Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Đặt stent nội soi trong tắc mật ác tính

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Nguyên nhân
–

Đặt Stent đường mật qua nội soi được chỉ định cho bệnh nhân tắc mật ác tính do u vùng tụy – đường mật, bệnh di căn, hoặc chèn ép từ bên ngoài bởi các hạch bạch huyết. (Xem
‘Nguyên nhân’
ở trên.)

Chỉ định:
Palliative biliary drainage – Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) kèm đặt stent dẫn lưu giảm nhẹ được chỉ định cho bệnh nhân tắc mật do ung thư không thể cắt bỏ được bằng phẫu thuật. Mục tiêu của việc giải áp đường mật bao gồm (xem
‘Dẫn lưu mật giảm nhẹ’
ở trên):
Làm giảm các triệu chứng ứ mật (ví dụ: ngứa, vàng da)
Điều trị viêm đường mật, nếu có
Tối ưu hóa tình trạng nội khoa trước khi điều trị hóa xạ trị
Preoperative biliary drainage – ERCP kết hợp đặt stent đường mật trước khi phẫu thuật cắt bỏ thường chỉ dành cho những bệnh nhân có khối u có thể cắt bỏ nhưng cần được giải áp đường mật kịp thời vì bất kỳ lý do nào sau đây (xem
‘Dẫn lưu mật trước phẫu thuật’
ở trên):
Viêm đường mật cấp
Triệu chứng gây suy kiệt (ngứa)
Dự kiến thời gian hoãn phẫu thuật kéo dài, thông thường trên 2 tuần (ví dụ: có kế hoạch hóa trị tân hỗ trợ)

Tắc nghẽn đường mật đoạn xa
– Đối với hầu hết bệnh nhân tắc mật ác tính đoạn xa không thể cắt bỏ và có kỳ vọng sống thêm toàn bộ trên 3 tháng, chúng tôi đề nghị đặt stent kim loại tự nở (ЅEMS) thay vì stent nhựa (
Khuyến cáo 2B
). ЅEMЅ mang lại hiệu quả dẫn lưu tốt và thường duy trì sự thông thoáng lâu hơn so với stent nhựa. (Xem
‘Bệnh nhân bị tắc nghẽn đường mật đoạn xa’
ở trên.)
Stent nhựa được dành riêng cho những bệnh nhân ung thư không thể cắt bỏ kèm tắc mật đoạn xa nhưng có tiên lượng hạn chế.

Tắc nghẽn đường mật gần (vùng rốn gan)
– Đối với bệnh nhân tắc nghẽn vùng rốn gan ác tính cần dẫn lưu qua nội soi, chúng tôi đề nghị đặt stent ЅEMS không bọc vỏ thay vì stent nhựa (
Khuyến cáo 2C
). Thiết kế lưới kim loại hở của ЅEMS không bọc vỏ cho phép dẫn lưu từ hệ thống đường mật bên đối diện.
Khi khả thi về mặt kỹ thuật, nên đặt stent hai bên. (Xem
‘Bệnh nhân bị tắc nghẽn đường mật gần (rốn gan)’
ở trên.)

Biến chứng
– Các biến chứng thường gặp của stent đường mật bao gồm tắc stent (do u phát triển xâm lấn vào u, u phát triển trùm, và/hoặc bùn mật) và di lệch stent. Các biến chứng ít gặp hơn bao gồm viêm túi mật, viêm đường mật, thủng và chảy máu. (Xem
‘Biến cố bất lợi’
ở trên và
“Đặt stent tụy trong nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): Chỉ định, kỹ thuật và biến chứng”, phần ‘Biến cố bất lợi’
.)
Nếu stent bị tắc do u phát triển xâm lấn, chúng tôi đặt một stent nhựa hoặc stent kim loại thứ hai bên trong stent kim loại ban đầu để tái lập dẫn lưu mật.
Đối với bệnh nhân tắc mật ác tính và còn túi mật, chúng tôi thường đặt ЅEMЅ không bọc vỏ nếu vùng đặt stent bao trùm vị trí xuất phát của ống túi mật. Tuy nhiên, dữ liệu về nguy cơ viêm túi mật dựa trên loại stent còn nhiều ý kiến trái chiều; do đó, việc đặt stent có bọc vỏ ở bệnh nhân còn túi mật là một lựa chọn hợp lý nếu loại stent đó được ưu tiên dựa trên các yếu tố khác (ví dụ: vị trí hẹp, góc gập, nguyên nhân). (Xem
‘Viêm túi mật’
ở trên.)

GIỚI THIỆU

Tắc mật ác tính là tình trạng chít hẹp đường mật có liên quan đến khối u. Người bệnh tắc mật do ung thư vùng tụy – mật thường biểu hiện triệu chứng vàng da không đau. Có nhiều phương pháp điều trị tắc mật ác tính, bao gồm điều trị nội khoa, đặt Stent qua nội soi, đặt dẫn lưu qua da và phẫu thuật. Chủ đề này sẽ tổng quan các vấn đề liên quan đến việc sử dụng phương pháp đặt stent và dẫn lưu đường mật dưới hướng dẫn của nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) nhằm giải phóng tình trạng tắc mật ác tính.

Việc sử dụng stent đường mật trong điều trị các bệnh lý lành tính được bàn luận ở các nội dung riêng biệt:

Nhiều hội khoa học chuyên ngành đã ban hành hướng dẫn về xử trí hẹp đường mật ác tính, và chiến lược tiếp cận của chúng tôi nhìn chung thống nhất với các hướng dẫn này 1-3.

NGUYÊN NHÂN

Tắc mật ác tính có thể xảy ra ở mức độ ống mật chủ đoạn xa hoặc ở mức độ ống mật gần / rốn gan (hình 1):

CHỈ ĐỊNH

Dẫn lưu mật giảm nhẹ

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) đặt Stent đường mật mang tính chất giảm nhẹ được chỉ định cho bệnh nhân tắc mật do ung thư không thể cắt bỏ được bằng phẫu thuật. Mục tiêu của việc giải áp đường mật bao gồm 5:

  • Làm giảm các triệu chứng của ứ mật (ví dụ: ngứa, vàng da).
  • Điều trị viêm đường mật, nếu có.
  • Tối ưu hóa thể trạng của người bệnh trước khi tiến hành hóa xạ trị (xem ‘Nguyên nhân’ ở trên).

Dẫn lưu mật trước mổ

Việc đặt stent đường mật trước phẫu thuật cắt bỏ thường chỉ định cho bệnh nhân có khối u còn khả năng cắt bỏ nhưng cần giải áp đường mật do một trong các nguyên nhân sau 2:

  • Viêm đường mật cấp
  • Triệu chứng gây suy kiệt (ví dụ: ngứa dữ dội)
  • Dự kiến trì hoãn phẫu thuật, thường là >2 tuần (ví dụ: có kế hoạch điều trị hóa chất tân hỗ trợ)

Bệnh nhân mắc ung thư vùng tụy – đường mật còn khả năng cắt bỏ gây tắc mật sẽ được quản lý bởi hội đồng đa chuyên khoa bao gồm ngoại khoa, nội ung thư, xạ ung thư và nội soi mật tụy nâng cao. Việc cần đặt stent đường mật qua nội soi hay qua da trước mổ sẽ được quyết định dựa trên loại u (ví dụ: ung thư tụy, ung thư đường mật), vị trí khối u, mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, nồng độ bilirubin và thời gian phẫu thuật. Các vấn đề này sẽ được thảo luận chi tiết ở các phần riêng biệt:

(Xem thêm “Phẫu thuật cắt bỏ các tổn thương vùng đầu tụy”, mục ‘ dẫn lưu mật trước phẫu thuật’.)

(Xem thêm “Quản lý ban đầu ung thư tuyến tụy ngoại tiết tiến triển tại chỗ không thể cắt bỏ hoặc có ranh giới cắt bỏ”.)

(Xem thêm “Cắt bỏ phẫu thuật ung thư đường mật khu trú”, mục ‘Giảm áp đường mật trước phẫu thuật’.)

(Xem thêm “Ung thư biểu mô bóng Vater: Điều trị và tiên lượng”, mục ‘Dẫn lưu mật trước phẫu thuật’.)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Chống chỉ định đặt stent đường mật qua nội soi trong tắc mật ác tính bao gồm:

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC THỦ THUẬT

Chẩn đoán tắc mật ác tính thường được nghi ngờ dựa trên các triệu chứng lâm sàng (vàng da), xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh cắt lớp (chụp cắt lớp vi tính [CT], cộng hưởng từ). Quá trình đánh giá bổ sung trước khi đặt stent bao gồm sinh thiết mô trong quá trình nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc siêu âm nội soi. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư đường mật”.)

NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG (ERCP) KẾT HỢP ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT

Chuẩn bị trước thủ thuật cho người bệnh

Quá trình chuẩn bị trước thủ thuật cho người bệnh thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) đặt stent tương tự như quy trình áp dụng cho các chỉ định ERCP khác (xem “Tổng quan về nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) ở người lớn”, mục ‘Chuẩn bị trước thủ thuật’):

Các loại stent đường mật

Stent kim loại

Đối với bệnh nhân tắc mật ác tính thực hiện thủ thuật ERCP, stent kim loại tự nở (ЅEMS) thường được đặt nhằm dẫn lưu mật lâu dài. Chúng tôi thường không tiến hành cắt cơ vòng đường mật trước khi đặt ЅEMS vì thao tác này có thể làm tăng tỷ lệ di lệch stent và các biến chứng khác (ví dụ: chảy máu)6-8. Trong một phân tích gộp gồm 6 thử nghiệm ngẫu nhiên với 1070 bệnh nhân tắc mật ác tính, việc đặt stent nội soi kết hợp cắt cơ vòng đường mật làm tăng nguy cơ chảy máu so với chỉ đặt stent nội soi đơn thuần (tỷ số nguy cơ là 7,43; khoảng tin cậy 95% từ 2,45 đến 22,53)8.

Bên cạnh đó, các nghiên cứu cho thấy việc cắt cơ vòng đường mật nội soi trước khi đặt ЅEMS không làm giảm nguy cơ viêm tụy cấp sau ERCP8,9. Trong một thử nghiệm so sánh giữa việc đặt ЅEMЅ có kết hợp cắt cơ vòng nội soi với chỉ đặt ЅEMЅ đơn thuần trên 259 bệnh nhân tắc mật đoạn xa, tỷ lệ viêm tụy sau ERCP không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm9. Cần lưu ý rằng, bệnh nhân ung thư tụy thường có nguy cơ viêm tụy sau ERCP thấp.

Các đặc điểm cụ thể của ЅEMЅ đường mật bao gồm (xem ‘Tác dụng không mong muốn’ bên dưới và “Đặt stent tụy trong nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): Chỉ định, kỹ thuật và biến chứng”, mục ‘Biến cố bất lợi’):

  • Lớp phủ (Covering) – ЅEMS có thể là loại không phủ (phần lưới là dây kim loại trần) (hình ảnh 1) hoặc phủ toàn bộ/một phần (phần lưới được phủ một phần hoặc toàn bộ nhằm hạn chế mô phát triển xuyên vào trong stent) (hình ảnh 2). Một số stent kim loại phủ toàn bộ có các cửa sổ (fenestration) trên lớp phủ mà không làm lộ các thanh kim loại trần nào.

ЅEMS không phủ (Uncovered ЅEMS)

Ưu điểm của stent kim loại không phủ bao gồm:

  • Tính linh hoạt – ЅEMЅ không phủ có thể đặt ở bất kỳ vị trí nào trong cây đường mật (bao gồm cả ống mật chủ đoạn gần).
  • Tỷ lệ di lệch stent thấp. Một số thử nghiệm ghi nhận tỷ lệ di lệch rất thấp khi sử dụng ЅEMS không phủ trong tắc mật ác tính (từ 0 đến 2%), nguyên nhân được cho là do stent bám dính vào khối u và mô lành xung quanh10-13.

Nhược điểm của ЅEMS không phủ bao gồm không thể lấy stent ra và có nguy cơ u mọc xâm nhập vào lòng stent cao hơn so với loại stent được phủ. Mặc dù sự phát triển của u vào trong lòng stent là nguyên nhân phổ biến gây tắc ЅEMS không phủ, hiện tượng này cũng có thể xảy ra ở stent có phủ nếu lớp phủ bị mòn hoặc bị tổn hại.

ЅEMЅ có phủ (Covered ЅEMЅ)

Ưu điểm của ЅEMЅ phủ toàn bộ (FCSEMS) là có khả năng tháo rút ra được. Tuy nhiên, các thiết bị này chưa được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt để tháo rút muộn, mặc dù một số loại FCSEMS được phép tháo rút ngay trong thủ thuật đặt ban đầu (ví dụ: khi stent bị bung sai vị trí).

Nhược điểm của ЅEMЅ có phủ bao gồm làm tăng nguy cơ di lệch stent và có thể gây viêm túi mật. ЅEMЅ có phủ được ghi nhận có tỷ lệ di lệch dao động từ 6 đến 8%10,14-17. Nguy cơ di lệch stent có thể liên quan đến lớp phủ ngăn cản stent bám vào khối u và các mô xung quanh. (Xem ‘Di lệch stent’ bên dưới và ‘Viêm túi mật’ bên dưới).

Một số stent SEMS có phủ sở hữu các cửa sổ cho phép dịch mật dẫn lưu qua các lỗ bên vào lòng chính của stent, trong khi các thanh kim loại của stent được bao bọc bởi một lớp phủ như silicone18. Các cửa sổ này có thể mang lại nhiều lựa chọn hơn trong việc định vị stent có phủ (ví dụ: đặt stent bắc qua lỗ ống túi mật ở những bệnh nhân còn nguyên túi mật). Stent có phủ kèm lỗ bên thường có khả năng tháo rút được (trái ngược với SEMЅ phủ một phần hoặc không phủ, vốn thường không thể tháo rút).

  • Chất liệu (Material) – Thành phần kim loại của ЅEMЅ có thể làm từ thép không gỉ, nitinol (hợp kim của niken và titan), hoặc Platinol (lõi bạch kim bọc lớp nitinol bên ngoài). Nitinol từ trước đến nay thường được sử dụng nhờ khả năng duy trì hình dạng của lòng ống cong, trong khi Platinol mang lại độ uyển chuyển cao khi đặt stent vào ống mật bị xoắn vặn19,20. Stent có phủ có thể được lót bằng các chất liệu khác nhau như silicone, polyurethane hoặc polytetrafluoroethylene (PTFE)21.
  • Hình dạng (Shape) – ЅEMS đường mật có hình trụ, được tạo thành từ các sợi hợp kim đan xen, với một số loại có phần đầu gần và đầu xa loe rộng giúp neo giữ stent (hình ảnh 3).
  • Hệ thống thả stent (Deployment system) – ЅEMS đường mật được thả thông qua hệ thống đưa qua nội soi (through-the-scope – TTS) với đường kính ngoài dao động từ 6 đến 8,5 Fr. ЅEMS được đóng gói sẵn bên trong các ống thông thả stent. Hầu hết các stent được thả bằng cách rút hoặc kéo vỏ bọc cố định bên ngoài, mặc dù các loại và cơ chế ống thông thả rất đa dạng. Một số ЅEMS bị co ngắn lại khi được thả, đây là yếu tố cần được cân nhắc khi lựa chọn chiều dài stent. Sau khi thả, chất liệu stent sẽ áp sát vào khối u và mô lành xung quanh nhờ lực giãn nở hướng tâm.
  • Kích thước (Size) – Stent kim loại đường mật có sẵn các mức đường kính 5, 6, 8, 10 và 12 mm (tương ứng với 15, 18, 24, 30 và 36 Fr). Vẫn chưa rõ liệu đường kính stent có phải là yếu tố nguy cơ gây tắc stent ở bệnh nhân tắc mật ác tính hay không12,22,23. Một số nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tắc stent giữa các loại stent đường kính nhỏ (ví dụ: 8 mm) so với stent lớn (10 mm)22,23. Tuy nhiên, các nghiên cứu khác lại cho rằng đường kính stent nhỏ (6 mm) có liên quan đến nguy cơ tắc stent12.

Stent kim loại đường mật có đa dạng chiều dài, đường kính và hệ thống thả stent. Các dòng stent mới hơn có thể tiếp tục được thương mại hóa và mức độ sẵn có tùy thuộc theo từng khu vực địa lý. Do đó, đây không phải là danh mục đầy đủ toàn diện của tất cả các loại stent (bảng 2):

  • Stent WallFlex (Platinol) (Boston Scientific) – Stent WallFlex có sẵn các loại sau:
    • Stent Platinol không phủ, phủ một phần hoặc phủ toàn bộ. Tất cả các stent WallFlex đều có hệ thống thả cho phép thu hồi và tái định vị stent trong quá trình thả cho đến một “điểm không thể quay lại” được ấn định trước, sau đó stent bắt buộc phải được thả hoàn toàn và không thể thu hồi lại được nữa. Các dòng stent WallFlex phủ toàn bộ và phủ một phần được lót bằng màng polymer Permalume (silicone).
    • Stent nitinol không phủ hoặc phủ một phần.
  • Stent Evolution Biliary Controlled-Release (Cook Medical) – Stent nitinol không phủ, không bị co ngắn lại.
  • Stent FLEXXUS (ConMed Corporation) – Stent nitinol không phủ, không bị co ngắn lại.
  • Stent đường mật X-Suit NIR (Olympus, Inc.) – Stent nitinol không phủ, không bị co ngắn lại.
  • Stent Viabil (The W.L. Gore & Associates, Inc., phân phối bởi ConMed Corporation) – Stent nitinol phủ toàn bộ với lớp lót bằng PTFE giãn nở.
  • Stent Bonastent Biliary (EndoChoice, Inc.) – Stent nitinol có phủ và không phủ, có tính năng co ngắn lại.
  • Protégé EverFlex (Medtronic) – Stent đường mật không phủ, tự nở.

Stent nhựa

Stent đường mật bằng nhựa thường được chỉ định cho một số nhóm bệnh nhân chọn lọc có tắc mật ác tính (tức là những người bệnh có tiên lượng sống hạn chế) (hình ảnh 4).

Stent nhựa có thể được làm từ nhiều chất liệu khác nhau, bao gồm polytetrafluoroethylene, polyurethane và polyethylene. Các hình dạng stent rất đa dạng như dạng thẳng, dạng đuôi heo đơn và dạng đuôi heo kép. Stent thẳng có một, hai hoặc bốn ngạnh ở mỗi đầu nhằm giúp cố định stent tại chỗ. Các kích thướt đường kính stent hiện có gồm 7, 8,5, 10 và 11,5 Fr với chiều dài dao động từ 3 đến 18 cm. Trong trường hợp cần stent dài hơn, có thể cắt ống dẫn lưu mũi – mật theo chiều dài mong muốn, mặc dù các ống này dễ bị di lệch do thiếu các ngạnh cố định.

Một giải pháp thay thế cho việc đặt stent nhựa qua nhú mật ở bệnh nhân tắc mật ác tính là đặt stent trên nhú mật (tức là thả stent nhựa nằm hoàn toàn bên trong ống mật chủ). Các dòng stent chuyên dụng cho kỹ thuật đặt trên nhú mật thường có một sợi chỉ giúp việc rút stent dễ dàng hơn, ví dụ như stent Through & Pass IS và Advanix J.

Stent nhựa đặt trên nhú mật có thể được cân nhắc như một lựa chọn thay thế cho stent kim loại trong điều trị tắc mật ác tính 24,25. Trong một phân tích gộp gồm 28 nghiên cứu với tổng số 1401 bệnh nhân tắc mật ác tính, không ghi nhận sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thành công trên lâm sàng, thời gian thông thoáng của stent hay các biến cố bất lợi giữa nhóm bệnh nhân được đặt stent nhựa trên nhú mật so với nhóm đặt stent kim loại 25. Tương tự, một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 87 bệnh nhân tắc mật rốn gan cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thành công lâm sàng giữa bệnh nhân đặt stent nhựa trên nhú mật và stent kim loại không có lớp phủ 24.

Lựa chọn stent cho dẫn lưu giảm nhẹ

Việc lựa chọn stent đường mật trong dẫn lưu giảm nhẹ dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm vị trí tắc nghẽn đường mật, tiên lượng của bệnh nhân, nguy cơ rối loạn chức năng stent (ví dụ: tắc nghẽn stent, di lệch stent), sở thích của bác sĩ nội soi và khả năng cung ứng stent (hình 1 và hình 2) 5.

Bệnh nhân tắc mật đoạn xa

Đối với bệnh nhân tắc mật đoạn xa do ung thư không thể cắt bỏ, có tiên lượng sống còn toàn trạng trên 3 tháng và có chỉ định dẫn lưu mật qua nội soi, chúng tôi thường đặt stent kim loại tự nở (SEMS) có đường kính từ 8 đến 10 mm. SEMS đảm bảo hiệu quả dẫn lưu và duy trì độ thông suốt lâu hơn so với stent nhựa. Nhiều nghiên cứu ghi nhận thời gian thông suốt trung bình hoặc trung vị của SEMS kéo dài >270 ngày 1,11,26-28.

Trong một phân tích gộp gồm 7 thử nghiệm và 4 nghiên cứu với 947 bệnh nhân hẹp đường mật ác tính đoạn xa, SEMS cho thấy tỷ lệ tắc stent (tỷ số chênh [OR] 0,48, khoảng tin cậy [CI] 95% 0,34-0,67) và viêm đường mật (OR 0,46, CI 95% 0,30-0,69) thấp hơn so với stent nhựa 29. Nhìn chung, thời gian sống thêm của bệnh nhân dài hơn khi sử dụng SEMS so với stent nhựa (157 ngày so với 121 ngày).

Stent mật bằng nhựa có thể được sử dụng thay thế cho SEMS trong trường hợp tắc mật ác tính do ung thư không thể cắt bỏ. Chúng tôi thường chỉ định stent nhựa cho những bệnh nhân có tiên lượng hạn chế và kỳ vọng sống thêm toàn trạng từ 3 tháng trở xuống. Stent nhựa rất hiệu quả đối với dẫn lưu ngắn hạn; tuy nhiên, tình trạng rối loạn chức năng stent rất hay xảy ra do stent nhựa thường bị bít tắc bởi cặn bùn mật và/hoặc màng sinh học vi khuẩn. Việc duy trì dẫn lưu đường mật thường đòi hỏi phải thực hiện ERCP lặp lại để rút và thay stent (tức là thay stent).

Trong một tổng quan hệ thống gồm 11 nghiên cứu với 947 bệnh nhân tắc mật ác tính đoạn xa, thời gian thông suốt gộp của stent nhựa là 73 ngày (CI 95% 70 đến 77 ngày) 29.

Việc lựa chọn stent kim loại có vỏ bọc (covered SEMS) hay không có vỏ bọc (uncovered SEMS) phụ thuộc vào vị trí tắc nghẽn, góc gập của chỗ hẹp, loại khối u và tình trạng túi mật còn nguyên vẹn hay không. Chẳng hạn, bệnh nhân có u phát triển trong lòng ống mật (ví dụ: ung thư đường mật) và đã cắt túi mật có thể hưởng lợi từ việc đặt stent kim loại có vỏ bọc nhằm giảm thiểu nguy cơ u xâm lấn vào lòng stent. (Xem ‘Biến chứng’ bên dưới và mục “Đặt stent tụy trong nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP): Chỉ định, kỹ thuật và biến chứng”, phần ‘Biến chứng’).

Nhiều thử nghiệm đã đánh giá sự khác biệt về tỷ lệ thông suốt giữa stent kim loại có vỏ bọc và không có vỏ bọc trong điều trị bệnh lý đường mật ác tính đoạn xa. Kết quả từ các thử nghiệm đơn lẻ rất đa dạng; một số thử nghiệm cho thấy tỷ lệ thông suốt tăng lên ở nhóm stent có vỏ bọc, trong khi các thử nghiệm khác thì không 10,14,30-37.

Trong một phân tích gộp gồm 11 thử nghiệm với 1272 bệnh nhân hẹp đường mật ác tính đoạn xa, không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ hỏng stent giữa nhóm stent có vỏ bọc và không có vỏ bọc (tỷ suất chênh nguy cơ [HR] 0,68, CI 95% 0,40-1,17) 38. Tuy nhiên, so với stent không có vỏ bọc, stent có vỏ bọc có nguy cơ di chuyển stent cao hơn (OR 5,11, CI 95% 1,84-14,17) và hình thành cặn bùn cao hơn (OR 2,46, CI 95% 1,37-4,43), trong khi nguy cơ u mọc xâm lấn vào lòng stent lại thấp hơn (OR 0,21, CI 95% 0,09-0,50). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về các biến chứng khác giữa hai loại thiết bị này, bao gồm viêm túi mật, viêm đường mật, viêm tụy, thủng hoặc chảy máu.

Trong một thử nghiệm tiếp theo gồm 119 bệnh nhân ung thư tụy, tỷ lệ dẫn lưu mật thành công không có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm đặt stent có vỏ bọc và không có vỏ bọc (72% so với 73%) 39. Ở những bệnh nhân bị hỏng stent, tỷ lệ di chuyển stent cao hơn ở nhóm stent có vỏ bọc (7% so với 0%), trong khi tỷ lệ u mọc xâm lấn vào lòng stent lại thấp hơn ở nhóm này (0% so với 17%).

Bệnh nhân tắc mật vùng rốn gan (gần)

Bệnh nhân mắc ung thư không thể cắt bỏ kèm theo tắc nghẽn đường mật ác tính vùng rốn gan (ví dụ: u tế bào biểu mô đường mật vùng rốn gan) nên được điều trị bởi một ê-kíp đa chuyên khoa về gan mật, bao gồm các bác sĩ nội soi can thiệp nâng cao, bác sĩ ung thư học và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp. Việc đặt Stent nội soi đối với tình trạng tắc mật vùng rốn gan không thể cắt bỏ có độ phức tạp và thách thức rất lớn về mặt kỹ thuật; một số bệnh nhân có thể cần đặt nhiều Stent nội soi và/hoặc dẫn lưu đường mật qua da nhằm giải áp đường mật 2,40. (Xem thêm “Điều trị toàn thân cho bệnh nhân ung thư biểu mô đường mật tiến triển không thể cắt bỏ và di căn”).

Bệnh nhân tắc mật ác tính vùng rốn gan có chỉ định dẫn lưu qua nội soi thường được thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) kết hợp đặt Stent kim loại tự nở không bọc thuốc (SEMS) loại không phủ nhằm tránh làm tắc nghẽn dòng dẫn lưu từ hệ thống đường mật đối bên (hình 2). Tương tự, chúng tôi ưu tiên sử dụng SEMS không phủ để điều trị tình trạng tắc nghẽn vùng rốn gan nhằm tránh làm bít tắc ống gan trái hoặc phải.

Những ưu điểm của SEMS không phủ so với Stent nhựa bao gồm:

  • Thiết kế lưới kim loại mở giúp không làm bít tắc các nhánh bên của ống mật trong gan.
  • Hệ thống ống thả giúp dễ dàng đưa Stent qua các vị trí chít hẹp đường mật khít (ví dụ: đầu nhọn).
  • Có sẵn các loại Stent với đường kính nhỏ hơn (ví dụ: 8 mm) dành cho các tổn thương nằm ở gần.

Đối với bệnh nhân tắc mật ác tính vùng rốn gan, dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu quan sát cho thấy Stent SEMS đạt tỷ lệ thành công về mặt lâm sàng cao hơn và đòi hỏi ít thủ thuật tái can thiệp hơn so với Stent nhựa 41-46. Trong một thử nghiệm gồm 188 bệnh nhân u tế bào biểu mô đường mật vùng rốn gan không thể cắt bỏ, việc đặt Stent SEMS đem lại tỷ lệ dẫn lưu thành công cao hơn (70% so với 46%) và thời gian sống thêm toàn bộ kéo dài hơn (trung vị là 126 ngày so với 49 ngày) khi so sánh với Stent nhựa 43. Tại một thử nghiệm khác bao gồm 60 bệnh nhân chít hẹp vùng rốn gan không thể cắt bỏ, Stent SEMS cho thấy tỷ lệ thông thoáng cao hơn ở mốc thời gian 6 tháng (81% so với 20%) và giảm số lần tái can thiệp (0,63 so với 1,80 thủ thuật trên mỗi bệnh nhân) so với Stent nhựa 45.

Đối với bệnh nhân ung thư không thể cắt bỏ kèm tắc nghẽn vùng rốn gan, chúng tôi thường tiến hành đặt Stent SEMS song song (hai bên) nếu điều kiện kỹ thuật cho phép nhằm tối ưu hóa khả năng dẫn lưu mật trong trường hợp cả hai thùy gan đều bị tắc nghẽn. Trước khi thực hiện ERCP, chụp cắt lớp vi tính và/hoặc cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) được chỉ định nhằm xác định hệ thống đường mật ưu thế để hướng mục tiêu đặt Stent đơn (một bên) nếu việc đặt Stent hai bên không khả thi về mặt kỹ thuật.

Thể tích gan được dẫn lưu ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả của quá trình dẫn lưu 40,47-49. Trước đây, quan điểm được công nhận rộng rãi là cần dẫn lưu ít nhất 25% thể tích gan để cải thiện tình trạng vàng da. Tuy nhiên, một số nghiên cứu gần đây cho thấy việc dẫn lưu $\ge 50\%$ tổng thể tích gan (được đánh giá qua chụp cắt lớp vi tính) có liên quan đến việc cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ 49. Trường hợp một Stent đơn lẻ không mang lại hiệu quả cải thiện triệu chứng do diện tích dẫn lưu đạt dưới 50% tổng thể tích gan, có thể cân nhắc thực hiện đặt Stent hai bên dưới hướng dẫn của ERCP và/hoặc kết hợp dẫn lưu qua da.

Việc đặt Stent đơn (một bên) vẫn đảm bảo khả năng dẫn lưu đầy đủ và cải thiện triệu chứng (như vàng da, ngứa) cho một số bệnh nhân. Hiện vẫn chưa rõ liệu phương pháp đặt Stent hai bên có đem lại kết quả lâm sàng vượt trội hơn so với đặt Stent một bên hay không 27,50. Trong một phân tích gộp gồm 7 nghiên cứu trên 634 bệnh nhân tắc mật ác tính vùng rốn gan, việc đặt Stent hai bên không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ đáp ứng lâm sàng, tắc Stent, viêm đường mật hay tỷ lệ tử vong so với đặt Stent một bên 27. Mặc dù vậy, trong một thử nghiệm tiếp theo gồm 133 bệnh nhân tắc mật ác tính vùng rốn gan được điều trị bằng Stent SEMS, nguy cơ thất bại của Stent ở nhóm đặt hai bên thấp hơn đáng kể so với nhóm đặt một bên (tỷ số nguy hại [HR] 0,30; khoảng tin cậy 95% 0,17-0,52) 50.

Bệnh nhân ung thư còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ

Việc lựa chọn stent trong điều trị tắc mật ác tính do bệnh còn khả năng phẫu thuật được cân nhắc dựa trên vị trí tắc nghẽn, loại u, thời điểm phẫu thuật và phác đồ điều trị tân hỗ trợ. Chẳng hạn, chúng tôi thường đặt một stent kim loại tự nở ngắn (SEMS; cụ thể là chiều dài stent từ 40 hoặc 60 mm) cho bệnh nhân tắc mật đoạn xa, đặc biệt khi phẫu thuật có khả năng bị hoãn lại (ví dụ như có kế hoạch điều trị tân hỗ trợ) 51,52.

Các dữ liệu cho thấy dẫn lưu mật trước phẫu thuật bằng SEMS giúp giảm số lần can thiệp nội soi so với stent nhựa. Trong một phân tích gộp gồm 4 nghiên cứu trên 704 bệnh nhân u có khả năng cắt bỏ gây tắc mật, SEMS có tỷ lệ phải can thiệp lại thấp hơn so với stent nhựa (3% so với 15%), trong khi không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ biến chứng hoặc tử vong sau mổ giữa các nhóm 51.

Quản trí trước phẫu thuật cho bệnh nhân u vùng đầu tụy và u gan mật còn khả năng cắt bỏ được thảo luận chi tiết ở các phần riêng biệt:

Chăm sóc sau thủ thuật

Công tác chăm sóc thường quy sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) được trình bày ở phần riêng. (Xem “Tổng quan về nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) ở người lớn”, phần ‘Chăm sóc sau thủ thuật’.)

Đối với bệnh nhân nội trú, chúng tôi tiến hành kiểm tra nồng độ bilirubin và phosphatase kiềm vào ngày hôm sau sau khi đặt stent đường mật. Các chỉ số xét nghiệm này được kỳ vọng sẽ cải thiện dần đối với bệnh nhân đặt SEMS, vì có thể mất khoảng 48 giờ để stent giãn nở hoàn toàn.

Những bệnh nhân xuất viện ngay trong ngày sau khi đặt stent đường mật thường được chỉ định xét nghiệm sinh hóa gan ngoại trú sau một tuần và trước khi bắt đầu đợt hóa trị.

Các phương pháp thay thế cho việc đặt Stent dưới hướng dẫn của ERCP

Đối với bệnh nhân tắc mật ác tính đoạn xa và thất bại trong dẫn lưu mật dưới hướng dẫn của ERCP, một giải pháp thay thế hợp lý để đạt được hiệu quả dẫn lưu là nội soi siêu âm mở thông ống mật chủ – tá tràng (EUS-CDS) sử dụng stent kim loại áp thành (LAMS) hoặc stent kim loại đường mật được phủ hoàn toàn 53-57. Mặc dù EUS-CDS là một thủ thuật an toàn và hiệu quả, phương pháp này có thể chưa được phổ biến rộng rãi. Trong một thử nghiệm so sánh giữa EUS-CDS và đặt stent dưới hướng dẫn của ERCP trên 155 bệnh nhân tắc mật ác tính đoạn xa, không có sự khác biệt đáng kể giữa các can thiệp về tỷ lệ thành công trên lâm sàng (94 so với 91 phần trăm) hoặc độ thông suốt của stent sau một năm (91 so với 88 phần trăm) 53. Trong một thử nghiệm khác so sánh EUS-CDS với đặt stent dưới hướng dẫn của ERCP trên 144 bệnh nhân tắc mật ác tính đoạn xa, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật, biến cố bất lợi, kết quả ung thư học hoặc chất lượng cuộc sống giữa các nhóm 57. Một nghiên cứu quan sát trước đó trên 256 bệnh nhân tắc mật ác tính đoạn xa có ERCP thất bại cho thấy EUS-CDS đạt tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật và lâm sàng lần lượt là 93 và 96 phần trăm 54.

EUS-CDS cũng đã được nghiên cứu với việc đặt tiếp theo một stent kim loại tự nở (SEMS) phủ hoàn toàn xuyên qua LAMS nhằm hướng dòng dẫn lưu mật về phía tá tràng xuống. Trong một nghiên cứu tiền trạm gồm 27 bệnh nhân tắc mật ác tính đoạn xa, kỹ thuật EUS-CDS kết hợp đặt SEMS phủ hoàn toàn qua LAMS đã thực hiện thành công ở 24 bệnh nhân (89 phần trăm) 58.

BIẾN CỐ BẤT LỢI

Các biến cố bất lợi được báo cáo khi đặt stent đường mật dưới hướng dẫn của nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) có thể liên quan đến thủ thuật ERCP hoặc quá trình đặt stent.

Liên quan đến ERCP

Các biến chứng liên quan đến ERCP có thể do chính quá trình nội soi (ví dụ: viêm tụy) hoặc do gây mê (ví dụ: tụ huyết áp). Các biến chứng này được thảo luận chi tiết hơn ở phần riêng. (Xem “Tổng quan về nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) ở người lớn”, phần ‘Biến cố bất lợi’ và “Gây mê cho nội soi tiêu hóa ở người lớn”, phần ‘Biến chứng’.)

Liên quan đến Stent

Các biến chứng thường gặp của việc đặt stent đường mật bao gồm tắc stent và di chuyển stent. Các biến chứng ít gặp hơn bao gồm viêm túi mật, viêm đường mật, thủng và chảy máu 59.

Tắc stent

Tắc stent là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đặt stent đường mật do tắc nghẽn ác tính. Tắc stent có thể bắt nguồn từ các nguyên nhân sau:

  • U phát triển xuyên thành stent (Tumor ingrowth – hoặc tái phát u): Stent có thể bị tắc do mô u ác tính mọc xuyên qua các mắt lưới của stent kim loại tự nở không bọc màng (uncovered SEMS). Đây là nguyên nhân gây tắc phổ biến nhất ở stent loại này (
    hình 1
    )
    12,13,60
    , trong khi ít gặp hơn ở stent có bọc màng. Trong một nghiên cứu gồm 241 bệnh nhân tắc mật ác tính không thể cắt bỏ được điều trị bằng stent kim loại tự nở không bọc màng, tình trạng tắc stent xảy ra ở 65 bệnh nhân (chiếm 27%), với nguyên nhân hàng đầu là u mọc xuyên thành stent (chiếm 52%)
    12
    .
  • U phát triển vượt quá đầu stent (Tumor overgrowth): Khi khối u phát triển lớn hơn, hiện tượng u mọc chờm qua các đầu stent gây tắc nghẽn lòng stent. Tình trạng này cũng có thể do tăng sản mô lành tính. Các dữ liệu cho thấy u phát triển vượt quá đầu stent thường gặp hơn ở các loại stent bọc màng. Trong một phân tích gộp gồm 5 thử nghiệm trên 781 bệnh nhân tắc mật ác tính, stent bọc màng có nguy cơ phát triển u vượt quá đầu stent cao hơn so với stent không bọc màng (nguy cơ tương đối [RR] là 2,02; khoảng tin cậy 95% [CI] 1,08-3,78)
    61
    .
  • Lắng đọng bùn mật gây bít tắc lòng stent: Bùn mật có thể tích tụ bên trong lòng stent kim loại hoặc stent nhựa, dẫn đến tắc stent
    62,63
    .

Bệnh nhân tắc stent thường biểu hiện tình trạng men gan tăng theo kiểu ứ mật (phosphatase kiềm tăng vượt trội so với các transaminase huyết thanh) và/hoặc viêm đường mật cấp (gồm sốt, vàng da). (Xem thêm
“Tiếp cận bệnh nhân có xét nghiệm gan bất thường”, mục ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’
và
“Viêm đường mật cấp: Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị”
).

Những trường hợp nghi ngờ tắc stent thường được chỉ định nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) để xác định chẩn đoán và xử trí. Đối với bệnh nhân chỉ có các triệu chứng không đặc hiệu (ví dụ: đau bụng), chụp cắt lớp vi tính (CT) thường được thực hiện trước khi tiến hành ERCP lặp lại nhằm đánh giá các nguyên nhân hoặc biến chứng khác (ví dụ: viêm túi mật)
64,65
.

Stent kim loại tự nở bị tắc có thể được xử trí bằng cách dùng bóng kéo quét qua lòng stent để lấy đi bùn và các mảnh vụn, hoặc đặt thêm một stent thứ hai (bằng nhựa hoặc kim loại) vào bên trong lòng stent đang bị tắc. Phương pháp đặt stent nhựa hoặc stent kim loại thứ hai đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả
66,67
. Nếu stent nhựa được đặt ban đầu bị tắc, thông thường stent này sẽ được rút ra và thay thế bằng một stent kim loại tự nở (SEMS).

Di lệch stent

Bệnh nhân bị di lệch stent thường có các biểu hiện như đau bụng, tăng men gan theo mẫu hình ứ mật và/hoặc viêm đường mật. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh ổ bụng như chụp cắt lớp vi tính hoặc X-quang bụng có thể hỗ trợ xác định xem stent đường mật đã di lệch hay chưa. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân xuất hiện tình trạng tăng men gan kiểu ứ mật và/hoặc viêm đường mật sau khi đặt stent đường mật, chúng tôi thường tiến hành nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) lặp lại ngay để xác định tình trạng di lệch của stent. Trong quá trình nội soi ERCP, stent bị đặt sai vị trí hoặc di lệch có thể được lấy ra và/hoặc thay thế 68,69.

Cắt cơ vòng Oddi có thể là một yếu tố nguy cơ dẫn đến di lệch stent sau khi đặt stent kim loại tự nở (SEMS) 6,7. (Xem ‘Stent kim loại’ ở trên).

Viêm túi mật

Đối với bệnh nhân còn nguyên túi mật, viêm túi mật có thể xảy ra nếu đặt stent kim loại tự nở (SEMS) vắt qua vị trí xuất phát của ống túi mật, dẫn đến tắc nghẽn chức năng túi mật 36,70. Bệnh nhân bị viêm túi mật cấp thường có triệu chứng đau bụng, hay gặp nhất ở vùng hạ sườn phải hoặc thượng vị. Chẩn đoán và xử trí viêm túi mật được bàn luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Viêm túi mật cấp do sỏi: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi”).

Stent kim loại tự nở không có màng bọc (uncovered SEMS) thường được ưu tiên sử dụng cho những bệnh nhân còn nguyên túi mật nếu vùng đặt stent bao gồm cả vị trí xuất phát của ống túi mật. Mặc dù vậy, việc đặt stent kim loại có màng bọc ở những bệnh nhân này cũng là một lựa chọn hợp lý vì các dữ liệu về nguy cơ viêm túi mật khi sử dụng stent kim loại tự nở có màng bọc (covered SEMS) vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều 36,38,71. Trong một phân tích gộp gồm 14 thử nghiệm với 1417 bệnh nhân mắc bệnh lý tắc nghẽn đường mật ác tính đoạn xa, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ viêm túi mật giữa nhóm bệnh nhân đặt stent kim loại tự nở không có màng bọc so với nhóm có màng bọc (5% so với 5%) 71. Tương tự, trong một phân tích gộp khác gồm 11 thử nghiệm với 1272 bệnh nhân bị hẹp đường mật ác tính đoạn xa, tỷ lệ viêm túi mật cũng không khác biệt có ý nghĩa giữa hai loại stent này 38. Trong một nghiên cứu tiếp theo thực hiện trên 457 bệnh nhân bị hẹp ống mật chủ do ác tính và còn nguyên túi mật, những bệnh nhân được đặt stent có màng bọc có tỷ lệ viêm túi mật cao hơn so với nhóm đặt stent không có màng bọc (8% so với 1%) 36.

Việc sử dụng stent phủ hoàn toàn có nhiều lỗ nhỏ trên màng phủ có thể giúp làm giảm nguy cơ viêm túi mật. Trong một nghiên cứu trên 111 bệnh nhân mắc chứng tắc nghẽn đường mật ác tính đoạn xa, việc đặt stent kim loại tự nở phủ hoàn toàn có nhiều lỗ đã đạt tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật ở tất cả bệnh nhân, thành công về mặt lâm sàng ở 105 bệnh nhân (95%), và ghi nhận biến chứng viêm túi mật ở 3 bệnh nhân (3%) 72. (Xem ‘Các loại stent đường mật’ ở trên).

Các biến chứng khác

Các biến chứng khác liên quan đến việc đặt stenting đường mật bao gồm:

  • Viêm đường mật – Viêm đường mật ngược dòng là một biến chứng của thủ thuật đặt stent đường mật, đặc biệt trong các trường hợp dẫn lưu không hoàn toàn. Vấn đề này được bàn luận chi tiết ở các nội dung khác. (Xem “Các biến cố bất lợi truyền nhiễm liên quan đến nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)”, phần ‘Viêm đường mật cấp’).
  • Xuất huyết – Xuất huyết là biến chứng ít gặp, có thể bắt nguồn từ việc stent tì đè hoặc gây kích thích lên thành tá tràng đối diện. Người bệnh thường biểu hiện các triệu chứng của xuất huyết tiêu hóa trên (ví dụ: phân đen), khi đó nội soi tiêu hóa trên được chỉ định để đánh giá và chẩn đoán. Một số trường hợp xuất huyết đường mật (hemobilia) có thể cần được nội soi bằng ống soi mặt bên (side-viewing duodenoscope) nhằm xác định chính xác vị trí chảy máu. (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính ở người lớn” và “Nguyên nhân xuất huyết tiêu hóa trên ở người lớn”, phần ‘Xuất huyết đường mật’).
  • Thủng – Thủng tá tràng và hình thành rò là những biến chứng hiếm gặp của thủ thuật đặt stent đường mật 73,74.
  • Viêm tụy – Viêm tụy là một biến chứng kinh điển của bản thân kỹ thuật ERCP, có thể liên quan đến các thao tác can thiệp vào vùng miệng đường mật hoặc việc bơm thuốc cản quang. (Xem “Viêm tụy sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)”).
  • Nhiều dữ liệu cho thấy nguy cơ viêm tụy không có mối liên quan với loại stent được sử dụng. Trong một phân tích gộp gồm 8 nghiên cứu với tổng số 1078 bệnh nhân tắc mật ác tính, không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nguy cơ viêm tụy sau ERCP giữa nhóm bệnh nhân đặt stent kim loại tự nở không có màng bọc (uncovered SEMS) và nhóm đặt stent có màng bọc (covered SEMS) (OR 1,58; khoảng tin cậy 95% từ 0,65 đến 3,86) 75.

AN TOÀN TRONG CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ (MRI)

Hầu hết các loại stent kim loại tự nở (SEMS) đều cho thấy sự an toàn khi tiến hành chụp cộng hưởng từ (MRI). Mặc dù vậy, một số yếu tố như hình dạng stent, hướng của từ trường và thành phần hợp kim có thể ảnh hưởng đến cường độ tín hiệu trong ống nghiệm (in vitro); vì thế, cần xem xét kỹ các đặc tính của stent cũng như hướng của stent đối với từ trường trước khi thực hiện chụp MRI 76. (Xem “Đánh giá bệnh nhân có dụng cụ cấy ghép kim loại hoặc điện, thiết bị hoặc dị vật trước khi chụp cộng hưởng từ”).

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa