Các cơ sở phục hồi chức năng lão khoa và vấn đề chi trả bảo hiểm

TÓM TẮT

Các nhóm chuyên gia phục hồi chức năng – Đối với những bệnh nhân có tình trạng không phức tạp hoặc mức độ khuyết tật tối thiểu, việc điều trị phục hồi chức năng bởi một chuyên gia đơn lẻ thường là đủ. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, cần sự phối hợp của một nhóm đa chuyên khoa y tế để cung cấp các dịch vụ phục hồi chức năng toàn diện. (Xem thêm ‘Các nhóm chuyên gia phục hồi chức năng’ ở dưới.)

• Chuyên gia hoạt động trị liệu: Có chuyên môn về các kỹ năng tự chăm sóc và sự tương tác giữa con người với môi trường tại gia đình, từ đó đưa ra các khuyến nghị về thiết bị hỗ trợ và điều chỉnh nhà ở mang lại lợi ích cao nhất.
• Chuyên gia vật lý trị liệu: Đặc biệt hữu ích trong việc cải thiện các khiếm khuyết về vận động, hướng dẫn sử dụng thiết bị cũng như triển khai các can thiệp tập luyện để điều trị các tổn thương thể chất.
• Chuyên gia dụng cụ chỉnh hình và chi giả: Có chuyên môn sâu trong việc đo đạc, lắp đặt, hướng dẫn tập luyện và sử dụng chi giả cũng như dụng cụ chỉnh hình.
• Bác sĩ phục hồi chức năng: Có chuyên môn về điều phối phục hồi chức năng nói chung và có thể có đào tạo chuyên sâu về các tình trạng cụ thể (ví dụ: tổn thương tủy sống, quản lý đau) hoặc thực hiện các thủ thuật chuyên sâu (ví dụ: tiêm botulinum toxin dưới hướng dẫn của điện cơ đồ để điều trị co cứng).
• Chuyên gia âm ngữ trị liệu: Có chuyên môn trong điều trị các rối loạn ngôn ngữ và nuốt.
• Chuyên gia thị lực kém: Cung cấp các hỗ trợ chuyên biệt cho người cao tuổi gặp khó khăn về thị lực.

Ngoài ra, nhiều nhân viên chuyên khoa khác cũng có thể tham gia chăm sóc phục hồi chức năng tùy theo môi trường cụ thể (ví dụ: chuyên gia trị liệu giải trí, điều dưỡng phục hồi chức năng). (Xem “Can thiệp phục hồi chức năng cho người cao tuổi”, phần ‘Điều chỉnh môi trường’.)

Môi trường phục hồi chức năng – Các dịch vụ trị liệu phục hồi chức năng có thể được triển khai tại nhiều môi trường khác nhau trong suốt quá trình chăm sóc. Các môi trường này bao gồm bệnh viện cấp cứu (ví dụ: đơn vị hồi sức tích cực, khoa nội hoặc ngoại tổng quát) và các cơ sở sau cấp tính, bao gồm đơn vị chăm sóc chuyển tiếp trong bệnh viện, bệnh viện phục hồi chức năng, viện dưỡng lão/cơ sở điều dưỡng chuyên sâu (SNFs), các phòng khám ngoại trú và tại nhà bệnh nhân. (Xem ‘Môi trường phục hồi chức năng’ ở dưới.)

Phục hồi chức năng nội trú – Việc vận động sớm — bắt đầu từ ngày thứ nhất sau phẫu thuật, ngày nhập viện hoặc ngay khi còn ở trong đơn vị hồi sức tích cực (ICU) và đang thở máy — có thể rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện kết quả chức năng. Sự tham gia của vật lý trị liệu (PT) và hoạt động trị liệu (OT) là thành phần thiết yếu trong lập kế hoạch xuất viện, đặc biệt đối với người cao tuổi và những bệnh nhân có lo ngại về khả năng tự chăm sóc tại nhà (ví dụ: khi có các hạn chế về vận động hoặc tự chăm sóc). (Xem ‘Phục hồi chức năng tại bệnh viện cấp cứu’ ở dưới.)

Phục hồi chức năng sau cấp tính – Một quyết định quan trọng đối với các bác sĩ điều trị nội trú là xác định môi trường phù hợp để triển khai phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp tính. Mục tiêu lý tưởng là giai đoạn này sẽ giúp bệnh nhân hồi phục tối đa sau một đợt bệnh cấp tính. Các lựa chọn và cân nhắc khi tiếp tục phục hồi chức năng sau khi xuất viện được tóm tắt trong bảng (bảng 3). (Xem ‘Phục hồi chức năng sau cấp tính’ ở dưới.)

Chi trả chi phí – Tại Hoa Kỳ, việc chi trả cho các thiết bị hỗ trợ vận động và các dụng cụ trợ giúp khác thay đổi tùy theo đơn vị cung cấp dịch vụ. (Xem ‘Chi trả chi phí (Hoa Kỳ)’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Mục tiêu chính của phục hồi chức năng (PHCN) là giúp người bệnh đạt được mức độ hoạt động cao nhất có thể, bất kể những khiếm khuyết về thể chất. Quá trình PHCN bao gồm một loạt các can thiệp đa dạng, được thực hiện bởi đội ngũ chuyên gia trong suốt toàn bộ tiến trình chăm sóc.

Nội dung này sẽ xem xét các khía cạnh của PHCN lão khoa liên quan đến các loại hình chuyên gia cung cấp dịch vụ, cơ chế chi trả tại Hoa Kỳ và các môi trường chăm sóc. Các can thiệp PHCN lão khoa, cũng như chỉ định và đánh giá bệnh nhân sẽ được trình bày trong các phần riêng biệt. Việc phục hồi khả năng lái xe cũng được thảo luận ở một nội dung khác. (Tham khảo “Các can thiệp phục hồi chức năng lão khoa”, “Tổng quan về phục hồi chức năng lão khoa: Đánh giá bệnh nhân và các chỉ định phục hồi chức năng thường gặp” và “Tiếp cận đánh giá người cao tuổi lái xe”, phần ‘Giao tiếp với bệnh nhân và gia đình’.)

CÁC LOẠI HÌNH CHUYÊN GIA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Khuyết tật có nguyên nhân rất đa dạng và thường là kết quả của sự tương tác giữa một hoặc nhiều tình trạng bệnh lý với các yếu tố bối cảnh cá nhân và môi trường. Do đó, cần sự phối hợp của nhiều chuyên gia khác nhau để giúp người bệnh hồi phục sau chấn thương hoặc bệnh tật và tái lập khả năng độc lập trong sinh hoạt.

Danh sách các loại chuyên gia PHCN, các can thiệp điển hình theo từng chuyên khoa và các khía cạnh của quá trình gây khuyết tật mà mỗi loại chuyên gia nhắm tới được trình bày chi tiết trong bảng (bảng 1).

Đối với những bệnh nhân có tình trạng không phức tạp hoặc khuyết tật ở mức độ nhẹ, việc điều trị bởi một chuyên gia duy nhất thường là đủ (ví dụ: vật lý trị liệu [PT] cho thoái hóa khớp gối, hoặc đánh giá an toàn tại nhà bởi chuyên gia hoạt động trị liệu cho bệnh nhân có nỗi sợ ngã). Tuy nhiên, đối với những trường hợp khuyết tật phức tạp hoặc nghiêm trọng, một đội ngũ đa chuyên khoa là lựa chọn tối ưu để giải quyết các nhu cầu PHCN liên quan đến sự tiến triển của khuyết tật cũng như sự tương tác giữa nhiều bệnh lý nền và yếu tố bối cảnh.

Chăm sóc đa chuyên khoa là nền tảng của PHCN. Hiệu quả của việc phối hợp PHCN đa chuyên khoa đối với một số tình trạng ở người cao tuổi — bao gồm đột quỵ, viêm khớp dạng thấp, té ngã và hội chứng dễ tổn thương (frailty) — đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu 1-7.

Các đơn vị đánh giá và điều trị lão khoa cung cấp dịch vụ chăm sóc đa chuyên khoa với sự phối hợp nhịp nhàng giữa nhân viên y tế, dịch vụ xã hội, điều dưỡng và chuyên gia PHCN (thường là vật lý trị liệu và hoạt động trị liệu [OT]) 1. Ví dụ, đội ngũ PHCN nội trú cho bệnh nhân đột quỵ bao gồm nhiều chuyên gia (như âm ngữ trị liệu [ST], vật lý trị liệu [PT], hoạt động trị liệu [OT]) để xây dựng các can thiệp nhắm vào những khiếm khuyết cụ thể do đột quỵ gây ra, cùng với sự hỗ trợ của bác sĩ, điều dưỡng và các nhân viên khác 2. Việc phối hợp chăm sóc có thể được thực hiện thông qua các cuộc họp nhóm hàng tuần và/hoặc các phác đồ chuẩn hóa để tối ưu hóa quy trình.

Lợi ích của PHCN đa chuyên khoa phối hợp đến từ việc tác động một cách hệ thống vào nhiều yếu tố tương tác gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng khuyết tật. Chẳng hạn, đột quỵ không chỉ gây liệt mà còn ảnh hưởng tiêu cực đến nhận thức thị giác, ngôn ngữ và tư duy. Các thành viên trong đội ngũ đa chuyên khoa thường có chuyên môn riêng biệt nhưng lại bổ trợ cho nhau, từ đó tăng cường hiệu quả của các can thiệp điều trị.

MÔI TRƯỜNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

Các dịch vụ trị liệu phục hồi chức năng được triển khai tại nhiều môi trường khác nhau trong suốt quá trình chăm sóc. Các môi trường này bao gồm ngoại trú, bệnh viện cấp tính (ví dụ: đơn vị hồi sức tích cực, các khoa nội hoặc khoa ngoại tổng quát) và các cơ sở chăm sóc sau cấp tính (PAC). Các cơ sở PAC bao gồm các đơn vị chăm sóc chuyển tiếp trong bệnh viện (ví dụ: đơn vị phục hồi chức năng nội trú), bệnh viện phục hồi chức năng, viện dưỡng lão/cơ sở điều dưỡng chuyên sâu (SNF) và tại nhà bệnh nhân. Tùy vào từng môi trường mà cường độ và loại hình dịch vụ cung cấp sẽ có sự khác biệt.

Phục hồi chức năng ngoại trú

Phục hồi chức năng ngoại trú có thể được thực hiện trong bối cảnh chăm sóc sau cấp tính (tức là sau một đợt cấp) hoặc không cần tiền sử nhập viện. Thông thường, phục hồi chức năng ngoại trú chỉ giới hạn ở dịch vụ của một chuyên khoa duy nhất (ví dụ: vật lý trị liệu [PT] hoặc hoạt động trị liệu [OT]). Ngay cả khi có sự tham gia của nhiều dịch vụ phục hồi chức năng, mức độ phối hợp vẫn thấp hơn so với môi trường nội trú.

Các bệnh lý thường được điều trị ngoại trú mà không cần nhập viện trước đó bao gồm viêm khớp, viêm túi thanh mạc, bệnh lý gân, viêm gân, ngã và phòng ngừa té ngã, cùng các bệnh lý thần kinh mạn tính (ví dụ: hội chứng Parkinson) 8-12. (Xem thêm mục ‘Chi trả chi phí (Hoa Kỳ)’ bên dưới.)

Phục hồi chức năng tại nhà

Phục hồi chức năng tại nhà thường là một phần của chăm sóc sau cấp tính (PAC) nhưng cũng có thể được bắt đầu mà không cần nhập viện cấp tính trước đó. Ví dụ, các can thiệp PT và OT tại nhà đặc biệt có lợi trong việc đánh giá an toàn môi trường sống, nhất là khi bệnh nhân có nguy cơ té ngã 13. Bảo hiểm Medicare chi trả cho PT và OT tại nhà trong hai trường hợp: sau khi xuất viện cấp tính, hoặc đối với những bệnh nhân hiện đang nhận chăm sóc sức khỏe tại nhà. (Xem thêm mục ‘Chi trả chi phí (Hoa Kỳ)’ bên dưới.)

Phục hồi chức năng tại bệnh viện cấp tính

Phục hồi chức năng nội trú sớm

Các dịch vụ phục hồi chức năng cho bệnh nhân tại các khoa nội và khoa ngoại thường tập trung vào việc vận động sớm và lập kế hoạch xuất viện. Tuy nhiên, các dữ liệu cho thấy lợi ích rõ rệt của việc vận động sớm đối với nhiều nhóm bệnh nhân cấp tính khác nhau 14-16.

• Có bằng chứng rõ ràng về lợi ích của PT/OT cường độ cao sớm tại bệnh viện cho bệnh nhân đột quỵ 17 và bệnh nhân thay khớp toàn phần hoặc gãy cổ xương đùi 18,19.
• Bệnh nhân cao tuổi nhập viện do các vấn đề nội khoa như viêm phổi sẽ có lợi khi được nỗ lực thúc đẩy vận động sớm, giúp giảm thời gian nằm viện và tăng khả năng được xuất viện về cộng đồng 20,21.
• Một số chương trình bắt đầu triển khai PT ngay từ ngày thứ nhất sau phẫu thuật hoặc thậm chí ngay tại phòng hồi tỉnh, mang lại lợi ích rõ rệt về thời gian nằm viện và chức năng vận động 22-24.
• Vận động sớm, bắt đầu từ ngày đầu tiên nhập viện hồi sức tích cực (ICU) ngay cả khi bệnh nhân vẫn còn thở máy, có thể rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện kết quả chức năng 25-27.
• Việc áp dụng các phác đồ giảm đau chuẩn và giảm đau tiên đoán trước khi thực hiện PT có thể tăng mức độ tham gia trị liệu và cải thiện kết quả lâm sàng 14.

Đánh giá khả năng tham gia điều trị

Cần xác định xem bệnh nhân có đủ khả năng về cả thể chất và tinh thần để tham gia vật lý trị liệu (VLTL) hoặc hoạt động trị liệu (HĐTL) hay không. Sự phối hợp chặt chẽ trong chăm sóc y tế sẽ mang lại hiệu quả, ví dụ như thông qua việc giảm sảng và đảm bảo kiểm soát đau tối ưu 14,28.

Các thông số gợi ý để đánh giá khả năng tham gia VLTL hoặc HĐTL của bệnh nhân nội trú được trình bày trong bảng, tập trung vào tình trạng nhận thức, huyết động, cơ xương khớp và mức độ đau của bệnh nhân (bảng 2). (Xem thêm “Sảng và các trạng thái mê sảng cấp tính: Phòng ngừa, điều trị và tiên lượng” và “Tiếp cận quản lý đau cấp ở người trưởng thành”.)

Ngay cả với những bệnh nhân không thể trực tiếp tham gia trị liệu, sự phối hợp của chuyên gia VLTL và HĐTL vẫn là một thành phần thiết yếu trong kế hoạch xuất viện cho bất kỳ người trưởng thành nào có lo ngại về khả năng tự chăm sóc tại nhà (ví dụ: khi có các hạn chế về khả năng tự chăm sóc hoặc vận động). Điều này đặc biệt quan trọng đối với người cao tuổi, vì họ dễ bị tác động tiêu cực từ việc chuyển đổi môi trường chăm sóc và thường cần hỗ trợ tại nhiều cơ sở khác nhau trong suốt quá trình bệnh lý và hồi phục 29.

Phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp

Cơ sở điều trị

Một quyết định quan trọng đối với các bác sĩ điều trị nội trú là xác định loại hình cơ sở thực hiện phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp. Lý tưởng nhất, quá trình phục hồi chức năng trong giai đoạn sau cấp sẽ giúp đảm bảo bệnh nhân đạt được mức hồi phục tối đa sau một đợt bệnh cấp tính.

Phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp có thể được thực hiện tại nhiều cơ sở khác nhau, mỗi nơi có những ưu điểm riêng tùy theo đặc điểm của từng bệnh nhân cao tuổi. Các cơ sở này bao gồm:

• Cơ sở phục hồi chức năng nội trú
• Bệnh viện chăm sóc cấp tính dài hạn
• Cơ sở chăm sóc điều dưỡng (SNF) có chuyên khoa trị liệu được chứng nhận bởi Medicare (đôi khi được gọi là đơn vị “chăm sóc bán cấp” hoặc “chăm sóc chuyển tiếp”)
• Chương trình phục hồi chức năng nội trú Đánh giá và Quản lý Lão khoa hoặc trung tâm sinh hoạt cộng đồng (thuộc Cơ quan Quản lý Cựu chiến binh – VA)
• Chăm sóc sức khỏe tại nhà, được thực hiện trực tiếp bởi các chuyên gia phục hồi chức năng hoặc thông qua công nghệ y tế từ xa (telehealth)
• Cơ sở điều trị ngoại trú, thực hiện trực tiếp bởi chuyên gia hoặc thông qua y tế từ xa

Các cơ sở sau giai đoạn cấp khác nhau về loại hình trị liệu, cường độ điều trị, mức độ hỗ trợ y tế và điều dưỡng, cũng như chính sách hoàn trả chi phí (bảng 3).

Công nghệ y tế từ xa (Telehealth) ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong phục hồi chức năng. Phục hồi chức năng từ xa (Telerehabilitation) có thể sử dụng nhiều loại công nghệ khác nhau để cung cấp dịch vụ điều trị từ xa. Các công nghệ này bao gồm eHealth (sử dụng công nghệ dựa trên internet để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, ví dụ: thăm khám qua video) và/hoặc tin học y tế, và mHealth (sử dụng các ứng dụng sức khỏe trên thiết bị di động). Những công nghệ này có thể được dùng để theo dõi từ xa, đo lường từ xa, giao tiếp nghe nhìn đồng bộ (theo thời gian thực) hoặc không đồng bộ (lưu trữ và chuyển tiếp) 30-32. Đáng chú ý, các quy định khẩn cấp từ Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) đã cho phép chi trả cho các dịch vụ y tế từ xa do các đơn vị phục hồi chức năng cung cấp 33.

Cần xem xét nhiều yếu tố khi lựa chọn cơ sở phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp phù hợp cho từng bệnh nhân cao tuổi. Các yếu tố then chốt bao gồm (xem “Xuất viện và tái nhập viện”, phần ‘Xác định cơ sở chăm sóc sau xuất viện’):

• Chẩn đoán y khoa
• Khả năng chức năng (trước khi bệnh, lúc nhập viện và hiện tại)
• Sự ổn định về mặt y tế
• Nhận thức
• Khả năng dung nạp trị liệu và động lực của bệnh nhân
• Các loại dịch vụ trị liệu cần thiết
• Các yếu tố tâm lý xã hội như nguyện vọng của bệnh nhân/gia đình, hỗ trợ xã hội, vị trí địa lý
• Bảo hiểm hoặc nguồn chi trả từ bên thứ ba

Chẩn đoán y khoa

Chẩn đoán y khoa là yếu tố then chốt quyết định điều kiện nhập viện tại các cơ sở phục hồi chức năng (PHCN) nội trú. Theo hướng dẫn của CMS, 60% bệnh nhân nhập viện PHCN nội trú phải có một trong 13 chẩn đoán y khoa (bảng 4). Do đó, các hướng dẫn này ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng cung ứng giường bệnh cũng như việc tiếp nhận những bệnh nhân cụ thể được chuyển đến chăm sóc nội trú.

Các chẩn đoán thường đòi hỏi mức độ chăm sóc sau cấp tính cao hơn (tức là PHCN chuyên sâu) bao gồm: đột quỵ, tổn thương tủy sống và chấn thương sọ não. Nhóm bệnh nhân chấn thương chỉnh hình chung (ví dụ: bệnh nhân đang hồi phục sau gãy cổ xương đùi, đoạn chi do thiếu máu cục bộ hoặc thay khớp toàn phần) có thể không đạt được lợi ích đặc biệt từ PHCN chuyên sâu, mà vẫn có thể phục hồi chức năng tốt tương đương khi thực hiện PHCN tại các cơ sở chăm sóc dưới cấp tính hoặc cơ sở điều dưỡng chuyên sâu 34-36; vì vậy, mỗi bệnh nhân cần được đánh giá cá thể hóa để xác định môi trường PHCN sau cấp tính phù hợp nhất.

Ví dụ, tình trạng suy kiệt ở bệnh nhân gãy cổ xương đùi hoặc đoạn chi do thiếu máu cục bộ có thể hạn chế khả năng đáp ứng với PHCN chuyên sâu; trong khi đó, bệnh nhân thay khớp toàn phần theo chương trình thường có sức khỏe tổng quát tốt, có thể thực hiện PHCN thông qua trị liệu tại nhà, sau đó chuyển sang trị liệu ngoại trú. Ngược lại, bệnh nhân đoạn chi do chấn thương thường kèm theo các tổn thương phối hợp khác, đòi hỏi phải được PHCN chuyên sâu.

Mức độ phục hồi chức năng sau giai đoạn cấp tối ưu

Ngay cả đối với nhóm bệnh nhân có thể hưởng lợi từ phục hồi chức năng (PHCN) nội trú tích cực sau giai đoạn cấp, việc xác định mức độ chăm sóc sau cấp tối ưu vẫn cần cân nhắc nhiều yếu tố. Dưới đây là các cân nhắc chính áp dụng cho hầu hết các nhóm chẩn đoán nhằm xác định mức độ PHCN sau cấp phù hợp nhất.

• Khả năng vận động chức năng trước và hiện tại: Thông tin về khả năng vận động chức năng có thể được thu thập từ kết quả đánh giá của vật lý trị liệu (VLTL) và/hoặc hoạt động trị liệu (HDTL) cũng như từ điều dưỡng; tuy nhiên, tiền sử chức năng trước khi nhập viện nên được khai thác trực tiếp từ bệnh nhân hoặc gia đình. Việc hội chẩn VLTL/HDTL cần được thực hiện sớm trong quá trình điều trị nội trú giai đoạn cấp. Điều này giúp đảm bảo kết quả lâm sàng tối ưu, tạo đủ thời gian để đánh giá, chuẩn bị trang thiết bị cần thiết và hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng.

  Đánh giá trị liệu cần bao gồm chức năng di chuyển và khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hàng ngày cơ bản của bệnh nhân (bảng 5 và bảng 6). Tối thiểu, cần xác định xem bệnh nhân có thể độc lập hay cần sự hỗ trợ từ người khác. Ví dụ, hầu hết những người vốn sống tại viện dưỡng lão trước khi nhập viện sẽ quay trở lại đó, vì khó có khả năng họ đạt được sự cải thiện chức năng đủ để độc lập trở lại hoặc không có điều kiện sống độc lập sau PHCN. Đối với những bệnh nhân này, mô hình chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên sâu (SNF) sẽ phù hợp hơn là cơ sở PHCN nội trú hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà.

• Sự ổn định về y khoa: Sự ổn định về y khoa giúp xác định khả năng tham gia trị liệu của bệnh nhân khi còn nằm viện, cũng như lựa chọn mô hình chăm sóc sau cấp phù hợp nhất sau khi xuất viện. Các cơ sở PHCN nội trú có đội ngũ bác sĩ thăm khám hàng ngày và điều trị các vấn đề y khoa phức tạp trong quá trình PHCN (ví dụ: co cứng, phản xạ tự chủ bất thường). Ngược lại, cơ sở SNF có đội ngũ điều dưỡng chuyên môn để theo dõi tình trạng bệnh nhân và cung cấp các dịch vụ điều dưỡng chuyên sâu với sự hỗ trợ định kỳ (ví dụ: một lần mỗi tuần) từ các bác sĩ chuyên khoa lão khoa. Do đó, những bệnh nhân có các vấn đề y khoa đang tiến triển, cần sự theo dõi sát sao của bác sĩ và điều dưỡng, nên được chuyển đến bệnh viện chăm sóc cấp tính dài hạn hoặc cơ sở PHCN nội trú.

• Nhận thức: Việc tham gia trị liệu tối thiểu phụ thuộc vào khả năng tuân thủ các lệnh đơn giản và khả năng ghi nhớ đủ để tiếp thu, tránh việc kỹ thuật viên phải hướng dẫn lặp đi lặp lại một thao tác. Khi thiếu các khả năng này, mục tiêu trị liệu sẽ bị hạn chế, các can thiệp chỉ tập trung vào việc khuyến cáo sử dụng thiết bị, điều chỉnh môi trường và hướng dẫn người chăm sóc nhằm tăng cường an toàn trong các hoạt động chức năng (ví dụ: di chuyển, tắm rửa) hoặc hướng dẫn người chăm sóc thực hiện các can thiệp giúp duy trì khả năng vận động/chức năng (ví dụ: bài tập tầm vận động khớp, sử dụng nẹp và đai đúng cách).

• Khả năng chịu đựng và động lực trị liệu: Mặc dù bản thân trị liệu PHCN có thể giúp giảm trầm cảm và lấy lại sự tự tin, nhưng bệnh nhân cần có sự sẵn lòng tham gia. Động lực của bệnh nhân có thể được đánh giá thông qua mức độ tham gia và thái độ trong các buổi trị liệu tại bệnh viện giai đoạn cấp, cũng như sự hợp tác với điều dưỡng trong chăm sóc hàng ngày. Khả năng chịu đựng đối với chương trình trị liệu cường độ cao tại cơ sở PHCN nội trú (3 giờ trị liệu/ngày, 5 ngày/tuần) cũng có thể được dự đoán thông qua mức độ phối hợp với chuyên gia VLTL/HDTL trong thời gian nằm viện giai đoạn cấp.

• Loại hình dịch vụ trị liệu cần thiết: Bệnh nhân được chuyển đến cơ sở PHCN nội trú phải có nhu cầu rõ ràng đối với ít nhất hai loại hình trị liệu (ví dụ: VLTL, HDTL hoặc âm ngữ trị liệu [ST]). Các dịch vụ này cũng có thể được cung cấp tại các cơ sở khác, nhưng việc dự kiến sử dụng các liệu pháp này không phải là điều kiện bắt buộc để nhập viện tại các cơ sở không chuyên về PHCN nội trú.

• Các yếu tố tâm lý xã hội: Đối với nhiều bệnh nhân đang hồi phục sau chấn thương hoặc bệnh lý, các yếu tố xã hội bao gồm trình độ học vấn, sự hỗ trợ từ xã hội, điều kiện nhà ở, khả năng tiếp cận (nguồn lực tài chính/bảo hiểm) và nguyện vọng cá nhân (ví dụ: cơ sở gần nhà) là những cân nhắc quan trọng để xác định địa điểm PHCN sau cấp tốt nhất. Ngoài ra, các yếu tố tâm lý như động lực, lo âu và trầm cảm cũng có thể là những yếu tố ảnh hưởng đáng kể.

CHI TRẢ CHI PHÍ (HOA KỲ)

Chi trả chi phí cho cơ sở cung cấp dịch vụ

Các mô hình chi trả chi phí điều trị tại Hoa Kỳ tiếp tục có những thay đổi. Dưới đây là ví dụ về một số cơ chế thanh toán phổ biến được các đơn vị chi trả công sử dụng. Các chi tiết cụ thể có thể thay đổi đáng kể theo thời gian tùy thuộc vào tình huống lâm sàng cụ thể và các phương pháp chi trả đang phát triển. Medicare sử dụng hệ thống “thanh toán định trước” (prospective payment) cho phục hồi chức năng trong nhiều bối cảnh sau cấp tính; theo đó, một khoản tiền xác định trước sẽ được cấp cho các chẩn đoán cụ thể, có xem xét đến mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh và các bệnh đồng mắc (ví dụ: đột quỵ nhẹ so với đột quỵ nặng kèm đái tháo đường và tăng huyết áp).

Một ví dụ tổng quát về các xem xét này đối với bệnh nhân đột quỵ như sau: Khoản thanh toán định trước của Medicare cho phục hồi chức năng nội trú chuyên sâu sau đột quỵ cấp (không có bệnh đồng mắc kèm theo) là khoảng 12 đến 14 ngày. Ngược lại, cùng một bệnh nhân đột quỵ đó có thể nhận được tối đa 100 ngày trị liệu (20 ngày được chi trả 100% và 80 ngày được chi trả 80%) tại một cơ sở điều dưỡng chuyên sâu (SNF). Do đó, nếu bệnh nhân có khả năng hưởng lợi từ trị liệu kéo dài nhưng với cường độ thấp hơn, thì SNF cho phục hồi chức năng có thể là lựa chọn tốt hơn.

Hệ thống thanh toán định trước cũng được áp dụng cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà. Trong bối cảnh đó, một bệnh nhân đột quỵ có thể nhận được ba tuần trị liệu (Vật lý trị liệu – PT, Hoạt động trị liệu – OT, và/hoặc Ngôn ngữ trị liệu – ST) với tần suất lên đến ba lần mỗi tuần, sau đó là một đến hai tuần tiếp theo với số lần thăm khám trong tuần ít hơn. Việc điều trị trước đó trong môi trường nội trú không làm mất đi quyền được chi trả cho các liệu pháp chăm sóc sức khỏe tại nhà hoặc trị liệu ngoại trú sau khi xuất viện về nhà.

Trong cả ba bối cảnh này (phục hồi chức năng nội trú, điều dưỡng chuyên sâu, chăm sóc sức khỏe tại nhà), bệnh nhân phải cần các dịch vụ “chuyên môn” (skilled services) để đủ điều kiện nhận thanh toán từ Medicare. Để được chi trả cho chăm sóc sức khỏe tại nhà, dịch vụ chuyên môn phải được cung cấp bởi một nhà cung cấp “đủ điều kiện”, thường là điều dưỡng đăng ký hoặc chuyên gia vật lý trị liệu. Ví dụ, nếu chuyến thăm duy nhất là của chuyên gia hoạt động trị liệu (ví dụ: để đánh giá an toàn tại nhà và nguy cơ té ngã), thì chi phí đó sẽ không được chi trả. Ngoài ra, các dịch vụ của trợ lý chăm sóc sức khỏe tại nhà, nếu thiếu các chuỗi điều dưỡng chuyên môn hoặc trị liệu khác, sẽ không được hoàn trả. Hơn nữa, chăm sóc sức khỏe tại nhà chỉ được chi trả cho những bệnh nhân “hạn chế vận động tại nhà” (homebound), được định nghĩa là những bệnh nhân không thể rời khỏi nhà ngoại trừ để chăm sóc y tế và vì các lý do phi y tế không thường xuyên như đi lễ tôn giáo.

Ngoài ra, yêu cầu phải có một cuộc thăm khám trực tiếp với bệnh nhân trong một khoảng thời gian nhất định và phải có hồ sơ minh chứng 37. Hồ sơ này phải được cung cấp bởi bác sĩ chứng nhận hoặc nhà cung cấp cấp trung bình (người thực hành cộng tác hoặc dưới sự giám sát của bác sĩ, ví dụ: trợ lý bác sĩ hoặc điều dưỡng cao cấp). Cụ thể, cuộc thăm khám trực tiếp này phải diễn ra trong vòng 90 ngày trước khi bắt đầu chăm sóc sức khỏe tại nhà, hoặc trong vòng 30 ngày sau khi bắt đầu. Trong trường hợp bác sĩ chỉ định chăm sóc sức khỏe tại nhà cho bệnh nhân dựa trên một tình trạng mới không biểu hiện rõ trong lần thăm khám 90 ngày trước khi bắt đầu chăm sóc, bác sĩ chứng nhận hoặc nhà cung cấp cấp trung bình phải khám cho bệnh nhân trong vòng 30 ngày sau khi nhập viện. Thông tin bổ sung có sẵn trực tuyến 38,39.

Các dịch vụ phục hồi chức năng được cung cấp tại các cơ sở ngoại trú do Medicare chi trả thường được thanh toán theo hình thức “phí theo dịch vụ” (fee for service). Trước đây, tổng số lần thăm khám cho tất cả các tình trạng bệnh thường bị giới hạn; tuy nhiên, các giới hạn này có thể được vượt qua đối với một số liệu pháp cần thiết về mặt y khoa khi có sự giải trình phù hợp từ nhà cung cấp y tế và/hoặc khi việc chăm sóc được thực hiện tại các khoa cấp cứu hoặc khoa ngoại trú của bệnh viện 40,41. Khác với OT được thực hiện trong bối cảnh chăm sóc sức khỏe tại nhà, trị liệu ngoại trú không yêu cầu phải có “dịch vụ chuyên môn” của PT hoặc điều dưỡng để được chi trả.

Có hiệu lực từ tháng 1 năm 2018, Medicare không còn áp đặt hạn mức cứng (hard cap) đối với các dịch vụ trị liệu phục hồi chức năng được chi trả trong một năm dương lịch (còn được gọi là “hạn mức trị liệu”). Tuy nhiên, để Medicare chi trả cho các dịch vụ trị liệu phục hồi chức năng, chuyên gia trị liệu phải theo dõi tổng số tiền yêu cầu thanh toán cho bệnh nhân và xác nhận rằng các dịch vụ trị liệu là hợp lý và cần thiết về mặt y khoa khi chúng vượt quá một số tiền xác định trước cho mỗi năm dương lịch (ví dụ: 2010 USD cho năm 2018).

Medicaid cũng chi trả cho các dịch vụ phục hồi chức năng với sự khác biệt tùy theo từng tiểu bang. Cục Quản lý Y tế Cựu chiến binh (VHA) cung cấp dịch vụ phục hồi chức năng trong suốt quá trình chăm sóc, hoặc không thu phí hoặc chỉ thu một khoản đồng chi trả khiêm tốn (tùy thuộc vào mức độ liên quan của dịch vụ và/hoặc điều kiện tài chính).

Các công nghệ triển khai từ xa (y tế từ xa – telehealth) trong phục hồi chức năng vận động và hoạt động được CMS chi trả. Có hiệu lực từ tháng 3 năm 2020, CMS thông báo mở rộng các dịch vụ y tế từ xa cho những người thụ hưởng Medicare để ứng phó với đại dịch COVID-19. Sự linh hoạt trong chi trả mới này dựa trên việc mở rộng phạm vi bao phủ y tế từ xa và các mã báo cáo sử dụng y tế từ xa (ví dụ: theo dõi từ xa các thông số sinh lý, cung cấp thiết bị với các bản ghi hàng ngày hoặc truyền cảnh báo đã được lập trình, hoặc các dịch vụ quản lý điều trị theo dõi sinh lý từ xa). Cụ thể, việc chi trả cho phục hồi chức năng từ xa hiện có sẵn thông qua tất cả các chương trình của CMS (ví dụ: mô hình phí theo dịch vụ của Medicare cũng như các chương trình thanh toán trọn gói, chẳng hạn như mô hình Chăm sóc Toàn diện cho Thay khớp).

Kể từ đại dịch COVID-19, CMS đã triển khai các thay đổi chính sách bổ sung để mở rộng tiếp cận thông qua y tế từ xa, nới lỏng các yêu cầu quản lý, cung cấp các miễn trừ và giảm bớt các yêu cầu đăng ký và sàng lọc nhà cung cấp:

• Mở rộng y tế từ xa – CMS đã mở rộng việc sử dụng các dịch vụ y tế từ xa cho cả người thụ hưởng Medicare và Medicaid. Những mở rộng này cho phép người thụ hưởng nhận dịch vụ y tế từ xa tại nhà mà không bị hạn chế về địa lý, và một số dịch vụ có thể được thực hiện thông qua các nền tảng giao tiếp chỉ bằng âm thanh. Dịch vụ y tế từ xa hiện bao phủ phạm vi nhà cung cấp rộng hơn, bao gồm các Trung tâm Y tế được Liên bang Công nhận (FQHC) và các Phòng khám Y tế Nông thôn (RHC), cho cả dịch vụ sức khỏe hành vi/tâm thần và các dịch vụ phi hành vi 42.
• Các linh hoạt tạm thời – Các thay đổi tạm thời được áp dụng đến ngày 31 tháng 12 năm 2024, cho phép FQHC và RHC đóng vai trò là nhà cung cấp tại địa điểm từ xa cho các dịch vụ y tế từ xa phi hành vi. Ngoài ra, các dịch vụ y tế từ xa có thể được thực hiện mà không cần thăm khám trực tiếp ban đầu trong vòng sáu tháng, điều mà trước đây được yêu cầu đối với một số dịch vụ sức khỏe hành vi 42.
• Miễn trừ và điều chỉnh quy định – CMS đã ban hành hơn 200 lệnh miễn trừ trong đại dịch để mở rộng công suất bệnh viện, cho phép những người không phải bác sĩ cung cấp nhiều dịch vụ hơn và tăng cường sử dụng y tế từ xa. Các lệnh miễn trừ này nhằm giải quyết tình trạng thiếu hụt nhân lực và đảm bảo việc cung cấp chăm sóc liên tục trong khi vẫn duy trì các biện pháp giãn cách xã hội.
• Đăng ký và sàng lọc nhà cung cấp – CMS đã nới lỏng một số yêu cầu đăng ký và sàng lọc nhà cung cấp, chẳng hạn như tạm dừng cấp phép trước và miễn kiểm tra lý lịch tư pháp, để tạo điều kiện dễ dàng hơn cho các nhà cung cấp chăm sóc sức khỏe tham gia vào các chương trình Medicare và Medicaid trong thời gian khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng.

Chi trả cho các dụng cụ hỗ trợ di chuyển

Medicare/Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS) sẽ chi trả cho “thiết bị y tế bền vững” (DME), bao gồm tất cả các loại dụng cụ hỗ trợ di chuyển, tuy nhiên cần tuân thủ các hướng dẫn của cơ quan này để đảm bảo được chi trả (bảng 7) 43.

Theo hướng dẫn của Medicare về “thiết bị hỗ trợ di chuyển” (MAE), ưu tiên sử dụng gậy hoặc khung tập đi hơn là xe lăn tay, và ưu tiên xe lăn tay hơn là các thiết bị di chuyển bằng điện (ví dụ: xe lăn điện hoặc xe scooter). Các thiết bị cấp độ cao hơn chỉ được phê duyệt nếu bệnh nhân có hạn chế về vận động mà các thiết bị cấp độ thấp hơn không thể đáp ứng đầy đủ 44.

Thông thường, mức chi trả của Medicare giới hạn ở một loại dụng cụ hỗ trợ di chuyển cho mỗi bệnh lý đủ điều kiện (ví dụ: bệnh nhân sau đột quỵ sẽ không được cung cấp đồng thời cả gậy bốn chân và xe lăn). Đối với các thiết bị di chuyển bằng điện, CMS yêu cầu phải có đánh giá trực tiếp bởi bác sĩ chứng nhận hoặc nhà cung cấp y tế cấp trung và phải có căn cứ y khoa xác đáng 45.

Một số cửa hàng cung cấp vật tư y tế và nhà bán lẻ có thuê chuyên gia công nghệ hỗ trợ được chứng nhận (ATP) với trình độ đào tạo chuyên sâu về các thiết bị đặc thù này, đặc biệt là đối với các thiết bị công nghệ cao (ví dụ: xe lăn điện). Medicare/CMS chi trả cho việc tư vấn với chuyên gia trị liệu hoạt động hoặc vật lý trị liệu để điều chỉnh thiết bị và hướng dẫn sử dụng cho bất kỳ loại thiết bị y tế bền vững nào, bao gồm cả các dụng cụ hỗ trợ di chuyển.

Hệ thống Y tế Cựu chiến binh (VHA) cũng chi trả cho hầu hết các loại dụng cụ hỗ trợ di chuyển và ít bị ràng buộc bởi các hạn chế như trong hệ thống Medicare (ví dụ: có thể cung cấp nhiều hơn một loại dụng cụ hỗ trợ di chuyển cho một vấn đề y tế cụ thể nếu điều đó là cần thiết về mặt y khoa). Tuy nhiên, quy trình này vẫn yêu cầu phải có sự xác nhận y khoa từ nhà cung cấp dịch vụ y tế của VHA và thông thường bệnh nhân phải được hướng dẫn sử dụng thiết bị bởi chuyên gia phục hồi chức năng của VHA.

Thông thường, Medicare sẽ chi trả chi phí thuê xe lăn tay tiêu chuẩn, và bệnh nhân sẽ được sở hữu chiếc xe lăn đó sau 13 tháng thuê 46. Đối với bệnh nhân tại viện dưỡng lão, xe lăn do cơ sở lưu trú cung cấp thay vì Medicare/CMS, vì vậy việc tiếp cận các loại xe lăn chuyên dụng trong môi trường này có thể gặp khó khăn. Các cựu chiến binh được sở hữu các dụng cụ hỗ trợ di chuyển do VHA cung cấp và không cần trả lại khi không còn nhu cầu sử dụng, trừ trường hợp cần trả lại để đổi lấy thiết bị mới hoặc thiết bị thay thế.

Chi trả cho các thiết bị hỗ trợ

Medicare/CMS không chi trả cho các thiết bị an toàn trong phòng tắm như ghế bồn cầu nâng cao, ghế tắm/vòi sen hoặc thanh vịn, vì coi những mặt hàng này không phải là thiết bị y tế và/hoặc chỉ phục vụ “tiện nghi cá nhân”, mặc dù Medicare sẽ chi trả cho ghế bô di động cạnh giường (bảng 7) 47. Ngược lại, VHA sẽ chi trả cho hầu hết các thiết bị hỗ trợ này.

Tương tự, Medicare/CMS không chi trả cho các thiết bị hỗ trợ tự chăm sóc (ví dụ: dụng cụ ăn uống chuyên dụng), trong khi VHA có cung cấp các mặt hàng này. Việc tư vấn với chuyên gia trị liệu phục hồi chức năng (ví dụ: chuyên gia trị liệu hoạt động hoặc vật lý trị liệu) để đánh giá, điều chỉnh và hướng dẫn sử dụng bất kỳ loại thiết bị hỗ trợ nào đều được Medicare và VHA chi trả. Những buổi tư vấn này giúp đảm bảo thiết bị được chỉ định đáp ứng đúng nhu cầu của bệnh nhân và họ có thể sử dụng thiết bị một cách an toàn 48.

Chi trả cho các thiết bị chỉnh hình và bộ phận giả

Medicare/CMS chi trả cho nhiều loại thiết bị chỉnh hình và bộ phận giả, tuy nhiên nhìn chung bệnh nhân sẽ phải tự thanh toán 20% chi phí đồng chi trả (bảng 7) 43.

Medicare và VHA đều chi trả chi phí chế tác chi giả cũng như các lần tái khám liên quan với chuyên gia phục hình chi. Theo hướng dẫn của Medicare, mức độ chức năng dự kiến của bệnh nhân đoạn chi dưới (K-level) phải được xem xét và ghi rõ trong đơn chỉ định chế tác chi giả.

Thông thường, cả Medicare và VHA đều chi trả cho các loại nẹp do chuyên gia chỉnh hình hoặc chuyên gia trị liệu nghề nghiệp thực hiện, cũng như nhiều loại nẹp cố định đúc sẵn.

Chi trả cho các thiết bị hỗ trợ thích nghi

VHA chi trả chi phí làm đường dốc và một số hạng mục cải tạo nhà ở (với hạn mức tài chính thay đổi tùy theo “mức độ liên quan đến công vụ”), đồng thời một số cựu chiến binh đủ điều kiện nhận khoản trợ cấp “nhà ở thích nghi đặc biệt” 49.

Medicare không chi trả cho các thay đổi về môi trường sống.