Nhiễm khuẩn thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD)

TÓM TẮT

Định nghĩa

• Thiết bị hỗ trợ thất trái (LVAD) có thể được sử dụng để điều trị suy tim tiến triển, đóng vai trò là cầu nối đến ghép tim cho những bệnh nhân đủ điều kiện, hoặc là liệu pháp đích cho những bệnh nhân không đủ điều kiện ghép tim. Các thành phần của LVAD được trình bày trong hình 1. Các loại nhiễm trùng LVAD bao gồm nhiễm trùng đường dây dẫn (driveline), nhiễm trùng bơm ngoài mạch và nhiễm trùng bơm nội mạch; trong đó nhiễm trùng đường dây dẫn là phổ biến nhất. (Xem ‘Các loại nhiễm trùng LVAD’ ở dưới và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Vi sinh vật học

• Vi sinh vật học của nhiễm trùng LVAD phần lớn bao gồm các vi khuẩn Gram dương (Staphylococcus aureus, các tụ cầu không sinh men coagulase) và các tác nhân Gram âm (bao gồm các loài Pseudomonas); các vi sinh vật ít gặp hơn bao gồm nấm và mycobacteria không lao. (Xem ‘Vi sinh vật học’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

• Hầu hết bệnh nhân nhiễm trùng LVAD biểu hiện đỏ da và/hoặc chảy dịch mủ tại vị trí thoát của đường dây dẫn, đau dọc theo đường đi của dây dẫn, hoặc đau vùng thành ngực trái (vị trí đặt bơm LVAD điển hình) (hình 1 và hình 2). Các biểu hiện khác có thể bao gồm sốt hoặc các triệu chứng toàn thân khác, đợt cấp suy tim, hoặc các bất thường tim mạch khác như loạn nhịp tim. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá

• Đánh giá ban đầu bao gồm cấy máu, cấy dịch dẫn lưu (nếu có dịch tại vị trí thoát của đường dây dẫn) và các thăm dò bổ sung dựa trên triệu chứng. Đối với bệnh nhân có tình trạng viêm tại đường dây dẫn và/hoặc vị trí đặt túi (pocket), chúng tôi chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực và bụng để đánh giá các ổ tụ dịch có thể dẫn lưu và đánh giá các biến chứng có thể cần can thiệp phẫu thuật. Đối với bệnh nhân có triệu chứng toàn thân (như mất ổn định huyết động, nhiễm khuẩn huyết, thiết bị hoạt động không bình thường, và/hoặc các hiện tượng mạch máu hoặc miễn dịch), chúng tôi chỉ định siêu âm tim. Đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật, bệnh phẩm phẫu thuật cần được gửi đi nhuộm và cấy vi khuẩn, mycobacteria, nấm, cũng như làm xét nghiệm mô bệnh học. (Xem ‘Đánh giá’ ở dưới.)

Chẩn đoán

(Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới):

Nhiễm trùng đường dây dẫn (driveline)

• Chẩn đoán xác định dựa trên kết quả cấy dịch dẫn lưu thu được từ vị trí thoát của đường dây dẫn (hình 1). Có thể đưa ra chẩn đoán lâm sàng sơ bộ khi có các dấu hiệu nhiễm trùng tại vị trí đường dây dẫn. Nhiễm trùng không biến chứng chỉ giới hạn ở tình trạng viêm và chảy dịch tại vị trí thoát của đường dây dẫn hoặc các mô xung quanh; nhiễm trùng có biến chứng bao gồm các dấu hiệu trên kèm theo áp xe, hoại tử hoặc nhiễm khuẩn huyết. (Xem ‘Nhiễm trùng đường dây dẫn’ ở dưới.)

Nhiễm trùng bơm ngoài mạch

• Chẩn đoán xác định dựa trên kết quả cấy bệnh phẩm phẫu thuật dương tính hoặc các phát hiện mô bệnh học. Đối với bệnh nhân không phẫu thuật, có thể đưa ra chẩn đoán lâm sàng sơ bộ khi chẩn đoán hình ảnh cho thấy các dấu hiệu phù hợp với tình trạng nhiễm trùng (bao gồm tụ dịch, ngấm thuốc, khí, hoặc đường rò) và kết quả cấy dịch chọc hút dưới hướng dẫn của hình ảnh học dương tính (hình 3). (Xem ‘Nhiễm trùng bơm ngoài mạch’ ở dưới.)

Nhiễm trùng bơm nội mạch

• Chẩn đoán có thể được xác lập lâm sàng thông qua kết quả cấy máu dương tính cũng như các dấu hiệu trên siêu âm tim và/hoặc chẩn đoán hình ảnh (bao gồm tăng âm, khối trong tim, khối quanh cannula dòng vào, hoặc áp xe). Nếu thiết bị được tháo bỏ, các tiêu chuẩn chẩn đoán bổ sung bao gồm kết quả cấy bệnh phẩm phẫu thuật và các tiêu chuẩn mô bệnh học. Cũng cần tìm kiếm các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn huyết khác. (Xem ‘Nhiễm trùng bơm nội mạch’ ở dưới.)

Xử trí

Nhiễm trùng đường dây dẫn (driveline)

(Xem ‘Nhiễm trùng đường dây dẫn’ ở dưới):

Không biến chứng

• Đối với những bệnh nhân ổn định về lâm sàng nhưng có tình trạng đỏ da, chảy dịch hoặc ấm da rõ rệt, chúng tôi đề xuất bắt đầu điều trị kháng sinh đường uống kinh nghiệm với phác đồ có tác dụng chống lại tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) và các loài Pseudomonas (Khuyến cáo 2C). Điều trị kháng sinh nên được điều chỉnh dựa trên kết quả cấy và dữ liệu kháng sinh đồ khi có sẵn. Tiếp tục điều trị trong ít nhất hai đến bốn tuần, sau đó thời gian điều trị tiếp theo nên dựa trên sự cải thiện lâm sàng. Trước khi ngừng kháng sinh, bệnh nhân cần được đánh giá để đảm bảo các triệu chứng đã được giải quyết hoàn toàn.

Có biến chứng

• Đối với những bệnh nhân mất ổn định huyết động và/hoặc có tình trạng viêm tiến triển tại vị trí đường dây dẫn, chúng tôi đề xuất bắt đầu điều trị kháng sinh đường tiêm kinh nghiệm với phác đồ có tác dụng chống lại MRSA và các loài Pseudomonas (Khuyến cáo 2C); đối với những bệnh nhân có tình trạng suy giảm miễn dịch đi kèm, có thể kết hợp thêm điều trị kháng nấm kinh nghiệm bằng nhóm echinocandin. Đối với bệnh nhân vẫn còn các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng đường dây dẫn kéo dài dù đã điều trị kháng sinh, chúng tôi chỉ định thực hiện lại chẩn đoán hình ảnh để đánh giá các thay đổi theo thời gian và các biến chứng. Can thiệp phẫu thuật được chỉ định ở những bệnh nhân có bằng chứng hình ảnh học về áp xe, tụ dịch, khí trong mô, hoặc đỏ da và chảy dịch tiến triển mặc dù đã điều trị kháng sinh thích hợp (hình 2). Ưu tiên hoàn tất liệu trình kháng sinh bằng đường tiêm; nếu dữ liệu kháng sinh đồ của dịch dẫn lưu cho phép, có thể cân nhắc sử dụng các thuốc đường uống có sinh khả dụng cao. Tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng (thường từ sáu đến tám tuần). Nhìn chung, chúng tôi không ưu tiên sử dụng liệu pháp kháng sinh ức chế mạn tính một cách thường quy cho những bệnh nhân nhiễm trùng đường dây dẫn vẫn còn giữ thiết bị và có đáp ứng với điều trị ban đầu.

Nhiễm trùng bơm ngoài mạch

• Xử trí nhiễm trùng bơm ngoài mạch bao gồm liệu pháp kháng sinh và can thiệp phẫu thuật. Cách tiếp cận điều trị kháng sinh kinh nghiệm tương tự như phần nhiễm trùng đường dây dẫn có biến chứng đã mô tả ở trên. Tiếp tục điều trị kháng sinh đường tiêm trong ít nhất sáu đến tám tuần, điều chỉnh dựa trên sự cải thiện lâm sàng. Sau đó, tiến hành liệu pháp kháng sinh đường uống ức chế, ngay cả khi thiết bị đã được thay thế, vì quy trình phẫu thuật liên quan đến vùng mổ bị nhiễm trùng. (Xem ‘Nhiễm trùng bơm ngoài mạch’ ở dưới.)

Nhiễm trùng bơm nội mạch

• Xử trí nhiễm trùng bơm nội mạch bao gồm liệu pháp kháng sinh; ngoài ra, bệnh nhân cần được đánh giá để xem xét thay thế thiết bị. (Xem ‘Nhiễm trùng bơm nội mạch’ ở dưới.) Cách tiếp cận điều trị kinh nghiệm tương tự như phần nhiễm trùng đường dây dẫn có biến chứng đã mô tả ở trên. (Xem ‘Nhiễm trùng đường dây dẫn’ ở dưới.) Thông thường, chúng tôi chỉ cân nhắc phẫu thuật cho những bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng kéo dài dù đang điều trị kháng sinh đường tiêm. Phương pháp tối ưu trong những trường hợp này vẫn chưa rõ ràng; các lựa chọn bao gồm điều trị kháng sinh giảm nhẹ, thay thế thiết bị, tháo bỏ thiết bị (nếu chức năng tim nền tảng còn đủ tốt), hoặc ghép tim khẩn cấp (cho những bệnh nhân đủ điều kiện). Cần có sự đánh giá toàn diện về tim mạch, đánh giá phẫu thuật và thảo luận đa chuyên khoa để quyết định chiến lược điều trị. Tiếp tục điều trị bằng kháng sinh đường tiêm trong ít nhất sáu đến tám tuần, điều chỉnh dựa trên sự cải thiện lâm sàng. Sau đó, tiến hành liệu pháp kháng sinh đường uống ức chế, ngay cả khi thiết bị đã được thay thế, vì quy trình phẫu thuật liên quan đến vùng mổ bị nhiễm trùng.