Xử trí phẫu thuật thoát vị cạnh thực quản

TÓM TẮT

Thoát vị thực quản cạnh tâm vị không triệu chứng hoặc triệu chứng tối thiểu

Việc có cần thiết thực hiện phẫu thuật chương trình cho những bệnh nhân không triệu chứng hoặc có triệu chứng tối thiểu hay không vẫn còn là vấn đề gây tranh cãi. (Xem ‘Bối cảnh phẫu thuật chương trình’ ở dưới.)

Một số phẫu thuật viên, bao gồm cả các tác giả của chủ đề này, đề xuất phẫu thuật chương trình cho tất cả bệnh nhân khỏe mạnh thay vì chỉ theo dõi chờ đợi. Các dữ liệu hiện đại về nguy cơ quanh phẫu thuật so với nguy cơ tiến triển bệnh cho thấy lợi ích đối với hầu hết bệnh nhân, ngay cả những người có triệu chứng tối thiểu, trên 80 tuổi và có bệnh đồng mắc đáng kể. Phẫu thuật sớm giúp ngăn ngừa các biến chứng như xoắn dạ dày hoặc nghẹt dạ dày – những tình trạng đòi hỏi phải phẫu thuật cấp cứu với tỉ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn. (Xem ‘Phẫu thuật chương trình so với phẫu thuật cấp cứu’ ở dưới.)

Tuy nhiên, các chuyên gia và đóng góp viên khác của UpToDate lại ưu tiên theo dõi chờ đợi đối với hầu hết bệnh nhân không triệu chứng, dựa trên việc thiếu các bằng chứng chất lượng cao chứng minh tính ưu việt của can thiệp phẫu thuật sớm. (Xem “Thoát vị hoành”, phần về ‘Thoát vị thực quản cạnh tâm vị’.)

Do đó, mặc dù thoát vị thực quản cạnh tâm vị (PEH) thực sự không triệu chứng là hiếm gặp, những bệnh nhân này vẫn có thể được hưởng lợi từ việc chuyển đến chuyên khoa (phẫu thuật viên hoặc bác sĩ tiêu hóa, tùy vào chuyên môn tại địa phương) để đánh giá thêm và cùng đưa ra quyết định về việc phẫu thuật hay theo dõi chờ đợi.

Thoát vị thực quản cạnh tâm vị có triệu chứng

PEH thường liên quan nhất đến cảm giác đầy hoặc khó chịu ở ngực, đau vùng thượng vị hoặc đau ngực theo cơn, hoặc khó thở, đặc biệt là sau khi ăn. Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm ợ nóng hoặc trào ngược, nuốt khó và thiếu máu (có hoặc không kèm theo tổn thương Cameron). Thoát vị thực quản cạnh tâm vị có triệu chứng ở bệnh nhân khỏe mạnh cần được phẫu thuật. (Xem ‘Tiền sử bệnh nhân’ và ‘Bối cảnh cấp cứu’ ở dưới.)

Đánh giá tiền phẫu

Trước khi phẫu thuật điều trị PEH, tất cả bệnh nhân nên được đánh giá nội soi đường tiêu hóa trên và chụp X-quang thực quản có uống thuốc cản quang (barium swallow). Đo áp lực thực quản là không bắt buộc và chỉ cần thiết nếu có kế hoạch thực hiện tạo hình đáy vị hoàn toàn. (Xem ‘Các xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

Các phương pháp phẫu thuật

Đối với hầu hết các trường hợp phẫu thuật PEH chương trình, chúng tôi đề xuất phương pháp xâm lấn tối thiểu qua đường bụng, bằng phẫu thuật nội soi hoặc robot (Khuyến cáo 1B). Các phương pháp mổ mở, dù qua đường bụng hay đường ngực, được dành riêng cho những bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng và có bệnh lý phức tạp, do nguy cơ tăng biến chứng và thời gian hồi phục dài hơn so với phẫu thuật nội soi. (Xem ‘Các phương pháp phẫu thuật’ ở dưới.)

Các bước then chốt trong phẫu thuật

Các bước then chốt trong điều trị PEH bao gồm: giảm kích thước túi thoát vị, giải phóng thực quản, đánh giá chiều dài thực quản, khâu đóng trụ hoành và tạo hình đáy vị. Ở một số bệnh nhân, có thể cần thực hiện phẫu thuật tạo hình dạ dày Collis hoặc rạch nới lỏng cơ hoành để giải quyết tình trạng căng thẳng; phẫu thuật viên thực hiện PEH cần thành thạo các thủ thuật bổ trợ này để giảm thiểu nguy cơ tái phát. (Xem ‘Phẫu thuật đường bụng’ và ‘Phẫu thuật đường ngực’ ở dưới.)

Quản lý hậu phẫu

Chụp X-quang thực quản có uống thuốc cản quang có thể được thực hiện vào ngày đầu tiên sau mổ đối với các phẫu thuật viên mới bắt đầu, đối với tất cả các trường hợp mổ lại, và đối với các thủ thuật đặc biệt phức tạp, bao gồm cả sau khi thực hiện phẫu thuật tạo hình dạ dày Collis hoặc rạch nới lỏng cơ hoành. (Xem ‘Vai trò của chụp X-quang thực quản có uống thuốc cản quang sau mổ’ ở dưới.)

Chụp X-quang thực quản có uống thuốc cản quang cũng cần thiết bất cứ khi nào bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu tổn thương thực quản, tiến triển hậu phẫu không bình thường so với diễn tiến thông thường, hoặc than phiền về tình trạng nuốt khó đáng kể sau mổ. Tuy nhiên, không được loại trừ tổn thương hoặc rò thực quản chỉ dựa trên kết quả chẩn đoán hình ảnh âm tính nếu bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng như sốt, nhịp tim nhanh, khó thở, giảm oxy máu hoặc tràn khí dưới da. Cần phải thăm dò lại bằng phẫu thuật nếu nghi ngờ có rò thực quản trên chẩn đoán hình ảnh hoặc lâm sàng. (Xem ‘Dấu hiệu lâm sàng của các biến chứng’ ở dưới.)

Kết quả điều trị

Khi được thực hiện bởi các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm, phẫu thuật PEH chương trình là an toàn, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống (QOL) và giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng nghiêm trọng liên quan đến PEH có thể dẫn đến phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu. (Xem ‘Kết quả điều trị’ ở dưới.)

Tái phát

Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật nội soi điều trị PEH cao hơn so với mổ mở. Tuy nhiên, dưới 5% các trường hợp tái phát đủ nghiêm trọng để cần phải phẫu thuật lại. Phẫu thuật lại chỉ dành cho những bệnh nhân có triệu chứng và chỉ nên được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm dày dạn do tính chất phức tạp của thủ thuật. (Xem ‘Tái phát’ ở dưới.)