TÓM TẮT
- Biểu hiện lâm sàng của độc tính trên gan do ICI
Độc tính trên gan do liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICI) thường biểu hiện dưới dạng tổn thương gan kiểu tế bào gan, bao gồm tình trạng tăng men gan alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST) huyết thanh không triệu chứng, được phát hiện qua theo dõi định kỳ. Tổn thương kiểu ứ mật (tức là tăng phosphatase kiềm và/hoặc bilirubin toàn phần) hoặc kiểu hỗn hợp ít gặp hơn. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)
- Đánh giá chẩn đoán độc tính trên gan do ICI
Chẩn đoán được xác nhận lâm sàng thông qua khai thác tiền sử, thăm khám thực thể và loại trừ các nguyên nhân gây bất thường xét nghiệm chức năng gan khác như nhiễm trùng (ví dụ: viêm gan virus) và các nguyên nhân không do nhiễm trùng (ví dụ: di căn gan, tắc mật, sử dụng rượu hoặc tổn thương gan do thuốc từ các tác nhân khác). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ và ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới.)
- Đánh giá xét nghiệm
Cần thực hiện xét nghiệm huyết thanh học để loại trừ viêm gan A, B, C cấp tính hoặc tái hoạt. Xét nghiệm viêm gan E, virus Epstein-Barr và cytomegalovirus cũng có thể được chỉ định. (Xem ‘Đánh giá xét nghiệm’ ở dưới.)
Các xét nghiệm khác để loại trừ nguyên nhân không do nhiễm trùng bao gồm 5′-nucleotidase đối với bệnh nhân tăng phosphatase kiềm đơn thuần; và creatine kinase nếu nghi ngờ viêm cơ hoặc tổn thương cơ. Chúng tôi không thực hiện xét nghiệm huyết thanh học tìm bệnh tự miễn một cách thường quy.
- Chẩn đoán hình ảnh
Đối với những bệnh nhân tăng ALT và/hoặc AST huyết thanh mà chưa chụp CT gần đây, chúng tôi chỉ định chụp CT bụng có thuốc cản quang để đánh giá di căn gan. Ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận, MRI gan có thuốc tương phản gadolinium hoặc siêu âm bụng là các phương thức chẩn đoán hình ảnh thay thế. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh bụng’ ở dưới.)
Với những trường hợp có biểu hiện tổn thương gan kiểu ứ mật (tăng phosphatase kiềm và/hoặc bilirubin toàn phần), các lựa chọn để đánh giá tắc nghẽn đường mật bao gồm siêu âm bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật tụy (MRCP) hoặc chụp CT bụng có thuốc cản quang.
- Tiếp cận sinh thiết gan trong độc tính trên gan do ICI
Vai trò của sinh thiết gan trong chẩn đoán nghi ngờ độc tính trên gan do ICI vẫn còn gây tranh cãi do dữ liệu còn hạn chế. Thực hành lâm sàng có sự khác biệt tùy thuộc vào kinh nghiệm của từng cơ sở y tế. (Xem ‘Tiếp cận sinh thiết gan trong độc tính trên gan do ICI’ ở dưới.)
Thực hành chung của chúng tôi là bắt đầu điều trị kinh nghiệm độc tính trên gan do ICI ở những bệnh nhân không có nguyên nhân gây tổn thương gan nào khác có thể xác định được và không có sự cải thiện xét nghiệm chức năng gan sau khi ngưng thuốc ICI. (Xem ‘Điều trị ban đầu’ ở dưới.)
Chúng tôi chỉ định sinh thiết gan cho những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp ức chế miễn dịch ban đầu (tức là glucocorticoid), khi có lo ngại lâm sàng về tình trạng ung thư xâm lấn gan, hoặc những trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng.
- Quản lý độc tính trên gan do ICI
Việc quản lý dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh, được xác định theo phân độ độc tính gan mật của Tiêu chuẩn thuật ngữ chung về các biến cố bất lợi (CTCAE) (bảng 1). (Xem ‘Quản lý’ ở dưới.)
- Độ 1
Tiếp tục liệu pháp ICI. Tạm ngưng các thuốc gây độc cho gan nếu có thể. Theo dõi xét nghiệm chức năng gan 1 đến 2 lần mỗi tuần. (Xem ‘Độc tính trên gan độ 1’ ở dưới.)
- Độ 2 hoặc cao hơn
Đối với hầu hết bệnh nhân có độc tính trên gan độ $\ge$ 2 hoặc cao hơn, chúng tôi đề nghị bắt đầu dùng glucocorticoid toàn thân (Khuyến cáo 2C). Các chi tiết cụ thể về tiếp cận từng bước của chúng tôi như sau:
- Độ 2
Ngưng liệu pháp ICI và dừng các thuốc gây độc cho gan khác. Đối với những bệnh nhân chỉ điều trị bằng ICI và không có nguyên nhân gây bệnh gan nào khác có thể xác định được, một số chuyên gia UpToDate chỉ định dùng glucocorticoid, chẳng hạn như prednisone 0,5 đến 1 mg/kg/ngày hoặc thuốc tương đương, và theo dõi xét nghiệm chức năng gan mỗi 3 đến 4 ngày. Ngoài ra, các chuyên gia khác ưu tiên theo dõi ban đầu thay vì dùng glucocorticoid ngay lập tức, đặc biệt đối với những bệnh nhân đã có di căn gan trước đó và những người dùng ICI kết hợp với các thuốc điều trị ung thư khác có tiềm năng gây độc cho gan. (Xem ‘Độc tính trên gan độ 2’ ở dưới.)
- Độ 3 hoặc 4
Ngưng liệu pháp ICI và dừng các thuốc gây độc cho gan khác. Đối với những bệnh nhân có xét nghiệm chức năng gan không cải thiện 20% trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi ngưng ICI, có nồng độ bilirubin toàn phần huyết thanh vượt quá 2,5 mg/dL, chỉ số tỷ số chuẩn hóa quốc tế (INR) lớn hơn 1,5, hoặc có các dấu hiệu lâm sàng của suy gan (ví dụ: bệnh não gan, cổ trướng), chúng tôi chỉ định dùng methylprednisolone 1 mg/kg/ngày hoặc thuốc tương đương. Theo dõi xét nghiệm gan và bảng xét nghiệm chuyển hóa cơ bản mỗi 1 đến 2 ngày đối với viêm gan độ 3 và hàng ngày đối với viêm gan độ 4. Chuyển tuyến đến bác sĩ chuyên khoa gan mật hoặc chuyên khoa tiêu hóa có kinh nghiệm về viêm gan do ICI là một lựa chọn. Sinh thiết gan cũng là một lựa chọn đối với một số bệnh nhân được chọn lọc. (Xem ‘Độc tính trên gan độ 3 hoặc 4’ ở dưới.)
- Độ 2
- Độ 1
- Độc tính trên gan kháng trị
Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp glucocorticoid, chúng tôi đề xuất phối hợp mycophenolate mofetil thay vì azathioprine với glucocorticoid (Khuyến cáo 2C), do thuốc có khả năng dung nạp tốt hơn và khởi phát tác dụng nhanh hơn. Tacrolimus được sử dụng cho trường hợp hiếm gặp là bệnh nhân không đáp ứng với cả glucocorticoid và mycophenolate mofetil. Tofacitinib và tocilizumab là các lựa chọn hàng sau cho độc tính trên gan do ICI kháng trị, mặc dù tofacitinib có thể làm ảnh hưởng đến đáp ứng khối u với liệu pháp điều trị ung thư. Việc sử dụng infliximab bị hạn chế vì tác nhân này không hiệu quả trong viêm gan do ICI và có liên quan đến nguy cơ gây độc cho gan. (Xem ‘Độc tính trên gan kháng trị’ ở dưới.)
- Tiếp tục liệu pháp ICI
Cách tiếp cận để tiếp tục liệu pháp ICI dựa trên mức độ nghiêm trọng của độc tính trên gan do ICI ban đầu, khả năng giảm liều dần glucocorticoid hoặc các liệu pháp ức chế miễn dịch khác, và liệu liệu pháp ICI có được kết hợp với các tác nhân ung thư toàn thân khác hay không. (Xem ‘Tiếp tục liệu pháp miễn dịch sau khi có độc tính trước đó’ ở dưới.)
- Độc tính trên tụy
Các độc tính ngoại tiết tụy phổ biến nhất liên quan đến ICI bao gồm tăng lipase máu không triệu chứng (tăng nồng độ lipase) và viêm tụy cấp. (Xem ‘Độc tính trên tụy’ ở dưới.)
- Tăng lipase máu không triệu chứng
Chúng tôi thường chỉ theo dõi và không điều trị bằng glucocorticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác. (Xem ‘Quản lý’ ở dưới.)
- Viêm tụy cấp
Bệnh nhân nên được quản lý bằng cách tiếp cận điều trị tương tự như những bệnh nhân viêm tụy cấp do các nguyên nhân khác. Chúng tôi chỉ dành việc sử dụng glucocorticoid toàn thân cho những bệnh nhân viêm tụy nặng hoặc những người không cải thiện nhanh chóng với chăm sóc hỗ trợ. (Xem ‘Quản lý’ ở dưới.)
- Tăng lipase máu không triệu chứng
- Độc tính tiêu hóa (GI) hiếm gặp
Các độc tính tiêu hóa hiếm gặp liên quan đến ICI bao gồm bệnh celiac, viêm thực quản, viêm dạ dày đơn thuần, các rối loạn vận động như liệt dạ dày, táo bón và viêm túi mật cấp. (Xem ‘Độc tính tiêu hóa hiếm gặp’ ở dưới.)
Gói truy cập
Gói truy cập một năm
- Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
- Nội dung cập nhật liên tục.
- Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
