Chăm sóc giảm nhẹ tại khoa cấp cứu (ED): Mục tiêu chăm sóc, giao tiếp, hội chẩn và tử vong bệnh nhân

TÓM TẮT

Chăm sóc giảm nhẹ tại khoa Cấp cứu (ED)

• Nhiều bệnh nhân đến khoa cấp cứu (ED) trong tình trạng khủng hoảng cấp tính liên quan đến các bệnh mạn tính đe dọa tính mạng, đặc biệt là khi tình trạng lâm sàng diễn tiến xấu đi và bệnh nhân tiến gần đến giai đoạn cuối đời. Hầu hết các trường hợp nhập viện đều bắt nguồn từ ED, và các quyết định về can thiệp duy trì sự sống (ví dụ: bắt đầu thở máy) thường được đưa ra ngay tại đây, từ đó xác lập lộ trình chăm sóc nội trú tiếp theo. Việc phối hợp sớm với dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, dù được thực hiện trực tiếp bởi nhân viên tại ED hay thông qua dịch vụ hội chẩn chăm sóc giảm nhẹ, đều có thể cải thiện đáng kể chất lượng chăm sóc bệnh nhân. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho người lớn tại khoa Cấp cứu: Các khái niệm, lý do đến khám và quản lý triệu chứng”, phần ‘Đánh giá và quản lý triệu chứng’.)

Đánh giá triệu chứng và xử trí ban đầu

• Bệnh nhân mắc bệnh lý đe dọa tính mạng nghiêm trọng thường đến ED với các nhu cầu có thể đáp ứng bằng các can thiệp giảm nhẹ. Các vấn đề này bao gồm kiểm soát triệu chứng (đặc biệt là đau, khó thở và mệt mỏi), tình trạng suy yếu (frailty) tiến triển, thay đổi trạng thái tâm thần, các vấn đề xã hội, và các thắc mắc về tiên lượng hoặc điều trị (bảng 11). Các bước khởi đầu để kiểm soát đau, khó thở và các triệu chứng khác được trình bày riêng. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ cho người lớn tại khoa Cấp cứu: Các khái niệm, lý do đến khám và quản lý triệu chứng”, phần ‘Đánh giá và quản lý triệu chứng’.)

Tiên lượng

• Cung cấp thông tin tiên lượng là điều quan trọng nhằm giúp bệnh nhân và người thân hiểu được sự cần thiết của việc lập kế hoạch chăm sóc trước (advance care plan). Khi cố gắng ước tính tiên lượng tại ED, các bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc tình trạng bệnh, tình trạng chức năng, đánh giá lâm sàng và ý kiến chuyên gia. Có sẵn các công cụ tiên lượng đặc hiệu cho từng loại bệnh (ví dụ: Chỉ số tiên lượng giảm nhẹ [Palliative Prognostic Index] cho bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối (bảng 1)) và các công cụ không đặc hiệu (ví dụ: Thang điểm hiệu năng giảm nhẹ [Palliative Performance Scale]). (Xem ‘Đánh giá và trao đổi về tiên lượng’ ở dưới.)

Mục tiêu chăm sóc

• Các cuộc thảo luận về mục tiêu chăm sóc cần được thực hiện một cách tinh tế về mặt văn hóa, sử dụng ngôn ngữ phù hợp, tôn trọng các giá trị và nguyện vọng của bệnh nhân. Việc bắt đầu cuộc trao đổi về mục tiêu chăm sóc bằng các câu hỏi về các can thiệp cụ thể, chẳng hạn như đặt nội khí quản, có thể gây áp lực lớn cho bệnh nhân. Khi có thể, nên ưu tiên phương pháp tiếp cận theo từng bước có cấu trúc. Bảng dưới đây tóm tắt cách thực hiện một cuộc trao đổi nhanh về mục tiêu chăm sóc tại ED (bảng 3). (Xem ‘Thảo luận nhanh về mục tiêu chăm sóc’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân có tình trạng nặng nhưng có khả năng hồi phục, các phương pháp điều trị tích cực thường được áp dụng tại ED là phù hợp. Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đang ở giai đoạn cuối đời, chỉ nên đề xuất các liệu pháp có khả năng cải thiện chất lượng hoặc thời gian sống một cách hợp lý và nhất quán với nguyện vọng cũng như mục tiêu của bệnh nhân. (Xem ‘Quyết định mức độ chăm sóc tại khoa Cấp cứu’ ở dưới.)

Thông báo tin xấu

• Hướng dẫn sáu bước để thông báo tin xấu tại ED được tóm tắt trong bảng (bảng 4). (Xem ‘Trao đổi tin xấu’ ở dưới.)

Hội chẩn chăm sóc giảm nhẹ

• Có nhiều dấu hiệu gợi ý (“triggers”) thường gặp dẫn đến việc chỉ định hội chẩn chuyên khoa chăm sóc giảm nhẹ và các can thiệp tại ED; một phương pháp tiếp cận gợi ý để sàng lọc bệnh nhân cần hội chẩn chuyên khoa chăm sóc giảm nhẹ tại ED được trình bày trong bảng (bảng 7). (Xem ‘Khi nào cần yêu cầu hội chẩn chăm sóc giảm nhẹ tại khoa Cấp cứu’ ở dưới.)

Chuyển tuyến chăm sóc cuối đời (Hospice)

• Chăm sóc cuối đời (Hospice) là lựa chọn phù hợp nhất khi bệnh nhân không muốn quay lại bệnh viện và cần sự hỗ trợ tại nhà về quản lý thuốc, kiểm soát triệu chứng, các hoạt động sinh hoạt hàng ngày và sự thích nghi (bảng 9). Thông thường, đây là những bệnh nhân chỉ mong muốn “chăm sóc triệu chứng” (comfort care only). Những bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn về hospice có thể được chuyển trực tiếp từ ED sang cơ sở chăm sóc cuối đời. (Xem ‘Chuyển tuyến chăm sóc cuối đời từ khoa Cấp cứu’ ở dưới.)

Bệnh nhân sắp tử vong

• Khi chăm sóc bệnh nhân đang trong giai đoạn sắp tử vong, sau khi đã xác định được mục tiêu chăm sóc, bác sĩ lâm sàng có thể thực hiện một số biện pháp hữu ích. Các biện pháp này được mô tả trong văn bản. Trong một số trường hợp, sau khi thảo luận về mục tiêu điều trị hoặc làm rõ tình trạng hồi sức (code status), gia đình hoặc người thân có thể quyết định ngừng chăm sóc. (Xem ‘Bệnh nhân sắp tử vong tại khoa Cấp cứu’ ở dưới.)