Lymphoma tế bào B lớn lan tỏa: Điều trị giai đoạn khu trú

TÓM TẮT

Mô tả

• U lymphoma tế bào lớn B lan tỏa (DLBCL) giai đoạn khu trú đề cập đến bệnh ở giai đoạn I hoặc II (xem bảng 3).

Đánh giá

• Đánh giá các bệnh lý đi kèm thông qua thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. (Xem ‘Pretreatment evaluation’ ở dưới.)

Xếp giai đoạn

• Dựa trên đánh giá lâm sàng và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET). (Xem ‘Staging’ ở dưới.)

Chỉ số tiên lượng

• Đánh giá trước điều trị:
  • Chỉ số Tiên lượng Quốc tế (IPI) (xem bảng 4) (xem mục ‘International Prognostic Index’ ở dưới)
  • Chỉ số Tiên lượng Hệ thần kinh trung ương (CNS)-IPI (xem mục ‘Central nervous system International Prognostic Index’ ở dưới)

Tổng quan

• Đối với phần lớn bệnh nhân DLBCL giai đoạn khu trú, chúng tôi đề xuất liệu pháp điều trị dựa trên đáp ứng PET thay vì một phác trình điều trị được định sẵn (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Overview’ ở dưới.)
• Chiến lược quản lý được phân tầng tùy thuộc vào sự hiện diện của khối bướu lớn (khối u hạch $\ge 10\text{ cm}$).

Liệu pháp hóa miễn dịch

• Chúng tôi khuyến nghị sử dụng liệu pháp hóa miễn dịch (tức là rituximab kết hợp hóa trị) thay vì đơn thuần hóa trị (Khuyến cáo 1A). (Xem ‘Chemoimmunotherapy’ ở dưới.)

Không có khối bướu lớn

• Liệu pháp điều trị dựa trên đáp ứng đối với DLBCL giai đoạn khu trú không có khối bướu lớn bao gồm (xem mục ‘Response-guided management’ ở dưới):
  • Điều trị khởi đầu: Ba chu kỳ R-CHOP ban đầu (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) (xem bảng 5). (Xem ‘Initial therapy’ ở dưới.)
  • Đánh giá đáp ứng sau 3 chu kỳ (PET3). (Xem ‘PET3 response assessment’ ở dưới.)
  • Quản lý tiếp theo: Dựa trên kết quả đáp ứng PET3:
    • Điểm Deauville 1 đến 3: Chúng tôi đề xuất thêm một chu kỳ R-CHOP (tổng cộng 4 chu kỳ) thay vì > 4 chu kỳ tổng cộng hoặc xạ trị bổ trợ (RT) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Deauville 1-3’ ở dưới.)
    • Điểm Deauville 4: Các lựa chọn có thể chấp nhận được bao gồm (xem mục ‘Deauville 4’ ở dưới):
      • Ba chu kỳ R-CHOP bổ sung (tổng cộng 6 chu kỳ)
      • hoặc Xạ trị – Xạ trị vùng tổn thương (ISRT; 30 đến 36 Gy) kèm liều bổ tăng cường (boost) vào vị trí bắt thuốc PET.
    • Deauville 5 hoặc Deauville 4 lan tỏa: Sinh thiết để loại trừ các chẩn đoán khác, với hướng xử trí dựa trên kết quả sinh thiết. (Xem ‘Deauville 5’ ở dưới.)

Điều trị quy ước cho bệnh không có khối bướu lớn

• Một trong hai phương án sau đây đều có thể chấp nhận được (xem mục ‘Conventional therapy (ie, not response guided)’ ở dưới):
  • R-CHOP x 6 (không xạ trị)
  • Liệu pháp kết hợp mô thức (CMT) – R-CHOP x 3 kết hợp 30 đến 36 Gy ISRT
• Một số chuyên gia điều trị cho bệnh nhân có tiên lượng xấu (tức là điểm IPI $\ge 2$) bằng phác đồ R-pola-CHP (rituximab, polatuzumab, cyclophosphamide, doxorubicin, prednisone). (Xem ‘Adverse prognosis (IPI score ≥2)’ ở dưới.)

Bệnh có khối bướu lớn

• Chúng tôi đề xuất liệu pháp điều trị dựa trên đáp ứng với R-CHOP x 6 tiếp theo là đánh giá PET6 thay vì CMT thông thường (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Response-guided treatment of bulky disease’ ở dưới.)
• Quá trình quản lý tiếp theo được định hướng bởi kết quả đáp ứng PET6:
  • Deauville 1 đến 3: Không điều trị thêm
  • Deauville 4: Xạ trị vùng tổn thương (ISRT) 30 Gy kèm liều bổ tăng cường vào vị trí bắt thuốc PET
  • Deauville 5: Sinh thiết tổn thương bắt thuốc trên PET, với hướng xử trí dựa trên kết quả sinh thiết.

Điều trị quy ước cho bệnh có khối bướu lớn

• Chúng tôi đề xuất liệu pháp kết hợp mô thức (CMT) với R-CHOP x 6 tiếp theo là xạ trị (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Conventional therapy of bulky disease’ ở dưới.)
• Một số chuyên gia điều trị bằng R-pola-CHP cho điểm IPI $\ge 2$. (Xem ‘Adverse prognosis (IPI score ≥2)’ ở dưới.)

Các phương pháp quản lý khác

• Liệu pháp duy trì: Không có lợi ích nào được chứng minh rõ ràng của liệu pháp duy trì sau khi đạt được lui bệnh hoàn toàn (CR). (Xem ‘Maintenance therapy’ ở dưới.)
• Quản lý hệ thần kinh trung ương (CNS): Tổn thương CNS là ít gặp tại thời điểm chẩn đoán, và không có lợi ích nào được chứng minh rõ ràng đối với dự phòng CNS. (Xem ‘Central nervous system prophylaxis’ ở dưới.)

Các tình huống đặc biệt

• Các trường hợp cấp cứu ung thư, tổn thương ngoài hạch và thể trạng giới hạn sẽ được bàn luận chi tiết. (Xem ‘Special scenarios’ ở dưới.)
• Đối với DLBCL nguyên phát ở tinh hoàn, chúng tôi đề xuất tất cả các biện pháp sau đây (Khuyến cáo 2C):
  • Phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn
  • R-CHOP x 6
  • Dự phòng hệ thần kinh trung ương
  • Xạ trị vùng bìu

Theo dõi

• Chụp PET được lặp lại sau khi hoàn thành kế hoạch điều trị. (Xem ‘Follow-up’ ở dưới.)
  • Lui bệnh hoàn toàn (CR): Theo dõi trên lâm sàng; hạn chế chẩn đoán hình ảnh để giảm phơi nhiễm bức xạ.
  • Chưa đạt lui bệnh hoàn toàn: Điều trị như trường hợp DLBCL kháng trị. (Xem “Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL): Suspected first relapse or refractory disease in patients who are medically fit”.)