Ngộ độc caffeine cấp tính

TÓM TẮT

Nguồn và liều độc – Caffeine có trong các loại đồ uống, nước tăng lực, thực phẩm (bảng 1), thực phẩm chức năng hỗ trợ giảm cân và tập luyện (bảng 2), các thuốc giảm đau phối hợp, cũng như các dạng bột và dung dịch đậm đặc. Việc uống >150 đến 200 mg/kg có nguy cơ tử vong cao, thường xảy ra khi sử dụng các sản phẩm caffeine đậm đặc hơn là từ đồ uống hoặc thực phẩm. (Xem ‘Nguồn và liều độc’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng – Hội chứng nhiễm độc caffeine điển hình bao gồm nôn, nhịp tim nhanh, hạ kali máu và tăng đường huyết. Độc tính thường phụ thuộc vào liều lượng; ở liều cao, bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng kích động, co giật, loạn nhịp thất, hạ huyết áp và sốc. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng của quá liều’ ở dưới.)

Đánh giá và xét nghiệm – Chúng tôi chỉ định các xét nghiệm sau: nồng độ caffeine trong huyết thanh, điện giải đồ, đường huyết, tổng phân tích tế bào máu và điện tâm đồ (ECG). (Xem ‘Các xét nghiệm cận lâm sàng’ ở dưới.)

Nếu phòng xét nghiệm của bệnh viện có thể thực hiện định lượng caffeine với kết quả nhanh, chúng tôi sẽ đo nồng độ trong huyết thanh ngay lập tức và theo dõi mỗi 1 đến 2 giờ. (Xem ‘Khi có sẵn xét nghiệm caffeine tại bệnh viện’ ở dưới.)

Trong trường hợp kết quả định lượng caffeine không có nhanh, xét nghiệm này sẽ được thực hiện nhằm mục đích xác nhận chẩn đoán hoặc phục vụ pháp y. Nồng độ kali huyết thanh có thể được dùng như một dấu ấn thay thế vì có sự tương quan nghịch với nồng độ caffeine. (Xem ‘Khi không có sẵn xét nghiệm caffeine tại bệnh viện’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Nghi ngờ ngộ độc caffeine cấp tính ở bệnh nhân có tiền sử uống hoặc sử dụng quá liều điều trị kèm theo các dấu hiệu điển hình (ví dụ: nôn, run, nhịp tim nhanh, hạ kali máu, tăng đường huyết). Chẩn đoán được xác lập khi nồng độ caffeine trong huyết thanh tăng cao (>20 mg/L [111 mmol/L]) hoặc có tiền sử uống rõ ràng kết hợp với các biểu hiện lâm sàng điển hình. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Xử trí theo độc tính – Bảng tóm tắt nhanh được cung cấp để hướng dẫn xử trí (bảng 4).

Loạn nhịp tim – Đối với bệnh nhân nhịp nhanh trên thất (SVT) do caffeine (ngoại trừ nhịp nhanh xoang mức độ nhẹ), chúng tôi đề nghị sử dụng benzodiazepine hoặc thuốc chẹn beta chọn lọc beta-1 (Khuyến cáo 2C). Với bệnh nhân nhịp nhanh xoang có triệu chứng nhưng huyết động ổn định, benzodiazepine (ví dụ: lorazepam) là lựa chọn hợp lý cho điều trị bước một. Với bệnh nhân nhịp nhanh xoang mức độ nặng (tức là nhịp tim >150 lần/phút) hoặc các tình trạng SVT khác, esmolol hoặc metoprolol là những lựa chọn khả thi, trong đó esmolol có ưu thế nhờ tác dụng cực ngắn. (Xem ‘Loạn nhịp tim’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân loạn nhịp thất, chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc chẹn beta (ví dụ: esmolol) kết hợp với các biện pháp hồi sức tiêu chuẩn (Khuyến cáo 2C). (Xem “Hồi sức cấp cứu tim mạch nâng cao (ACLS) ở người lớn”, phần ‘Xử trí các loại loạn nhịp cụ thể’ và “Hồi sức cấp cứu tim mạch nâng cao cho trẻ em (PALS)”, phần ‘Nhịp tim và nhịp điệu’.)

Co giật – Chúng tôi sử dụng benzodiazepine (ví dụ: lorazepam 4 mg [0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch (IV); tối đa 4 mg/liều]) làm điều trị bước một, sau đó dùng barbiturate (ví dụ: phenobarbital) hoặc propofol cho các trường hợp co giật kéo dài hoặc tái phát. Phenytoin và fosphenytoin có thể gây hại. (Xem ‘Co giật’ ở dưới.)

Hạ huyết áp – Ban đầu, chúng tôi truyền nhanh dịch truyền đẳng trương, sau đó tăng dần lên liệu pháp vận mạch khi cần thiết (ví dụ: phenylephrine) (bảng 5).

Với bệnh nhân hạ huyết áp kháng trị hoặc như một phương án thay thế cho liệu pháp vận mạch, chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc chẹn beta (ví dụ: esmolol) (Khuyến cáo 2C). Mặc dù nghe có vẻ mâu thuẫn, nhưng phương pháp này thực tế có thể làm tăng huyết áp bằng cách ức chế giãn mạch do beta-2 và ức chế nhịp tim nhanh do beta-1. (Xem ‘Hạ huyết áp’ ở dưới.)

Nôn – Có thể cần sử dụng ondansetron (nếu khoảng QTc bình thường) hoặc metoclopramide, thường ở liều cao. (Xem ‘Nôn’ ở dưới.)

Run, lo âu và bồn chồn – Chúng tôi sử dụng benzodiazepine (ví dụ: lorazepam 0,5 đến 2 mg tiêm IV hoặc uống). (Xem ‘Run, lo âu, bồn chồn’ ở dưới.)

Hạ kali máu – Chúng tôi chỉ bù kali nếu hạ kali máu có triệu chứng (ví dụ: yếu cơ, loạn nhịp thất, sóng T bất thường, kéo dài khoảng QTc). Việc điều chỉnh hạ kali máu quá mức có thể dẫn đến tăng kali máu khi tình trạng độc tính thuyên giảm và kali dịch chuyển ra khỏi khoang nội bào. (Xem ‘Hạ kali máu’ ở dưới.)

Vai trò của khử độc đường tiêu hóa – Với bệnh nhân nhập viện trong vòng hai giờ sau khi uống caffeine, tỉnh táo và không nôn, chúng tôi đề nghị dùng than hoạt tính (AC) liều đơn (Khuyến cáo 2C). Liều AC là 50 g đường uống (1 g/kg, tối đa 50 g). Chúng tôi thực hiện rửa dạ dày bằng ống thông mũi-dạ dày tiêu chuẩn nếu bệnh nhân uống dạng bột hoặc dung dịch đậm đặc trong vòng một giờ, nhưng không thực hiện rửa dạ dày bằng ống thông miệng-dạ dày kích thước lớn. (Xem ‘Vai trò của khử độc đường tiêu hóa’ ở dưới.)

Vai trò của tăng cường thải trừ

Than hoạt tính liều đa (MDAC) – Với bệnh nhân có triệu chứng vượt quá mức độ nhẹ (ví dụ: nhịp nhanh xoang, bồn chồn), chúng tôi đề nghị điều trị bằng MDAC (Khuyến cáo 2C). Liều khởi đầu là 0,5 g/kg (tối đa 50 g) AC, sau đó dùng 0,5 g/kg (tối đa 50 g) mỗi bốn giờ hoặc 0,25 g/kg (tối đa 25 g) mỗi hai giờ mà không kèm theo sorbitol. (Xem ‘Than hoạt tính liều đa’ ở dưới.)

MDAC tăng cường thải trừ bằng cách hạn chế chu trình gan ruột; các bằng chứng về vấn đề này được thảo luận riêng. (Xem “Khử độc đường tiêu hóa cho bệnh nhân ngộ độc”, phần ‘Than hoạt tính liều đa’.)

Loại bỏ chất độc ngoài cơ thể – Ở bệnh nhân có bất kỳ đặc điểm nào sau đây (bảng 6), chúng tôi khuyến cáo tăng cường thải trừ caffeine bằng chạy thận nhân tạo (Khuyến cáo 1B) (xem ‘Chỉ định loại bỏ ngoài cơ thể’ ở dưới):

• Có cơn co giật
• Loạn nhịp tim đe dọa tính mạng hoặc sốc
• Tình trạng lâm sàng xấu đi mặc dù đã điều trị tối ưu
• Các triệu chứng trung bình đến nặng tiến triển nặng hơn và không dung nạp được MDAC
• Nồng độ caffeine trong huyết thanh (nếu có) >100 mg/L (555 mmol/L) trong phơi nhiễm cấp tính

Chúng tôi cũng đề nghị chạy thận nhân tạo cho các chỉ định sau (Khuyến cáo 2C):

• Nồng độ caffeine trong huyết thanh (nếu có) >60 mg/L (333 mmol/L) trong phơi nhiễm mạn tính
• Nồng độ caffeine (nếu có) tiếp tục tăng mặc dù đã dùng MDAC