huyết áp trong lúc chạy thận này đặc biệt phổ biến ở những bệnh nhân có mức tăng cân lớn giữa các kỳ lọc máu 6,21,22.

Ngay cả khi không có sự tăng cân lớn giữa các kỳ lọc máu, việc siêu lọc quá mức vẫn có thể được thực hiện để đạt được cân nặng mục tiêu thấp một cách không phù hợp. Điều này thường do việc đánh giá tình trạng dịch không chính xác 23.

Sự sụt giảm nhanh áp suất thẩm thấu huyết tương trong quá trình lọc máu cũng có thể góp phần gây cạn kiệt thể tích lòng mạch. Khi áp suất thẩm thấu huyết tương giảm, nước từ khoang ngoại bào sẽ di chuyển vào trong tế bào, dẫn đến giảm thể tích ngoại bào (hình 3). Trong một nghiên cứu, áp suất thẩm thấu huyết thanh tính toán trước khi lọc máu cao hơn (chủ yếu do tăng urea hoặc glucose, chứ không phải do tăng natri) có liên quan đến việc tăng nguy cơ hạ huyết áp trong lúc chạy thận 24. (Xem “Liệu pháp thay thế thận (lọc máu) trong tổn thương thận cấp: Các cân nhắc về chuyển hóa và huyết động”.)

Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ

Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ (loạn thần kinh tự chủ) xảy ra ở hơn 50% bệnh nhân đang lọc máu duy trì 25. Những bệnh nhân đái tháo đường kéo dài có nguy cơ đặc biệt cao mắc bệnh lý thần kinh tự chủ 25.

Rối loạn chức năng thần kinh tự chủ làm suy giảm khả năng đáp ứng giao cảm cần thiết để duy trì huyết áp hệ thống trong quá trình siêu lọc. Ở người bình thường, khi thể tích máu giảm dẫn đến huyết áp giảm, sẽ kích hoạt các thụ thể áp lực, từ đó làm tăng hoạt động giao cảm hướng ngoại 26. Sự gia tăng sức cản mạch máu hệ thống và cung lượng tim sau đó sẽ giúp hạn chế sự sụt giảm huyết áp. Tuy nhiên, các phản ứng hằng định nội môi này không diễn ra một cách thích hợp ở bệnh nhân rối loạn chức năng thần kinh tự chủ 27-31. Các cơ chế ngăn cản các phản ứng hằng định nội môi bao gồm:

  • Giảm điều hòa các thụ thể alpha-adrenergic, làm giảm đáp ứng huyết động đối với các catecholamine nội sinh 29.
  • Rối loạn chức năng nội mạc làm suy giảm hoạt động giao cảm, giảm tái hấp thu norepinephrine 32, và tăng cường các phản ứng viêm làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn chức năng thần kinh tự chủ 33,34.
  • Sự giảm hoạt động giao cảm và tăng hoạt động hệ thần kinh đối giao cảm một cách nghịch thường trong quá trình siêu lọc 30,31.

Giảm dự trữ tim

Nguy cơ hạ huyết áp trong lúc lọc máu tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân có tiền sử suy tim, tim to hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ 35. Các tình trạng này dẫn đến chức năng thất trái kém và giảm dự trữ tim khi gặp các thách thức về huyết động. Vai trò của việc giảm dự trữ tim đã được gợi ý qua một nghiên cứu sử dụng siêu âm tim gắng sức với dobutamine trên 18 bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định khi lọc máu và 18 bệnh nhân không có tình trạng này 36. Chỉ số tim cơ bản ở hai nhóm là tương đương nhau. Tuy nhiên, dự trữ tim (được xác định bằng mức tăng chỉ số tim khi dùng dobutamine) thấp hơn đáng kể ở những bệnh nhân dễ hạ huyết áp trong quá trình lọc máu. Một nghiên cứu khác cho thấy những bệnh nhân dễ hạ huyết áp trong lúc lọc máu có chỉ số tim thấp và tăng sức cản mạch máu ngoại vi trong 30 phút đầu thực hiện lọc máu 37. (Xem “Tổng quan về chẩn đoán bệnh tim ở bệnh nhân đang lọc máu”.)

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Mặc dù đôi khi không có triệu chứng, nhưng bệnh nhân hạ huyết áp thường có các biểu hiện như chóng mặt, choáng váng, chuột rút, buồn nôn, nôn và khó thở. Các triệu chứng do dây thần kinh phế vị, bao gồm ngáp, thở dài và khàn tiếng, có thể được quan sát thấy trước khi sự sụt giảm huyết áp được phát hiện 4.

XỬ TRÍ CẤP TÍNH

Xử trí cấp tính tình trạng hạ huyết áp trong khi lọc máu bao gồm các biện pháp sau:

  • Giảm hoặc ngừng tốc độ siêu lọc, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng hạ huyết áp.
  • Đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg (nằm ngửa, với chân cao hơn đầu từ 15 đến 30 độ).
  • Bù thể tích nội mạch trong trường hợp huyết áp không phục hồi sau khi đã ngừng siêu lọc và thay đổi tư thế bệnh nhân. Thực hiện truyền dịch tĩnh mạch nhanh (bolus) từ 250 đến 500 mL. Truyền dịch tĩnh mạch có hiệu quả trong việc phục hồi huyết áp 38,39. Hiện chưa xác định được loại dịch truyền tối ưu nhất, nhưng các loại dịch truyền thường dùng bao gồm nước muối sinh lý đẳng trương, glucose ưu trương, dextrose 5% hoặc dung dịch albumin. Đa số các bác sĩ lâm sàng ưu tiên sử dụng nước muối sinh lý đẳng trương làm liệu pháp hàng đầu cho tình trạng hạ huyết áp vì tính hiệu quả, chi phí thấp và dễ tiếp cận 38,40. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã gợi ý rằng nước muối sinh lý đẳng trương và albumin có hiệu quả phục hồi huyết áp tương đương nhau 38, mặc dù một thử nghiệm nhỏ cho thấy glucose ưu trương (20%) có thể mang lại hiệu quả rõ rệt nhất đối với thể tích máu 39.
  • Cung cấp oxy. Có bằng chứng cho thấy độ bão hòa oxy trong máu và sự biến thiên của nó trong khi lọc máu có liên quan đến tình trạng hạ huyết áp 41,42. Sự sụt giảm độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm thường là dấu hiệu cho thấy cung lượng tim giảm (hình 4).

Đối với những bệnh nhân vẫn còn hạ huyết áp dai dẳng dù đã áp dụng các biện pháp trên, cần đánh giá các nguyên nhân nghiêm trọng tiềm ẩn. Quá trình đánh giá này chủ yếu bao gồm thăm khám lâm sàng (nghe tim và phổi, sờ bụng) và kiểm tra đường vào chạy thận để tìm dấu hiệu nhiễm trùng 4,43. Nên thực hiện điện tâm đồ. Các vấn đề cần đặc biệt lưu ý bao gồm nhiễm trùng huyết tiềm ẩn, bệnh lý tim hoặc màng ngoài tim chưa được phát hiện trước đó, và xuất huyết tiêu hóa 43.

Các nguyên nhân hiếm gặp nhưng nghiêm trọng gây hạ huyết áp khi chạy thận bao gồm tán huyết, phản ứng với màng lọc hoặc thuyên tắc khí. Tán huyết có thể được gợi ý khi nhiều bệnh nhân cùng xuất hiện triệu chứng đồng thời, đôi khi thấy máu có màu rượu vang trong dây tĩnh mạch. Thuyên tắc khí có thể đi kèm với các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng, bao gồm cả tiếng tim đặc trưng. (Xem “Thuyên tắc khí”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Phản ứng với màng lọc hoặc hệ thống dây dẫn có thể biểu hiện bằng đau ngực, đau lưng và các dấu hiệu dị ứng (mày đay, đỏ bừng da, ho, hắt hơi), bên cạnh tình trạng hạ huyết áp. (Xem “Phản ứng với màng lọc huyết động”, phần ‘Phản ứng loại B’ và “Phản ứng với màng lọc huyết động”, phần ‘Phản ứng loại B’.)

Tình trạng hạ huyết áp không đáp ứng với truyền bolus nước muối sinh lý hoặc đi kèm các triệu chứng như sốt, ớn lạnh, đau ngực/bụng hoặc khó thở gợi ý một nguyên nhân nghiêm trọng. Những bệnh nhân này thường cần được chuyển đến bệnh viện để đánh giá chuyên sâu hơn.

Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân nghiêm trọng, việc đánh giá tiếp theo sẽ tập trung vào việc phòng ngừa các đợt tái phát trong tương lai. (Xem ‘Phòng ngừa các đợt tái phát’ bên dưới.)

PHÒNG NGỪA CÁC CƠN TÁI PHÁT

Những bệnh nhân gặp các cơn tụt huyết áp trong khi lọc máu tái phát cần được đánh giá kỹ lưỡng và triển khai các chiến lược phòng ngừa phù hợp. Chúng tôi áp dụng phương pháp tiếp cận theo từng bước, bắt đầu từ các can thiệp đơn giản. Việc đánh giá và can thiệp tiếp theo sẽ tùy thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân đối với các biện pháp điều trị ban đầu. Cách tiếp cận này về cơ bản tương đồng với các khuyến cáo trong Hướng dẫn Thực hành Tốt nhất của Châu Âu 1.

Tiếp cận bước đầu

Hướng tiếp cận bước đầu bao gồm: đánh giá lại cân nặng mục tiêu, tránh ăn uống trong khi lọc máu, tạm ngưng các thuốc hạ huyết áp trước khi lọc máu và hạn chế lượng natri tiêu thụ giữa các lần lọc để giảm nhu cầu siêu lọc.

Đánh giá lại cân nặng mục tiêu

Chúng tôi đánh giá lại cân nặng mục tiêu được chỉ định. Cân nặng mục tiêu tối ưu thường được xác định bằng phương pháp thực nghiệm (thử và sai – “probing”). Theo cách tiếp cận này, cân nặng mục tiêu được thiết lập ngay trên mức cân nặng xuất hiện các triệu chứng không dung nạp như chuột rút, buồn nôn, nôn hoặc hạ huyết áp. Việc tăng cân nặng mục tiêu có thể giúp ngăn ngừa các đợt hạ huyết áp trong khi lọc máu ở một số bệnh nhân. Cân nặng mục tiêu thay đổi rất lớn ở nhiều bệnh nhân và có thể biến động theo các bệnh lý cấp tính đi kèm (như tiêu chảy hoặc nhiễm trùng).

Nhiều phương pháp khác ngoài thăm khám lâm sàng đã được đánh giá nhằm ước tính cân nặng mục tiêu một cách khách quan hơn 21,44-47. Các phương pháp này bao gồm theo dõi thể tích máu, siêu âm tĩnh mạch chủ dưới hoặc phổi, đo nồng độ peptide lợi niệu, chỉ số nước phổi ngoài mạch và các phương pháp đo trở kháng điện sinh học 47.

Ở những bệnh nhân hạ huyết áp trong khi lọc máu, việc sử dụng theo dõi thể tích máu, siêu âm phổi và đo trở kháng điện sinh học là hợp lý nếu có sẵn các công nghệ này. Các nghiên cứu tốt nhất ủng hộ các phương pháp sử dụng phép đo trở kháng điện sinh học để xác định lượng nước ngoại bào và tổng lượng nước cơ thể 48-51. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 126 bệnh nhân cho thấy việc quản lý dịch bằng phổ trở kháng điện sinh học giúp cải thiện kiểm soát huyết áp, khối lượng thất trái và vận tốc sóng mạch 51.

Việc điều chỉnh tự động tốc độ siêu lọc kết hợp với điều chỉnh natri trong dịch lọc dựa trên những thay đổi về thể tích máu tương đối do cảm biến phát hiện có thể làm giảm tình trạng hạ huyết áp 52. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm thực hiện trên 36 bệnh nhân chạy thận nhân tạo có nguy cơ hạ huyết áp, việc sử dụng theo dõi thể tích máu để điều chỉnh tốc độ siêu lọc và nồng độ natri dịch lọc đã giúp giảm 30% tỷ lệ hạ huyết áp trong khi lọc máu 53. Tuy nhiên, công nghệ này hiện chưa được phổ biến rộng rãi.

Việc điều chỉnh phản hồi tốc độ siêu lọc mà không điều chỉnh natri dịch lọc có thể không hiệu quả bằng trong việc giảm hạ huyết áp trong khi lọc máu. Điều này đã được chứng minh trong một thử nghiệm chéo ngẫu nhiên trên 26 bệnh nhân chạy thận nhân tạo bị hạ huyết áp trong khi lọc máu tái diễn 54. Cân nặng mục tiêu được xác định bằng thăm khám lâm sàng trong giai đoạn chuẩn bị kéo dài bốn tuần. Sau đó, bệnh nhân được phân vào nhóm can thiệp (áp dụng thực hành tốt nhất kết hợp với siêu lọc dưới sự hướng dẫn của thể tích máu) hoặc nhóm đối chứng (chỉ áp dụng thực hành tốt nhất). Sau tám tuần can thiệp và hai tuần rửa trôi (wash-out), các đối tượng tham gia thực hiện chuyển nhóm (crossover) cho giai đoạn tám tuần thứ hai.

Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ hạ huyết áp trong khi lọc máu có triệu chứng (0,1 lần/giờ ở nhóm can thiệp so với 0,07 lần/giờ ở nhóm đối chứng), hoặc về tỷ lệ các buổi lọc máu có các đợt hạ huyết áp không triệu chứng hay chỉ có các triệu chứng đơn thuần.

Tránh ăn uống trong khi lọc máu

Chúng tôi yêu cầu những bệnh nhân có nguy cơ hạ huyết áp trong khi lọc máu cần tránh ăn uống trong quá trình lọc máu. Sức cản mạch ngoại biên thường giảm trong khoảng 20 đến 120 phút sau khi ăn, điều này có thể dẫn đến giảm huyết áp 4,16,55-57.

Tạm ngưng các thuốc hạ huyết áp

Bệnh nhân có nguy cơ hạ huyết áp trong khi lọc máu nên tạm ngưng các thuốc hạ huyết áp trước khi lọc máu. Ở những bệnh nhân này, chúng tôi tránh kê đơn các thuốc hạ huyết áp cần uống hai (hoặc nhiều) lần mỗi ngày. Khi có thể, chúng tôi ưu tiên các loại thuốc có thể dùng một lần mỗi ngày và hướng dẫn bệnh nhân uống liều đó vào buổi tối.

Một số dữ liệu quan sát cho thấy việc sử dụng thuốc chẹn kênh canxi có liên quan đến nguy cơ hạ huyết áp trong khi lọc máu thấp hơn so với việc sử dụng thuốc chẹn beta, thuốc phối hợp chẹn cả alpha và beta, hoặc thuốc ức chế men chuyển (ACEi) hay thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) 58. Tuy nhiên, chưa có thử nghiệm chất lượng cao nào chứng minh rằng việc sử dụng liệu pháp chẹn kênh canxi thay vì các thuốc hạ huyết áp khác giúp giảm hiệu quả sự xuất hiện của hạ huyết áp trong khi lọc máu.

Hạn chế lượng natri tiêu thụ giữa các lần lọc

Chúng tôi yêu cầu bệnh nhân có nguy cơ hạ huyết áp trong khi lọc máu hạn chế lượng natri (muối) tiêu thụ, giúp giảm lượng dịch nạp vào. Lượng natri tiêu thụ giữa các phiên lọc máu tương quan trực tiếp với lượng dịch cần rút ra trong mỗi lần lọc. Tiêu thụ quá nhiều natri dẫn đến cảm giác khát và làm tăng lượng nước ngoại bào, đòi hỏi phải siêu lọc nhiều hơn. Vì thời gian lọc máu cho mỗi phiên thường được cố định, tốc độ siêu lọc buộc phải tăng lên để đạt được cân nặng mục tiêu vào cuối buổi lọc. Hiện chưa xác định được lượng natri tiêu thụ tối ưu. Thông thường, chúng tôi yêu cầu bệnh nhân hạn chế lượng natri từ 1 đến 2 gram mỗi ngày; lượng natri này tương đương với 2,5 và 5 gram muối, tương ứng với khoảng 1/2 và 1 thìa cà phê muối.

Xem xét thành phần dịch lọc

Chúng tôi thường đảm bảo nồng độ canxi và magie trong dịch lọc lần lượt phải $\ge 2,25 \text{ mEq/L}$ và $\ge 1,0 \text{ mEq/L}$. Nồng độ canxi và magie thấp trong dịch lọc có liên quan đến tình trạng hạ huyết áp trong khi lọc máu (Xem ‘Nguyên nhân’ ở trên).

Chúng tôi cũng đánh giá nồng độ natri trong dịch lọc. Sự cân bằng natri, cảm giác khát và tình trạng tăng cân giữa hai lần lọc đều chịu ảnh hưởng bởi nồng độ natri dịch lọc. Mặc dù nồng độ natri dịch lọc thấp hơn có liên quan đến việc giảm tăng cân giữa hai lần lọc và giảm huyết áp khi đi lại, nhưng một số nghiên cứu cho thấy chúng cũng có thể liên quan đến nguy cơ hạ huyết áp trong khi lọc máu cao hơn 59-62. Tuy nhiên, chúng tôi không sử dụng nồng độ natri dịch lọc cố định ở mức cao (ví dụ: $> 140 \text{ mEq/L}$) hoặc mô hình hóa natri (sodium modeling – phương pháp thiết lập nồng độ natri ở mức cao vào đầu buổi lọc máu và giảm dần trong suốt buổi lọc), vì nồng độ natri dịch lọc cao hơn (dù là cố định hay theo mô hình) đều có liên quan đến việc tăng cân và tăng huyết áp trong cả các nghiên cứu có đối chứng và nghiên cứu quan sát 63-69. Các bác sĩ lâm sàng nếu chọn sử dụng nồng độ natri dịch lọc tăng nhẹ (ví dụ: 140 đến 143 mEq/L) hoặc các chương trình mô hình hóa natri cho một số bệnh nhân chọn lọc bị hạ huyết áp trong khi lọc máu cần lưu ý nguy cơ phản tác dụng là làm tăng cân giữa hai lần lọc.

Acetate cũng có liên quan đến tình trạng hạ huyết áp 70 (xem ‘Nguyên nhân’ ở trên). Vì hình thức lọc máu bằng acetate đã được thay thế bằng lọc máu bằng bicarbonate ở hầu hết các cơ sở, vấn đề này phần lớn đã được giải quyết.

Tăng lượng nước tiểu

Ở những bệnh nhân còn nước tiểu, chúng tôi cố gắng tăng lượng nước tiểu bằng cách sử dụng thuốc lợi đái tháo đường uống. Việc sử dụng thuốc lợi tiểu quai có liên quan đến việc giảm tăng cân giữa hai lần lọc và giảm tỷ lệ hạ huyết áp trong khi lọc máu ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo 71-73.

Tiếp cận bước hai

Tiếp cận bước hai bao gồm đánh giá tim mạch, sử dụng dịch lọc mát, và tăng thời gian và/hoặc tần suất lọc máu.

Đánh giá các yếu tố tim mạch nguyên phát

Sử dụng dịch lọc mát

  • Nếu kết quả đánh giá không ghi nhận các yếu tố tim mạch nguyên phát, chúng tôi sử dụng lọc máu ở nhiệt độ mát. Lọc máu ở nhiệt độ mát có thể giúp cải thiện sự ổn định huyết động 74-91.

Có hai cách để thực hiện lọc máu ở nhiệt độ mát:

  • Giảm nhiệt độ dịch lọc theo mức cố định theo kinh nghiệm
  • Lọc máu đẳng nhiệt

Nếu áp dụng phương pháp giảm nhiệt độ cố định, chúng tôi giảm nhiệt độ dịch lọc xuống thấp hơn từ 0,5 đến 1°C so với nhiệt độ cơ thể bệnh nhân (được theo dõi bằng nhiệt kế màng nhĩ). Việc này có thể làm giảm nhiệt độ cơ thể xuống khoảng 1°C. Sự thay đổi này thường được dung nạp tốt, mặc dù một số bệnh nhân gặp các tác dụng phụ không mong muốn như cảm giác ớn lạnh hoặc chuột rút 92.

Trong lọc máu đẳng nhiệt, sự tăng nhiệt độ trung tâm cơ thể (thường xảy ra trong quá trình lọc máu 93) được cảm nhận bởi một thiết bị kiểm soát nhiệt độ phản hồi để làm mát nhiệt độ dịch lọc 92. Điều này giúp ngăn chặn sự gia tăng thêm nhiệt độ trung tâm của bệnh nhân.

Lợi ích của lọc máu ở nhiệt độ mát đã được đánh giá trong một bài tổng quan hệ thống năm 2016 gồm 26 thử nghiệm với tổng số 484 bệnh nhân 88. Mười một trong số các thử nghiệm này (120 bệnh nhân, tổng cộng 552 buổi lọc máu, trung bình 4,6 buổi mỗi bệnh nhân) cung cấp đủ thông tin để tính toán hiệu quả gộp. Phân tích này cho thấy so với lọc máu tiêu chuẩn, dịch lọc mát làm giảm 68% nguy cơ hạ huyết áp trong khi lọc máu (95% CI 44-82%). Phân tích chín thử nghiệm (2548 buổi lọc máu) cho thấy các triệu chứng khó chịu khi lọc máu (bao gồm cảm giác lạnh, run hoặc chuột rút) phổ biến hơn gấp 2,95 lần ở nhóm lọc máu nhiệt độ mát (95% CI 0,88-9,82). Lọc máu nhiệt độ mát không ảnh hưởng đến hiệu quả lọc máu hoặc chất lượng cuộc sống tổng thể khi đánh giá bằng bảng khảo sát sức khỏe 36 câu hỏi.

Một bài tổng quan Cochrane năm 2019 gồm 25 nghiên cứu (712 người tham gia) cũng đưa ra kết quả tương tự: việc giảm nhiệt độ dịch lọc giúp cải thiện tỷ lệ hạ huyết áp trong khi lọc máu nhưng có vẻ làm tăng sự khó chịu ở bệnh nhân 94. Tuy nhiên, chất lượng dữ liệu được đánh giá là yếu và hầu hết các nghiên cứu đều có nguy cơ sai số không rõ ràng hoặc cao. Trong một thử nghiệm cụm ngẫu nhiên thực hành tiếp theo với thời gian theo dõi trung vị là 1,8 năm, 8000 bệnh nhân được lọc máu tại 42 đơn vị lọc máu ngoại trú với dịch lọc mát (thấp hơn nhiệt độ cơ thể trước khi lọc từ 0,5 đến 0,9°C; nhiệt độ dịch lọc trung bình là 35,8°C) đã được so sánh với khoảng 7400 bệnh nhân lọc máu tại 42 đơn vị lọc máu ngoại trú với nhiệt độ dịch lọc tiêu chuẩn là 36,5°C 95. Kết cục hợp nhất về tử vong do tim mạch và nhập viện vì các biến cố tim mạch là tương đương giữa nhóm dịch lọc mát và nhóm tiêu chuẩn (lần lượt là 21,4% và 22,4%), tương tự như mức giảm huyết áp tâm thu trung bình trong khi lọc máu (lần lượt là 26,6 và 27,1 mmHg), mặc dù dữ liệu huyết áp chỉ được phân tích cho khoảng 1% các buổi lọc máu. Nhiệt độ lọc máu tiêu chuẩn trong thử nghiệm này thấp hơn mức 37°C được sử dụng làm nhóm đối chứng trong nhiều nghiên cứu trước đây về dịch lọc mát, và thử nghiệm này không so sánh dịch lọc mát với dịch lọc tiêu chuẩn ở các nhóm nhỏ bệnh nhân thường xuyên bị hạ huyết áp trong khi lọc máu. Trong một nghiên cứu phụ của thử nghiệm, bệnh nhân ở nhóm dịch lọc mát có khả năng báo cáo cảm giác lạnh khó chịu trong khi lọc máu cao hơn so với bệnh nhân ở nhóm dịch lọc tiêu chuẩn.

Nhìn chung, dữ liệu không cho thấy lợi ích rõ ràng của dịch lọc mát đối với tất cả bệnh nhân. Tuy nhiên, có khả năng lọc máu ở nhiệt độ mát ở những bệnh nhân được lựa chọn có thể làm giảm sự mất ổn định huyết động mà không gây ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả lọc máu, nhưng lại làm tăng cảm giác lạnh khó chịu trong khi lọc máu.

Cơ chế giúp lọc máu ở nhiệt độ mát có thể cải thiện sự ổn định mạch máu vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Cả việc tăng sức cản mạch hệ thống và tăng sức co bóp cơ tim đều đã được quan sát thấy; những thay đổi này có thể được trung gian ít nhất một phần bởi sự kích hoạt hệ thần kinh giao cảm do lạnh và giảm thiếu máu cục bộ thầm lặng 52,53,80,92,96-100.

Các hướng dẫn của Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) năm 2005 và Hướng dẫn Thực hành Tốt nhất Châu Âu năm 2007 về lọc máu khuyến cáo sử dụng lọc máu ở nhiệt độ dịch lọc mát cho những bệnh nhân có các đợt hạ huyết áp trong khi lọc máu thường xuyên 101,102. Các hướng dẫn này cũng gợi ý không nên sử dụng nhiệt độ dịch lọc dưới 35°C. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Thận Vương quốc Anh năm 2019 khuyến cáo nhiệt độ dịch lọc không lớn hơn 36°C.

Tăng thời gian lọc máu

  • Nếu các biện pháp trên không làm giảm đủ tần suất hạ huyết áp trong khi lọc máu, chúng tôi sẽ tăng thời gian lọc máu. Điều này có thể được thực hiện bằng cách tăng thời gian mỗi buổi lọc hoặc bằng cách thêm một buổi điều trị bổ sung mỗi tuần. Việc tăng thời gian và/hoặc tần suất lọc máu có thể có hiệu quả trong việc phòng ngừa hoặc giảm hạ huyết áp trong khi lọc máu 102.

Phương pháp tiếp cận hàng thứ ba

Nếu các lựa chọn điều trị khác thất bại trong việc ngăn ngừa hạ huyết áp trong khi lọc máu, chúng tôi sẽ áp dụng phương pháp tiếp cận hàng thứ ba, bao gồm sử dụng midodrine và/hoặc chuyển bệnh nhân sang các hình thức lọc máu khác.

Midodrine

  • Nếu các biện pháp khác không làm giảm được tần suất hạ huyết áp trong khi lọc máu, chúng tôi sẽ sử dụng midodrine, một chất đồng vận alpha-1 adrenergic đường uống. Ở những bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh tự chủ và có thể cả những bệnh nhân hạ huyết áp khi chạy thận nhân tạo mức độ nặng không đáp ứng với các biện pháp trên, midodrine có thể mang lại hiệu quả và được dung nạp tốt 82,103-107. Liều tối ưu hiện vẫn chưa được xác định chắc chắn. Thông thường, chúng tôi cho dùng liều 2,5 đến 5 mg, từ 15 đến 30 phút trước khi lọc máu. Trong trường hợp hạ huyết áp xảy ra muộn hơn trong quá trình chạy thận nhân tạo, chúng tôi áp dụng phương pháp chia liều: liều đầu tiên dùng 30 phút trước khi lọc máu và liều thứ hai dùng vào giữa quá trình điều trị (ít nhất ba giờ sau liều đầu tiên).

Các nghiên cứu đánh giá việc sử dụng midodrine để điều trị hạ huyết áp trong khi lọc máu đã cho kết quả không đồng nhất. Một báo cáo tổng quan hệ thống năm 2004 trên 10 nghiên cứu với tổng cộng 117 bệnh nhân cho thấy việc sử dụng midodrine, so với nhóm đối chứng, có liên quan đến việc tăng huyết áp tâm thu và tâm trương sau lọc máu (lần lượt là 12,4 và 7,3 mmHg) 106. Huyết áp tâm thu và tâm trương ở mức thấp nhất (nadir) cũng cao hơn khi dùng midodrine (lần lượt là 13,3 và 5,9 mmHg). Tuy nhiên, các dữ liệu này chưa xem xét các kết cục lâm sàng thực sự như các biến cố tim mạch hoặc tử vong. Một nghiên cứu hồi cứu năm 2018 đã so sánh kết cục lâm sàng và huyết động giữa những bệnh nhân chạy thận nhân tạo tại trung tâm là người lớn được kê đơn midodrine (n = 1046) và nhóm đối chứng tương ứng không dùng midodrine (n = 2037) 108. So với việc không sử dụng, việc dùng midodrine có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn (tỷ số tỷ lệ mới mắc đã hiệu chỉnh là 1,37; 95% CI 1,15-1,62), nhập viện do mọi nguyên nhân (1,31; 95% CI 1,19-1,43) và nhập viện do tim mạch (1,41; 95% CI 1,17-1,71). Việc sử dụng midodrine cũng có xu hướng liên quan đến huyết áp tâm thu trước lọc máu thấp hơn, huyết áp tâm thu ở mức thấp nhất thấp hơn, huyết áp tâm thu giảm mạnh hơn trong khi lọc máu và tỷ lệ các đợt điều trị có hạ huyết áp trong khi lọc máu cao hơn. Mặc dù những phát hiện này đặt ra nghi vấn về lợi ích lâm sàng của midodrine, nghiên cứu này vẫn bị hạn chế bởi tính chất quan sát và khả năng có các yếu tố gây nhiễu còn sót lại.

Các tác dụng phụ chính của midodrine bao gồm dựng lông, bí tiểu, tăng huyết áp khi nằm ngửa (có thể cải thiện bằng cách nâng cao đầu giường), dị cảm và ngứa 103,106,107.

Thay đổi các hình thức lọc máu khác

  • Thay đổi từ chạy thận nhân tạo tiêu chuẩn ba lần mỗi tuần tại trung tâm sang các hình thức lọc máu khác, chẳng hạn như thẩm phân phúc mạc, chạy thận hàng ngày, thẩm phân máu có lọc máu (HDF; nếu có), hoặc chạy thận nhân tạo ban đêm, có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân hạ huyết áp trong khi lọc máu mạn tính và gây suy yếu sức khỏe. HDF có thể làm giảm thiểu tình trạng hạ huyết áp trong khi lọc máu. Một phân tích tổng hợp bao gồm năm thử nghiệm với 1259 bệnh nhân và thời gian theo dõi trung bình 24 tháng cho thấy HDF làm giảm hạ huyết áp có triệu chứng (nguy cơ tương đối [RR] 0,49; 95% CI 0,28-0,86) 109 (xem “Kết cục liên quan đến thẩm phân máu có lọc máu mạn tính”, phần ‘Tim mạch’). Sự thay đổi thể tích dần dần trong thẩm phân phúc mạc hoặc chạy thận nhân tạo ban đêm có thể giúp bệnh nhân dung nạp tốt hơn 102,110. (Xem “Các khía cạnh kỹ thuật của chạy thận nhân tạo ban đêm”.)

Các phương pháp điều trị khác

Ngoài các biện pháp đã nêu trên, việc điều chỉnh tình trạng thiếu máu về mức mục tiêu bằng các tác nhân kích thích tạo hồng cầu có thể giúp giảm tần suất hạ huyết áp trong khi lọc máu nhờ cải thiện chức năng tim. Vấn đề này đã được thảo luận ở phần khác. (Xem “Tác động của thiếu máu đối với tim mạch và thận trong bệnh thận mạn tính”, phần ‘Tác động của điều trị thiếu máu đối với suy tim’.)

Các phương pháp đã hoặc đang được nghiên cứu nhưng chưa cho thấy lợi ích một cách thuyết phục bao gồm mô hình kết hợp giữa natri và siêu lọc 111, cũng như việc sử dụng sertraline 112, vasopressin 113, chất đối kháng thụ thể adenosine 113 và carnitine 114-116.

KẾT CỤC

Bệnh nhân hạ huyết áp trong lúc lọc máu có tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong 2,117-121. Việc điều trị lọc máu kém hiệu quả hơn khi có biến chứng hạ huyết áp, do quá trình điều trị có thể phải dừng sớm và không đạt được cân nặng mục tiêu. Hơn nữa, một số bệnh nhân cần được truyền nước muối sinh lý trước khi rời đơn vị lọc máu.

Trong trường hợp hạ huyết áp trong lúc lọc máu mức độ nặng, có thể xảy ra thiếu máu cục bộ ruột, đột quỵ, tổn thương chất trắng hoặc nhồi máu cơ tim 4,122. Tình trạng thiếu máu cục bộ vùng tái diễn có thể dẫn đến tăng sự chuyển dịch nội độc tố từ ruột 123. Hiện vẫn chưa rõ tần suất xảy ra các biến cố này do hạ huyết áp trong lúc lọc máu.

Bệnh nhân hạ huyết áp trong lúc lọc máu thường xuyên có nguy cơ tăng huyết khối thông động tĩnh mạch 118. Điều này đã được chứng minh trong một phân tích thứ cấp của nghiên cứu HEMO, trong đó 1426 đối tượng được phân tầng theo tỷ lệ các đợt lọc máu có biến chứng hạ huyết áp cần truyền nước muối hoặc giảm tốc độ siêu lọc hoặc lưu lượng máu. Sau ba năm theo dõi, đã ghi nhận 2005 đợt huyết khối mạch máu. Như đã trình bày trước đây, tỷ lệ huyết khối tổng thể ở nhóm sử dụng vật liệu ghép (graft) cao hơn nhiều so với nhóm dùng thông động tĩnh mạch (fistula) (xem “Tiếp cận bệnh nhân trưởng thành cần thiết lập đường vào mạch máu để lọc máu chu kỳ”). Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân dùng thông động tĩnh mạch, nguy cơ huyết khối tăng gấp đôi ở những người có hơn 30% số đợt lọc máu gặp biến chứng hạ huyết áp so với những người có các đợt lọc máu ổn định (nguy cơ tương đối [RR] 2,02; 95% CI 1,22-3,35). Mối liên quan này không được quan sát thấy ở nhóm bệnh nhân dùng vật liệu ghép động tĩnh mạch nhân tạo. Nghiên cứu này cũng cho thấy sự tương quan giữa huyết khối thông động tĩnh mạch và huyết khối vật liệu ghép với huyết áp trước và sau lọc máu thấp hơn. Các dữ liệu này và kết quả sơ cấp của thử nghiệm HEMO đã được thảo luận ở phần khác. (Xem “Kê đơn và đánh giá hiệu quả lọc máu”, phần ‘Kt/V mục tiêu’.)

Hạ huyết áp trong lúc lọc máu có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong 2,117-121. Trong một nghiên cứu trên 631.922 bệnh nhân, sự biến thiên huyết áp tâm thu trong lúc lọc máu cao hơn so với biến thiên thấp có liên quan đến việc tăng tử vong do mọi nguyên nhân (tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh [HR] 1,26; 95% CI 1,08-1,47) 120. Thời điểm xảy ra hạ huyết áp trong một buổi lọc máu cũng có thể liên quan đến nguy cơ tử vong. Trong một nghiên cứu trên 3000 bệnh nhân, những bệnh nhân hạ huyết áp trong nửa đầu buổi lọc máu có tỷ lệ sống sót kém hơn so với những người hạ huyết áp trong nửa sau buổi lọc máu (tỷ số nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân HR 1,4; 95% CI 1,2-1,7 và tỷ số nguy cơ tử vong do tim mạch HR 1,6; 95% CI 1,2-2,2) 124.

Tốc độ siêu lọc cao (được định nghĩa là thể tích siêu lọc >5,7% cân nặng sau lọc máu 125 hoặc >13 mL/giờ/kg 126,127) cũng có liên quan đến việc tăng nguy cơ tử vong do tim mạch ở bệnh nhân lọc máu 125-127. Các nghiên cứu quan sát bổ sung cho thấy nguy cơ tử vong liên quan đến tốc độ siêu lọc có thể bắt đầu ở mức thấp chỉ từ 6 mL/giờ/kg 128,129. (Xem “Đánh giá ngừng tim đột ngột và tử vong do tim đột ngột ở bệnh nhân đang lọc máu” và “Sự sống sót của bệnh nhân và duy trì lọc máu”, phần ‘Kiểm soát thể tích’”.)

Dựa trên các nghiên cứu này, nhiều đơn vị lọc máu hiện đang kê đơn tốc độ siêu lọc không quá 13 mL/giờ/kg. Phương pháp này có thể gây khó khăn trong việc điều trị cho những bệnh nhân tăng cân quá mức giữa các đợt lọc máu nhưng có thể giúp giảm số lượng các đợt hạ huyết áp trong lúc lọc máu. Cần có thêm các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trong tương lai về mối liên quan giữa tốc độ siêu lọc và tử vong do tim mạch.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa