Gây mê trong nội soi tiêu hóa ở người lớn

TÓM TẮT

Đánh giá tiền mê

• Việc đánh giá tiền mê cho nội soi tiêu hóa (GI) nên được thực hiện tương tự như đối với các bệnh nhân sẽ thực hiện gây mê cho các thủ thuật ngoại khoa, tập trung vào các nguy cơ hít sặc và giảm oxy máu (bảng 5), các yếu tố làm tăng độ nhạy cảm với thuốc an thần và thuốc giảm đau, cũng như khả năng nằm yên, hợp tác và giao tiếp của bệnh nhân. (Xem ‘Đánh giá tiền thủ thuật’ ở dưới.)

Các vấn đề về đường thở

Việc quản lý đường thở có thể trở nên phức tạp do chia sẻ đường thở (đối với các thủ thuật nội soi đường trên), tư thế bệnh nhân và nguy cơ hít sặc. Việc chuẩn bị quản lý đường thở cần được thực hiện tương tự như các thủ thuật khác, đảm bảo sẵn có đầy đủ trang thiết bị thường quy và cấp cứu. (Xem ‘Quản lý đường thở’ ở dưới.)

Đối với các bệnh nhân thực hiện cắt cơ vòng thực quản qua nội soi (POEM), dẫn lưu nội soi nang giả tụy, hoặc sử dụng clip/keo để điều trị rò thực quản – dạ dày, chúng tôi khuyến nghị nên đặt nội khí quản (Khuyến cáo 2C). Đối với các thủ thuật nội soi nâng cao khác (ví dụ: nội soi mật tụy ngược dòng [ERCP], nong thực quản, một số thủ thuật nội soi điều trị béo phì), phương pháp thực hiện có thể thay đổi tùy theo thực hành lâm sàng. (Xem ‘Các thủ thuật nội soi nâng cao’ ở dưới.)

Nội soi chẩn đoán

• Đối với những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ hít sặc thực hiện nội soi chẩn đoán, chúng tôi khuyến nghị nên sử dụng thuốc an thần thay vì gây mê toàn thân (Khuyến cáo 2C).

Nội soi đường trên chẩn đoán

• Đối với nội soi đường tiêu hóa trên chẩn đoán, giai đoạn gây kích thích nhất là khi đưa ống nội soi vào. Mức độ an thần hoặc gây mê phải đủ sâu để ngăn chặn các tình trạng ho, nôn khan, nôn mửa và co thắt thanh quản. Chúng tôi phối hợp thời điểm thực hiện với bác sĩ tiêu hóa, và trong hầu hết các trường hợp, ống nội soi sẽ được đưa vào ngay sau khi tiêm một liều tấn công propofol. (Xem ‘Nội soi đường trên chẩn đoán’ ở dưới.)

Nội soi đại tràng

• Trong quá trình nội soi đại tràng, các giai đoạn gây kích thích bao gồm việc bơm hơi vào đại tràng và việc thao tác ống nội soi qua các đoạn gấp khúc trong đại tràng. Nguy cơ hít sặc luôn hiện hữu trong khi nội soi đại tràng và có thể tăng lên do việc bơm hơi và/hoặc ép bụng thủ công. (Xem ‘Quản lý đường thở’ và ‘Nội soi đại tràng’ ở dưới.)

Tác giả ưu tiên sử dụng mức độ an thần nhẹ để duy trì các phản xạ đường thở trong khi nội soi đại tràng, trong khi các tác giả khác thường sử dụng an thần sâu hơn bằng propofol hoặc các thuốc an thần và giảm đau khác.

Các thủ thuật nội soi nâng cao

• Các thủ thuật nội soi nâng cao bao gồm ERCP, siêu âm nội soi (EUS), nong và đặt stent hẹp thực quản, điều trị giãn tĩnh mạch thực quản và các thủ thuật chuyên sâu khác. (Xem ‘Các thủ thuật nội soi nâng cao’ ở dưới.)

ERCP là thủ thuật nội soi nâng cao được thực hiện phổ biến nhất. Thủ thuật này thường được thực hiện ở tư thế nằm sấp hoặc nằm nghiêng một nửa, và thường áp dụng cho bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa hoặc bệnh lý nặng. ERCP có liên quan đến việc tăng tỷ lệ các biến cố bất lợi so với các thủ thuật nội soi khác. Đối với bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gây biến cố bất lợi liên quan đến an thần (ví dụ: hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, cổ trướng, chỉ số khối cơ thể BMI > 35 kg/m², bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [COPD], phân loại ASA ≥ 3, các yếu tố dự báo khó quản lý đường thở, sử dụng rượu bia mức độ trung bình đến nặng), chúng tôi khuyến nghị nên gây mê toàn thân có đặt nội khí quản (GETA) cho thủ thuật ERCP (Khuyến cáo 2C). Việc sử dụng an thần mà không đặt nội khí quản cho ERCP ở những bệnh nhân nguy cơ cao có liên quan đến việc tăng nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi liên quan đến an thần và tỷ lệ phải chuyển sang gây mê toàn thân đáng kể. (Xem ‘Nội soi mật tụy ngược dòng’ ở dưới.)

Những thủ thuật này thường yêu cầu đưa ống nội soi và các dụng cụ vào rồi rút ra nhiều lần; do đó cần phải duy trì mức độ mê thích hợp trong suốt quá trình thực hiện. (Xem ‘Các lưu ý chung’ ở dưới.)

Lựa chọn thuốc

Đối với bệnh nhân thực hiện nội soi tiêu hóa, chúng tôi khuyến nghị sử dụng propofol để an thần và gây mê do thuốc có khả năng cân bằng nhanh và thời gian bán thải ngắn (bảng 6) (Khuyến cáo 2C). Liều propofol nên được điều chỉnh theo đáp ứng của bệnh nhân; những bệnh nhân dùng propofol có thể chuyển nhanh chóng từ trạng thái an thần sang gây mê toàn thân. (Xem ‘Propofol’ ở dưới.)

Các lựa chọn khác bao gồm midazolam, các thuốc nhóm opioid, ketamine và dexmedetomidine. (Xem ‘Lựa chọn thuốc an thần/giảm đau’ ở dưới.)

Midazolam, sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với một thuốc opioid, là một chiến lược thay thế và có hiệu quả để an thần mức độ trung bình cho hầu hết bệnh nhân thực hiện nội soi đường tiêu hóa trên chẩn đoán hoặc nội soi đại tràng (bảng 6). (Xem ‘Midazolam’ ở dưới.)

Remifentanil là một opioid tác dụng cực ngắn, có thể được dùng để bổ trợ cho gây mê bằng propofol và có thể cung cấp hiệu quả giảm đau mạnh mẽ mà không để lại tình trạng ức chế hô hấp kéo dài. Chỉ dùng riêng remifentanil có thể cung cấp hiệu quả giảm đau đầy đủ cho nội soi đại tràng, mặc dù không đảm bảo được hiệu quả an thần hoặc gây mất trí nhớ. (Xem ‘Opioid’ ở dưới.)

Biến chứng

• Gây mê cho nội soi tiêu hóa có thể liên quan đến nguy cơ biến chứng cao hơn so với nhiều thủ thuật khác. Nhiều biến chứng của việc dùng thuốc an thần trong nội soi tiêu hóa liên quan đến các sự cố hô hấp và thường liên quan đến mức độ an thần sâu hơn khi dùng propofol. (Xem ‘Biến chứng’ ở dưới.)