Trạng thái động kinh kháng trị ở người lớn

Xuất bản:

15 Tháng 10, 2026

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Hướng tiếp cận điều trị

Phác đồ điều trị trạng thái động kinh co giật ở người lớn được trình bày trong lưu đồ (sơ đồ thuật toán 1). Đối với bệnh nhân trạng thái động kinh co giật kháng trị (RSE), các bước quản lý thiết yếu bao gồm hội chẩn khẩn cấp với chuyên khoa thần kinh, chuyển người bệnh đến đơn vị hồi sức tích cực có khả năng theo dõi điện não đồ liên tục (cEEG), thực hiện đặt nội khí quản cấp cứu, thông khí cơ học và sử dụng các thuốc an thần liều cao để cắt cơn co giật. Đối với bệnh nhân trạng thái động kinh khu trú kháng trị, cách tiếp cận ít xâm lấn hơn là hợp lý; cần thử nghiệm ít nhất hai loại thuốc chống động kinh không gây an thần trước khi sử dụng các thuốc an thần mạnh, đặc biệt ở những bệnh nhân chưa đặt nội khí quản. (Xem ‘Tiếp cận điều trị’ ở dưới và ‘Hội chẩn thần kinh và chăm sóc tích cực’ ở dưới.)

Điện não đồ liên tục (cEEG)

Theo dõi cEEG đóng vai trò then chốt trong quá trình điều trị RSE nhằm xác nhận cơn co giật đã được kiểm soát đầy đủ, định hướng sử dụng thuốc chống động kinh, đánh giá mức độ ức chế đạt được và phát hiện tình trạng tái phát cơn co giật trong quá trình giảm dần liều truyền tĩnh mạch. (Xem ‘Theo dõi điện não đồ liên tục’ ở dưới.)

Liệu pháp truyền tĩnh mạch

Đối với bệnh nhân RSE, chúng tôi đề xuất liệu pháp khởi đầu bằng midazolam (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn thay thế phù hợp bao gồm propofol và pentobarbital. Ngoài ra, một hoặc nhiều loại thuốc chống động kinh tác dụng kéo dài (ví dụ: levetiracetam, fosphenytoin/phenytoin, valproate, phenobarbital, lacosamide, hoặc phối hợp các thuốc này) được chỉ định nhằm đạt được và duy trì sự kiểm soát cơn co giật, đồng thời tăng khả năng thành công khi giảm liều các thuốc truyền tĩnh mạch liên tục. (Xem ‘Lựa chọn thuốc truyền tĩnh mạch’ ở dưới, ‘Các thuốc chống động kinh dùng đồng thời’ ở dưới và ‘Các phương pháp điều trị cụ thể’ ở dưới.)

Mục tiêu điều trị

Chúng tôi thường điều chỉnh liều truyền tĩnh mạch các thuốc chống động kinh gây an thần mạnh nhằm mục đích kiểm soát hoàn toàn cơn co giật trên lâm sàng và cEEG. Hiện chưa có bằng chứng thuyết phục cho thấy bắt buộc phải đạt được hình ảnh “burst suppression” (ức chế bùng nổ) trên điện não đồ, hơn nữa việc ức chế sâu hơn thường đồng nghĩa với việc bệnh nhân cần dùng thuốc an thần liều cao hơn và thời gian nằm hồi sức tích cực kéo dài hơn. Tuy nhiên, điện não đồ cần được theo dõi sát sao vì các cơn co giật tái phát thường xuất hiện trên điện não đồ trước khi biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng. (Xem ‘Mục tiêu của liệu pháp truyền dịch’ ở dưới.)

Tác dụng không mong muốn

Các biến chứng tiềm ẩn khi điều trị RSE bằng truyền tĩnh mạch thuốc an thần mạnh bao gồm tụt huyết áp và kéo dài thời gian thở máy. (Xem ‘Hiệu quả và tác dụng phụ’ ở dưới.)

Thời gian truyền thuốc

Thời gian tối ưu để điều trị RSE vẫn chưa được xác định rõ ràng. Thông thường, các thuốc truyền tĩnh mạch được duy trì ít nhất 24 giờ sau khi đạt được tình trạng ức chế hoàn toàn cơn co giật trên lâm sàng và điện não đồ, sau đó giảm liều dần trong vòng 12 đến 24 giờ. (Xem ‘Thời gian truyền liên tục’ ở dưới.)

Cơn co giật đột phá

Khi xảy ra cơn co giật đột phá, thường cần tăng cường điều trị bằng cách tăng liều hoặc kéo dài thời gian truyền tĩnh mạch ở mức liều trước đó đã đạt hiệu quả. Nên bổ sung hoặc tối ưu hóa liều các thuốc chống động kinh khác trước khi thực hiện đợt giảm liều tiếp theo, đặc biệt sau các trường hợp trạng thái động kinh siêu kháng trị (SRSE) hoặc trạng thái động kinh kháng trị khởi phát mới (NORSE). Tuy nhiên, một vài cơn co giật (nếu ngắn, thưa, khu trú hoặc không co giật) có thể được chấp nhận để tránh kéo dài thời gian nằm điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực. (Xem ‘Cơn động kinh bứt phá’ ở dưới.)

Tiên lượng

Tiên lượng của RSE thường không thuận lợi. Nguy cơ tử vong trong RSE chủ yếu liên quan đến bệnh nguyên cơ bản và tăng lên ở bệnh nhân bệnh não do thiếu oxy hoặc u não. NORSE chưa xác định được bệnh nguyên trong quá trình đánh giá ban đầu (bảng 1) cũng liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao, đặc biệt đối với những bệnh nhân sau đó được xác định có nguyên nhân tiềm ẩn như viêm não do nhiễm trùng hoặc tự miễn. Liệu pháp điều hòa miễn dịch và các biện pháp khác có thể mang lại hiệu quả (sơ đồ thuật toán 2). (Xem ‘Trạng thái động kinh kháng trị mới khởi phát’ ở dưới và ‘Liệu pháp điều hòa miễn dịch’ ở dưới.)
Không nên từ bỏ điều trị ở những bệnh nhân trạng thái động kinh kéo dài nếu đánh giá còn khả năng hồi phục, miễn là có thể kiểm soát được RSE (ví dụ: bệnh nhân trẻ tuổi không có tổn thương não nghiêm trọng). Sự hồi phục chức năng có ý nghĩa đôi khi vẫn có thể đạt được ngay cả sau nhiều tuần điều trị bằng các thuốc truyền tĩnh mạch gây an thần mạnh. (Xem ‘Kết quả điều trị’ ở dưới.)

Already a member? Log in here