Tiếp cận xử trí phẫu thuật cho suy tĩnh mạch sâu

TÓM TẮT

Suy tĩnh mạch sâu

• Suy tĩnh mạch sâu thường được quản lý bằng liệu pháp băng ép. Nếu có loét tĩnh mạch chân, cần áp dụng thêm các biện pháp hỗ trợ chăm sóc vết thương. Bệnh nhân mắc bệnh tĩnh mạch nặng (giai đoạn C4 trở lên (bảng 2)) và không đáp ứng với điều trị bảo tồn có thể được chỉ định các thủ thuật nhằm tái thông tĩnh mạch hoặc phục hồi chức năng van tĩnh mạch. (Xem ‘Đối tượng chỉ định’ ở dưới.)

Tiếp cận theo mức độ bệnh

• Phương pháp phẫu thuật suy tĩnh mạch sâu thay đổi tùy theo mức độ bệnh. (Xem ‘Tiếp cận bệnh nhân’ ở dưới.)

Tắc nghẽn tĩnh mạch vùng chậu – tĩnh mạch chủ

• Đối với tắc nghẽn tĩnh mạch vùng chậu – tĩnh mạch chủ, mục tiêu chính là tái lập dòng chảy tĩnh mạch.

Tắc nghẽn tĩnh mạch đùi hoặc dưới bẹn

• Đối với bệnh lý tại hoặc dưới dây chằng bẹn, mục tiêu hàng đầu là phục hồi chức năng van tĩnh mạch.

Các kỹ thuật tạo van đã được thiết lập

• Một số kỹ thuật phẫu thuật đã được thiết lập nhằm tái tạo chức năng van; tuy nhiên, chưa có phương án phẫu thuật nào được chứng minh là ưu việt hơn các phương án khác. Do thiếu dữ liệu chất lượng cao để hướng dẫn lựa chọn kỹ thuật, hiệu quả của các thủ thuật này phụ thuộc rất lớn vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Các kỹ thuật này bao gồm (xem ‘Các kỹ thuật tạo van đã được thiết lập’ ở dưới):

Tạo hình van

• Tạo hình van bao gồm việc sửa chữa trực tiếp bộ máy van bằng phẫu thuật, có thể thực hiện qua đường nội mạch (yêu cầu mở tĩnh mạch) hoặc đường ngoại mạch để treo lại van. Kết quả của hai phương pháp này nhìn chung là tương đương.

Thắt tĩnh mạch (Venous banding)

• Thắt tĩnh mạch bằng vòng đai vật liệu nhân tạo có thể được thực hiện để kiểm soát tình trạng giãn tĩnh mạch.

Chuyển vị van

• Chuyển vị van bao gồm việc đặt một đoạn tĩnh mạch có chức năng van bình thường nối tiếp với đoạn tĩnh mạch trục sâu mất chức năng.

Ghép van

• Ghép van bao gồm việc lấy một van hiến tặng từ tĩnh mạch cánh tay hoặc tĩnh mạch nách để đặt xen vào tĩnh mạch đùi sâu. Tuy nhiên, tỷ lệ mất chức năng van cao ở các tĩnh mạch hiến tặng tiềm năng là một hạn chế của kỹ thuật này.

Tạo van mới

• Việc tạo ra một bộ máy van mới có thể được thực hiện bằng cách lộn tĩnh mạch hiển lớn để tạo hình van trong tĩnh mạch đùi chung, hoặc tạo một lá van trong thành tĩnh mạch dày lên sau huyết khối bằng cách bóc tách một phần thành tĩnh mạch. Các kỹ thuật này có thể được sử dụng cho bệnh nhân mắc bệnh thiếu van bẩm sinh hoặc có các thay đổi sau huyết khối lan rộng khiến các lá van có thể đã bị xóa sổ.

Các kỹ thuật tạo van đang nghiên cứu

• Các kỹ thuật nghiên cứu đầy triển vọng bao gồm van sinh học mới (ví dụ: VenoValve), phương pháp nội mạch để tạo van mới (ví dụ: hệ thống BlueLeaf), và liệu pháp nén nội mạch — một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu giúp giảm đường kính tĩnh mạch. (Xem ‘Các kỹ thuật tạo van đang nghiên cứu’ ở dưới.)

Huyết khối tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật và dự phòng

• Phẫu thuật van tĩnh mạch có thể gặp biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), thường xảy ra tại vị trí van tĩnh mạch vừa can thiệp và phản ánh sự thất bại về mặt kỹ thuật của thủ thuật. (Xem ‘Biến chứng’ ở dưới.)
• Nên thực hiện siêu âm định kỳ sau thủ thuật từ 1 đến 2 tuần để đánh giá DVT, đặc biệt đối với các thủ thuật có can thiệp vào lòng mạch. Sau lần siêu âm đầu tiên, việc chẩn đoán hình ảnh định kỳ là không cần thiết. Nếu có tình trạng sưng chi không rõ nguyên nhân, tăng đau, hoặc vết thương trở nên tồi tệ hơn, cần thực hiện lại siêu âm Doppler. (Xem ‘Siêu âm sau thủ thuật’ ở dưới.)
• Đối với các thủ thuật có nguy cơ huyết khối cao (ví dụ: can thiệp trực tiếp vào bộ máy van, đặt vật liệu nhân tạo vĩnh viễn trong lòng mạch), chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc kháng đông cho bệnh nhân trong ít nhất 3 tháng (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Kháng đông’ ở dưới.)

Liệu pháp băng ép

• Sau phẫu thuật van tĩnh mạch, tiếp tục duy trì liệu pháp băng ép, có thể cân nhắc sử dụng băng ép cao đến đùi trong 48 giờ đầu sau thủ thuật. Bệnh nhân nên vận động thường xuyên trong tháng đầu tiên để giúp phòng ngừa DVT. (Xem ‘Liệu pháp băng ép’ ở dưới.)