Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Đánh giá và chẩn đoán tình trạng rụng tóc

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Chu kỳ phát triển của tóc – Trong suốt cuộc đời, các nang tóc trải qua một chu kỳ phát triển bao gồm các giai đoạn: tăng trưởng (anagen), thoái triển (catagen) và nghỉ ngơi (telogen). Tại bất kỳ thời điểm nào, khoảng 90% nang tóc trên da đầu đang ở giai đoạn anagen. Thời gian của giai đoạn anagen sẽ quyết định chiều dài tối đa của sợi tóc. (Xem ‘Chu kỳ phát triển của tóc’ ở dưới.)

Phân loại – Các rối loạn rụng tóc có thể được chia thành: rụng tóc sẹo (cicatricial alopecia), rụng tóc không sẹo (nonscarring alopecia) và các rối loạn cấu trúc tóc:

  • Rụng tóc sẹo – Nếu không được điều trị sớm, rụng tóc sẹo đặc trưng bởi tổn thương không hồi phục tại nang tóc, dẫn đến mất tóc vĩnh viễn. Nhóm rụng tóc sẹo nguyên phát được chia nhỏ thành các rối loạn viêm lympho bào, neutrophilo bào hoặc viêm hỗn hợp (bảng 1A). (Xem ‘Phân loại’ và ‘Rụng tóc sẹo’ ở dưới.)
  • Rụng tóc không sẹo – Đây là những tình trạng nang tóc không bị phá hủy; trong nhiều trường hợp rụng tóc từng vùng (alopecia areata) hoặc rụng tóc giai đoạn telogen (telogen effluvium), tóc có thể mọc lại tự nhiên hoặc sau điều trị. Việc nhận diện đặc điểm phân bố vùng rụng tóc có giá trị quan trọng trong chẩn đoán rụng tóc không sẹo (bảng 1B). (Xem ‘Rụng tóc không sẹo’ ở dưới.)
  • Rối loạn cấu trúc tóc – Các rối loạn này khiến sợi tóc trở nên giòn, dễ gãy, có thể do di truyền hoặc mắc phải. Các kỹ thuật chăm sóc tóc sai cách là nguyên nhân phổ biến gây ra tình trạng giòn gãy sợi tóc. (Xem ‘Rối loạn cấu trúc tóc di truyền và mắc phải’ ở dưới và “Rối loạn thân tóc”.)

Chẩn đoán:

  • Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng – Đánh giá bệnh nhân rụng tóc bắt đầu bằng việc khai thác mô tả về tình trạng rụng tóc từ bệnh nhân, kết hợp với tiền sử bệnh lý và tiền sử gia đình. Khám lâm sàng bao gồm việc quan sát da đầu, tóc và các vị trí khác trên cơ thể. (Xem ‘Phỏng vấn bệnh nhân’ và ‘Thăm khám lâm sàng’ ở dưới.)
  • Các kỹ thuật bổ trợ – Khi chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng sau khi khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng, các kỹ thuật chẩn đoán như soi hiển vi sợi tóc (tóc cắt hoặc tóc nhổ) và sinh thiết da đầu có thể cung cấp thêm thông tin hữu ích cho việc chẩn đoán. Tùy vào chẩn đoán phân biệt, các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung có thể được chỉ định. (Xem ‘Kỹ thuật chẩn đoán’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

“Rụng tóc” là một triệu chứng lâm sàng thường gặp, biểu hiện của nhiều bệnh lý đa dạng khác nhau. Mặc dù trong một số trường hợp, nguyên nhân rụng tóc dễ dàng được chẩn đoán, chẳng hạn như ở những bệnh nhân có kiểu rụng tóc nam điển hình hoặc rụng tóc mảng do rụng tóc từng vùng (alopecia areata), nhưng việc chẩn đoán chính xác nguyên nhân rụng tóc đôi khi vẫn là một thách thức.

Bài viết này cung cấp cái nhìn tổng quan về các nguyên lý cơ bản trong sinh học tóc, các nguyên nhân tiềm tàng gây rụng tóc và quy trình thăm khám, đánh giá bệnh nhân rụng tóc. Các bệnh lý cụ thể về tóc sẽ được phân tích chi tiết trong các bài viết riêng biệt.

SINH HỌC CỦA TÓC

Giải phẫu

Da đầu người chứa khoảng 100.000 đến 150.000 nang tóc 1. Mỗi nang tóc nằm trên một nhú chân tóc (dermal papilla) – một tập hợp các mô trung mô có đặc tính cảm ứng (hình 1). Nhú chân tóc điều phối sự phát triển của các nang tóc trong thời kỳ bào thai và đóng vai trò quan trọng trong chu kỳ nang tóc cũng như sự phát triển của tóc 2. (Xem thêm mục ‘Chu kỳ tóc’ bên dưới.)

Nang tóc bao gồm bốn phân đoạn: hành tóc (bulb), vùng trên hành tóc (suprabulbar region), eo nang tóc (isthmus) và phễu nang tóc (infundibulum) (hình 1) 3.

  • Hành tóc: Là phần thấp nhất của nang tóc, nơi chứa ma trận tóc – một nhóm các tế bào sừng (keratinocytes) tăng sinh nhanh, chịu trách nhiệm sản sinh sợi tóc 2.
  • Vùng trên hành tóc: Kéo dài từ hành tóc đến eo nang tóc. Eo nang tóc là đoạn nằm giữa điểm bám của cơ dựng lông và điểm bám của tuyến bã nhờn.
  • Phễu nang tóc: Là phần cao nhất của nang tóc, kéo dài từ điểm bám của tuyến bã nhờn đến biểu mô gian nang.

Thân tóc là một cấu trúc phân lớp gồm ba thành phần chính: lớp tủy (medulla) nằm trong cùng, bao quanh bởi lớp vỏ (cortex) và lớp biểu bì (cuticle). Ở đoạn giữa hành tóc và eo nang tóc, thân tóc được bao bọc bởi bao rễ trong (inner root sheath) – một cấu trúc bao gồm biểu bì bao rễ trong, lớp Huxley, lớp Henle và lớp tế bào đồng hành (companion layer). Bao rễ trong đóng vai trò quan trọng trong việc tạo hình thân tóc 2. Bao rễ ngoài (outer root sheath) bao quanh cả bao rễ trong và thân tóc, kéo dài từ hành tóc đến biểu bì da. Bao rễ ngoài cũng như mỗi thành phần của thân tóc và bao rễ trong đều có đặc điểm protein keratin riêng biệt 4.

Một vùng nằm gần điểm bám của cơ dựng lông, được gọi là vùng phồng (bulge region) của nang tóc, được xác định là nơi chứa các tế bào gốc nang tóc – những tế bào thiết yếu cho chu kỳ nang tóc và sự phát triển của tóc 5. Sự mất đi các tế bào gốc nang tóc tại vùng phồng được cho là góp phần gây rụng tóc vĩnh viễn trong các thể rụng tóc sẹo (xem mục ‘Rụng tóc sẹo’ bên dưới) 5,6. Các nghiên cứu trên chuột đã chứng minh rằng tế bào gốc nang tóc cũng có thể hỗ trợ chữa lành vết thương bằng cách góp phần tái tạo các tế bào biểu mô gian nang 7.

Các loại tóc và lông

Trên cơ thể người có hai loại nang lông chính là nang lông tận (terminal hair follicles) và nang lông tơ (vellus hair follicles). Nang lông tận có kích thước lớn hơn nang lông tơ và trong giai đoạn tăng trưởng, chúng phát triển sâu vào lớp mỡ dưới da (cách bề mặt da từ 2 đến 5 mm). Ngược lại, phần thấp nhất của nang lông tơ thường chỉ dừng lại ở lớp hạ bì lưới.

Sợi lông do nang lông tận tạo ra thường có đường kính ít nhất 0,06 mm, trong khi lông tơ ngắn, mảnh và thường có đường kính dưới 0,03 mm 8. Thuật ngữ “lông trung gian” (intermediate hairs) được dùng để mô tả những sợi lông có đặc điểm nằm giữa lông tơ và lông tận (đường kính từ 0,03 đến 0,06 mm) 9,10.

Khi sinh, lông tận xuất hiện ở da đầu, lông mày và lông mi, trong khi các vùng có lông còn lại chủ yếu là lông tơ. Trong giai đoạn dậy thì, lông tơ ở một số vùng nhất định như vùng sinh dục và nách được kích thích để chuyển thành lông tận.

Sự chuyển đổi giữa nang lông tận và nang lông tơ cũng có thể xảy ra trong các trạng thái bệnh lý. Sự chuyển đổi bất thường từ lông tơ sang lông tận gặp trong chứng rậm lông ở phụ nữ; ngược lại, sự chuyển đổi từ lông tận sang lông tơ (hiện tượng thu nhỏ nang lông – follicular miniaturization) là đặc điểm điển hình của rụng tóc androgen. (Xem thêm “Sinh lý bệnh và nguyên nhân gây rậm lông”, “Rụng tóc kiểu nam (rụng tóc androgen ở nam giới): Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Rụng tóc kiểu nữ (rụng tóc androgen ở nữ giới): Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”).

Chu kỳ phát triển của tóc

Sau khi hình thành, các nang lông trải qua một chu kỳ lặp đi lặp lại suốt đời, đặc trưng bởi các giai đoạn: tăng trưởng (anagen), thoái triển (catagen) và nghỉ (telogen). Ở người, chu kỳ phát triển của tóc không diễn ra đồng bộ, nghĩa là mỗi nang lông vận hành độc lập, giúp ngăn chặn tình trạng rụng tóc đồng loạt. Mặc dù phần dưới của nang lông trải qua quá trình tăng trưởng và thoái triển trong chu kỳ, nhưng vùng eo (isthmus) và phễu (infundibulum) vẫn giữ được sự ổn định:

  • Giai đoạn Anagen: Tại bất kỳ thời điểm nào, khoảng 90% nang tóc trên da đầu nằm trong giai đoạn anagen 11. Tốc độ mọc tóc và thời gian của giai đoạn này thay đổi tùy theo loại tóc và vị trí. Trên da đầu, tốc độ mọc của tóc trưởng thành (terminal hair) là khoảng 0,3 mm mỗi ngày và giai đoạn anagen kéo dài từ hai đến sáu năm 9,11. Ngược lại, lông mày chỉ mọc với tốc độ 0,1 mm mỗi ngày và giai đoạn anagen chỉ kéo dài từ hai đến ba tháng 2,9. Chính thời gian anagen ngắn này khiến chiều dài tối đa của lông mày tương đối ngắn. Tương tự, giai đoạn anagen ngắn cũng là nguyên nhân khiến lông tơ (vellus hair) có chiều dài tối đa ngắn (thường dưới 20 mm) 8.
  • Giai đoạn Catagen: Trong giai đoạn catagen, phần dưới của nang lông thoái triển và quá trình sản xuất tóc dừng lại. Phần sâu nhất của nang lông di chuyển ngược lên trên về phía vùng eo, và nhú bì (dermal papilla) di chuyển từ lớp mỡ dưới da vào lớp trung bì lưới. Thời gian catagen trên da đầu thường kéo dài khoảng ba tuần 9. Chỉ có dưới 1% nang tóc trên da đầu nằm trong giai đoạn này 11.
  • Giai đoạn Telogen: Giai đoạn telogen, hay còn gọi là giai đoạn nghỉ, tiếp nối sau giai đoạn catagen và kéo dài từ hai đến ba tháng trên da đầu 11. Thông thường, có tới 10% nang tóc da đầu nằm trong giai đoạn telogen 11. Đặc trưng của giai đoạn này là sự xuất hiện của tóc hình chùy (một sợi tóc đã keratin hóa hoàn toàn với phần đầu gần hình chùy) sẵn sàng để rụng khỏi nang lông (hình 1) 2. Thuật ngữ “exogen” được dùng để mô tả thời điểm chính xác khi sợi tóc rụng. Bình thường, có khoảng 50 đến 150 sợi tóc telogen rụng mỗi ngày 2.

Giai đoạn anagen sẽ tiếp nối sau giai đoạn telogen, dẫn đến việc sản sinh một sợi tóc mới. Sự kéo dài giai đoạn telogen, như trong trường hợp rụng tóc giai đoạn telogen (telogen effluvium), có thể làm giảm mật độ tóc do các nang lông không thể tái gia nhập giai đoạn anagen sau khi rụng. Thuật ngữ “kenogen” được dùng để mô tả tình trạng chậm gia nhập giai đoạn anagen sau khi một sợi tóc telogen rụng 12.

PHÂN LOẠI

Các rối loạn rụng tóc là một nhóm bệnh lý lớn và không đồng nhất với nhiều đặc điểm lâm sàng, hình ảnh bệnh lý và nguyên nhân khác nhau. Rụng tóc có thể xảy ra do rối loạn chu kỳ phát triển của tóc, các tình trạng viêm gây tổn thương nang lông, hoặc các bất thường bẩm sinh hoặc mắc phải tại thân tóc.

Các ranh giới phân chia chính cho các thể rụng tóc bao gồm: rụng tóc sẹo (cicatricial alopecia), rụng tóc không sẹo (nonscarring alopecia) và các rối loạn cấu trúc tóc.

  • Rụng tóc sẹo: Là những tình trạng dẫn đến việc ngừng chu kỳ phát triển của tóc không thể đảo ngược và gây mất tóc vĩnh viễn. Như đã đề cập, việc mất các tế bào gốc của nang lông ở vùng phồng (bulge region) được cho là góp phần gây ra rụng tóc sẹo (xem mục ‘Giải phẫu’ ở trên).
  • Rụng tóc không sẹo: Trong thể này, nang lông không bị tổn thương vĩnh viễn, do đó tóc có khả năng mọc lại tự nhiên hoặc đáp ứng với điều trị.
  • Rối loạn cấu trúc tóc: Các rối loạn này dẫn đến rụng tóc thông qua những bất thường tại thân tóc, khiến tóc trở nên giòn và dễ gãy. (Xem ‘Khám da đầu và tóc’ dưới đây.)

Rụng tóc sẹo

Rụng tóc sẹo nguyên phát là các rối loạn viêm tại da đầu dẫn đến mất tóc vĩnh viễn. Tùy thuộc vào loại tế bào viêm được phát hiện trên tiêu bản mô bệnh học mà rụng tóc sẹo nguyên phát được chia thành ba nhóm chính: rụng tóc sẹo nguyên phát thể lympho, rụng tóc sẹo nguyên phát thể trung tính và rụng tóc sẹo nguyên phát thể hỗn hợp 13.

Dưới đây là ví dụ về các thể rụng tóc sẹo nguyên phát. Tóm tắt về các đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của rụng tóc sẹo được trình bày trong bảng (bảng 1A):

Rụng tóc sẹo nguyên phát thể lympho:

  • Rụng tóc nhầy (Alopecia mucinosa) – Rụng tóc nhầy (còn gọi là bệnh nhầy nang lông – follicular mucinosis) có thể gây rụng tóc có sẹo hoặc không sẹo. Tình trạng mất tóc vĩnh viễn xảy ra do các nang tóc bị thay thế bởi chất nhầy thay vì do quá trình xơ hóa. Bệnh nhân thường xuất hiện các mảng rụng tóc cứng, có màu đỏ hoặc trùng màu da ở mặt hoặc da đầu (hình 2). Có thể kèm theo các sẩn dạng nang lông.

    Hai thể rụng tóc nhầy đã được mô tả là rụng tóc nhầy vô căn và rụng tóc nhầy là biểu hiện của bệnh nấm da dạng Mycosis Fungoides hoặc lymphoma tế bào T ở da. Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng những rối loạn này có thể là các khía cạnh khác nhau của cùng một phổ bệnh lý 14. Việc liệu tất cả các trường hợp được chẩn đoán là rụng tóc nhầy vô căn thực chất là thể tiến triển chậm của Mycosis Fungoides hay không vẫn còn chưa chắc chắn 15. (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng, đặc điểm bệnh lý và chẩn đoán Mycosis Fungoides”.)

  • Rụng tóc sẹo ly tâm trung tâm (Central centrifugal cicatricial alopecia) – Đây là một thể rụng tóc sẹo chủ yếu gặp ở phụ nữ gốc Phi. Tình trạng rụng tóc bắt đầu ở đỉnh da đầu và tiến triển dần theo hướng ly tâm ra vùng đỉnh (hình 3). Có thể quan sát thấy tình trạng tăng sắc tố quanh nang lông và hiện tượng nhiều sợi tóc mọc ra từ một nang lông duy nhất. Các triệu chứng đi kèm có thể bao gồm ngứa, đau hoặc cảm giác châm chích 14. (Xem thêm “Rụng tóc sẹo ly tâm trung tâm”.)
  • Lupus ban đỏ hình đĩa (Discoid lupus erythematosus) – Lupus ban đỏ hình đĩa (một thể của lupus ban đỏ da mạn tính) có thể xảy ra đơn độc hoặc đi kèm với lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh nhân điển hình với các mảng viêm giới hạn rõ, sau đó phát triển thành sẹo teo (hình 4A-B). Các đặc điểm lâm sàng thường gặp bao gồm dày sừng nang lông (nút nang lông, hay nang lông giãn), giãn mạch, giảm sắc tố và tăng sắc tố 16. Khi da đầu là vị trí tổn thương chính, việc thăm khám hốc tai để tìm các nang lông giãn có thể giúp phân biệt lupus ban đỏ hình đĩa với các thể rụng tóc sẹo khác. (Xem thêm “Tổng quan về lupus ban đỏ da”, phần ‘Lupus ban đỏ hình đĩa’.)
  • Dày sừng nang lông gai rụng tóc (Keratosis follicularis spinulosa decalvans – KFSD) – KFSD là một rối loạn di truyền hiếm gặp, thường liên quan đến đột biến gen *MBTPS2* (membrane-bound transcription factor protease site 2) trên nhiễm sắc thể X (MIM #308800) 17. Các trường hợp gia đình có kiểu di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường quản cũng đã được báo cáo (MIM #612843) 18,19. Bệnh khởi phát ở thời thơ ấu với các sẩn nang lông có gai sừng trên da đầu. Tổn thương có thể lan sang lông mày, lông mi và các vùng da có lông khác (hình 5A-B). Sợ ánh sáng là triệu chứng thường gặp 18. Bệnh có xu hướng cải thiện trong giai đoạn dậy thì, để lại các sẹo teo. (Xem thêm “Dày sừng nang lông teo”, phần ‘Dày sừng nang lông gai rụng tóc’.)
  • Lichen phẳng dạng nang lông (Lichen planopilaris) – Đây là một biến thể nang lông của lichen phẳng, thường biểu hiện bằng tình trạng đỏ quanh nang lông và dày sừng nang lông (hình 6A-B) 20. Các vùng rụng tóc có thể khu trú hoặc hội tụ, đặc biệt là ở vùng đỉnh. Bệnh nhân thường cảm thấy ngứa, nóng rát, đau hoặc da nhạy cảm. (Xem thêm “Lichen phẳng dạng nang lông”.)
  • Rụng tóc xơ hóa vùng trán (Frontal fibrosing alopecia) – Trong rối loạn này, bệnh nhân xuất hiện vùng rụng tóc dạng dải ở vùng trán da đầu. Có thể quan sát thấy dày sừng nang lông và đỏ quanh nang lông. Tổn thương lông mày thường đi kèm và có thể xuất hiện trước khi rụng tóc 21. Tổn thương vùng mặt biểu hiện là các sẩn nang lông thô nhỏ, thường khu trú ở vùng thái dương 22. (Xem thêm “Lichen phẳng dạng nang lông”, phần ‘Rụng tóc xơ hóa vùng trán’.)
  • Rụng tóc sẹo giả Brocq (Pseudopelade of Brocq) – Đây là một thể rụng tóc sẹo vô căn, biểu hiện bằng các mảng rụng tóc nhỏ, trùng màu da trên da đầu 16. Hình thái tổn thương được mô tả như “dấu chân trên tuyết” 23. Tình trạng dày sừng nang lông và đỏ da rất ít hoặc không có. Một số nhà lâm sàng cho rằng rụng tóc sẹo giả Brocq là giai đoạn muộn của lichen phẳng dạng nang lông.

Rụng tóc sẹo nguyên phát thể trung tính:

  • Viêm tế bào mủ rạch da đầu (Dissecting cellulitis of the scalp) – Còn gọi là viêm nang lông mủ rạch da đầu của Hoffman, là một thể rụng tóc sẹo có thể xảy ra độc lập hoặc phối hợp với mụn trứng cá thể kết tụ (acne conglobata) và viêm tuyến mồ hôi mủ (hidradenitis suppurativa) tạo thành “tam chứng tắc nghẽn nang lông”. Bệnh thường gặp nhất ở nam giới trẻ tuổi da đen 24. Bệnh nhân xuất hiện các sẩn nang lông, mụn mủ, nốt sần phập phồng và áp xe trên da đầu (hình 7A-B). Dịch mủ chảy ra thường xuyên. Theo thời gian, các sẹo phì đại hoặc sẹo lồi có thể hình thành.
  • Viêm nang lông rụng tóc (Folliculitis decalvans) – Bệnh thường bắt đầu ở vùng đỉnh da đầu. Các đặc điểm thường gặp bao gồm các mảng rụng tóc, sẩn viêm, mụn mủ và dày sừng nang lông (hình 8A-B) 25. Viêm nang lông dạng chùm (nhiều sợi tóc mọc ra từ một nang lông viêm duy nhất) là một đặc điểm điển hình, dù không đặc hiệu cho riêng bệnh này. Đau, ngứa và nóng rát thường xuyên xảy ra. Sự khu trú của *Staphylococcus aureus* và khiếm khuyết trong miễn dịch trung gian tế bào của vật chủ có thể là các yếu tố góp phần 25. (Xem thêm “Viêm nang lông rụng tóc”.)

Thể hỗn hợp:

  • Mụn sẹo vùng chẩm (Acne keloidalis nuchae) – Chủ yếu xảy ra ở nam giới trẻ tuổi da đen 26. Bệnh nhân xuất hiện các sẩn nang lông hình vòm, mụn mủ và mảng trên vùng chẩm da đầu (hình 9). Các mảng dạng sẹo lồi cũng có thể phát triển. (Xem thêm “Mụn sẹo vùng chẩm: Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)
  • Mụn hoại tử (Acne necrotica) – Một thể rụng tóc sẹo hiếm gặp, đặc trưng bởi sự phát triển của các sẩn có rốn trên da đầu, sau đó bị hoại tử trung tâm. Bệnh nhân thường cảm thấy ngứa hoặc đau. Các tổn thương đơn lẻ khỏi bệnh và để lại sẹo nhỏ dạng rỗ hoặc giống sẹo đậu mùa 27,28.
  • Bệnh da mủ trợt da đầu (Erosive pustular dermatosis of the scalp) – Một rối loạn hiếm gặp chủ yếu xảy ra ở người cao tuổi. Bệnh thường phát triển sau chấn thương hoặc phẫu thuật da đầu 29,30. Bệnh cũng có thể khởi phát sau khi điều trị dày sừng ánh sáng bằng các tác nhân tại chỗ hoặc liệu pháp quang động 31. Bệnh nhân xuất hiện các mụn mủ vô khuẩn, vết trợt và các mảng đóng vảy trên da đầu, dẫn đến hình thành sẹo (hình 10) 29,30.

Nhiều tình trạng hoặc sự kiện khác nhau có thể gây ra rụng tóc sẹo thứ phát. Nguyên nhân có thể là do viêm từ một bệnh lý không phải bệnh lý da đầu nguyên phát hoặc do chấn thương vật lý. Ví dụ bao gồm nấm da đầu (tinea capitis), các khối u, xạ trị và sẹo phẫu thuật. (Xem thêm “Nấm da đầu: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Rụng tóc không để lại sẹo

Trong các thể rụng tóc không để lại sẹo, các dấu hiệu viêm lâm sàng thường nhẹ hoặc không xuất hiện và không có sự phá hủy nang tóc. Việc nhận diện đặc điểm phân bố của vùng rụng tóc giúp thu hẹp chẩn đoán phân biệt (bảng 1B):

  • Rụng tóc khu trú:
    • Rụng tóc từng mảng (Alopecia areata) – Đây là một thể rụng tóc không để lại sẹo tương đối phổ biến, trong đó quá trình tự miễn góp phần gây mất tóc trên da đầu hoặc các vùng khác. Thường gặp nhất là rụng tóc thành từng mảng (hình 11A-B). Một dạng phổ biến khác là rụng tóc ở vùng rìa da đầu phía chẩm, được gọi là rụng tóc hình rắn (ophiasis). Đôi khi, rụng tóc từng mảng tiến triển thành mất toàn bộ tóc trên da đầu hoặc lông trên cơ thể. Ngoài ra, còn có biến thể rụng tóc lan tỏa biểu hiện bằng tình trạng tóc thưa dần. (Xem “Rụng tóc từng vùng: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)
    • Rụng tóc do giang mai (Alopecia syphilitica) – Giang mai giai đoạn 2 có thể biểu hiện bằng rụng tóc từng mảng trên da đầu, được mô tả là rụng tóc kiểu “mọt ăn” (moth-eaten) (hình 12). Tình trạng rụng tóc cũng có thể xảy ra ở các vị trí khác. (Xem “Giang mai: Dịch tễ học, sinh lý bệnh và biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân không nhiễm HIV”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)
    • Rụng tóc do áp lực (sau phẫu thuật) – Đây là tình trạng rụng tóc tạm thời xảy ra tại những vùng da đầu chịu áp lực kéo dài, chẳng hạn như trong quá trình gây mê toàn thân cho các ca phẫu thuật kéo dài 32,33. Tóc thường rụng sau sự kiện này vài tuần. Đa số bệnh nhân sẽ mọc tóc trở lại.
    • Rụng tóc tam giác vùng thái dương – (Còn gọi là rụng tóc tam giác bẩm sinh) là một tình trạng kéo dài suốt đời, thường được phát hiện lần đầu ở trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ dưới dạng một mảng rụng tóc hình tam giác hoặc hình bầu dục ở vùng thái dương (hình 13) 34,35. Vùng tổn thương thường chỉ có đường kính vài centimet. Hầu hết các trường hợp là một bên, mặc dù cũng có thể bị cả hai bên. Khi quan sát kỹ, có thể thấy những sợi lông tơ mảnh trong vùng bị ảnh hưởng. Cấy tóc là một phương pháp điều trị hiệu quả 36,37.
    • Rụng tóc do lực kéo (Traction alopecia) – Rụng tóc do lực kéo là kết quả của việc nang tóc bị kéo hoặc căng kéo kéo dài, thường do các kiểu tóc như buộc tóc đuôi ngựa chặt hoặc tết tóc. Rụng tóc do tết tóc hoặc nối tóc thường được phát hiện nhất dọc theo đường chân tóc vùng trán và thái dương (hình 14). Tình trạng kéo căng kéo dài có thể dẫn đến rụng tóc sẹo với mất tóc vĩnh viễn. (Xem “Rụng tóc do kéo căng”.)
  • Rụng tóc theo kiểu (Patterned):
  • Rụng tóc lan tỏa (Diffuse):
    • Rụng tóc pha anagen (Anagen effluvium) – Xảy ra do sự ngắt quãng đột ngột pha anagen, dẫn đến rụng tóc diện rộng mà không có sự chuyển tiếp của nang tóc sang pha catagen hay telogen. Tóc thường rụng trong vòng hai tuần sau một sự kiện kích thích. Các thuốc hóa trị là nguyên nhân chính gây ra rụng tóc pha anagen. (Xem “Rụng tóc liên quan đến điều trị ung thư toàn thân”.)
    • Hội chứng anagen lỏng (Loose anagen syndrome) – Thường gặp ở trẻ nhỏ (từ 2 đến 5 tuổi) với biểu hiện tóc phát triển chậm và dễ dàng bị nhổ ra mà không gây đau 39. Mật độ tóc có thể bình thường hoặc giảm (hình 18). Trẻ bị ảnh hưởng thường là bé gái có tóc vàng. Hội chứng anagen lỏng đặc trưng bởi hình ảnh hiển vi quang học là các sợi tóc pha anagen có lớp biểu bì nhăn nheo và mất bao rễ trong (hình 19). Tình trạng này thường cải thiện theo tuổi và có thể xảy ra đơn lẻ hoặc có tính chất gia đình.
    • Rụng tóc pha telogen (Telogen effluvium) – Là nguyên nhân phổ biến gây rụng tóc lan tỏa, thường biểu hiện bằng việc mất tóc cấp tính hoặc mạn tính do một lượng lớn nang tóc ở pha anagen chuyển đột ngột sang pha telogen (hình 20A-B). Rụng tóc pha telogen mạn tính cũng có thể xảy ra. Các yếu tố kích thích rụng tóc pha telogen cấp tính bao gồm stress nặng về thể chất hoặc tâm lý, sinh con, hạn chế chế độ ăn uống và thuốc. Tóc thường rụng từ hai đến ba tháng sau sự kiện kích thích. Ngộ độc asen, thallium hoặc thủy ngân cũng có thể gây ra rụng tóc pha telogen 40. (Xem Tiền sử bệnh lý và gia đình bên dưới.)
    • Các nguyên nhân khác – Rụng tóc từng mảng và rụng tóc kiểu nữ cũng có thể biểu hiện bằng tình trạng tóc thưa lan tỏa. Các nguyên nhân hiếm gặp khác gây rụng tóc lan tỏa không để lại sẹo bao gồm không mọc tóc kèm tổn thương sẩn (MIM #209500), một tình trạng do đột biến gen hairless dẫn đến mất tóc trong năm đầu đời (hình 21) 41, và chứng giảm tóc đơn thuần (hypotrichosis simplex). Chứng giảm tóc đơn thuần bao gồm một nhóm các thể rụng tóc di truyền, trong đó tình trạng rụng tóc lan tỏa thường bắt đầu từ thời thơ ấu và tiến triển đến khi trưởng thành 42. Nhiều đột biến gen đã được liên kết với tình trạng này 42.

Rụng tóc không để lại sẹo cũng có thể là hệ quả trực tiếp của các tổn thương da đầu do bệnh viêm da cấp hoặc mạn tính. Ví dụ, vẩy nến, viêm da cơ địa, viêm da tiết bã và viêm da tiếp xúc có thể gây rụng tóc khu trú hoặc lan tỏa. Ngoài ra, bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có thể xuất hiện tình trạng “tóc lupus” (lupus hair) — đặc trưng bởi tóc khô, thô dọc theo đường chân tóc vùng trán, thường xuất hiện cùng thời điểm bệnh bùng phát 43. Bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống cũng có thể gặp rụng tóc pha telogen do đợt cấp của bệnh hoặc do tác dụng của điều trị 43.

Các rối loạn cấu trúc tóc di truyền và mắc phải

Những bất thường về cấu trúc tóc dẫn đến tình trạng tóc giòn hoặc dễ gãy có thể gây ra hiện tượng gãy rụng tóc hoặc khiến tóc trông như không phát triển được. Tình trạng giòn tóc này có thể là hệ quả của quá trình hình thành tóc bất thường hoặc do các tác động bên ngoài gây tổn thương thân tóc. Các bất thường cấu trúc tóc thường gặp nhất là trichorrhexis nodosa và trichoptilosis; cả hai đều có thể xảy ra do các thói quen chăm sóc tóc gây hại như xử lý hóa chất, chải hoặc đánh rối tóc quá mức, hoặc tiếp xúc với nhiệt độ cao.

Trichorrhexis nodosa đặc trưng bởi sự phá hủy lớp biểu bì bảo vệ và hiện tượng sờn thân tóc (hình 22A). Trichoptilosis là thuật ngữ mô tả tình trạng chẻ và sờn ở đầu tận của thân tóc, thường được gọi là “chẻ ngọn”. Tóc bong bóng (Bubble hair) (xuất hiện các cấu trúc dạng bong bóng trong thân tóc) là một phát hiện vi thể khác thường gặp ở tóc tổn thương do nhiệt. (Xem “Rối loạn thân tóc”.)

Một số ví dụ về các tình trạng di truyền gây giòn tóc và gãy rụng tóc nghiêm trọng bao gồm:

  • Bệnh Menkes – Bệnh nhân mắc bệnh Menkes (MIM #309400), một rối loạn liên kết X liên quan đến khiếm khuyết vận chuyển đồng, có tình trạng giòn tóc rõ rệt nhất trong thời thơ ấu. Đột biến xảy ra ở gen mã hóa ATPase vận chuyển đồng (ATP7A) 44. Tóc thưa, ngắn, giòn với đặc điểm xoăn hoặc giống như sợi len thép (hình 23). Soi vi thể thân tóc cho thấy pili torti (tóc dẹt và xoắn) (hình 22C). Pili torti cũng có thể xuất hiện như một rối loạn bẩm sinh đơn độc hoặc là biểu hiện của các bệnh lý di truyền khác. (Xem “Tổng quan về các nguyên tố vi lượng trong chế độ ăn”, phần ‘Bệnh Menkes’.)
  • Monilethrix – Monilethrix (MIM #158000) là một tình trạng di truyền thường theo quy luật di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường. Hầu hết các trường hợp xảy ra do đột biến ở các gen keratin của vỏ tóc là KRT81, KRT83, hoặc KRT86 45. Bệnh nhân có tóc ngắn và giòn (hình 24). Soi vi thể thân tóc phát hiện các nút hình elip, tạo nên vẻ ngoài như một chuỗi hạt (hình 22D). Các dấu hiệu tiềm tàng khác trong bệnh monilethrix bao gồm móng giòn, dày sừng nang lông, đục thủy tinh thể và bất thường về răng.
  • Loạn dưỡng tóc-lưu huỳnh (Trichothiodystrophy) – Trichothiodystrophy (MIM #601675) là một rối loạn lặn trên nhiễm sắc thể thường, biểu hiện bằng tình trạng thiếu hụt lưu huỳnh, tóc ngắn và giòn (hình 25). Soi vi thể tóc cho thấy trichoschisis (các vết nứt ngang thân tóc) (hình 22B). Khi quan sát thân tóc dưới ánh sáng phân cực sẽ thấy các dải sáng tối xen kẽ giống như mô hình “đuôi hổ”. Bệnh nhân có thể kèm theo các đặc điểm như nhạy cảm với ánh sáng, bệnh vảy nến (ichthyosis), suy giảm trí tuệ, giảm khả năng sinh sản và thấp còi. Các đột biến ở các tiểu đơn vị XPD, XPB và p8/TTDA của yếu tố phiên mã/sửa chữa TFIIH có liên quan đến tình trạng trichothiodystrophy kèm nhạy cảm ánh sáng 46.
  • Trichorrhexis invaginata – Trichorrhexis invaginata (còn gọi là “tóc tre” hoặc biến dạng “khớp cầu”) là một rối loạn thân tóc do hiện tượng lồng ống trong thân tóc (hình 22E). Đây là dấu hiệu đặc trưng của hội chứng Netherton (OMIM #256500), nhưng cũng có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp với các rối loạn thân tóc khác. (Xem “Hội chứng Netherton”.)

    Bệnh nhân mắc hội chứng Netherton (OMIM #256500), một rối loạn lặn trên nhiễm sắc thể thường, thường có cơ địa dị ứng (atopy), bệnh vảy nến (ichthyosis linearis circumflexa), tóc ngắn và thưa (hình 26A-B). Đột biến gen SPINK5 mã hóa chất ức chế serine protease lymphoepithelial Kazal-type related inhibitor (LEKTI) là nguyên nhân dẫn đến rối loạn này 47. Lâm sàng cần lưu ý rằng trichorrhexis invaginata không xuất hiện ở mọi sợi tóc; có thể cần phải kiểm tra nhiều sợi tóc trước khi phát hiện được dấu hiệu này.

Một số ví dụ khác về các tình trạng di truyền hiếm gặp gây giòn tóc bao gồm trichorrhexis nodosa di truyền, hội chứng Björnstad, loạn sản ngoại bì và bệnh tăng acid argininosuccinic.

Các rối loạn cấu trúc tóc cũng có thể xảy ra mà không kèm theo tình trạng giòn tóc. Ví dụ bao gồm pili annulati, hội chứng tóc không thể chải (hình 27) và tóc len (woolly hair).

HỎI BỆNH

Việc hỏi bệnh kỹ lưỡng sẽ cung cấp những manh mối quan trọng giúp định hướng chẩn đoán. Nhìn chung, quá trình khai thác bệnh sử cần bao gồm các nội dung sau:

  • Đánh giá đặc điểm của tình trạng rụng tóc.
  • Tiền sử bệnh lý (bao gồm việc sử dụng các loại thuốc và thực phẩm chức năng).
  • Thói quen chăm sóc tóc của bệnh nhân.
  • Tiền sử gia đình liên quan đến rụng tóc và các nguyên nhân tiềm tàng gây ra tình trạng này.

Mô tả tình trạng rụng tóc

Khi khai thác bệnh sử về rụng tóc, cần đánh giá diễn tiến, đặc điểm rụng tóc cũng như các triệu chứng đi kèm. Điều này đặc biệt hữu ích trong việc thu hẹp chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng gợi ý rụng tóc không sẹo:

  • Thời gian và tốc độ tiến triển của tình trạng rụng tóc – Việc nắm rõ thời gian và tốc độ rụng tóc giúp phân biệt giữa các rối loạn bẩm sinh và mắc phải, cũng như phân loại tình trạng cấp tính, mạn tính hoặc thoáng qua.
  • Vị trí và đặc điểm rụng tóc – Kết hợp với thăm khám lâm sàng, mô tả của bệnh nhân về vùng phân bố rụng tóc sẽ giúp phân biệt rụng tóc khu trú, rụng tóc theo vùng (patterned) và rụng tóc lan tỏa (xem ‘Rụng tóc không sẹo’ ở trên). Vì một số bệnh lý gây rụng tóc da đầu có thể ảnh hưởng đến các vùng có lông/tóc khác, cần hỏi bệnh nhân về sự xuất hiện của rụng lông/tóc ở các vị trí khác trên cơ thể.
  • Mức độ rụng tóc

    Khi đánh giá bệnh nhân rụng tóc lan tỏa, việc lưu ý rằng mức rụng tóc sinh lý bình thường dao động từ 50 đến 150 sợi mỗi ngày là rất hữu ích để hiểu rõ hơn về mức độ nghiêm trọng mà bệnh nhân đang gặp phải 2. Đáng chú ý, với những bệnh nhân ít gội đầu, lượng tóc rụng tăng vọt vào ngày gội là do các sợi tóc giai đoạn telogen bị rụng ra do tác động cơ học, vốn dĩ sẽ rụng dần nếu tóc được tác động thường xuyên hơn.

    Mô tả của bệnh nhân về những thay đổi vật lý (ví dụ: đuôi tóc thưa hơn hoặc nhìn rõ da đầu hơn qua kẽ tóc) và việc xem lại các ảnh chụp trước đó cũng giúp đánh giá mức độ rụng tóc. Trung bình, mật độ tóc giảm khoảng 30% thì những người xung quanh mới bắt đầu nhận ra, trong khi bệnh nhân thường nhận thấy sớm hơn 43. Đặc biệt, những bệnh nhân vốn có tóc dày và cứng có thể không biểu hiện rụng tóc rõ rệt trên lâm sàng cho đến khi mật độ tóc đã giảm đi đáng kể.

  • Các triệu chứng đi kèm – Mặc dù các triệu chứng như đau, ấn đau, ngứa hoặc cảm giác nóng rát không phải lúc nào cũng xuất hiện nhất quán trong các thể rụng tóc cụ thể, nhưng việc ghi nhận các triệu chứng này có giá trị hỗ trợ chẩn đoán. Ngoài ra, đối với những thể rụng tóc thường không có triệu chứng, sự xuất hiện của các triệu chứng kèm theo có thể gợi ý một bệnh lý phối hợp (ví dụ: ngứa do viêm da tiết bã trên bệnh nhân rụng tóc androgen).
  • Phân biệt rụng tóc từ nang tóc và gãy tóc – Những bệnh nhân quá lo lắng về tình trạng rụng tóc thường cung cấp được thông tin giúp phân biệt giữa tóc rụng từ nang tóc và tóc bị gãy. Bệnh nhân rụng tóc telogen từ nang tóc thường mô tả tóc rụng từ “gốc”, nghĩa là họ thấy một bóng trắng nhỏ ở đầu gần của sợi tóc rụng (hình 1). Ngược lại, trong trường hợp gãy tóc, phần nang tóc sẽ không xuất hiện.
  • Thói quen chăm sóc tóc – Các câu hỏi về thói quen chăm sóc tóc đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý gãy tóc hoặc rụng tóc do lực kéo (traction alopecia). Việc chăm sóc tóc sai cách gây tổn thương thân tóc là nguyên nhân phổ biến dẫn đến gãy tóc; trong khi việc buộc tóc quá chặt (tết tóc, buộc đuôi ngựa) kéo dài có thể dẫn đến rụng tóc do lực kéo.

Tiền sử bệnh và gia đình

Việc khai thác tiền sử bệnh và gia đình đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Ví dụ, ở phụ nữ có các đặc điểm lâm sàng gợi ý rụng tóc theo kiểu (patterned hair loss), các câu hỏi về chu kỳ kinh nguyệt không đều, chứng rậm lông, vô sinh và các dấu hiệu nam hóa có thể cung cấp manh mối về một rối loạn nội tiết tiềm ẩn góp phần gây ra tình trạng này. (Xem “Rụng tóc kiểu nữ (rụng tóc androgen ở nữ giới): Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Chẩn đoán’, “Đánh giá phụ nữ tiền mãn kinh bị rậm lông” và “Chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở người trưởng thành”.)

Ngoài ra, rụng tóc giai đoạn telogen (telogen effluvium) — một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây rụng tóc không sẹo — có thể khởi phát do các yếu tố có thể phát hiện thông qua hỏi tiền sử (xem “Rụng tóc giai đoạn telogen”). Các yếu tố góp phần tiềm tàng bao gồm 40:

  • Thuốc (xem bảng 2)
  • Chế độ ăn uống kém (hạn chế calo hoặc protein)
  • Các rối loạn và biến cố y khoa:
    • Bệnh lý nặng hoặc phẫu thuật lớn
    • Căng thẳng tâm lý trầm trọng
    • Giảm cân đáng kể
    • Thiếu sắt mạn tính
    • Rối loạn tuyến giáp
    • Sinh con
    • Ngộ độc asen, thủy ngân hoặc thali

Tiền sử lâm sàng cũng hữu ích khi xem xét một chẩn đoán có các dấu hiệu lâm sàng đi kèm. Ví dụ, có thể hỏi về tiền sử lichen phẳng ở bệnh nhân lichen phẳng dạng nang tóc (lichen planopilaris), hoặc tiền sử viêm tuyến mồ hôi mủ (hidradenitis suppurativa) hoặc mụn trứng cá nặng ở bệnh nhân viêm mô tế bào bóc tách da đầu (dissecting cellulitis of the scalp). (Xem “Lichen phẳng”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ và “Viêm tuyến mồ hôi mủ: Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Việc khai thác tiền sử gia đình về tình trạng rụng tóc tương tự là cần thiết vì di truyền đóng vai trò quan trọng trong mức độ nhạy cảm với nhiều bệnh lý về tóc. Đôi khi bệnh nhân phủ nhận tiền sử gia đình rụng tóc vì cha mẹ họ không hói hoàn toàn. Do đó, việc hỏi về cả tình trạng tóc thưa và hói đầu sẽ giúp xác định chính xác hơn tiền sử gia đình bị rụng tóc (alopecia).

KHÁM LÂM SÀNG

Khám lâm sàng cho bệnh nhân rụng tóc da đầu bao gồm thăm khám da đầu, tóc và các vị trí khác trên cơ thể.

Khám da đầu và tóc

Lý tưởng nhất, việc khám da đầu và tóc nên được thực hiện ở tư thế cho phép bác sĩ quan sát da đầu từ trên xuống một cách thuận tiện, ví dụ như bác sĩ đứng và bệnh nhân ngồi trên ghế. Ánh sáng tốt là yếu tố thiết yếu. Các kỹ thuật thăm khám như soi da đầu (trichoscopy) và nghiệm pháp nhổ tóc (hair pull test) có thể mang lại giá trị chẩn đoán.

Quan sát bằng mắt thường

Bước đầu tiên của thăm khám lâm sàng là quan sát toàn bộ da đầu để tìm các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán, chẳng hạn như hồng ban, vảy, sẩn, mụn mủ, trợt hoặc vết trầy xước. Cần lưu ý sự hiện diện hay biến mất của lỗ chân lông (những lỗ nhỏ li ti nơi sợi tóc mọc ra khỏi da đầu) tại vùng tổn thương; việc mất lỗ chân lông gợi ý tình trạng rụng tóc sẹo. Trong số các thể rụng tóc sẹo nguyên phát, mụn mủ thường gặp nhất trong rụng tóc sẹo bạch cầu đa nhân trung tính hoặc rụng tóc sẹo hỗn hợp.

Khi thăm khám tóc, cần đánh giá sự phân bố và mật độ tóc trên da đầu để xác định kiểu hình và mức độ rụng tóc. Mật độ tóc được đánh giá tốt nhất bằng cách rẽ tóc và quan sát khoảng cách giữa các đường rẽ 48. Việc so sánh mật độ tóc vùng trán với vùng chẩm đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán rụng tóc kiểu nữ. Trong rụng tóc kiểu nữ, mật độ tóc ở vùng trán và đỉnh đầu giảm, trong khi tóc vùng chẩm tương đối được bảo tồn. Kiểu rụng tóc hình “cây thông Noel” (với đường rẽ tóc rộng hơn ở vùng đường chân tóc phía trước) thường biểu hiện rõ tại vùng tổn thương (hình 16A-B). (Xem “Rụng tóc kiểu nữ (rụng tóc androgen ở nữ giới): Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Thăm khám lâm sàng’.)

Tiếp theo, thân tóc được đánh giá về đường kính, chiều dài, hình dạng, độ dễ gãy và cấu trúc. Việc phân biệt giữa tóc trưởng thành (terminal hair) và tóc tơ (vellus hair) đặc biệt hữu ích cho chẩn đoán rụng tóc kiểu nam và nữ, vốn là những rối loạn mà tóc trưởng thành chuyển dần thành tóc tơ. Các sợi tóc gãy, gợi ý một rối loạn cấu trúc tóc, cũng có thể được ghi nhận trong bước này. Độ dễ gãy của tóc có thể được đánh giá thêm bằng cách nắm một cụm sợi tóc tại hai điểm và kéo theo hai hướng ngược nhau 48.

Một số đặc điểm liên quan đến các thể rụng tóc cụ thể cũng có thể được phát hiện trong khi khám tóc và giúp ích cho chẩn đoán. Ví dụ bao gồm: tóc dấu chấm than trong rụng tóc từng mảng (hình 28), viêm nang tóc dạng búi (tufted folliculitis) trong viêm nang tóc decalvans và các thể rụng tóc sẹo khác (hình 8B), nút nang lông trong lupus ban đỏ hình đĩa (hình 4A), và sẩn nang lông sừng hóa trong lichen phẳng mọc tóc (lichen planopilaris) (hình 6B).

Một công cụ hữu ích trong quá trình thăm khám tóc là một mảnh giấy nhỏ màu trắng hoặc đen. Màu giấy nên tương phản với màu tóc của bệnh nhân (ví dụ: giấy trắng cho bệnh nhân tóc sẫm màu). Đặt mảnh giấy phía sau các sợi tóc đang khám giúp việc quan sát dễ dàng hơn 48. Thủ thuật này cũng giúp phân biệt đầu tóc thuôn nhọn của những sợi tóc đang mọc lại với đầu tóc tù của những sợi tóc gãy hoặc bị cắt.

Soi da đầu (Trichoscopy)

Soi da (dermoscopy), một kỹ thuật sử dụng kính lúp cầm tay để quan sát các cấu trúc da, hỗ trợ đắc lực trong thăm khám bệnh nhân rụng tóc. Một số thiết bị hiện nay có tích hợp tính năng chụp ảnh. (Xem “Tổng quan về soi da”.)

Soi da đầu và tóc (trichoscopy) giúp đánh giá biểu bì, lỗ chân lông (follicular ostia), thân tóc, vảy và đỏ quanh nang lông, cũng như các mạch máu 49. Một số dấu hiệu soi da đặc trưng có liên quan đến các thể rụng tóc cụ thể 49-54. (Xem “Tổng quan về soi da đầu và tóc”.)

Một số đặc điểm của lỗ chân lông trên soi da giúp hỗ trợ chẩn đoán bao gồm 49:

  • Mất lỗ chân lông (gợi ý rụng tóc sẹo)
  • Chấm đen (biểu hiện tóc gãy hoặc tổn thương tại mức da đầu, thường gặp trong rụng tóc từng mảng, viêm tế bào hủy hoại, nấm da đầu và một số bệnh lý khác)
  • Chấm vàng (biểu hiện sự tích tụ chất sừng hoặc bã nhờn, thường gặp trong rụng tóc từng mảng, lupus đỏ dạng đĩa, rụng tóc kiểu hói ở nam hoặc nữ và một số bệnh lý khác)
  • Chấm trắng xơ (biểu hiện xơ hóa, thường gặp trong các thể rụng tóc sẹo nguyên phát)

Một số bất thường về thân tóc có thể phát hiện qua soi da đầu bao gồm 49:

  • Tóc dấu chấm than (thường gặp trong rụng tóc từng mảng, chứng nhổ tóc hoặc rụng tóc do hóa trị) (hình 28)
  • Tóc hình dấu phẩy hoặc hình xoắn ốc (thường gặp trong nấm da đầu) (hình 29)
  • Thắt nghẽn Pohl-Pinkus (thân tóc mỏng dần/thắt lại), thường gặp trong rụng tóc từng mảng, rụng tóc do hóa trị, mất máu, suy dinh dưỡng hoặc ngộ độc mạn tính
  • Tăng tỷ lệ tóc tơ (thường gặp trong rụng tóc kiểu hói ở nam hoặc nữ, hoặc rụng tóc từng mảng)
  • Các thay đổi ở thân tóc tương ứng với các rối loạn di truyền về thân tóc

Nghiệm pháp nhổ tóc (Hair pull test)

Nghiệm pháp nhổ tóc giúp xác định tình trạng rụng tóc đang hoạt động và nên được thực hiện cho mọi bệnh nhân đến khám vì lý do rụng tóc. Cần lưu ý rằng bệnh nhân rụng tóc thường lo ngại việc nhổ thêm tóc, do đó, việc giao tiếp khéo léo là rất quan trọng.

Để thực hiện nghiệm pháp, nắm lấy khoảng 50 đến 60 sợi tóc sát bề mặt da và kéo nhẹ từ gốc đến ngọn. Nếu có hơn 6 sợi tóc dễ dàng tách ra, điều này gợi ý tình trạng rụng tóc đang hoạt động. Gốc tóc thu được từ nghiệm pháp nhổ tóc có thể được soi dưới kính hiển vi để xác định loại tóc rụng (ví dụ: tóc giai đoạn telogen, anagen, tóc loạn dưỡng hoặc tóc gãy) (hình 1).

Thăm khám các vị trí khác

Một số bệnh lý rụng tóc đi kèm với các bất thường ở những vị trí khác ngoài da đầu. Tùy vào bệnh lý, có thể quan sát thấy các bất thường về tóc, móng, da, răng hoặc các tổn thương khác. Việc thăm khám toàn diện bề mặt da, móng và răng ngay trong lần đánh giá đầu tiên là rất hữu ích để xác định các vùng tổn thương phối hợp và các đặc điểm liên quan.

CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN

Nếu nguyên nhân rụng tóc vẫn chưa rõ ràng sau khi khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm bổ sung có thể hỗ trợ chẩn đoán. Soi thân tóc dưới kính hiển vi và sinh thiết da đầu là những kỹ thuật thường được thực hiện trong thực hành lâm sàng.

Soi kính hiển vi

Khi bệnh nhân rụng tóc lan tỏa, việc soi kính hiển vi phần gốc của những sợi tóc rụng giúp xác định loại tóc đang rụng (ví dụ: tóc giai đoạn telogen, anagen hoặc anagen loạn dưỡng). Đối với bệnh nhân gãy tóc, soi thân tóc có thể phát hiện các bất thường về cấu trúc gây ra tình trạng tóc dễ gãy (hình 22A-E); kỹ thuật này được thực hiện bằng cách cắt tóc sát bề mặt da đầu.

Việc sử dụng 1 đến 2 giọt môi trường gắn (ví dụ: Permount) khi đặt thân tóc giữa lam kính và lamen sẽ giúp tối ưu hóa quá trình quan sát 48. Ngoại lệ là trường hợp tìm pili torti (tóc xoắn); các bóng mờ và nếp xoắn của pili torti được quan sát rõ nhất khi soi tóc khô, không dùng môi trường gắn 48.

Lưu ý, cần soi kính hiển vi dưới ánh sáng phân cực để quan sát hình ảnh “đuôi hổ” (tiger-tail) thường gặp ở bệnh nhân mắc chứng loạn dưỡng tóc (trichothiodystrophy). (Xem ‘Rối loạn cấu trúc tóc di truyền và mắc phải’ ở trên.)

Sinh thiết da đầu

Sinh thiết da đầu là công cụ hữu ích để đánh giá rụng tóc khi chẩn đoán chưa rõ ràng. Phương pháp này giúp phân biệt rụng tóc sẹo và rụng tóc không sẹo, đồng thời cung cấp thông tin để thu hẹp chẩn đoán phân biệt. Chúng tôi thực hiện sinh thiết da đầu để xác định chẩn đoán cho tất cả bệnh nhân rụng tóc sẹo (cicatricial alopecia). Sinh thiết da đầu thường không được chỉ định để chẩn đoán các rối loạn thân tóc vì có thể chẩn đoán thông qua soi kính hiển vi quang học thân tóc. Tuy nhiên, trong các rối loạn cấu trúc tóc do di truyền, các bất thường cũng có thể được phát hiện khi quan sát phần thân tóc nằm trong nang tóc trên tiêu bản mô bệnh học.

Rụng tóc sẹo

Ở những bệnh nhân nghi ngờ rụng tóc sẹo, việc sinh thiết để chẩn đoán nên được thực hiện tại những vị trí tổn thương đang tiến triển. Các dấu hiệu gợi ý vị trí tiến triển bao gồm sự hiện diện của các tổn thương nguyên phát, các triệu chứng lâm sàng hoặc kết quả test nhổ tóc (pull test) dương tính 14. Vùng rìa ngoại vi của vùng rụng tóc thường là vị trí ưu tiên để sinh thiết. Cần đảm bảo tại vị trí sinh thiết vẫn còn một số sợi tóc; tránh những vùng hói hoàn toàn ở giai đoạn cuối.

Nhiều chuyên gia giải phẫu bệnh da liễu ưu tiên nhận hai mẫu sinh thiết bấm (punch biopsy), vì điều này cho phép đánh giá mô ở cả mặt cắt dọc và mặt cắt ngang 14. Chúng tôi thường thực hiện hai lần sinh thiết bấm 4 mm. Nếu chỉ có thể thực hiện một lần sinh thiết, mặt cắt ngang được ưu tiên hơn 13,14. Kỹ thuật sinh thiết bấm nên được thực hiện theo một góc mô phỏng theo hướng mọc của tóc. (Xem “Kỹ thuật sinh thiết da”, phần ‘Sinh thiết bấm’.)

Do đặc điểm giàu mạch máu của da đầu, hiện tượng chảy máu đáng kể có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật. Để giảm chảy máu, chúng tôi tiêm lidocaine 1% kết hợp với epinephrine để gây tê và chờ tối đa 10 phút trước khi tiến hành sinh thiết.

Rụng tóc không để lại sẹo

Sinh thiết da đầu ít khi được chỉ định trong các trường hợp rụng tóc không để lại sẹo, vì chẩn đoán thường có thể xác định được thông qua thăm khám lâm sàng và khai thác tiền sử. Tuy nhiên, khi chẩn đoán vẫn chưa rõ ràng, sinh thiết da đầu sẽ hữu ích trong việc xác nhận hoặc loại trừ một số bệnh lý cụ thể (bảng 1A-B).

Việc đánh giá bệnh lý về tỷ lệ các nang tóc ở giai đoạn anagen (tăng trưởng), catagen (thoái triển) và telogen (nghỉ); tỷ lệ tóc trưởng thành và tóc tơ; cấu trúc nang tóc cũng như mức độ viêm giúp phân biệt các thể rụng tóc không để lại sẹo khác nhau, từ đó cung cấp thông tin quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị và tư vấn tiên lượng cho bệnh nhân. Sinh thiết da đầu đặc biệt hữu ích trong việc phân biệt các thể rụng tóc lan tỏa như rụng tóc từng vùng (alopecia areata), rụng tóc giai đoạn telogen (telogen effluvium) và rụng tóc kiểu nữ.

Đối với những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng gợi ý rụng tóc không để lại sẹo, một mẫu sinh thiết da đầu duy nhất được xử lý bằng các lát cắt ngang thường là đủ để đánh giá 40.

Trichogram và phototrichogram

Trichogram và phototrichogram là các kỹ thuật đánh giá rụng tóc không để lại sẹo, chủ yếu được ứng dụng trong các nghiên cứu khoa học và tại các trung tâm chuyên sâu về tóc. Các phương pháp này hỗ trợ đắc lực trong việc chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị.

Để thực hiện trichogram, bác sĩ dùng kẹp kim nắm chặt khoảng 25 đến 50 sợi tóc sát da đầu, sau đó nhổ dứt khoát. Tiếp theo, phần gốc của các sợi tóc được soi dưới kính hiển vi để đánh giá tỷ lệ tóc ở mỗi giai đoạn của chu kỳ phát triển và xác định xem có sự hiện diện của tóc loạn dưỡng hay không.

Phototrichogram là một thủ thuật ít gây sang chấn hơn, trong đó tóc tại một vùng xác định được cắt ngắn còn khoảng 1 mm và được chụp ảnh. Bức ảnh cơ sở này được sử dụng để đánh giá mật độ tóc cũng như tỷ lệ tóc tơ, tóc trung gian và tóc trưởng thành 55. Cùng vị trí đó sẽ được chụp lại sau hai đến ba ngày để đánh giá sự phát triển của tóc. Vì chỉ có tóc giai đoạn anagen mọc dài đáng kể, tóc giai đoạn catagen chỉ dài thêm một ít và tóc giai đoạn telogen không thay đổi, nên tỷ lệ tóc anagen, catagen và telogen (giai đoạn nghỉ) có thể được ước tính bằng cách so sánh hai bức ảnh 56.

Công nghệ phototrichogram đã phát triển thêm phiên bản tăng cường độ tương phản (contrast-enhanced phototrichograms). Kỹ thuật này sử dụng chụp ảnh độ phân giải cao kết hợp với thuốc nhuộm tóc để làm tăng sự tương phản giữa màu tóc và màu da 56. Ngoài ra, một hệ thống phần mềm chuyên dụng để thực hiện phototrichogram (TrichoScan) cũng đã được phát triển 57.

Cận lâm sàng

Tùy thuộc vào loại rụng tóc nghi ngờ, các xét nghiệm huyết thanh học và vi sinh có thể hữu ích trong việc cung cấp thông tin hỗ trợ chẩn đoán và phát hiện các bệnh lý đi kèm.

Đối với những bệnh nhân rụng tóc lan tỏa, không để lại sẹo, mới khởi phát và không rõ nguyên nhân, có thể thực hiện đánh giá cận lâm sàng ban đầu nhằm xác định các nguyên nhân tiềm tàng. Các xét nghiệm ban đầu được đề xuất trong chăm sóc sức khỏe ban đầu bao gồm định lượng hormone kích thích tuyến giáp (TSH) để đánh giá bệnh lý tuyến giáp, cùng với sắt huyết thanh và ferritin để đánh giá tình trạng thiếu sắt. Ngoài ra, xét nghiệm RPR (Rapid Plasma Reagin) để loại trừ rụng tóc do giang mai là phù hợp cho những bệnh nhân rụng tóc từng mảng mà không kèm theo viêm hoặc sẹo rõ rệt.

Đánh giá cận lâm sàng tình trạng tăng androgen có thể mang lại lợi ích cho phụ nữ có cả rụng tóc kiểu hói và các dấu hiệu tăng androgen khác; đồng thời, xét nghiệm TSH thường được chỉ định cho bệnh nhân rụng tóc từng mảng do mối liên quan giữa bệnh lý này với bệnh lý tuyến giáp. Quy trình cận lâm sàng chi tiết cho từng thể rụng tóc cụ thể được thảo luận trong các bài tổng quan chuyên sâu. (Xem “Rụng tóc Telogen”, phần ‘Đánh giá nguyên nhân’, “Rụng tóc kiểu nữ (rụng tóc androgen ở nữ giới): Cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’ và “Rụng tóc từng mảng: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá bổ sung’.)

CHỈ ĐỊNH CHUYỂN TUYẾN

Những bệnh nhân có dấu hiệu rụng tóc sẹo (ví dụ: rụng tóc kèm theo mất lỗ chân lông) cần được chuyển đến bác sĩ da liễu để đánh giá và điều trị. Chuyển tuyến đến chuyên khoa da liễu cũng được chỉ định khi nguyên nhân rụng tóc không rõ ràng. Bệnh nhân rụng tóc từng mảng diện rộng hoặc rụng tóc telogen mạn tính cũng có thể được hưởng lợi từ việc chuyển chuyên khoa.

HỖ TRỢ BỆNH NHÂN

Vì mái tóc có giá trị thẩm mỹ cao trong nhiều nền văn hóa, rụng tóc có thể gây ra tình trạng khủng hoảng tâm lý nặng nề. Bên cạnh việc chẩn đoán và điều trị bệnh lý rụng tóc, lâm sàng viên cần quan tâm đến sức khỏe cảm xúc và tâm lý của bệnh nhân.

Các tổ chức như Quỹ Quốc gia về Rụng tóc từng vùng và Quỹ Rụng tóc để lại sẹo có thể cung cấp thông tin và hỗ trợ cho bệnh nhân rụng tóc. Ngoài ra, Hiệp hội Nghiên cứu Tóc Hoa Kỳ cũng là một nguồn thông tin hữu ích.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa