Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Chấn thương và tổn thương tĩnh mạch chủ dưới do thủ thuật

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Tổn thương IVC

– Tổn thương tĩnh mạch chủ dưới (IVC) có thể đặc biệt khó khăn trong xử trí. Mặc dù nằm ở vị trí được bảo vệ, IVC vẫn là một cấu trúc mạch máu thường gặp chấn thương. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Cơ chế chấn thương

– IVC có thể bị tổn thương qua các cơ chế chấn thương kín hoặc chấn thương xuyên thấu tại bất kỳ vị trí nào dọc theo chiều dài tĩnh mạch do chấn thương bên ngoài hoặc do can thiệp y khoa. Trong các loại chấn thương, chấn thương xuyên thấu thường phổ biến hơn. Chấn thương xuyên thấu có thể là kết quả của các vết đâm tốc độ thấp (khi đó tổn thương chỉ khu trú tại đường đâm) hoặc các vết thương phá hủy mạnh do vũ khí quân dụng tốc độ cao. Chấn thương kín thường liên quan đến các sự kiện giảm tốc đột ngột, có thể gây bong tách các cấu trúc khỏi IVC. (Xem ‘Cơ chế chấn thương’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng sau chấn thương

– Bệnh nhân tổn thương IVC có các triệu chứng và dấu hiệu chảy máu ổ bụng do chấn thương xuyên thấu hoặc tụ máu sau phúc mạc do chấn thương kín hoặc do can thiệp y khoa; cả hai đều không có tính đặc hiệu. Bệnh nhân tụ máu sau phúc mạc có thể có huyết áp bình thường hoặc hạ huyết áp nhẹ kèm theo nhịp tim nhanh và có thể đáp ứng tạm thời với hồi sức. Chảy máu trong ổ bụng có thể được phát hiện qua siêu âm FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), dấu hiệu này có thể liên quan đến tổn thương IVC nhưng không thể phân biệt với các nguồn chảy máu khác. (Xem ‘Đánh giá chấn thương’ ở dưới.)

Chẩn đoán

– Có thể nghi ngờ tổn thương IVC dựa trên cơ chế chấn thương, các dấu hiệu lâm sàng hoặc các tổn thương phối hợp, nhưng để chẩn đoán xác định cần phải quan sát trực tiếp trong mổ hoặc qua chẩn đoán hình ảnh mạch máu, thường là CT bụng. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Trong phòng mổ, các dấu hiệu như máu sẫm màu tụ quanh gan hoặc tụ máu vùng I sau phúc mạc làm tăng nghi ngờ tổn thương IVC. Việc thám sát vùng này sẽ giúp xác nhận chẩn đoán.

Chụp CT có thể phát hiện tràn máu ổ bụng hoặc tụ máu sau phúc mạc, nhưng cả hai đều không đặc hiệu cho tổn thương IVC. Các dấu hiệu hình ảnh học trên CT bụng bao gồm biến dạng đường bờ tĩnh mạch chủ, thoát mạch hoạt động, giả phình mạch và tụ máu quanh tĩnh mạch chủ.

Giải phẫu IVC và bộc lộ phẫu thuật

– Hiểu rõ giải phẫu IVC là yếu tố then chốt để bộc lộ vùng tổn thương một cách phù hợp; kỹ thuật bộc lộ phụ thuộc vào mức độ giải phẫu (dưới thận, cạnh thận, trên thận, dưới gan, sau gan, trên gan, trong màng ngoài tim). Các kỹ thuật bộc lộ này đã được mô tả chi tiết ở trên. (Xem ‘Bộc lộ IVC theo mức độ giải phẫu’ ở dưới.)

Kiểm soát tổn thương và hồi sức

– Tiếp cận theo nguyên tắc kiểm soát tổn thương (damage control) có thể cần thiết để xác định và cầm máu ở bệnh nhân không ổn định về huyết động. Chảy máu IVC thường có thể kiểm soát bằng cách ép trực tiếp bằng gạc bụng hoặc ép tập trung hơn bằng gậy bông (sponge sticks). Một lựa chọn khác để kiểm soát mạch máu là chèn bóng (balloon occlusion) qua đường tĩnh mạch đùi. Sau khi cầm máu, các tổn thương sẽ được xử lý theo các nguyên tắc kiểm soát tổn thương. (Xem ‘Phẫu thuật kiểm soát tổn thương’ ở dưới.)

Hướng tiếp cận tổn thương tĩnh mạch chủ

– Tổn thương IVC do chấn thương thường được khâu phục hồi bằng phẫu thuật mở, do nhiều tổn thương IVC được phát hiện trong quá trình thám sát ổ bụng. Đặt stent nội mạch có thể là một lựa chọn cho chấn thương, nhưng thường được áp dụng nhiều hơn cho các tổn thương do can thiệp y khoa. (Xem ‘Hướng tiếp cận tổn thương tĩnh mạch chủ’ ở dưới.)

Các lựa chọn khâu phục hồi IVC bằng phẫu thuật mở bao gồm khâu trực tiếp đơn giản, tạo hình tĩnh mạch bằng miếng vá (patch venoplasty) và ghép nối đoạn (interposition grafting). Việc lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc chủ yếu vào kích thước khiếm khuyết và phần nào đó là vị trí tổn thương (ví dụ: cần bảo tồn các tĩnh mạch gan).

  • Đối với các tổn thương chiếm <50% chu vi IVC, thường có thể thực hiện khâu trực tiếp.
  • Đối với các tổn thương chiếm >50% chu vi IVC, khâu trực tiếp có nguy cơ cao gây hẹp, sau đó có thể dẫn đến huyết khối. Do đó, nên sử dụng kỹ thuật vá bằng miếng vá hoặc ghép nối đoạn. Có thể dùng miếng vá tĩnh mạch cho các khiếm khuyết nhỏ, trong khi miếng vá nhân tạo hoặc vật liệu ghép được dùng cho các khiếm khuyết lớn hoặc dài hơn.
  • Đối với những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch (in extremis), đặc biệt là bệnh nhân đa chấn thương, thắt tĩnh mạch chủ có thể là lựa chọn duy nhất.

Tử vong và biến chứng

– Tỷ lệ tử vong do tổn thương IVC vẫn ở mức cao (từ 30% đến 50%) mặc dù công tác cấp cứu tiền viện, kỹ thuật phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu đã có nhiều tiến bộ. Các biến chứng liên quan đến tổn thương IVC bao gồm thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch. (Xem ‘Tử vong và biến chứng’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Tổn thương tĩnh mạch chủ dưới (IVC) có tỷ lệ tử vong rất cao và đặc biệt khó khăn trong xử trí, do tổn thương này thường chỉ được phát hiện trong quá trình thăm dò phẫu thuật. Mặc dù nằm ở vị trí được bảo vệ, IVC vẫn là một cấu trúc mạch máu thường xuyên gặp tổn thương. Bài viết này sẽ xem xét các tổn thương tĩnh mạch chủ dưới do chấn thương và do thủ thuật. Các tổn thương mạch máu khác trong ổ bụng sẽ được trình bày riêng. (Xem “Tổn thương mạch máu ổ bụng”.)

Tổn thương IVC thường đi kèm với các tổn thương tại gan, tá tràng và tam giác cửa. Các nội dung này sẽ được xem xét chi tiết trong các phần riêng biệt. (Xem “Xử trí chấn thương gan ở người lớn”, “Xử trí chấn thương tá tràng ở người lớn”, “Tổn thương do chấn thương tại tam giác cửa” và “Các kỹ thuật ngoại khoa trong xử trí tổn thương gan”.)

CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG

Có nhiều cơ chế chấn thương và do thủ thuật khác nhau có thể dẫn đến tổn thương IVC.

Chấn thương

Chấn thương tĩnh mạch chủ dưới (IVC) có thể do cơ chế xuyên thấu hoặc chấn thương kín. Mặc dù chấn thương xuyên thấu thường gặp hơn về tổng thể, nhưng chấn thương kín lại là cơ chế phổ biến hơn đối với các tổn thương trên thận. Trong một báo cáo đánh giá từ đăng ký PROOVIT (American Association for the Surgery of Trauma PROspective Observational Vascular Injury Treatment), trong số 140 bệnh nhân được xác định có chấn thương IVC, có 62% là do cơ chế xuyên thấu 1.

Chấn thương xuyên thấu

Các tổn thương xuyên thấu tĩnh mạch chủ dưới được báo cáo chiếm khoảng 0,5 đến 5% trong các trường hợp chấn thương bụng xuyên thấu 2. Các tổn thương xuyên thấu trải dài từ vết đâm tốc độ thấp (với tổn thương chỉ giới hạn tại đường đâm) đến các vết thương có sức phá hủy cao do vật phóng tốc độ cao.

Biểu hiện lâm sàng của chấn thương xuyên thấu rất đa dạng, từ một vết đâm đơn lẻ khu trú dưới dạng khối máu tụ sau phúc mạc đến vết thương tĩnh mạch hở, đang chảy máu ồ ạt do đạn tốc độ cao.

Tổn thương có thể xảy ra ở bất kỳ vị trí nào của IVC, từ chỗ chia đôi tĩnh mạch cho đến vùng trên gan. Tổn thương có thể là dạng tiếp tuyến, tổn thương đơn thuần ở thành trước hoặc thành sau, hoặc kết hợp cả thành trước và thành sau.

Chấn thương kín

Chấn thương kín IVC có thể xảy ra do các sự kiện giảm tốc đột ngột (ví dụ: tai nạn xe cộ, ngã từ trên cao) làm bong gan khỏi IVC. Những trường hợp này có thể gây thảm họa ngay lập tức dẫn đến tử vong nhanh chóng; hoặc nếu tổn thương khu trú ở vùng trần của gan, có thể được phát hiện qua chụp cắt lớp vi tính (CT). Các ví dụ về tổn thương này bao gồm:

  • Bong gan hoặc các tĩnh mạch gan khỏi phần tĩnh mạch chủ trên gan (ví dụ: thùy phải, thùy trái)
  • Bong mạch máu khỏi IVC do lực kéo lên thận (cơ chế tương tự như huyết khối do chấn thương kín hoặc bong động mạch thận)
  • Tổn thương do gai xương liên quan đến phần IVC dưới thận
  • Bong phần IVC trong màng ngoài tim khỏi tâm nhĩ phải

Tổn thương do can thiệp y khoa

Tiếp cận bằng nội soi

May mắn thay, tổn thương IVC do can thiệp nội soi là một biến chứng hiếm gặp, do phẫu thuật nội soi đã trở thành tiêu chuẩn chăm sóc cho rất nhiều thủ thuật trong ổ bụng, và nhờ đó trình độ chuyên môn cũng đã tăng lên đáng kể. Các tổn thương ghi nhận trong giai đoạn đầu những năm 1990 bao gồm thủng IVC và các tĩnh mạch chậu bằng kim Veress; các tổn thương này có thể dao động từ vết đâm thủng đến rách cả thành trước và thành sau, cũng như các cấu trúc nằm giữa thành bụng và khoang sau phúc mạc. (Xem “Kỹ thuật tiếp cận ổ bụng được sử dụng trong phẫu thuật ít xâm lấn” và “Biến chứng của phẫu thuật ít xâm lấn”, phần ‘Tổn thương mạch máu’.)

Phẫu thuật ổ bụng

Mọi cuộc phẫu thuật ổ bụng (mổ mở, nội soi hoặc robot) có can thiệp bóc tách tại vùng tĩnh mạch chủ dưới (IVC) đều tiềm ẩn nguy cơ gây tổn thương. Tổn thương IVC do thủ thuật thường gặp nhất trong quá trình cắt bỏ các khối u sau phúc mạc hoặc hạch bạch huyết dính hoặc bao quanh IVC, nhưng cũng có thể xảy ra trong phẫu thuật động mạch chủ hoặc các thủ thuật bộc lộ cột sống phía trước.

Cắt bỏ khối u sau phúc mạc
– (Xem “Phẫu thuật cắt bỏ sarcoma khoang sau phúc mạc”, phần ‘Cắt bỏ khối u’.)

Các thủ thuật bộc lộ cột sống phía trước
– Tổn thương tĩnh mạch chủ dưới có thể là một biến chứng của các thủ thuật bộc lộ cột sống phía trước. Có hai phương pháp được sử dụng để bộc lộ cột sống phía trước.

Có thể tiếp cận vùng cột sống thắt lưng phía trước thông qua đường mổ sau phúc mạc phía trước bằng cách rạch da cạnh đường giữa để bộc lộ các thân đốt sống L4, L5 và S1. Đường rạch được thực hiện sâu vào khoang sau phúc mạc thông qua việc rạch bao cơ thẳng bụng trước và sau để vào khoang này. Về cơ bản, đây là bóc tách tù khi màng bụng được di động về phía đường giữa, sau đó động mạch và tĩnh mạch chậu chung bên trái sẽ lộ ra. Cần thận trọng khi bóc tách phần bên của các thân đốt sống thắt lưng để tránh tổn thương các tĩnh mạch thắt lưng chậu đi lên từ các tĩnh mạch chậu chung.

Ngoài ra, nếu cần bộc lộ các tầng cao hơn của cột sống thắt lưng, có thể sử dụng đường mổ cạnh sườn kèm bóc tách sau phúc mạc, thường thực hiện từ phía bên trái.

Phẫu thuật động mạch chủ mổ mở
– Tỷ lệ tổn thương IVC ước tính trong phẫu thuật động mạch chủ là khoảng 2%. Tổn thương IVC có thể xảy ra trong quá trình bộc lộ động mạch chủ bụng, đặc biệt là trong các phẫu thuật lại khi các lớp mô giải phẫu bình thường bị che lấp. (Xem “Biến chứng muộn và đặc hiệu theo thủ thuật của phẫu thuật mở động mạch chủ ở người lớn”.)

Can thiệp nội mạch

Tổn thương IVC do các thiết bị đặt filter thường liên quan đến tình trạng nghiêng hoặc di lệch, có thể dẫn đến thủng thành mạch do các chân của thiết bị (Hình 1). Thủng IVC liên quan đến filter được định nghĩa là sự xâm lấn của filter IVC vào thành tĩnh mạch chủ >3 mm, chiếm khoảng 20% các biến chứng liên quan đến filter IVC theo báo cáo từ cơ sở dữ liệu MAUDE 3. Hầu hết các trường hợp được phát hiện tình cờ qua các chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: CT). Việc rút filter IVC có thể được chỉ định trong một số trường hợp cụ thể có triệu chứng đáng kể.

Tổn thương xuyên thành IVC hoặc vỡ tự do có thể là biến chứng của can thiệp nội mạch nhằm xử trí thủng hoặc huyết khối filter (Xem “Đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ và các biến chứng của thủ thuật này” và “Can thiệp nội tĩnh mạch đối với tình trạng tắc nghẽn tĩnh mạch chậu – chủ dưới”.)

ĐÁNH GIÁ CHẤN THƯƠNG

Việc hồi sức ban đầu, đánh giá chẩn đoán và xử trí bệnh nhân chấn thương (do cơ chế kín hoặc xuyên thấu) được thực hiện dựa trên các phác đồ của chương trình Hồi sức cấp cứu chấn thương nâng cao (ATLS) do Ủy ban Chấn thương thuộc Hiệp hội Phẫu thuật viên Hoa Kỳ thiết lập. Việc hồi sức và đánh giá ban đầu ở bệnh nhân chấn thương bụng hoặc ngực (do cơ chế kín hoặc xuyên thấu) được thảo luận chi tiết ở phần khác.

(Xem “Chấn thương bụng kín ở người lớn: Đánh giá và xử trí ban đầu”.)

(Xem “Vết thương bụng do súng ở người lớn: Đánh giá và xử trí ban đầu”.)

(Xem “Đánh giá và xử trí ban đầu vết thương đâm ở bụng người lớn”.)

(Xem “Đánh giá và xử trí ban đầu chấn thương ngực kín ở người lớn”.)

(Xem “Đánh giá và xử trí ban đầu chấn thương ngực xuyên thấu ở người lớn”.)

Bệnh nhân chấn thương có huyết động không ổn định cần được chuyển ngay đến phòng mổ để đánh giá và xử trí. Nếu điều kiện lâm sàng cho phép, có thể thực hiện siêu âm đánh giá nhanh trong chấn thương (FAST), chọc hút ổ bụng chẩn đoán (xem “Rửa ổ bụng chẩn đoán (DPL) hoặc chọc hút ổ bụng (DPA)”), hoặc chụp CT. Việc lựa chọn các xét nghiệm và giá trị của chúng trong đánh giá chẩn đoán bệnh nhân chấn thương sẽ được thảo luận chi tiết ở phần khác.

(Xem “Chấn thương bụng kín ở người lớn: Đánh giá và xử trí ban đầu”.)

(Xem “Vết thương bụng do súng ở người lớn: Đánh giá và xử trí ban đầu”.)

(Xem “Đánh giá và xử trí ban đầu vết thương đâm ở bụng người lớn”.)

Các yếu tố cụ thể về tiền sử chấn thương, thăm khám lâm sàng và đánh giá hình ảnh liên quan đến tổn thương gan sẽ được thảo luận dưới đây.

Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng

Tiền sử chấn thương vùng mạn sườn phải hoặc vùng bên phải đường giữa, tính từ mức cơ hoành đến vùng chậu, làm tăng nghi ngờ tổn thương tĩnh mạch chủ dưới (IVC). Cần đặc biệt lưu ý các vết thương xuyên thấu vào ngực phải, bụng, mạn sườn hoặc lưng. Bệnh nhân tổn thương IVC có thể biểu hiện các triệu chứng và dấu hiệu của khối máu tụ sau phúc mạc hoặc xuất huyết trong ổ bụng, kèm theo mức độ nhịp tim nhanh và/hoặc hạ huyết áp khác nhau. Bệnh nhân có thể than đau vùng bụng, vùng chậu hoặc đau vai phải do kích thích cơ hoành bởi máu.

Khối máu tụ sau phúc mạc

  • Áp lực thấp trong lòng tĩnh mạch chủ dưới cho phép xảy ra hiệu ứng chèn ép (tamponade) tại khoang sau phúc mạc (ví dụ: trong một số chấn thương kín hoặc tổn thương do thủ thuật). Sự sụt giảm đáng kể thể tích trong lòng mạch có thể dẫn đến áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp hơn nữa, từ đó làm giảm tình trạng chảy máu tĩnh mạch. Những bệnh nhân này thường không tử vong ngay tại hiện trường (khác với tổn thương động mạch chủ). Bệnh nhân có thể có huyết áp bình thường hoặc hạ huyết áp nhẹ kèm nhịp tim nhanh và có thể đáp ứng tạm thời với hồi sức.

Xuất huyết trong ổ bụng

  • Đối với tổn thương IVC xuyên thấu, thường có một đường xuyên qua khoang bụng gây chảy máu không kiểm soát được. Những bệnh nhân này thường có tình trạng huyết động không ổn định và kết quả siêu âm FAST cho thấy có dịch trong ổ bụng, đòi hỏi phải phẫu thuật khẩn cấp.

Các tổn thương phối hợp

Do vị trí nằm sâu ở phía sau khoang sau phúc mạc, các tổn thương phối hợp trong ổ bụng và sau phúc mạc thường rất phổ biến. Gan, tá tràng, đại tràng, tam giác cửa và các cấu trúc mạch máu khác đều có nguy cơ tổn thương trong các trường hợp chấn thương IVC do chấn thương kín hoặc xuyên thấu.

(Xem “Quản lý chấn thương gan ở người lớn”.)

(Xem “Tổn thương xuyên thấu tam giác cửa”.)

(Xem “Quản lý chấn thương tá tràng ở người lớn”.)

(Xem “Quản lý chấn thương tụy ở người lớn”.)

(Xem “Tổn thương mạch máu ổ bụng”.)

Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy được chỉ định cho bệnh nhân chấn thương bao gồm: tổng phân tích tế bào máu, điện giải đồ, nitơ ure máu (BUN), creatinine, các chỉ số đông máu và xét nghiệm chức năng gan. Không có xét nghiệm nào trong số này có tính đặc hiệu cho tổn thương tĩnh mạch chủ dưới. Tình trạng thiếu máu có thể phù hợp với tình trạng mất máu, mức độ thiếu máu liên quan đến thể tích máu đã mất (có thể từ các vị trí khác hoặc ngoài tổn thương IVC) cũng như tính chất và thể tích của dịch hồi sức. Ở những bệnh nhân mất máu cấp, nồng độ hemoglobin và hematocrit trong mẫu máu ngoại vi có thể vẫn ở mức bình thường do bệnh nhân đang mất máu toàn phần.

CHẨN ĐOÁN

Có thể nghi ngờ tổn thương tĩnh mạch chủ dưới (IVC) dựa trên cơ chế chấn thương và các dấu hiệu lâm sàng của các tổn thương phối hợp, nhưng để chẩn đoán xác định, cần phải quan sát thấy tổn thương thông qua thăm dò trực tiếp trong phòng mổ hoặc qua chẩn đoán hình ảnh mạch máu, điển hình là CT bụng.

Xuất huyết trong ổ bụng

  • Sự hiện diện của máu quanh gan có thể được quan sát trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cắt lớp, mặc dù đây không phải là một dấu hiệu đặc hiệu. Trong quá trình thám sát ổ bụng, hình ảnh máu sẫm màu tụ quanh gan hoặc vùng hạ sườn phải là dấu hiệu thường gặp nhất.

Tụ máu sau phúc mạc

Phân độ tổn thương tĩnh mạch chủ

Tổn thương tĩnh mạch chủ là mức độ tổn thương cao nhất trong thang điểm tổn thương mạch máu bụng của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ (AAST) (bảng 1). Mức độ tổn thương này phản ánh tỉ lệ tử vong rất cao, trong đó tổn thương IVC là một trong những tổn thương nguy hiểm nhất mà các phẫu thuật viên chấn thương vẫn đang phải đối mặt. (Xem ‘Tử vong và biến chứng’ bên dưới.)

PHẪU THUẬT KIỂM SOÁT TỔN THƯƠNG

Đối với những bệnh nhân huyết động không ổn định, việc thám sát ổ bụng được thực hiện trong bối cảnh phẫu thuật kiểm soát tổn thương (damage control surgery), với mục tiêu trước hết là cầm máu, hạn chế nhiễm bẩn và duy trì tưới máu. Khi có nghi ngờ tổn thương tĩnh mạch chủ dưới (IVC) (hoặc bất kỳ tổn thương mạch máu nào khác), việc chuẩn bị trường phẫu thuật từ cằm đến đầu gối là điều bắt buộc. Điều này giúp tiếp cận ổ bụng và lồng ngực theo dự kiến thông qua đường mổ dọc giữa bụng hoặc mở rộng lên mở xương ức (nếu cần), đồng thời vẫn đảm bảo khả năng tiếp cận vùng bẹn để thực hiện các thủ thuật nội mạch qua catheter và tận dụng tĩnh mạch hiển để tái tạo mạch máu. Nguyên tắc kiểm soát đầu gần và đầu xa đóng vai trò quan trọng trước khi tiến hành xử trí ngoại khoa một khối máu tụ vùng sau phúc mạc thuộc vùng I ổn định. (Xem “Tổng quan về phẫu thuật kiểm soát tổn thương và hồi sức ở bệnh nhân chấn thương nặng” và “Tổn thương mạch máu bụng”, phần ‘Tiếp cận xử trí’.)

Khi thám sát, phẫu thuật viên có thể gặp tình trạng chảy máu tự do trong ổ bụng (vốn khó xác định vị trí và kiểm soát) hoặc khối máu tụ sau phúc mạc. Khối máu tụ ở vùng I sau phúc mạc—bao gồm động mạch chủ, tĩnh mạch chủ dưới, thân tạng và các thân động mạch mạc treo—cần được thám sát (hình 2). (Xem “Tổng quan chẩn đoán và xử trí ban đầu tổn thương sau phúc mạc do chấn thương”, phần ‘Tiếp cận phẫu thuật theo vùng’ và “Tổng quan chẩn đoán và xử trí ban đầu tổn thương sau phúc mạc do chấn thương”, phần ‘Tiếp cận phẫu thuật theo vùng’):

Có thể cần phải ép trực tiếp diện rộng lên khối máu tụ cho đến khi phẫu thuật viên tối ưu hóa được điều kiện chiếu sáng, hỗ trợ phẫu thuật, tiếp cận mạch máu, dụng cụ mạch máu và hồi sức bổ sung bằng các chế phẩm máu trước khi bộc lộ và sửa chữa tổn thương. Một lựa chọn khác để kiểm soát mạch máu là bơm bóng tắc lòng IVC (hình 1) thông qua đường tiếp cận tĩnh mạch đùi 5.

Khi tình trạng sinh lý của bệnh nhân đã cải thiện, việc nới lỏng kiểm soát mạch máu theo trình tự sẽ giúp xác định được giải phẫu bình thường và xác định các vị trí đầu gần, đầu xa cần thiết để kiểm soát mạch máu đang chảy máu. Việc ép có mục tiêu hơn bằng gạc (sponge sticks) lên phần trên và phần dưới của IVC dẫn vào khối máu tụ có thể giúp kéo dài thời gian để bóc tách thêm thành mạch, giúp kẹp IVC an toàn hơn. Tương tự, việc bộc lộ đủ diện tích IVC là rất quan trọng để kiểm soát, quan sát và sửa chữa triệt để tổn thương IVC. (Xem ‘Bộc lộ IVC theo tầng’ bên dưới và ‘Tiếp cận tổn thương tĩnh mạch chủ’ bên dưới.)

Đối với những bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch, nên cân nhắc thắt tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới thận; thủ thuật này thường được dung nạp tốt. (Xem ‘Thắt tĩnh mạch chủ’ bên dưới.)

Thông thường, chúng tôi sẽ để hở bụng như một phần của chiến lược kiểm soát tổn thương tổng thể. Nếu việc sửa chữa IVC dẫn đến hẹp đáng kể, bệnh nhân có thể được đưa trở lại phòng mổ ngay khi tình trạng sinh lý ổn định để thực hiện vá lỗ hẹp IVC. (Xem ‘Sửa chữa nguyên phát’ bên dưới và ‘Vá lỗ hẹp hoặc ghép nối trung gian’ bên dưới.)

Bộc lộ tĩnh mạch chủ dưới theo các phân đoạn giải phẫu

Các mức giải phẫu

Tĩnh mạch chủ dưới (IVC) nằm trong khoang sau phúc mạc và là tĩnh mạch lớn nhất ở vùng bụng, thực hiện chức năng dẫn lưu tĩnh mạch cho các cơ quan trong ổ bụng, các cơ quan sau phúc mạc, thành bụng và các chi dưới. IVC được chia thành sáu mức giải phẫu hội lưu, có ảnh hưởng đến các kỹ thuật bộc lộ giải phẫu. Các mức này bao gồm: thành phần dưới thận, cạnh thận, trên thận, sau gan, trên gan và trong màng ngoài tim. (Xem ‘Bộc lộ tĩnh mạch chủ dưới theo mức độ’ bên dưới.)

Dưới thận

  • IVC đoạn dưới thận được hình thành từ sự hội lưu của các tĩnh mạch chậu chung tại mức đốt sống L5 và đi lên phía trên đến mức các tĩnh mạch thận, thường đổ vào IVC tại mức L2. Tĩnh mạch sinh dục phải đổ vào mặt trước của IVC tại vị trí cách tĩnh mạch thận khoảng 5 cm về phía xa. (Xem ‘Dưới thận/cạnh thận’ bên dưới.)

Cạnh thận

  • Các tĩnh mạch thận đổ vào IVC tại mức đốt sống thắt lưng thứ hai. Ở hầu hết bệnh nhân, tĩnh mạch thận trái đi phía trước động mạch chủ, sâu dưới động mạch mạc treo tràng trên. Ở khoảng 2% đến 3% bệnh nhân, tĩnh mạch thận trái có thể đi phía sau động mạch chủ hoặc tạo thành một vòng tĩnh mạch bao quanh động mạch chủ (circumaortic venous collar). Tĩnh mạch thận phải thường đổ vào IVC thấp hơn tĩnh mạch thận trái khoảng 1 cm. (Xem ‘Dưới thận/cạnh thận’ bên dưới.)

Trên thận

  • Đoạn ngắn của IVC trên thận nhận tĩnh mạch thượng thận phải (vốn có kích thước tương đối lớn) đổ trực tiếp vào IVC khi tiếp cận theo đường sau bên phải, do tuyến thượng thận nằm sâu và ở phía sau trong khoang sau phúc mạc. IVC tiếp tục đi dưới phần thứ hai của tá tràng và tĩnh mạch cửa. Phần trước của tĩnh mạch chủ cạnh thận/trên thận tạo nên yếu tố phía sau của lỗ Winslow. (Xem ‘Trên thận/dưới gan’ bên dưới.)

Suốt dọc theo đường đi của tĩnh mạch chủ đoạn dưới thận, cạnh thận và trên thận, có nhiều tĩnh mạch thắt lưng đổ vào mặt dưới của IVC. Các tĩnh mạch này thường tương ứng với các động mạch thắt lưng phân thùy, vốn được xác định trong khoang sau phúc mạc tại vị trí giữa thân đốt sống thắt lưng.

Sau gan

  • IVC đi sâu dưới thùy đuôi của gan để tạo thành tĩnh mạch chủ sau gan tại mức L1. Có một vài tĩnh mạch đuôi ngắn đổ trực tiếp vào mặt trước của IVC. Việc di động thùy đuôi ra phía trước cho phép bộc lộ thêm phần tĩnh mạch chủ trên thận/sau gan và đòi hỏi phải thắt trực tiếp các tĩnh mạch này. Đôi khi, có một tĩnh mạch gan phải nằm thấp và nổi rõ, đổ vào từ phía bên phải của bệnh nhân và đổ trực tiếp vào đoạn dưới của IVC sau gan này. Tại vị trí này, IVC tiếp tục đi lên phía tâm nhĩ phải và được bao quanh không hoàn toàn ở phía trước và phía bên bởi nhu mô gan tại vùng trần của gan (hình 3). (Xem ‘Sau gan’ bên dưới.)

Trên gan

  • Tĩnh mạch chủ di chuyển ra phía trước nhiều hơn khi thoát khỏi gan và tiếp cận màng ngoài tim tại mức đốt sống ngực thứ tám. IVC trên gan là một đoạn tĩnh mạch ngắn dài từ 1 đến 3 cm nằm trên gan nhưng dưới cơ hoành, nơi các tĩnh mạch gan (hai hoặc ba tĩnh mạch) sẽ đổ vào. Sau đó, tĩnh mạch chủ đi qua lỗ tĩnh mạch chủ của cơ hoành. (Xem ‘Trên gan/Trong màng tim’ bên dưới.)

Trong màng ngoài tim

  • Đoạn IVC trong lồng ngực dài khoảng 2 đến 3 cm. Phần IVC trong màng ngoài tim có thành tương đối dày. Thành sau được cố định vào màng ngoài tim thông qua một lớp màng dễ bóc tách, giúp dễ dàng thực hiện kiểm soát xung quanh (circumferential control).

Bộc lộ IVC theo phân đoạn

Phân đoạn dưới thận/cạnh thận

Phân đoạn IVC dưới thận là vị trí thường gặp tổn thương nhất. Có thể bộc lộ IVC dưới thận bằng cách thực hiện xoay tạng vào trong về phía bên phải (tức là thủ thuật Cattell-Braasch). (Xem “Tổng quan về chẩn đoán và xử trí ban đầu tổn thương sau phúc mạc do chấn thương”, phần ‘Xoay tạng vào trong về phía bên phải’.)

Tĩnh mạch chủ dưới được bộc lộ thông qua việc cắt đường trắng Toldt, sau đó là di động đại tràng phải vào trong dọc theo mặt phẳng không có mạch máu. Việc hạ góc gan sau đó cho phép bộc lộ đoạn thứ hai của tá tràng; đoạn này cần được di động bằng thủ thuật Kocher để bộc lộ hoàn toàn IVC cạnh thận. Di động hoàn toàn manh tràng lên đến gốc ruột non có thể giúp bộc lộ IVC dưới thận và động mạch chủ dưới thận, từ đó cho phép quan sát được các tổn thương liên quan đến cả hai cấu trúc này. Có thể phải cắt bỏ tĩnh mạch sinh dục phải để bộc lộ mặt trước và mặt sau của IVC. Tuy nhiên, trước khi thực hiện, luôn phải lưu ý rằng việc bảo tồn cấu trúc này có thể mang lại giá trị quan trọng trong việc tạo tuần hoàn bàng hệ nếu phải thắt đoạn IVC ở phía xa hơn.

Kiểm soát mạch máu ban đầu có thể thực hiện bằng các biện pháp thô sơ như ép trực tiếp tại vị trí tổn thương (ví dụ: dùng tay hoặc dùng gạc ép) cho đến khi các đoạn gần và đoạn xa của mạch máu được phẫu tích để kiểm soát triệt để hơn (xem ‘Phẫu thuật kiểm soát tổn thương’ ở trên). Cần lưu ý rằng để bộc lộ được tĩnh mạch chủ bị tổn thương, phẫu thuật viên luôn cần không gian xung quanh IVC rộng hơn so với dự kiến. Phẫu tích mạch máu đầy đủ là yếu tố quan trọng để ưu tiên kiểm soát chảy máu, sau đó cần có đủ không gian để tiến hành tái tạo nhằm sửa chữa mạch máu một cách an toàn dưới sự quan sát trực tiếp.

Các tĩnh mạch thắt lưng thường ngắn, thành mỏng và là các nhánh mạch máu nằm cách thành IVC chỉ vài centimet. Khi cắt các mạch này, việc sử dụng ba mối thắt là rất quan trọng: một mối thắt cho mỗi nhánh và một mối thắt sát thành IVC để tạo đủ khoảng trống giúp cắt tĩnh mạch thắt lưng một cách an toàn. Các tác giả thường đặt thêm một clip kẹp ở phía xa mối thắt trên tĩnh mạch thắt lưng đoạn xa để đảm bảo cầm máu tốt, vì sau khi cắt, tĩnh mạch này thường co rút vào khoang sau phúc mạc và khuất khỏi tầm nhìn. Hầu như luôn có một tĩnh mạch thắt lưng lớn đổ vào mặt sau của IVC cạnh thận; tĩnh mạch này cần được thắt hoặc ít nhất là kiểm soát bằng clip để đảm bảo cầm máu đầy đủ nếu có ý định mở IVC cạnh thận. Các tĩnh mạch thận cũng phải được kiểm soát tốt bằng vòng dây thắt mạch (vessel loop) quấn hai vòng hoặc kẹp mạch máu; do dòng chảy qua các mạch này rất mạnh, nếu không bít kín hoàn toàn sẽ dẫn đến mất máu liên tục.

Trên thượng thận/dưới gan

Việc bộc lộ phẫu thuật tĩnh mạch chủ dưới (IVC) đoạn trên thận được thực hiện bằng cách thực hiện thủ thuật Kocher kết hợp với giải phóng tá tràng.

Tĩnh mạch thượng thận phải là một tĩnh mạch ngắn và rộng, đổ vào mặt bên phải của đoạn IVC trên thận. Việc giải phóng thùy đuôi về phía trước thường rất hữu ích để tăng cường khả năng bộc lộ IVC trước khi quyết định có cần giải phóng thùy gan phải theo hướng từ bên vào giữa hay không. Quá trình này đòi hỏi phải bộc lộ kỹ và thắt các tĩnh mạch dẫn lưu nhỏ, ngắn từ thùy đuôi đổ trực tiếp vào IVC. Có thể cần sử dụng chỉ silk 3-0 ở phía gan và một clip phẫu thuật (Ligaclip) nhỏ hoặc chỉ polypropylene mảnh ở phía IVC để thuận tiện cho việc cắt các tĩnh mạch này và nâng thùy đuôi lên dưới dụng cụ vén.

Việc sử dụng clip tiếp tuyến có thể là một lợi thế nhưng cũng có thể là nhược điểm nếu các thao tác tiếp theo làm lệch clip. Nếu thời gian cho phép, việc khâu bằng chỉ sẽ mang tính triệt để và chắc chắn hơn.

Vùng sau gan

Các tổn thương tĩnh mạch chủ vùng sau gan, đặc biệt là tại điểm nối các tĩnh mạch gan, thường đe dọa tính mạng (hình 1). Việc kiểm soát tĩnh mạch chủ dưới (IVC) ở đầu gần và đầu xa có thể gặp khó khăn do thành tĩnh mạch chủ tại vị trí này rất mỏng.

Để bộc lộ IVC vùng sau gan, cần giải phóng thùy phải gan từ phía bên vào phía giữa bằng cách cắt dây chằng liềm và dây chằng tam giác phải để tiếp cận vùng trần của gan. Tại thời điểm này, tĩnh mạch chủ sau gan sẽ lộ diện; có nhiều tĩnh mạch ngắn đổ trực tiếp vào đoạn IVC dài từ 15 đến 20 cm này, những tĩnh mạch này có thể cần phải được cắt nếu cần bộc lộ sâu hơn từ phía bên vào phía giữa. Khi phẫu tích lên phía trên (phía đầu), tĩnh mạch gan phải sẽ lộ ra; tĩnh mạch này có thể nằm một phần trong nhu mô và bị ép dẹt khi thùy phải gan được gập và ép vào phía giữa để hỗ trợ quá trình giải phóng gan. Phẫu thuật viên luôn cần lưu ý tìm kiếm một tĩnh mạch gan phải lớn nằm thấp, đổ vào phần dưới của tĩnh mạch chủ sau gan từ phía bên phải khi tiến hành phẫu tích dọc theo đoạn IVC trên thận. Chúng tôi không khuyến khích thắt tĩnh mạch nằm thấp này trừ khi việc đó là thiết yếu cho quá trình phẫu tích và sửa chữa tổn thương. Hình ảnh này thường có thể quan sát được trên phim chụp CT bụng trước mổ nếu có sẵn.

Các biện pháp có thể được sử dụng để kiểm soát chảy máu và sửa chữa tổn thương tĩnh mạch chủ sau gan bao gồm:

  • Cô lập gan

    Nếu không thể kiểm soát chảy máu bằng phương pháp đóng gói gan (hepatic packing), cô lập gan là một kỹ thuật có thể được sử dụng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc sửa chữa IVC. Cô lập gan giúp tắc các mạch máu vào và ra của gan, tạo ra một trường phẫu thuật tương đối sạch để thực hiện sửa chữa IVC. Tuy nhiên, hệ quả là lượng máu tĩnh mạch trở về tim sẽ giảm mạnh, có thể dẫn đến ngưng tim.

  • Làm cầu nối tâm nhĩ – tĩnh mạch chủ (Atriocaval shunting)

    Shunt Schrock hoặc shunt tâm nhĩ – tĩnh mạch chủ là kỹ thuật được thiết kế để giúp kiểm soát chảy máu từ tổn thương tĩnh mạch chủ sau gan, đồng thời cho phép dòng máu từ các chi dưới và thận trở về tâm nhĩ phải (hình 4). Về mặt lý thuyết, kỹ thuật này sẽ tạo ra một trường phẫu thuật tương đối sạch để tạo điều kiện sửa chữa tổn thương và duy trì thể tích lòng mạch. Shunt có thể được chế tạo từ ống dẫn lưu ngực hoặc ống nội khí quản, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng về giải phẫu để chuẩn bị và đặt shunt đúng vị trí.

  • Tuần hoàn ngoài cơ thể (Cardiopulmonary bypass)

    Sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể với các canun tĩnh mạch đặt tại tĩnh mạch đùi chung phải và tĩnh mạch chủ trên sẽ cho phép tạo ra một trường phẫu thuật sạch, có thể thu hồi máu thất thoát vào hệ thống tuần hoàn và có khả năng làm mát bệnh nhân nhằm mục đích gây ngưng tim do hạ thân nhiệt nếu cần thiết (tuy nhiên việc này không thường xuyên phải dùng đến). Dù vậy, hầu hết bệnh nhân sẽ không thể sống sót trong khoảng thời gian thực hiện quy trình này.

Đoạn trên gan/Trong màng ngoài tim

Tĩnh mạch chủ dưới (IVC) đoạn trên gan có thể được kẹp dưới cơ hoành như một phần của quá trình kiểm soát mạch máu gan toàn diện (hình 5).

Nếu cần bộc lộ thêm ở vị trí cao hơn (hướng đầu), có thể và nên cắt cơ hoành. Để thực hiện việc này một cách an toàn, nên tiến hành mở xương ức. Một đường rạch dọc qua cơ hoành sau khi mở xương ức sẽ làm bộc lộ đoạn chuyển tiếp giữa IVC đoạn trên gan và IVC đoạn trong màng ngoài tim. Sau đó, có thể mở màng ngoài tim để kiểm soát 2 đến 3 cm đoạn IVC trong màng ngoài tim. Tại vị trí này, thành mạch có lớp cơ, giúp thuận lợi cho việc phẫu tích về phía sau để kiểm soát bao quanh mạch máu. Việc bộc lộ này cũng giúp dễ dàng tiếp cận để chạy máy tim phổi nhân tạo nếu có chỉ định, hoặc thậm chí là để sửa chữa trực tiếp. Bản thân các tĩnh mạch gan có thể ngắn và rộng, cần phải được kiểm soát cẩn thận bằng dây loop hoặc kẹp mạch nếu cần thiết.

Kẹp tĩnh mạch chủ dưới

Phương pháp kiểm soát mạch máu được quyết định bởi kích thước khuyết tật và mức độ tổn thương.

Người ta thường có xu hướng sử dụng kẹp Satinsky (kẹp kẹp bên), nhưng đáng ngạc nhiên là loại kẹp này vẫn đòi hỏi phải bộc lộ đủ đoạn mạch cả về chiều dọc lẫn chiều ngang để kẹp và kiểm soát chảy máu, đồng thời cho phép mũi khâu đủ sâu để áp sát hai mép mạch máu. Thông thường, kẹp Satinsky sẽ giúp áp sát các mép mạch, nhưng đôi khi nó không để lại đủ không gian để các mũi khâu lấy được đủ mô. Việc nén vào hai bên của đoạn mạch tổn thương cũng có thể gây khó khăn cho việc quan sát và tách rời các lớp, nhằm tránh việc đặt mũi khâu xuyên qua thành sau hoặc thành bên, điều này có thể làm hẹp thêm lòng mạch.

TIẾP CẬN TỔN THƯƠNG TĨNH MẠCH CHỦ

Các kỹ thuật sửa chữa hở

Việc lựa chọn kỹ thuật sửa chữa hở chủ yếu phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khuyết tật (ví dụ: bảo tồn các tĩnh mạch gan). Có nhiều lựa chọn bao gồm: khâu phục hồi đơn thuần, tạo hình tĩnh mạch bằng miếng vá, ghép nối trung gian, đặt shunt chọn lọc và thắt IVC.

Do đây là một mạch máu áp lực thấp, các tác nhân cầm máu, ép nhẹ hoặc một số mũi khâu đơn giản (đôi khi có sự hỗ trợ của miếng đệm pledget) có thể đem lại hiệu quả. Đối với các tổn thương lớn, cần thận trọng để tránh làm hẹp lòng mạch nghiêm trọng dẫn đến các biến cố thuyên tắc huyết khối, bao gồm cả tắc nghẽn hoàn toàn.

Trong một đánh giá từ cơ sở dữ liệu PROOVIT (Prospective Observational Vascular Injury Treatment) của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ, các tổn thương IVC được xử trí bằng phẫu thuật sửa chữa hở (70%) hoặc thắt mạch (30%; trong đó thắt dưới thận chiếm 37%, thắt trên thận chiếm 13%) 1.

Khâu phục hồi nguyên phát

Khâu phục hồi nguyên phát chỉ được chỉ định cho các tổn thương không vượt quá 50% chu vi lòng mạch nhằm tránh tình trạng hẹp lòng mạch. Nhiều phẫu thuật viên nhận thấy việc sử dụng liên tiếp các kẹp Allis giúp kiểm soát tạm thời các mép vết rách tĩnh mạch chủ dưới (IVC) trước khi tiến hành khâu phục hồi triệt để.

Các tác giả ưu tiên sử dụng chỉ đơn sợi không tiêu 3-0, loại dài (52 cm) trên kim MH; loại chỉ này cho phép thực hiện một mũi khâu duy nhất để kết nối cả hai thành mạch thay vì phải khâu nhiều mũi trong các tình huống cần xử lý khẩn cấp. Đối với một số phẫu thuật viên, đây có vẻ là một loại kim lớn, nhưng ưu điểm của nó là tránh được việc làm thất lạc kim trong vũng máu hoặc trong trường phẫu thuật sâu và hẹp tại vị trí tổn thương như khi sử dụng kim nhỏ hơn với chỉ 5-0 hoặc 6-0. Nếu trường phẫu thuật tương đối sạch, có thể lựa chọn thay thế bằng chỉ 4-0 trên kim SH hoặc kim CV.

Đôi khi, thủ thuật ban đầu đòi hỏi phải khâu phục hồi nguyên phát, nhưng quá trình này có thể dẫn đến tình trạng hẹp tĩnh mạch chủ dưới nghiêm trọng. Tình trạng hẹp này sẽ không tự giãn ra theo thời gian, do đó chúng tôi thường để hở bụng theo chiến lược kiểm soát tổn thương và sẽ quay lại phẫu thuật vào ngày hôm sau để đặt miếng vá xử lý vùng hẹp IVC (xem ‘Khâu vá hoặc ghép nối đoạn’ bên dưới) ngay khi tình trạng huyết động của bệnh nhân đã ổn định. Trong một số trường hợp, vết khâu phục hồi nguyên phát trong giai đoạn kiểm soát tổn thương đã hình thành huyết khối trong khoảng thời gian ngắn giữa cuộc phẫu thuật ban đầu và lần trở lại phòng mổ tiếp theo. Trong những tình huống đó, chúng tôi nhận thấy rằng việc kiểm soát hoàn toàn IVC và các tĩnh mạch chậu chung, kết hợp với lấy huyết khối đoạn tĩnh mạch chậu-chủ, sẽ được thực hiện dễ dàng và giúp phục hồi sự thông thoáng lòng mạch sau khi đặt miếng vá. Huyết khối lúc này tương đối mới và chưa bám chặt vào thành mạch, giúp việc lấy sạch huyết khối trở nên dễ dàng 6.

Phẫu thuật vá thành mạch hoặc ghép nối đoạn

Đối với các tổn thương chiếm hơn 50% chu vi mạch, phương pháp vá thành mạch hoặc ghép nối đoạn sẽ giúp giảm nguy cơ hẹp mạch trong tương lai; tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải có tình trạng huyết động tương đối ổn định mới có thể thực hiện được. Với những bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch, thắt tĩnh mạch chủ như một phần của chiến lược kiểm soát tổn thương (damage control) là một lựa chọn khả thi. (Xem ‘Phẫu thuật kiểm soát tổn thương’ ở trên và ‘Thắt tĩnh mạch chủ’ ở dưới.)

Các lựa chọn về vật liệu vá bao gồm mảnh vá bằng tĩnh mạch đối với các khiếm khuyết nhỏ; đối với các khiếm khuyết lớn hơn, hình dạng không đều hoặc cần thực hiện khẩn cấp do tình trạng bệnh nhân không ổn định, các lựa chọn bao gồm polyethylene terephthalate (ví dụ: Dacron, Hemashield), polytetrafluoroethylene (PTFE; mảnh vá tim mạch Gore-Tex), và mảnh vá màng ngoài tim bò (kích thước 2 cm x 9 cm, cắt theo nhu cầu).

Tĩnh mạch hiến thường được lấy từ tĩnh mạch hiển lớn ở vùng bẹn, nơi có đường kính lớn nhất. Độ giãn nở của mảnh vá màng ngoài tim cứng hơn và kém linh hoạt hơn so với tĩnh mạch tự thân. Ở các mạch máu lớn như tĩnh mạch chủ dưới (IVC), việc sử dụng vật liệu vá màng ngoài tim có sự linh hoạt nhất định, điều mà có thể không áp dụng được ở các tĩnh mạch nhỏ và có độ giãn nở cao hơn (ví dụ: tĩnh mạch chậu). Chúng tôi cố gắng áp dụng phương pháp sử dụng hoàn toàn mô tự thân trong trường mổ nhiễm bẩn, nhưng đôi khi điều này không khả thi. Mặc dù là mô sinh học, mảnh vá màng ngoài tim không có khả năng kháng nhiễm trùng tốt như tĩnh mạch tự thân. Các khiếm khuyết lớn ở IVC gây phá hủy mô đáng kể có thể cần đến một mảnh ghép tĩnh mạch hiển (panel vein), hoặc ghép nối đoạn bằng tĩnh mạch thận trái, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch chậu chung tự thân.

Mảnh vá PTFE tổng hợp cũng đã được sử dụng, mặc dù nguy cơ nhiễm trùng khi có tình trạng nhiễm bẩn từ ruột là một mối lo ngại thực sự. Nguy cơ này có thể được giảm thiểu bằng cách sử dụng mạc nối bao phủ và/hoặc đóng phúc mạc sau. Nếu thời gian cho phép và cần mô tự thân do tình trạng nhiễm bẩn hoặc yêu cầu về kích thước, có thể sử dụng tĩnh mạch đùi hoặc động mạch chủ từ tử thi. Việc này sẽ mất tối thiểu từ 25 đến 45 phút để rã đông và chuẩn bị, vì vậy cần phải có kế hoạch phù hợp. Một lựa chọn bổ sung để tái tạo IVC là thay thế bằng ống ghép PTFE có gia cường bên ngoài kích thước 12 đến 14 mm.

Can thiệp nội mạch

Tiếp cận nội mạch bằng cách đặt stent bọc (covered stent) qua đoạn tổn thương có thể là một phương pháp thay thế cho phẫu thuật mở trong các trường hợp tổn thương do can thiệp y khoa hoặc có thể là các tổn thương do chấn thương tối thiểu. Trong một báo cáo tổng quan hệ thống, 26 bệnh nhân gặp tổn thương tĩnh mạch chủ dưới (IVC) hoặc tĩnh mạch chậu trong quá trình phẫu thuật đã được điều trị bằng stent nội mạch 5,7.

Tất cả các thủ thuật đều thành công về mặt kỹ thuật trong việc kiểm soát xuất huyết; tuy nhiên, biến chứng thủ thuật xảy ra ở 15,4% các trường hợp, bao gồm ba trường hợp hình thành huyết khối cấp tính và một trường hợp hẹp ở phía dưới cạnh stent ban đầu cần phải đặt thêm stent. Nhiều khía cạnh kỹ thuật của phương pháp điều trị này vẫn chưa được làm rõ, chẳng hạn như kích thước và loại stent graft lý tưởng, nhu cầu cũng như thời gian sử dụng liệu pháp kháng huyết khối sau thủ thuật, và việc theo dõi phù hợp. Ngoài ra, các kết quả dài hạn ở nhóm bệnh nhân này vẫn chưa được nghiên cứu.

Thắt tĩnh mạch chủ

Trong một số trường hợp, tổn thương tĩnh mạch chủ dưới đoạn dưới thận quá lan rộng và bệnh nhân rơi vào tình trạng nguy kịch, bác sĩ có thể phải lựa chọn giữa đặt shunt nội lòng tạm thời hoặc thắt tĩnh mạch chủ dưới. Phương pháp thắt có thể là một can thiệp cứu sống bệnh nhân. Hệ thống tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch trong khoang sau phúc mạc rất phong phú, do có các kết nối trực tiếp giữa tĩnh mạch chủ dưới với các tĩnh mạch thắt lưng đi lên trong cơ, dẫn vào hệ thống tĩnh mạch đơn (azygous) và tĩnh mạch bán đơn (hemiazygous) 8. Sau phẫu thuật, cần thực hiện chèn ép và kê cao hai chi dưới để giảm phù nề và phòng ngừa các di chứng nghiêm trọng như hội chứng khoang và tăng áp tĩnh mạch.

CHĂM SÓC HẬU PHẪU VÀ THEO DÕI

Sau khi thắt tĩnh mạch chủ dưới, việc băng ép và kê cao hai chi dưới là bắt buộc. Ngoài ra, bệnh nhân sẽ được sử dụng liệu pháp kháng đông sau khi nguy cơ chảy máu đáng kể đã thuyên giảm.

Hầu hết bệnh nhân sau thắt tĩnh mạch chủ dưới đều có tiên lượng tốt nếu được điều trị thích hợp. Tình trạng phlegmasia là rất hiếm gặp. (Xem “Phlegmasia và hoại tử tĩnh mạch”.)

TỶ LỆ TỬ VONG VÀ BIẾN CHỨNG

Đối với những bệnh nhân tổn thương tĩnh mạch chủ dưới (IVC) sống sót đủ lâu để có thể tiến hành phẫu thuật, tỷ lệ tử vong vẫn ở mức cao, dao động từ 30% đến 50% 1. Khoảng một nửa số bệnh nhân tử vong trong 24 giờ đầu chăm sóc do các di chứng của truyền máu khối lượng lớn và/hoặc suy đa tạng. Mặc dù công tác chăm sóc tiền bệnh viện, vận chuyển cũng như các kỹ thuật ngoại khoa và chăm sóc chu phẫu đã có nhiều cải tiến, tỷ lệ tử vong do chấn thương IVC vẫn chưa có sự thay đổi đáng kể 9.

Việc phát hiện có máu tự do trong ổ bụng do tổn thương IVC có liên quan đến tiên lượng xấu do khó khăn trong việc xác định và kiểm soát tổn thương (ví dụ: bong tĩnh mạch thắt lưng) 1,2,10-12. Trong một nghiên cứu xem xét từ đăng ký PROOVIT (PROspective Observational Vascular Injury Treatment) của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong chung do chấn thương IVC là 42%, trong đó tỷ lệ này ở tổn thương trên thận cao hơn so với tổn thương dưới thận (lần lượt là 66% so với 33%) 1. So với tổn thương IVC dưới thận, tổn thương trên thận thường liên quan đến cơ chế chấn thương kín (53% so với 32%); huyết áp tâm thu lúc nhập viện, pH và thang điểm Glasgow thấp hơn; thang điểm mức độ nghiêm trọng của chấn thương (ISS) cao hơn; cũng như điểm Thang điểm tổn thương rút gọn (AIS) vùng ngực và bụng cao hơn.

Tỷ lệ tử vong khi thắt IVC cao hơn so với khâu phục hồi IVC, nguyên nhân chủ yếu do sự khác biệt về tỷ lệ tử vong giữa tổn thương IVC trên thận và dưới thận; trong khi đó, tỷ lệ tử vong giữa thắt và khâu phục hồi IVC dưới thận là tương đương nhau 13. Trong một nghiên cứu trước đây dựa trên Cơ sở dữ liệu Chấn thương Quốc gia từ năm 2007 đến 2014 so sánh giữa thắt và khâu phục hồi IVC, việc thắt IVC dưới thận cũng không liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong hay đoạn chi dưới, nhưng lại liên quan đến tỷ lệ tổn thương thận cấp cao hơn và nhu cầu thực hiện mở cân 14.

Tỷ lệ tử vong do cơ chế chấn thương kín cũng cao hơn so với cơ chế chấn thương xuyên thấu 13.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa