TÓM TẮT
Các tổ chức đo lường chất lượng – Kể từ năm 2004, một liên minh các tổ chức, bao gồm cả chính phủ liên bang, đã thu thập và công bố công khai dữ liệu về chất lượng chăm sóc tại các bệnh viện Hoa Kỳ trên nhiều lĩnh vực. Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) báo cáo các chỉ số về chất lượng quy trình, tỷ lệ tử vong, trải nghiệm của bệnh nhân và mức độ sử dụng dịch vụ y tế. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)
Mục tiêu của việc đo lường – Mục tiêu chính của đo lường chất lượng là sử dụng kết quả làm cơ sở cho các chương trình cải thiện chất lượng, từ đó nâng cao hiệu quả chăm sóc và kết cục điều trị; tuy nhiên, hiện nay các chỉ số này ngày càng được ứng dụng nhiều hơn trong các chương trình chi trả. (Xem ‘Đo lường chất lượng và cải thiện chất lượng’ ở dưới.)
Các chỉ số đo lường – Các chỉ số chất lượng chăm sóc sức khỏe có thể được phân loại thành: đo lường kết cục, quy trình và cấu trúc. Độ giá trị (validity) và độ tin cậy (reliability) là hai đặc tính quan trọng của một chỉ số. Độ giá trị thể hiện mức độ mà một chỉ số phản ánh chính xác đối tượng cần đo lường; trong khi độ tin cậy phản ánh mức độ mà sự khác biệt trong kết quả đo lường là khác biệt thực sự về hiệu quả thực hiện, chứ không phải do ngẫu nhiên. (Xem ‘Đo lường chất lượng chăm sóc sức khỏe’ ở dưới.)
Báo cáo – Việc công khai các chỉ số chất lượng nhằm hai mục đích: cung cấp thông tin để bệnh nhân lựa chọn cơ sở y tế phù hợp và thúc đẩy cải thiện hiệu quả hoạt động. Các chỉ số này cũng thường xuyên được dùng làm căn cứ cho các chương trình chi trả theo hiệu quả công việc (pay-for-performance). (Xem ‘Cơ sở của việc đo lường và báo cáo hiệu quả’ ở dưới.)
Hospital Compare cung cấp dữ liệu hiệu quả hoạt động trên nhiều lĩnh vực của các chỉ số chất lượng. (Xem ‘Các chỉ số báo cáo về chất lượng bệnh viện’ ở dưới.)
Hạn chế – Các chỉ số chất lượng vẫn tồn tại một số hạn chế. Một số chỉ số quy trình có thể không liên quan chặt chẽ đến kết cục mong đợi; những nỗ lực cải thiện có thể dẫn đến những hệ quả không mong muốn; và một số chỉ số có thể đã đạt mức tối đa trên diện rộng, khiến cơ hội cải thiện không còn nhiều. (Xem ‘Những tranh luận trong báo cáo chỉ số chất lượng’ ở dưới.)
GIỚI THIỆU
Từ đầu thập niên 1990, các chương trình bảo hiểm y tế tại Hoa Kỳ đã thực hiện đo lường và công khai báo cáo kết quả hoạt động thông qua các chỉ số chất lượng chăm sóc. Một phần của nỗ lực này nhằm đáp ứng nhu cầu của những bên chi trả dịch vụ y tế trong việc tìm kiếm thông tin minh bạch hơn về chất lượng chăm sóc mà họ chi trả. Hiện nay, việc đo lường và báo cáo hiệu quả hoạt động đã trở nên phổ biến trong hầu hết các cơ sở y tế.
Tiếp nối các nỗ lực ở quy mô khu vực 1, các chương trình quốc gia về đo lường và báo cáo chất lượng bệnh viện được khởi xướng bởi chương trình thí điểm của Ủy ban Đồng thuận về Tiêu chuẩn Y tế (JCAHO, sau này đổi tên thành “The Joint Commission”) 2. Từ năm 2001, The Joint Commission, Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS), Hiệp hội Bệnh viện Hoa Kỳ cùng các tổ chức khác đã thành lập Liên minh Chất lượng Bệnh viện (HQA). Đây là cơ chế để các bệnh viện nộp dữ liệu hoạt động cho CMS 3,4.
Ban đầu, việc tham gia HQA là tự nguyện. Tuy nhiên, Đạo luật Hiện đại hóa Medicare năm 2003 quy định rằng để nhận được đầy đủ các khoản cập nhật thanh toán từ Medicare, bệnh viện phải báo cáo “bộ chỉ số khởi đầu” gồm 10 tiêu chí cho CMS. Kể từ năm 2012, các chỉ số chất lượng bệnh viện đã được tích hợp vào mức chi trả của CMS. Do đó, đại đa số các bệnh viện chăm sóc cấp tính tại Hoa Kỳ hiện nay đều tham gia báo cáo.
Dữ liệu hoạt động cấp bệnh viện — có thể tra cứu theo vị trí địa lý, nhóm bệnh lý (ví dụ: nội khoa, ngoại khoa, tổng quát) và chỉ số chất lượng — được công khai tại trang web Hospital Compare. Bộ chỉ số khởi đầu được báo cáo năm 2004 tập trung vào quy trình chăm sóc cho ba tình trạng bệnh lý (nhồi máu cơ tim cấp, suy tim và viêm phổi). Đây là những nguyên nhân nhập viện phổ biến và quan trọng nhất về mặt lâm sàng đối với những người thụ hưởng Medicare 3,4.
Phạm vi các chỉ số trên Hospital Compare không ngừng mở rộng, bao gồm:
- Chỉ số chất lượng quy trình cho các bệnh lý bổ sung.
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn hoặc biến chứng bệnh viện.
- Tỷ lệ tử vong điều chỉnh theo rủi ro cho nhiều bệnh lý khác nhau.
- Trải nghiệm của bệnh nhân và mức độ sử dụng dịch vụ y tế (bao gồm chẩn đoán hình ảnh và tỷ lệ tái nhập viện).
- Các chỉ số về cấu trúc như việc tham gia hệ thống đăng ký phẫu thuật tim và sử dụng bảng kiểm an toàn phẫu thuật.
ĐO LƯỜNG CHẤT LƯỢNG VÀ CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG
Mặc dù chi phí y tế bình quân đầu người tại Hoa Kỳ cao hơn so với các quốc gia công nghiệp khác, nhưng các bằng chứng tích lũy trong hai thập kỷ qua cho thấy chất lượng chăm sóc của hệ thống y tế Hoa Kỳ vẫn chưa đạt mức tối ưu 5. Một nguyên lý cốt lõi trong cải thiện chất lượng là: những gì không được đo lường thì không thể cải thiện. Chính vì vậy, việc đo lường và báo cáo hiệu quả hoạt động đã trở thành một phần thiết yếu trong hệ thống y tế.
Mục tiêu cuối cùng của các hệ thống đo lường và báo cáo chất lượng là nâng cao hiệu quả chăm sóc và kết quả điều trị. Những nỗ lực chỉ nhằm cải thiện việc ghi chép hồ sơ mà không thay đổi nội dung chăm sóc lâm sàng thực tế sẽ khó có thể đạt được mục tiêu này. Để việc đo lường và báo cáo chất lượng thành công, các bệnh viện và lâm sàng viên cần tập trung tìm hiểu nguyên nhân gốc rễ của những kết quả kém, từ đó xây dựng những hệ thống chăm sóc bệnh nhân tối ưu hơn, giúp cải thiện hiệu quả trên diện rộng đối với nhiều chỉ số tiềm năng.
ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE
Việc đo lường chất lượng trong chăm sóc sức khỏe dựa trên khung lý thuyết được Avedis Donabedian trình bày trong bài báo mang tính nền tảng năm 1966 6. Mô hình của Donabedian khái niệm hóa chất lượng thành ba nhóm chính, và các thước đo chất lượng đã được phát triển tương ứng cho mỗi lĩnh vực này:
Kết cục (Outcomes) đại diện cho mục tiêu cuối cùng của chăm sóc sức khỏe, bao gồm các thước đo về số lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Ví dụ, tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện (đã hiệu chỉnh theo nguy cơ) là một thước đo kết cục về chất lượng. Kết cục sức khỏe chịu tác động của quá trình chăm sóc, nhưng cũng chịu ảnh hưởng mạnh mẽ bởi các yếu tố từ phía bệnh nhân như tình trạng sức khỏe trước đó và hành vi sức khỏe. Do đó, để đảm bảo tính công bằng khi so sánh giữa các đơn vị cung cấp dịch vụ y tế, các thước đo kết cục chất lượng cần được hiệu chỉnh chặt chẽ đối với các yếu tố nguy cơ khác có thể ảnh hưởng đến kết quả sức khỏe 7,8.
Quy trình chăm sóc (Health care processes) đại diện cho việc triển khai các dịch vụ lâm sàng cụ thể cho bệnh nhân (ví dụ: thực hiện chụp X-quang tuyến vú sàng lọc cho những bệnh nhân đủ điều kiện, đánh giá kiểm soát đường huyết thông qua chỉ số hemoglobin A1C ở bệnh nhân đái tháo đường). Các quy trình chăm sóc mục tiêu đã được chứng minh là có liên quan đến kết cục sức khỏe tốt hơn trong các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng. Các thước đo quy trình thường dựa trên các hướng dẫn thực hành lâm sàng. (Xem thêm “Tổng quan về hướng dẫn thực hành lâm sàng”.)
Cấu trúc (Structure) đại diện cho các đặc điểm của cá nhân người cung cấp dịch vụ y tế, tổ chức và cơ sở y tế. Việc một bệnh viện có hệ thống hồ sơ sức khỏe điện tử, có đơn vị hồi sức tích cực (ICU), hoặc tỷ lệ bác sĩ có chứng chỉ chuyên khoa là những ví dụ về thước đo chất lượng cấu trúc. Các đặc điểm cấu trúc có thể nâng cao chất lượng bằng cách tối ưu hóa việc thực hiện các quy trình chăm sóc, từ đó dẫn đến kết cục sức khỏe tốt hơn cho bệnh nhân.
Ngoài ba nhóm trên, một thành phần bổ sung của kết cục, được gọi là “kết cục trung gian” (intermediate outcomes), cũng thường được đo lường. Kết cục trung gian là các thước đo về tình trạng lâm sàng không tác động trực tiếp đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nhưng có liên quan đến kết cục dài hạn 9. Việc đạt được các mục tiêu khuyến cáo về huyết áp, lipid máu, hoặc hemoglobin A1C ở bệnh nhân đái tháo đường đều là những ví dụ về kết cục trung gian. Việc cải thiện các kết cục trung gian sẽ dẫn đến kết cục sức khỏe tốt hơn (ví dụ: giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong). Kết cục trung gian còn được gọi là kết cục thay thế (surrogate outcomes) và được nghiên cứu trong nhiều thử nghiệm lâm sàng. Chẳng hạn, việc xác định liệu một can thiệp có thể làm hạ huyết áp hoặc giảm A1C hay không thường dễ đo lường hơn (yêu cầu ít bệnh nhân tham gia hơn hoặc thời gian thử nghiệm ngắn hơn) so với các kết cục dài hạn như tỷ lệ tử vong hoặc tỷ lệ xuất hiện nhồi máu cơ tim mới.
Độ giá trị
Trong lý thuyết đo lường, “độ giá trị” (validity) thể hiện mức độ mà một phép đo thực sự phản ánh được đối tượng mà nó cần đo lường 10. Đối với việc đo lường chất lượng trong chăm sóc sức khỏe, nhận định tưởng chừng như hiển nhiên này mang lại ít nhất hai hàm ý quan trọng:
Các chỉ số đo lường về quy trình và cấu trúc chỉ có giá trị khi việc cải thiện các chỉ số này thực sự dẫn đến kết quả sức khỏe tốt hơn cho bệnh nhân. Ví dụ, xét một chỉ số chất lượng giả định đo tỷ lệ phần trăm bệnh nhân mắc tình trạng X được điều trị bằng phương pháp Y. Đây là một chỉ số quy trình, và nó chỉ có giá trị nếu phương pháp điều trị Y thực sự mang lại kết quả sức khỏe tốt hơn (trung bình) cho những bệnh nhân mắc tình trạng X.
Nhìn chung, giá trị của các chỉ số quy trình và cấu trúc dựa trên các nghiên cứu đã công bố chứng minh được mối liên hệ nhân quả giữa quy trình hoặc cấu trúc được đo lường với kết quả sức khỏe. Nếu thiếu các nghiên cứu này hoặc nghiên cứu có sai sót, các chỉ số quy trình và cấu trúc sẽ có độ giá trị thấp. Một ví dụ điển hình về chỉ số chất lượng có độ giá trị gây tranh cãi là kết cục trung gian đạt mức HbA1c < 7% ở bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin, đặc biệt là ở người cao tuổi. Để chỉ số này có giá trị, việc hạ HbA1c xuống dưới 7% phải dẫn đến kết quả sức khỏe tốt hơn; tuy nhiên, thử nghiệm ACCORD đã cho thấy kết quả sức khỏe tồi tệ hơn, bao gồm cả tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này 11. (Xem “Quản lý đường huyết và biến chứng mạch máu trong đái tháo đường type 2”, phần ‘Bệnh mạch máu lớn’.)
Một chỉ số đo lường giá trị về chất lượng chăm sóc do một cơ sở y tế cung cấp cũng phải thể hiện được, ít nhất là một phần, những yếu tố nằm trong tầm kiểm soát của người cung cấp dịch vụ 7,8. Tiêu chí này đặc biệt quan trọng đối với các chỉ số về kết cục sức khỏe, vốn chịu ảnh hưởng mạnh mẽ bởi tình trạng sức khỏe tiền kỳ và hành vi của bệnh nhân.
Các chỉ số quy trình và cấu trúc thường được coi là nằm trong tầm kiểm soát trực tiếp hơn của người cung cấp dịch vụ. Ngược lại với các chỉ số kết cục, những chỉ số này hiếm khi được điều chỉnh theo đặc điểm nhóm bệnh nhân (case mix). Thay vào đó, các chỉ số quy trình thường áp dụng các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân khắt khe nhằm tạo ra sự đồng nhất về lâm sàng giữa các bệnh nhân được đưa vào. Tất cả bệnh nhân đủ điều kiện cho một chỉ số quy trình đều phải được nhận dịch vụ được đo lường theo các hướng dẫn làm cơ sở cho chỉ số đó (ví dụ: chỉ số về tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn beta sau nhồi máu cơ tim chỉ bao gồm những bệnh nhân nhồi máu cơ tim và loại trừ những người có chống chỉ định với thuốc chẹn beta).
Mặc dù có sự thừa nhận rộng rãi rằng các yếu tố từ phía bệnh nhân như sự tuân thủ điều trị và tình trạng kinh tế xã hội cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả của các chỉ số quy trình, nhưng các chỉ số này hiếm khi được điều chỉnh theo những yếu tố đó. Việc thiếu điều chỉnh này một phần có thể do lo ngại về việc duy trì sự bất bình đẳng về nhân khẩu học xã hội trong chăm sóc sức khỏe, hoặc tránh việc “miễn trách nhiệm” cho người cung cấp dịch vụ đối với sự tuân thủ của bệnh nhân—điều mà người cung cấp dịch vụ thực chất có thể tác động được 7. Không có chỉ số quy trình nào trên trang Hospital Compare được điều chỉnh theo đặc điểm nhóm bệnh nhân, mặc dù báo cáo năm 2014 của Diễn đàn Chất lượng Quốc gia (NQF) đã khuyến nghị áp dụng điều chỉnh cho các yếu tố nhân khẩu học xã hội đối với ít nhất một số chỉ số trong một số bối cảnh nhất định 12,13.
Tính đến năm 2024, Trung tâm Dịch vụ Medicare & Medicaid (CMS) vẫn chưa áp dụng các điều chỉnh này cho các chỉ số quy trình được báo cáo trên trang Hospital Compare, mặc dù CMS có phân tầng các bệnh viện theo tỷ lệ bệnh nhân nhập viện qua Medicare đồng thời đủ điều kiện hưởng Medicaid khi tính toán hiệu quả tương đối cho Chương trình Giảm thiểu Tái nhập viện Bệnh viện (HRRP). Một báo cáo năm 2016 gửi Quốc hội từ Trợ lý Bộ trưởng về Lập kế hoạch và Đánh giá (theo yêu cầu của Đạo luật IMPACT 2014) đã kết luận rằng những người thụ hưởng có các yếu tố rủi ro xã hội có kết quả kém hơn trong tất cả các chương trình thanh toán dựa trên giá trị của Medicare, và “những cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc cho tỷ lệ lớn người thụ hưởng có yếu tố rủi ro xã hội thường có kết quả kém hơn ở các chỉ số chất lượng, ngay cả sau khi đã điều chỉnh theo đặc điểm nhóm bệnh nhân” 14.
Do những nhược điểm như che khuất sự bất bình đẳng thực sự trong chăm sóc sức khỏe, việc điều chỉnh thống kê cho các yếu tố nhân khẩu học xã hội có khả năng vẫn sẽ gây tranh cãi. Các phương án thay thế cho điều chỉnh thống kê bao gồm phân tầng theo đặc điểm bệnh nhân (để báo cáo công khai) và nhiều lựa chọn thanh toán đa dạng (nhằm giảm thiểu các tác động tiêu cực không mong muốn về mặt kinh tế trong khi vẫn duy trì động lực cải thiện hiệu quả điều trị cho những nhóm dân cư gặp bất lợi về nhân khẩu học xã hội) 15.
Độ tin cậy
Độ tin cậy phản ánh mức độ chính xác của phép đo chất lượng (tức là mức độ mà sự khác biệt về hiệu quả hoạt động được đo lường giữa các đơn vị cung cấp dịch vụ phản ánh đúng sự khác biệt thực tế, thay vì là sai số đo lường). Đây là yếu tố then chốt quyết định khả năng một bệnh viện cụ thể có thể bị phân loại nhầm là hoạt động hiệu quả cao hoặc thấp chỉ do yếu tố ngẫu nhiên.
Theo nguyên tắc chung, độ tin cậy về hiệu quả hoạt động của một bệnh viện đối với một thước đo chất lượng cụ thể sẽ tăng lên khi số lượng quan sát tăng. Hệ thống Hospital Compare ghi nhận sự thiếu tin cậy liên quan đến cỡ mẫu nhỏ và đưa ra cảnh báo đối với một số dữ liệu hiệu quả như: “Số lượng ca bệnh quá ít để có thể khẳng định mức độ hiệu quả hoạt động của bệnh viện” hoặc báo cáo rằng “số lượng ca bệnh/bệnh nhân quá ít để báo cáo”. Khi xuất hiện cảnh báo này, hiệu quả thực tế của bệnh viện (tức là mức độ hiệu quả kỳ vọng nếu có thêm các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cho thước đo đó) có thể sai khác đáng kể so với kết quả hiển thị.
Thông tin chi tiết hơn về độ tin cậy trong đo lường chất lượng có thể tìm thấy tại tài liệu hướng dẫn trực tuyến và một bài viết ngắn gọn, ít tính kỹ thuật hơn 7,16. Các phân tích kỹ thuật chuyên sâu hơn về độ tin cậy cũng được cung cấp tại đây 17.
CƠ SỞ CỦA VIỆC ĐO LƯỜNG VÀ BÁO CÁO HIỆU QUẢ HOẠT ĐỘNG
Có hai lý do chính để đo lường và báo cáo công khai hiệu quả hoạt động của các bệnh viện dựa trên các chỉ số chất lượng:
- Cung cấp thông tin giúp bệnh nhân lựa chọn bệnh viện chăm sóc sức khỏe 18: Hệ thống Hospital Compare được thiết kế để bệnh nhân có thể dễ dàng thấu hiểu. Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhân hiếm khi sử dụng dữ liệu báo cáo công khai về hiệu quả chất lượng để lựa chọn cơ sở y tế 19-21. Thay vào đó, họ có xu hướng tin tưởng vào lời khuyên từ người thân, người quen hoặc từ chính bác sĩ điều trị. Việc sử dụng dữ liệu báo cáo công khai có thể tăng lên nếu các đơn vị báo cáo tìm được cách cung cấp thông tin phù hợp và kịp thời cho bệnh nhân (ví dụ: ngay tại thời điểm họ đang cân nhắc chọn cơ sở y tế).
- Thúc đẩy các bệnh viện cải thiện hiệu quả hoạt động 22: Nếu bệnh nhân đưa ra lựa chọn dựa trên dữ liệu hiệu quả, việc cải thiện chất lượng sẽ giúp bệnh viện thu hút thêm nhiều bệnh nhân hơn. Ngoài ra, việc công khai dữ liệu hiệu quả hoạt động có thể tạo động lực cải tiến thông qua việc tác động đến lòng tự trọng nghề nghiệp và tinh thần trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện cũng như các bác sĩ lâm sàng 23,24.
Một ứng dụng quan trọng khác của dữ liệu đo lường hiệu quả là làm căn cứ xác định chi phí thanh toán cho dịch vụ chăm sóc, chẳng hạn như các chương trình “chi trả theo hiệu quả” (pay for performance) dưới hình thức khen thưởng hoặc xử phạt. Ví dụ, trong Chương trình Mua sắm dựa trên giá trị của CMS (Hospital Value-Based Purchasing Program), một phần khoản thanh toán của các bệnh viện tham gia sẽ được giữ lại để làm quỹ chi trả khuyến khích dựa trên dữ liệu hiệu quả (cụ thể: 2% khoản thanh toán được giữ lại và sau đó phân bổ cho các bệnh viện tùy theo mức độ đạt được và sự cải thiện, tính toán dựa trên 4 nhóm chỉ số: kết cục lâm sàng, trải nghiệm bệnh nhân và phối hợp chăm sóc, an toàn và hiệu quả; mỗi nhóm chiếm trọng số 25% trong công thức tính toán) 25. Ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt, hầu hết các bệnh viện trên toàn quốc tham gia hệ thống thanh toán theo định mức cho bệnh nhân nội trú (inpatient prospective payment system) đều nằm trong chương trình này 26. CMS cũng triển khai các chương trình thanh toán liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện (phạt 25% nhóm bệnh viện có kết quả thấp nhất) và tái nhập viện thông qua Chương trình Giảm tỷ lệ Tái nhập viện Bệnh viện (HRRP) đã đề cập ở trên.
Tương tự, nhiều đơn vị bảo hiểm y tế tích hợp các chỉ số đánh giá hiệu quả của bệnh viện hoặc bác sĩ lâm sàng vào các hợp đồng “chi trả theo hiệu quả”, theo đó mức chi trả sẽ tăng lên khi chất lượng chăm sóc được nâng cao. Ngoài ra, một số đơn vị bảo hiểm lựa chọn bệnh viện hoặc bác sĩ lâm sàng cho các gói sản phẩm phân tầng đồng chi trả (tiered copayment) hoặc mạng lưới hạn chế dựa trên chi phí và hiệu quả chất lượng. Việc đo lường hiệu quả cũng là một phần không thể thiếu trong nhiều hợp đồng thanh toán tổng thể (global payment), điển hình như các chương trình Tổ chức Chăm sóc Có trách nhiệm (Accountable Care Organization – ACO) của Medicare.
CÁC TỔ CHỨC XÂY DỰNG BỘ CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CHĂM SÓC SỨC KHỎE
Tại Hoa Kỳ, có nhiều tổ chức liên quan trực tiếp đến việc xây dựng các bộ chỉ số chất lượng lâm sàng. Một trong những thách thức đối với các hệ thống bệnh viện là phát triển quy trình cải thiện và báo cáo hiệu quả hoạt động; vấn đề này càng trở nên phức tạp khi các chỉ số chất lượng không thống nhất giữa các tổ chức hoặc các đơn vị bảo hiểm.
Do đó, nhiều tổ chức xây dựng chỉ số đã thống nhất một số bộ tiêu chuẩn chung để báo cáo đồng bộ trong toàn hệ thống bệnh viện, tạo ra một mốc đối chiếu (benchmark) chuẩn hóa để so sánh hiệu quả hoạt động giữa các bệnh viện.
Trong đó, Joint Commission và Ủy ban Quốc gia về Đảm bảo Chất lượng (NCQA) là hai tổ chức tiêu biểu nhất trong việc xây dựng các chỉ số đánh giá hiệu quả hoạt động của bệnh viện. Ngoài ra, Diễn đàn Chất lượng Quốc gia (NQF), Partnership for Quality Measurement của Battelle và Cơ quan Nghiên cứu và Chất lượng Y tế (AHRQ) cũng là những nguồn cung cấp các chỉ số chất lượng đã được phê duyệt, có giá trị ứng dụng trong chăm sóc tại bệnh viện.
CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG BỆNH VIÊN ĐƯỢC BÁO CÁO
Hospital Compare, một công cụ đánh giá chất lượng do Medicare cung cấp, cung cấp dữ liệu về hiệu quả hoạt động dựa trên các chỉ số quy trình trong nhiều lĩnh vực lâm sàng. Các chỉ số quy trình được báo cáo trên Hospital Compare phản ánh chất lượng chăm sóc tại bệnh viện dành cho tất cả bệnh nhân đủ điều kiện áp dụng chỉ số đó (không chỉ riêng những người thụ hưởng Medicare). Một số chỉ số được báo cáo riêng biệt cho khối nội trú và ngoại trú, trong khi một số khác thì không.
Chi tiết về các chỉ số cụ thể được công bố có sẵn tại website của Hospital Compare. Các chỉ số này được phân loại thành:
- Chăm sóc kịp thời và hiệu quả.
- Tỷ lệ tái nhập viện.
- An toàn người bệnh (ví dụ: các biến chứng và nhiễm khuẩn bệnh viện) và tỷ lệ tử vong.
- Trải nghiệm của người bệnh.
- Các chỉ số về giá trị thanh toán.
Các bệnh viện báo cáo kết quả hoạt động theo quý thông qua việc trích xuất hồ sơ bệnh án hoặc tính toán từ dữ liệu hành chính; dữ liệu hiệu quả này sau đó được kiểm định bởi các đơn vị thầu của Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) 27.
NHỮNG TRANH CÃI TRONG VIỆC BÁO CÁO CHỈ SỐ CHẤT LƯỢNG
Tổng quan
Những tranh cãi quan trọng nhất trong việc báo cáo các chỉ số đo lường quy trình chất lượng bệnh viện tập trung vào các câu hỏi về giá trị và độ tin cậy của một số chỉ số, việc kết hợp kiểm soát các yếu tố nguy cơ xã hội (và các hình thức điều chỉnh nguy cơ khác) (xem ‘Giá trị’ ở trên), cũng như những hệ lụy không mong muốn tiềm tàng khi báo cáo các chỉ số này.
Thêm vào đó, khi số lượng các chỉ số cần báo cáo tăng lên, khả năng tập trung nguồn lực cải thiện chất lượng của bệnh viện sẽ bị phân tán, đồng thời công sức cần thiết để thu thập dữ liệu cũng gia tăng. Hơn nữa, vì không phải mọi khía cạnh của chăm sóc y tế đều có thể đo lường được, các chương trình báo cáo có thể khiến bệnh viện chỉ tập trung cải thiện những chỉ số được khen thưởng (ví dụ: giảm tỷ lệ tái nhập viện) thay vì những lĩnh vực có tác động lớn hơn nhưng không nằm trong danh mục được khen thưởng.
Có những lo ngại rằng các bệnh viện điều trị cho bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn hoặc các nhóm đối tượng ít được quan tâm có thể chịu tác động tiêu cực từ việc đo lường này. Nếu các bệnh viện này mất nguồn lực theo các chương trình mua sắm dựa trên giá trị (“trả tiền theo hiệu quả”), những quần thể dễ bị tổn thương mà họ phục vụ sẽ phải chịu hậu quả. Điều chỉnh nguy cơ bằng thống kê thường được đề xuất như một chiến lược để giải quyết loại hệ lụy không mong muốn này từ chương trình mua sắm dựa trên giá trị.
Tuy nhiên, mặc dù điều chỉnh nguy cơ có thể giảm bớt gánh nặng tài chính cho các bệnh viện an sinh (safety net hospitals), nhưng việc điều chỉnh thống kê này cũng vô tình “che giấu” những bất bình đẳng trong chăm sóc bằng cách khiến chúng có vẻ như biến mất, trong khi thực tế vẫn còn tồn tại. Do đó, các phương pháp khác như phân tầng và thanh toán bù đắp rõ ràng cho các bệnh viện an sinh có thể là những lựa chọn thay thế hấp dẫn hơn so với điều chỉnh nguy cơ 15,28.
Giá trị của các chỉ số đo lường
Giá trị là một mối quan tâm phổ biến đối với các chỉ số quy trình. Ví dụ, việc cải thiện hiệu quả quy trình chăm sóc nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện chỉ có mối liên hệ yếu với việc giảm tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau nhồi máu cơ tim cấp 29; tương tự, việc có kế hoạch quản lý hen suyễn tại nhà không giúp giảm số lần thăm khám tại khoa cấp cứu hoặc nhập viện sau đó 30.
Trong số các chỉ số quy trình được báo cáo trên Hospital Compare, chỉ số về thời điểm dùng kháng sinh khởi đầu trong điều trị viêm phổi là gây tranh cãi nhất và đã bị loại bỏ. Đây từng là một trong 10 chỉ số thuộc “bộ khởi đầu” (starter set), ban đầu phản ánh tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi được dùng liều kháng sinh đầu tiên trong vòng 4 giờ sau khi nhập viện.
Chỉ số này bị chỉ trích vì giá trị không rõ ràng 31,32; các nghiên cứu làm cơ sở cho chỉ số này đều là nghiên cứu quan sát 33,34 và theo một số ý kiến, chúng chỉ cung cấp bằng chứng yếu về mối quan hệ nhân quả giữa thời điểm dùng kháng sinh và kết cục lâm sàng của bệnh nhân 35,36.
Một điểm quan trọng nữa là các chỉ số cần xác định rõ đối tượng bệnh nhân phù hợp để đưa vào đánh giá, nhằm tránh thúc đẩy các can thiệp không phù hợp hoặc ít có khả năng cải thiện kết cục cho một số nhóm bệnh nhân nhất định, chẳng hạn như những người có tiên lượng sống ngắn 37.
Hệ lụy ngoài ý muốn
Nếu một phương pháp cải thiện hiệu suất đo lường dường như đi ngược lại với nguyên tắc chăm sóc bệnh nhân tốt, thì phương pháp đó rõ ràng là không nên áp dụng. Việc phản ứng với các kết quả đo lường hiệu suất không giải phóng các nhà cung cấp dịch vụ y tế khỏi nghĩa vụ tuân thủ nguyên tắc lòng nhân từ (beneficence) trong chăm sóc bệnh nhân.
Tuy nhiên, các lâm sàng viên, với mục tiêu đạt được các chỉ tiêu cho một thành phần quy trình cụ thể, có thể áp dụng những hành vi gây ảnh hưởng tiêu cực đến việc chăm sóc bệnh nhân, ngay cả khi điều này là không cố ý. Ví dụ, một số chuyên gia lo ngại rằng trong nỗ lực cải thiện chỉ số về thời điểm dùng kháng sinh (chỉ số hiện không còn được báo cáo), các khoa cấp cứu bệnh viện có thể chẩn đoán viêm phổi quá sớm và chỉ định kháng sinh cho những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp mà thực tế không cần thiết 38-41. Ngoài ra, những bệnh nhân có triệu chứng hô hấp có thể được ưu tiên phân loại (triage) cao một cách không phù hợp (vượt trên những bệnh nhân không có triệu chứng hô hấp nhưng có tình trạng khẩn cấp thực sự hơn). Hai nghiên cứu đơn trung tâm thời kỳ đầu cho thấy những hệ lụy ngoài ý muốn này đã xảy ra 42,43; tuy nhiên, hai nghiên cứu tiếp theo (một nghiên cứu đa trung tâm và một nghiên cứu đại diện quốc gia) không tìm thấy bằng chứng cho thấy những hệ lụy này thực sự diễn ra 44,45. Năm 2007, Liên minh Chất lượng Bệnh viện (HQA) đã tăng ngưỡng thời gian trong chỉ số thời điểm dùng kháng sinh từ 4 giờ lên 6 giờ 46, và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ đã loại bỏ hoàn toàn ngưỡng thời gian này khỏi hướng dẫn điều trị viêm phổi 47. Chỉ số này đã được loại bỏ khỏi báo cáo công khai vào năm 2012.
Một ví dụ khác, các thước đo chất lượng cho bệnh nhân viêm phổi nội trú trước đây bao gồm việc tiêm vaccine cúm và vaccine phế cầu. Nhiều bệnh nhân nội trú có khả năng đang nhận những liều vaccine lặp lại không cần thiết vì việc tiêm chủng trước đó đã được thực hiện tại các cơ sở ngoại trú hoặc bệnh viện, nhưng hồ sơ trước đó không được ghi chép, không có sẵn hoặc không được tra cứu do yêu cầu về thời gian. Việc tiêm vaccine trùng lặp có gây hại cho bệnh nhân hay không vẫn chưa rõ ràng.
Ít cơ hội cải thiện
Có thể không có nhiều lý do để báo cáo hiệu suất bệnh viện đối với các chỉ số mà kết quả đạt được đồng loạt ở mức cao (ví dụ: hiệu suất trung bình gần 100% như hai chỉ số quy trình đối với hen suyễn trẻ em) 30. Bệnh nhân không thể sử dụng các chỉ số có hiệu suất cao đồng nhất này để phân biệt giữa các bệnh viện (điều này có nghĩa là các chỉ số này có độ tin cậy thấp), và đại đa số các bệnh viện không còn nhiều dư địa để cải thiện một cách có ý nghĩa. Một số ý kiến đề xuất “loại bỏ” các thước đo chất lượng như vậy khỏi báo cáo công khai, tương tự như cách đã làm với việc đánh giá độ bão hòa oxy cho bệnh nhân viêm phổi 48, và các chỉ số như sử dụng thuốc chẹn beta sau nhồi máu cơ tim. Tuy nhiên, nếu vẫn còn một số bệnh viện cá biệt có hiệu suất thấp kéo dài đối với các chỉ số này, thì việc tiếp tục báo cáo chúng là có cơ sở.
Các chỉ số tổng hợp toàn diện về hiệu suất
Ngoài dữ liệu hiệu suất theo từng chỉ số riêng lẻ, Hospital Compare hiển thị một xếp hạng sao tổng thể cho mỗi bệnh viện. Xếp hạng sao tổng thể này là một chỉ số tổng hợp toàn diện từ bảy lĩnh vực hiệu suất cơ bản, nhằm đơn giản hóa việc báo cáo cho công chúng. Tuy nhiên, trọng số áp dụng cho mỗi lĩnh vực là tùy ý, và việc thay đổi trọng số có thể tạo ra các xếp hạng sao tổng thể khác nhau cho bệnh viện (bao gồm cả sự thay đổi về thứ hạng tương đối của các bệnh viện trong cùng một khu vực thị trường). Một số chuyên gia kêu gọi các bảng xếp hạng tổng thể này nên cho phép người dùng tự xác định trọng số, điều này có thể giúp công chúng hiểu rõ hơn về tầm quan trọng của các trọng số và cho phép người dùng áp dụng các trọng số phản ánh nhu cầu, giá trị và sở thích riêng của họ 49,50.
CẢI THIỆN HIỆU QUẢ HOẠT ĐỘNG
Việc công khai báo cáo các chỉ số đánh giá hiệu quả hoạt động ở cấp bệnh viện có liên quan đến những cải thiện đáng kể theo thời gian tại các bệnh viện ở Hoa Kỳ 51. Ngoài ra, một số bằng chứng cho thấy việc công khai báo cáo hiệu quả hoạt động dựa trên các tiêu chí chất lượng bệnh viện đã giúp cải thiện kết cục điều trị cho bệnh nhân 52. Tuy nhiên, hiện có rất ít các đánh giá hệ thống nhằm xác định cụ thể những nỗ lực cải thiện hiệu quả hoạt động nào mang lại hiệu quả cao nhất.
Các phân tích cắt ngang về sự khác biệt giữa các bệnh viện có hiệu quả hoạt động cao và thấp cho thấy, những bệnh viện hoạt động hiệu quả hơn thường có xu hướng đầu tư nhiều hơn vào công nghệ tiên tiến (bao gồm cả bệnh án điện tử) và có tỷ lệ điều dưỡng trên bệnh nhân cao hơn 3,53. Các nghiên cứu này gợi ý rằng, bằng cách thực hiện những khoản đầu tư tương tự, các bệnh viện có hiệu quả hoạt động thấp có thể đạt được sự cải thiện về hiệu suất.
Một số ví dụ về các sáng kiến thành công bao gồm:
- Michigan Surgical Quality Collaborative: Tập trung vào việc cải thiện chăm sóc ngoại khoa 54.
- Project RED: Một sáng kiến tại một bệnh viện nội đô, tập trung phát triển các tài liệu giáo dục bệnh nhân phù hợp với người có trình độ đọc hiểu thấp và sử dụng “điều phối viên xuất viện” chuyên trách để phối hợp hỗ trợ xuất viện cho bệnh nhân nội khoa người lớn 55.
- Nghiên cứu về thời gian từ lúc nhập viện đến khi bóng nong (door-to-balloon): Cho thấy các bệnh viện hoạt động hiệu quả hơn thường áp dụng nhiều chiến lược để thúc đẩy nhân viên khoa cấp cứu kích hoạt phòng can thiệp sớm hơn 56. Các chiến lược này bao gồm:
- Bác sĩ cấp cứu kích hoạt trực tiếp phòng can thiệp.
- Sử dụng một số điện thoại duy nhất để kích hoạt phòng can thiệp.
- Truyền điện tâm đồ (ECG) trong khi vận chuyển bệnh nhân và xem xét kích hoạt sớm phòng can thiệp.
- Luôn có bác sĩ tim mạch túc trực tại bệnh viện 24/24.
- Cung cấp phản hồi theo thời gian thực cho nhân viên khoa cấp cứu và phòng can thiệp.
Tuy nhiên, kết quả từ các nghiên cứu quan sát cần được xem xét một cách thận trọng, vì mối liên quan giữa đầu tư của bệnh viện và hiệu quả quy trình có thể không phải là mối quan hệ nhân quả. Nhiều yếu tố nhiễu có thể giải thích cho sự khác biệt này, chẳng hạn như năng lực quản lý của bệnh viện, văn hóa làm việc của nhân viên, hoặc sự khác biệt chưa được hiệu chỉnh về đặc điểm quần thể bệnh nhân. Các nghiên cứu trong tương lai nhằm xác định chiến lược được áp dụng bởi những bệnh viện có sự cải thiện vượt bậc về các chỉ số chất lượng (tức là các nghiên cứu về “sai lệch tích cực” – positive deviance) có thể cung cấp những hướng dẫn quý giá cho việc cải thiện chất lượng 57.