TÓM TẮT
Chỉ định sử dụng insulin
Tăng đường huyết dai dẳng khi điều trị bằng thuốc uống – Mặc dù ban đầu có đáp ứng với thuốc uống, nhưng hầu hết bệnh nhân đều ghi nhận tình trạng kiểm soát đường huyết xấu đi theo thời gian (hình 1 và hình 2). Đối với những bệnh nhân tăng đường huyết dai dẳng sau điều trị ban đầu, các lựa chọn điều trị bao gồm phối hợp thêm một loại thuốc uống hoặc thuốc tiêm thứ hai (bao gồm cả insulin), hoặc chuyển sang đơn trị liệu bằng insulin. Với nhiều bệnh nhân, chúng tôi ưu tiên sử dụng insulin nền hoặc liệu pháp dựa trên glucagon-like peptide 1 (GLP-1) làm thuốc điều trị bước hai. (Xem ‘Tăng đường huyết dai dẳng khi dùng thuốc uống’ ở dưới và “Quản lý tăng đường huyết dai dẳng trong đái tháo đường típ 2”, mục ‘Tiếp cận điều trị’.)
Điều trị khởi đầu – Insulin thường không được sử dụng làm liệu pháp điều trị ban đầu cho đái tháo đường típ 2. Tuy nhiên, insulin được chỉ định điều trị khởi đầu trong các trường hợp sau (xem ‘Điều trị khởi đầu’ ở dưới):
- Tăng đường huyết nặng kèm theo ceton niệu hoặc sụt cân; những trường hợp này luôn yêu cầu điều trị bằng insulin ngay từ đầu.
- Tăng đường huyết nặng và dai dẳng (ví dụ: đường huyết lúc đói > 250 mg/dL [13,9 mmol/L], đường huyết ngẫu nhiên liên tục > 300 mg/dL [16,7 mmol/L], và/hoặc HbA1c > 9%).
- Khi chưa xác định rõ típ đái tháo đường (ví dụ: phân biệt giữa típ 1 và típ 2).
Insulin nền khởi đầu – Đối với những bệnh nhân bắt đầu điều trị bằng insulin (phối hợp với thuốc uống, thay thế thuốc uống hoặc điều trị khởi đầu), chúng tôi đề xuất khởi đầu bằng insulin nền thay vì insulin bữa ăn (Khuyến cáo 2B). Lựa chọn này chủ yếu nhằm giảm nguy cơ hạ đường huyết và tăng tính tiện lợi cho bệnh nhân (sơ đồ 1). (Xem ‘Phác đồ insulin khởi đầu (ưu tiên insulin nền)’ ở dưới.)
Lựa chọn insulin nền – Các phác đồ insulin khởi đầu hợp lý bao gồm insulin trung gian NPH hoặc detemir (không còn cung cấp tại Hoa Kỳ sau tháng 4/2024) tiêm trước khi đi ngủ, hoặc insulin glargine hoặc degludec tiêm vào buổi sáng hoặc trước khi đi ngủ (bảng 1). (Xem ‘Lựa chọn insulin nền’ ở dưới.)
Liều khởi đầu – Liều khởi đầu cho NPH, detemir, glargine hoặc degludec là 0,2 đơn vị/kg (tối thiểu 10 đơn vị) tiêm dưới da một lần mỗi ngày. Việc điều chỉnh liều sau đó sẽ căn cứ vào giá trị đường huyết lúc đói và HbA1c (sơ đồ 1). (Xem ‘Liều khởi đầu’ ở dưới.)
Liệu pháp phối hợp so với đơn trị liệu bằng insulin – Phối hợp insulin với các thuốc hạ đường huyết khác có thể giúp đạt được mục tiêu đường huyết trong khi giảm thiểu tổng liều insulin cần dùng và hạn chế tăng cân. Cần cân nhắc giữa lợi ích của việc duy trì thuốc không phải insulin với các rủi ro do đa trị liệu và chi phí điều trị. (Xem ‘Liệu pháp phối hợp so với đơn trị liệu bằng insulin’ ở dưới.)
Tư vấn bệnh nhân và an toàn – Những hạn chế chính của liệu pháp insulin trong đái tháo đường típ 2 là tăng cân và hạ đường huyết, mặc dù các dữ liệu cho thấy những tác dụng này không phổ biến hoặc không nghiêm trọng khi chỉ sử dụng insulin nền. Cần trao đổi về các tác dụng phụ này khi bắt đầu điều trị insulin và rà soát lại trong mỗi lần tái khám. Mục tiêu đường huyết có thể cần được nới lỏng để giảm nguy cơ hạ đường huyết và/hoặc tăng cân liên quan đến insulin. (Xem ‘Tư vấn bệnh nhân và an toàn’ ở dưới.)
Theo dõi và chỉnh liều – Liều insulin nền được chỉnh dựa trên đường huyết lúc đói và giá trị HbA1c. Khoảng mục tiêu cho đường huyết lúc đói thường là 80 đến 130 mg/dL (3,9 đến 7,2 mmol/L) đối với bệnh nhân trẻ tuổi, và cao hơn đối với bệnh nhân lớn tuổi hoặc những người có nguy cơ hạ đường huyết (sơ đồ 1). (Xem ‘Theo dõi đường huyết’ và ‘Tăng đường huyết lúc đói dai dẳng’ ở dưới.)
HbA1c tăng dai dẳng dù đường huyết lúc đói trong khoảng mục tiêu – Nếu đường huyết lúc đói nằm trong khoảng mục tiêu nhưng HbA1c vẫn tăng, cần rà soát lại chế độ ăn uống, tập luyện, sự tuân thủ điều trị và kỹ thuật tiêm. Chúng tôi khuyên bệnh nhân nên tự theo dõi đường huyết mao mạch tại nhà vào lúc đói, trước bữa trưa, trước bữa tối và trước khi đi ngủ trong thời gian điều chỉnh phác đồ. (Xem ‘HbA1c tăng dai dẳng dù đường huyết lúc đói trong khoảng mục tiêu’ ở dưới.)
Phối hợp insulin nền và insulin bữa ăn – Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cần insulin bữa ăn, có thể sử dụng insulin regular (tác dụng ngắn) hoặc insulin tác dụng nhanh. Insulin bữa ăn thường được bắt đầu bằng một mũi tiêm duy nhất trước bữa ăn lớn nhất trong ngày, tuy nhiên có nhiều chiến lược phối hợp khác nhau (sơ đồ 1). (Xem ‘Phối hợp insulin bữa ăn và insulin nền’ ở dưới.)
Insulin hỗn hợp (tiền phối trộn) – Đối với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 cần insulin bữa ăn, chúng tôi hiếm khi sử dụng insulin hỗn hợp cho liệu pháp insulin khởi đầu. Chúng tôi ưu tiên tách riêng mũi tiêm insulin nền và insulin trước bữa ăn để có thể chỉnh liều độc lập và linh hoạt hơn. Insulin hỗn hợp là một lựa chọn hợp lý cho những bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đã đạt mục tiêu đường huyết với tỷ lệ cố định và ổn định giữa insulin tác dụng ngắn và trung gian. (Xem ‘Phối hợp insulin bữa ăn và insulin nền’ ở dưới và “Nguyên tắc chung trong điều trị insulin cho đái tháo đường”, mục ‘Insulin hỗn hợp’.)
Xử trí các vấn đề thường gặp – Tăng đường huyết dai dẳng, hạ đường huyết và kháng insulin nặng có thể là những biến chứng trong liệu pháp insulin.
- Nếu giá trị HbA1c vẫn trên mục tiêu, cần rà soát lại chế độ ăn uống, tập luyện, sự tuân thủ điều trị và kỹ thuật tiêm. Tình trạng HbA1c tăng dai dẳng cũng có thể đơn giản là do liều insulin chưa đủ. (Xem ‘Tăng đường huyết dai dẳng’ ở dưới.)
- Hạ đường huyết là một biến chứng tiềm tàng của liệu pháp insulin. Cách xử trí tùy thuộc vào thời điểm và mức độ nghiêm trọng của cơn hạ đường huyết. (Xem ‘Hạ đường huyết’ ở dưới.)
- Ở những bệnh nhân kháng insulin nặng (ví dụ: cần tổng liều insulin $\ge 200$ đơn vị/ngày), có thể sử dụng các loại insulin nồng độ cao để kiểm soát tăng đường huyết. (Xem ‘Kháng insulin’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
