Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Các thực phẩm bổ sung nguy cơ cao: Đánh giá và tư vấn bệnh nhân

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Thế nào là thực phẩm bổ sung “nguy cơ cao”? – Chúng tôi định nghĩa thực phẩm bổ sung nguy cơ cao là những sản phẩm có khả năng cao chứa các thành phần hoặc chất pha tạp có dữ liệu an toàn không đầy đủ hoặc chưa được xác định, cũng như các sản phẩm gây ra tỷ lệ tác dụng không mong muốn, số lần thăm khám tại khoa cấp cứu (ED) và nhập viện cao bất thường (hình 1). (Xem thêm mục ‘Giới thiệu’ và ‘Định nghĩa thực phẩm bổ sung nguy cơ cao’ ở dưới.)

Các vấn đề về quản lý thực phẩm bổ sung – Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) không phê duyệt các thực phẩm bổ sung trước khi bán ra thị trường, cũng như không kiểm tra sản phẩm để xác nhận độ chính xác của nhãn mác trước khi tiếp thị. Các thực phẩm bổ sung có thể được quảng cáo là mang lại nhiều lợi ích sức khỏe khác nhau ngay cả khi sản phẩm chưa từng được thử nghiệm trên người. Các thực phẩm bổ sung có thể được bào chế với các thành phần dược lý hoạt tính có tác dụng mạnh tương đương với thuốc điều trị, nhưng các thông tin như hàm lượng hoạt chất và các tác dụng không mong muốn đã biết không bắt buộc phải ghi trên nhãn. Nhà sản xuất có thể đưa các thành phần vào “hỗn hợp độc quyền” (proprietary blends), vốn không yêu cầu liệt kê hàm lượng chi tiết của từng thành phần. Bên cạnh những thách thức này, tính an toàn của thực phẩm bổ sung còn bị ảnh hưởng bởi việc thực thi pháp luật không hiệu quả. (Xem thêm mục ‘Quản lý thực phẩm bổ sung’ ở dưới.)

Tầm quan trọng của việc khai thác tiền sử sử dụng thực phẩm bổ sung – Các lâm sàng gia thường không chủ động hỏi về việc sử dụng thực phẩm bổ sung, và bệnh nhân cũng thường không khai báo đầy đủ. Một cách tiếp cận hỗ trợ, không phán xét sẽ khuyến khích giao tiếp cởi mở và tăng cường sự sẵn lòng chia sẻ thông tin của bệnh nhân. Điều quan trọng là cần hỏi cụ thể về việc sử dụng thực phẩm bổ sung khi bệnh nhân có các triệu chứng hoặc bệnh lý mà các thực phẩm bổ sung nguy cơ cao thường hướng tới, chẳng hạn như thừa cân/béo phì, rối loạn chức năng tình dục, và suy giảm trí nhớ/nhận thức.

Khi đã xác định được việc sử dụng thực phẩm bổ sung, hãy khai thác sâu hơn; hỏi lý do bệnh nhân sử dụng và dùng thông tin này để tư vấn cá thể hóa. (Xem thêm mục ‘Xác định liệu bệnh nhân có đang sử dụng thực phẩm bổ sung nguy cơ cao hay không’ ở dưới.)

Thực phẩm bổ sung cho thể thao – Để hiểu rõ nguy cơ và tư vấn cho bệnh nhân, thực phẩm bổ sung thể thao có thể được chia thành ba nhóm chính:

  • Nhóm nguy cơ thấp: Thực phẩm bổ sung chỉ chứa bột protein, creatine, beta-alanine, axit amin hoặc carnitine.
  • Nhóm nguy cơ cao hơn: Thực phẩm bổ sung dùng trước khi tập luyện (pre-workout), thường được quảng cáo để cải thiện năng lượng, sức mạnh hoặc sức bền (bảng 3).
  • Nhóm nguy cơ cao hơn: Thực phẩm bổ sung đồng hóa (phát triển cơ bắp) (bảng 4).

(Xem thêm mục ‘Thực phẩm bổ sung cho thể thao’ ở dưới.)

Tư vấn cho bệnh nhân – Đối với những bệnh nhân sử dụng thực phẩm bổ sung thể thao, chúng tôi nhấn mạnh rằng một chế độ ăn uống lành mạnh, cân bằng quan trọng hơn nhiều so với việc dùng thực phẩm bổ sung. Chúng tôi khuyến cáo không nên sử dụng các thực phẩm bổ sung pre-workout hoặc thực phẩm bổ sung đồng hóa có nguy cơ cao (Khuyến cáo 1C). (Xem thêm mục ‘Thực phẩm bổ sung pre-workout với hỗn hợp độc quyền (nguy cơ cao)’ và ‘Thực phẩm bổ sung đồng hóa (nguy cơ cao)’ ở dưới.)

Nếu bệnh nhân vẫn tha thiết muốn sử dụng thực phẩm bổ sung thể thao, chúng tôi khuyên họ nên chọn các sản phẩm liệt kê các thành phần đã được nghiên cứu kỹ lưỡng, chẳng hạn như bột protein, axit amin hoặc creatine. Chúng tôi hướng dẫn các vận động viên tìm hiểu thêm về độ an toàn của thực phẩm bổ sung thể thao thông qua chương trình Supplement Connect của Cơ quan Chống Doping Hoa Kỳ (USADA). (Xem thêm mục ‘Protein, axit amin, creatine và các thực phẩm bổ sung tương tự (nguy cơ thấp)’ và ‘Tư vấn cho bệnh nhân sử dụng thực phẩm bổ sung thể thao’ ở dưới.)

Thực phẩm bổ sung giảm cân – Thực phẩm bổ sung giảm cân có thể chứa các chất kích thích đang trong giai đoạn thử nghiệm (bao gồm các biến thể tổng hợp của ephedrine, amphetamine và methamphetamine), cũng như các dược chất đã bị thu hồi như sibutramine và phenolphthalein (bảng 3). (Xem thêm mục ‘Thực phẩm bổ sung giảm cân’ ở dưới.)

Tư vấn cho bệnh nhân – Chúng tôi khuyến cáo không sử dụng tất cả các loại thực phẩm bổ sung giảm cân (Khuyến cáo 1B). Không có sản phẩm nào được chứng minh là hiệu quả trong việc giảm cân, và các thực phẩm bổ sung này thường chứa các thành phần làm tăng nguy cơ gặp các biến cố tim mạch. Chúng tôi cũng tận dụng cơ hội này để tư vấn cho bệnh nhân các chiến lược giảm cân lành mạnh và hướng họ đến các phương pháp quản lý cân nặng dựa trên bằng chứng. (Xem thêm mục ‘Tư vấn cho bệnh nhân sử dụng thực phẩm bổ sung giảm cân’ ở dưới.)

Thực phẩm bổ sung tăng cường sinh lý nam – Một số người tiêu dùng có thể tìm đến các sản phẩm này thay vì đi khám bác sĩ vì sự tiện lợi hoặc do tâm lý e ngại. Những người khác có thể có chống chỉ định với các thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (PDE-5) (bảng 5) và chuyển sang dùng thực phẩm bổ sung sau khi được khuyên tránh các loại thuốc này. Yohimbe (với hoạt chất chính là yohimbine) và các chất pha tạp dược phẩm thường được tìm thấy trong các thực phẩm bổ sung tăng cường sinh lý, phổ biến nhất là các thuốc ức chế PDE-5 kê đơn như sildenafil và tadalafil, cũng như các chất tương tự mới của những thuốc này (bảng 6). (Xem thêm mục ‘Thực phẩm bổ sung tăng cường sinh lý nam’ ở dưới.)

Tư vấn cho bệnh nhân – Chúng tôi đề nghị không sử dụng thực phẩm bổ sung tăng cường sinh lý (Khuyến cáo 2C), vì những sản phẩm này thường thiếu hiệu quả và có tiềm năng gây hại. Chúng tôi ghi nhận mong muốn cải thiện chức năng tình dục của bệnh nhân và đề xuất các phương pháp điều trị rối loạn chức năng tình dục nam dựa trên bằng chứng (hình 2). (Xem thêm mục ‘Tư vấn cho bệnh nhân sử dụng thực phẩm bổ sung tăng cường sinh lý’ ở dưới.)

Thực phẩm bổ sung tăng cường nhận thức (“nootropic”) – Chưa có sản phẩm bổ sung nào được chứng minh là hiệu quả trong việc cải thiện nhận thức, và hàng chục sản phẩm thực phẩm bổ sung tăng cường nhận thức đã được phát hiện chứa các thuốc chưa được phê duyệt hoặc đang trong giai đoạn thử nghiệm (bảng 7). (Xem thêm mục ‘Thực phẩm bổ sung tăng cường nhận thức (“nootropic”)’ ở dưới.)

Tư vấn cho bệnh nhân – Đối với tất cả bệnh nhân có lo ngại về trí nhớ hoặc nhận thức, chúng tôi sẽ hỏi về việc sử dụng các sản phẩm hỗ trợ nhận thức hoặc bổ não. Chúng tôi thực hiện đánh giá nhận thức toàn diện, đặc biệt chú trọng tầm soát các rối loạn tâm trạng và đánh giá kỹ lưỡng kiểu ngủ.

Hiệu quả và độ an toàn của ginkgo biloba trong việc ngăn ngừa suy giảm nhận thức đã được nghiên cứu rộng rãi. Mặc dù sản phẩm này an toàn, nhưng nó không có tác dụng đối với chức năng nhận thức. Các vấn đề liên quan đến việc sử dụng ginkgo biloba được trình bày ở phần khác. (Xem thêm “Sử dụng ginkgo biloba trong lâm sàng”, mục ‘Sa sút trí tuệ, suy giảm nhận thức, tăng cường trí nhớ’.)

Các thực phẩm bổ sung tăng cường nhận thức/ổn định tâm trạng khác (không phải ginkgo) (ví dụ: phenibut, tianeptine, kratom) có thể gây hại hoặc gây lệ thuộc, có thể bị lạm dụng hoặc dùng để tự điều trị các triệu chứng cai thuốc, và nhìn chung nên tránh sử dụng. Các hoạt chất này được thảo luận riêng biệt. (Xem thêm ‘Tư vấn cho bệnh nhân sử dụng thực phẩm bổ sung tăng cường nhận thức’ ở dưới, “Phòng ngừa sa sút trí tuệ”, mục ‘Các liệu pháp không phù hợp’, “Ngộ độc và hội chứng cai thuốc do chất vận hành thụ thể GABA-B (baclofen, phenibut)”, “Ảnh hưởng sức khỏe của Kratom khi sử dụng cấp tính và mạn tính” và “Phòng ngừa sa sút trí tuệ”, mục ‘Không có vai trò của thực phẩm bổ sung hoặc thuốc thảo dược’.)

Nếu nghi ngờ thực phẩm bổ sung gây hại (xem ‘Nếu bạn nghi ngờ thực phẩm bổ sung gây hại cho bệnh nhân’ ở dưới):

  • Xử trí bệnh nhân theo chỉ định lâm sàng phù hợp, bao gồm đánh giá tại khoa cấp cứu hoặc hội chẩn với trung tâm chống độc khi cần thiết. (Xem thêm mục ‘Các trung tâm chống độc khu vực’ ở dưới.)
  • Thông báo cho bệnh nhân về mối lo ngại của bạn và khuyên họ ngừng sử dụng sản phẩm ngay lập tức. Thu thập, lưu giữ và bảo quản bất kỳ sản phẩm bổ sung nào chưa sử dụng nếu có thể.
  • Liên hệ với cơ quan y tế địa phương nếu nghi ngờ có nhiều cá nhân bị gây hại bởi sản phẩm này.
  • Báo cáo trường hợp này cho FDA thông qua Cổng Báo cáo An toàn (Safety Reporting Portal) cùng với thông tin chi tiết về sản phẩm (ví dụ: nhà sản xuất, tên và số lô) nếu có. Lâm sàng gia không nhất thiết phải khẳng định chắc chắn rằng thực phẩm bổ sung đã dẫn đến biến cố bất lợi; báo cáo này đóng vai trò là thông báo cho FDA về một phản ứng tiềm tàng liên quan đến thực phẩm bổ sung, từ đó cơ quan này có thể theo dõi và đánh giá xem có thêm các tín hiệu gây hại khác hay không. FDA thiếu hệ thống giám sát chủ động và phải dựa vào người tiêu dùng, nhân viên y tế và những đối tượng khác để báo cáo các tác dụng không mong muốn.

GIỚI THIỆU

Các sản phẩm chứa vitamin, khoáng chất, dược liệu, vi sinh vật sống, bột protein và axit amin được tiếp thị tại Hoa Kỳ dưới tên gọi thực phẩm chức năng (dietary supplements) 1. Mặc dù ở ngoài Hoa Kỳ, những sản phẩm này có thể được gọi là thực phẩm hỗ trợ sức khỏe (nutraceuticals) hoặc thực phẩm bổ sung (food supplements), nhưng trong chương này, chúng tôi sẽ sử dụng thuật ngữ “thực phẩm chức năng” hoặc “sản phẩm bổ sung”.

Một số loại thực phẩm chức năng, bao gồm các sản phẩm chứa vitamin và khoáng chất riêng lẻ, là những thành phần thiết yếu trong chăm sóc y tế dựa trên bằng chứng. Hiệu quả và độ an toàn của các vitamin, khoáng chất và một số hoạt chất thảo dược ở người trưởng thành được xem xét chi tiết tại:

Mặc dù nhiều loại thực phẩm chức năng thiếu bằng chứng về hiệu quả hoặc độ an toàn, bệnh nhân vẫn có xu hướng sử dụng những sản phẩm chưa được kiểm chứng này mà không hỏi ý kiến bác sĩ 2, và nhiều người kết hợp chúng với các thuốc kê đơn 3. Việc tự ý sử dụng thực phẩm chức năng mà không có hướng dẫn y khoa có thể gây ra những rủi ro cho sức khỏe.

Trong chương này, chúng tôi tập trung vào việc chăm sóc những bệnh nhân sử dụng các sản phẩm bổ sung thiếu bằng chứng về hiệu quả và có thể gây nguy hại cho sức khỏe, mà chúng tôi gọi là “thực phẩm chức năng nguy cơ cao”. Các rủi ro sức khỏe từ những sản phẩm này có thể là trực tiếp, do tác dụng bất lợi của chính sản phẩm, hoặc gián tiếp, khi khiến bệnh nhân trì hoãn hoặc bỏ qua các liệu pháp điều trị hiệu quả. Việc nhận diện các thực phẩm chức năng nguy cơ cao là điều quan trọng đối với lâm sàng, vì chúng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, tăng nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi trong tương lai hoặc gây cản trở quá trình điều trị dựa trên bằng chứng. Danh sách các thực phẩm chức năng nguy cơ cao được xem xét trong chủ đề này không bao gồm toàn bộ; các sản phẩm khác chứa thảo dược (và các thành phần có nguồn gốc tự nhiên khác) cũng có thể tiềm ẩn rủi ro cho sức khỏe.

ĐỊNH NGHĨA VỀ THỰC PHẨM CHỨC NĂNG NGUY CƠ CAO

Chúng tôi định nghĩa thực phẩm chức năng (TPCN) nguy cơ cao là những sản phẩm có khả năng cao chứa các thành phần hoặc chất pha tạp nằm trong danh mục cấm, hoặc chưa có/không đủ dữ liệu về độ an toàn. Ngoài ra, nhóm này bao gồm các loại TPCN gây ra tỷ lệ tác dụng không mong muốn, số ca nhập khoa cấp cứu (ED) và nhập viện cao bất thường.

Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã xác định hơn 1000 sản phẩm TPCN bị pha tạp dược phẩm, chủ yếu là các sản phẩm quảng cáo giảm cân, tăng cường sinh lý và phát triển cơ bắp 4. Trong một nghiên cứu giám sát của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) thực hiện tại 63 khoa cấp cứu trọng điểm, các nhà nghiên cứu ước tính mỗi năm tại Hoa Kỳ có khoảng 23.000 lượt nhập khoa cấp cứu và hơn 2100 ca nhập viện có liên quan đến việc sử dụng TPCN 5.

Các loại TPCN quảng cáo mang lại lợi ích sức khỏe cụ thể chiếm 66% số ca nhập khoa cấp cứu, phổ biến nhất là nhóm hỗ trợ giảm cân (26%), tăng cường năng lượng (10%) và tăng cường sinh lý (3%). Các TPCN với những công bố sức khỏe khác như hỗ trợ tim mạch, cải thiện giấc ngủ và phát triển cơ bắp cũng làm gia tăng số ca nhập khoa cấp cứu.

QUẢN LÝ THỰC PHẨM CHỨC NĂNG

Tại Hoa Kỳ, TPCN được quản lý như một phân nhóm của thực phẩm theo Đạo luật Giáo dục và Sức khỏe Thực phẩm Chức năng năm 1994 (DSHEA) 1. Các TPCN có thể được bào chế với các thành phần dược lý hoạt tính và tiếp thị với nhiều công bố về lợi ích sức khỏe khác nhau 6. Một số khía cạnh trong khung pháp lý quản lý TPCN đã làm gia tăng các nguy cơ tiềm ẩn đối với sức khỏe người tiêu dùng.

Những thiếu sót và thách thức trong quản lý

FDA không phê duyệt TPCN trước khi lưu hành, cũng như không kiểm tra sản phẩm để xác nhận tính chính xác của nhãn mác trước khi đưa ra thị trường. Trách nhiệm đảm bảo an toàn và tính chính xác của nhãn sản phẩm thuộc về nhà sản xuất 1.

Các công bố về sức khỏe chưa qua kiểm chứng

Các thuốc không kê đơn truyền thống (ví dụ: ibuprofen, omeprazole) là dược phẩm bắt buộc phải cung cấp thông tin chi tiết và chính xác về hàm lượng cũng như độ an toàn trên nhãn. Mọi công bố về lợi ích sức khỏe nếu không được chứng minh qua các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn đều không được phép ghi trên nhãn thuốc không kê đơn.

Ngược lại, TPCN có thể được quảng cáo là mang lại nhiều lợi ích sức khỏe khác nhau ngay cả khi sản phẩm đó chưa từng được thử nghiệm trên người. Chẳng hạn, nhà sản xuất được phép tuyên bố một loại TPCN giúp “duy trì mức glucose bình thường” dù thiếu các bằng chứng từ thử nghiệm trên người để hỗ trợ cho tuyên bố này 6.

Mặc dù các công bố sức khỏe trên nhãn TPCN phải đi kèm với lời miễn trừ trách nhiệm rằng sản phẩm chưa được FDA phê duyệt, nhưng các nghiên cứu cho thấy những lời miễn trừ này không có hiệu quả trong việc giáo dục người tiêu dùng. Ví dụ:

  • Trong một nghiên cứu, 359 người tiêu dùng được xem nhiều loại nhãn TPCN khác nhau; một số nhãn có lời miễn trừ theo quy định của FDA và một số thì không. Những người xem cả hai loại nhãn đều có mức độ đồng thuận tương tự rằng FDA đã đánh giá chính xác các công bố của sản phẩm 7.
  • Trong một nghiên cứu khác, 262 sinh viên đại học được phân ngẫu nhiên đọc hai loại nhãn TPCN, một loại có lời miễn trừ và một loại không. Sự hiện diện của lời miễn trừ không gây ảnh hưởng đến nhận thức của sinh viên về mức độ hiệu quả của TPCN đó 8.

Giám sát thụ động

FDA dựa vào hệ thống giám sát thụ động để phát hiện các biến cố bất lợi từ thực phẩm chức năng, phụ thuộc vào việc người tiêu dùng và các lâm sàng viên gửi báo cáo đến Cổng báo cáo an toàn (Safety Reporting Portal) trong trường hợp nghi ngờ có phản ứng bất lợi liên quan đến thực phẩm chức năng 9.

Tuy nhiên, chỉ một phần nhỏ các báo cáo biến cố bất lợi được gửi đi 10. Hệ quả là FDA thiếu các thông tin kịp thời và chính xác về những loại thực phẩm chức năng gây nguy hiểm cho người tiêu dùng.

Ghi nhãn không đầy đủ

Thực phẩm chức năng có thể được điều chế với các thành phần dược lý “hoạt tính” có hiệu lực tương đương với các thuốc điều trị, nhưng các thông tin thiết yếu như hàm lượng hợp chất hoạt tính và các tác dụng bất lợi đã biết lại không bắt buộc phải liệt kê trên nhãn.

Nhà sản xuất có thể đưa các thành phần thực phẩm chức năng vào các “hỗn hợp độc quyền” (proprietary blends), vốn không yêu cầu phải ghi rõ hàm lượng cụ thể của từng thành phần 1. Ví dụ, nếu yohimbe được liệt kê là một phần của “hỗn hợp độc quyền”, thì hàm lượng yohimbe không bắt buộc phải cung cấp trên nhãn.

Mặc dù tên của tác nhân thảo dược bắt buộc phải được liệt kê, nhưng hàm lượng của (các) thành phần hoạt tính trong thảo dược đó thì không. Ví dụ, thành phần “men gạo đỏ” (red yeast rice) bắt buộc phải ghi, nhưng hàm lượng hoạt chất tương tự statin (tức là monacolin K) chứa trong men gạo đỏ thì không bắt buộc 11. Tương tự, chủng vi sinh vật cụ thể hoặc số lượng đơn vị hình thành khuẩn lạc (CFU) cũng không bắt buộc ghi trên nhãn của thực phẩm chức năng probiotic, trong khi đây là những thông tin thiết yếu để xác định hiệu quả và mức độ phù hợp của sản phẩm 12.

Nhà sản xuất không bắt buộc phải đưa các tác dụng bất lợi hoặc tương tác thuốc-thực phẩm chức năng đã biết lên nhãn. Ví dụ, cây Ban Âu (St John’s wort) có những tương tác quan trọng với nhiều loại thuốc kê đơn (bảng 1) (xem “Sử dụng lâm sàng St. John’s wort”, mục ‘Tương tác thuốc’), nhưng thông tin này không bắt buộc phải ghi trên nhãn sản phẩm cây Ban Âu.

Ngoài ra, thực phẩm chức năng đã trở thành một kênh để các nhà sản xuất đưa các hợp chất tương tự thuốc trực tiếp đến người tiêu dùng mà không cần sự phê duyệt của FDA 13. Nhà sản xuất có thể điều chế thực phẩm chức năng bằng phương pháp độc quyền, dẫn đến nồng độ các hợp chất hoạt tính biến thiên lớn và tiềm ẩn nguy cơ tăng cao. Ví dụ:

  • Trong một nghiên cứu, một số thực phẩm chức năng men gạo đỏ chứa hàm lượng monacolin K cao (một hóa chất tương tự lovastatin kê đơn), với một số sản phẩm được đánh giá có hàm lượng cao hơn nhiều so với dự kiến 11.
  • Trong một nghiên cứu khác đánh giá các thực phẩm chức năng yohimbe (thường được tiếp thị cho sức khỏe tình dục), các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng một số nhãn hàng chứa lượng thành phần hoạt tính lớn hơn đáng kể so với chiết xuất thảo dược chính thống, thậm chí một số sản phẩm có hàm lượng cao hơn cả liều thuốc kê đơn 14.

Các thành phần mới chưa qua kiểm chứng

Các nhà sản xuất có thể đưa các thành phần mới vào thực phẩm chức năng mà không có bằng chứng về hiệu quả hoặc độ an toàn trên người 15. Mặc dù các nhà sản xuất được kỳ vọng sẽ chia sẻ bằng chứng về tính an toàn với FDA, nhưng không có quy định bắt buộc phải cung cấp dữ liệu thử nghiệm lâm sàng.

Ví dụ, vinpocetine—một loại thuốc điều trị sa sút trí tuệ và đột quỵ ở một số quốc gia—đã xuất hiện trong hàng trăm loại thực phẩm chức năng tại Hoa Kỳ, từ đó lách qua quy trình phê duyệt thuốc của FDA 16.

Phổ biến hơn, các nhà sản xuất đưa các thành phần mới vào thực phẩm chức năng mà không hề thông báo hoặc cung cấp bất kỳ bằng chứng an toàn nào cho FDA. Những lỗ hổng trong quy định đã cho phép điều này xảy ra; chẳng hạn, một lượng nhỏ hoạt chất mới được thêm vào như một thành phần phụ trong đồ uống thể thao, sau đó được xem là một thành phần của thực phẩm, và thành phần này được tiếp thị dưới dạng thực phẩm bổ sung mà không cần thông báo cho FDA 13.

Tuân thủ quy định và thực thi pháp luật

Bên cạnh những thách thức từ khung pháp lý, an toàn thực phẩm chức năng (TPCN) còn chịu ảnh hưởng bởi tình trạng thiếu tuân thủ và thực thi kém, bao gồm cả các biện pháp xử lý không hiệu quả.

Hàng năm, FDA kiểm tra hàng trăm nhà sản xuất TPCN để đảm bảo tuân thủ Quy định Thực hành Tốt Sản xuất hiện hành (CGMP). Năm 2018, hơn một nửa số nhà sản xuất không tuân thủ các quy trình sản xuất khuyến cáo, và 25% không xác định được thành phần cuối cùng của sản phẩm 17.

Nhiều nghiên cứu cho thấy các loại TPCN thường không chứa thành phần hoặc hàm lượng thành phần như ghi trên nhãn 18,19. Trong một nghiên cứu đánh giá 59 sản phẩm Echinacea, 10% không phát hiện thấy Echinacea, và trong số 21 chế phẩm chuẩn hóa được thử nghiệm, chỉ 43% phù hợp với nhãn mác 19. Một số trường hợp, các chế phẩm vitamin tổng hợp chứa các hợp chất không ghi trên nhãn hoặc chứa nồng độ độc tính của các hợp chất đã ghi, dẫn đến nhập viện, thậm chí tử vong 20-22.

FDA đã xác định hơn 1000 loại TPCN pha trộn với các thuốc dược phẩm bị cấm 4. Ngoài ra, hàng trăm nhãn hiệu TPCN khác được phát hiện chứa các thuốc thực nghiệm như 1,3-dimethylamylamine (DMAA) 23.

Đôi khi, FDA gửi thư cảnh báo đến các công ty vi phạm pháp luật; các thư này thường được công khai và chi tiết hóa hàng chục sản phẩm chứa thành phần bị cấm. FDA cũng duy trì Danh mục Thành phần Thực phẩm Chức năng (Dietary Supplement Ingredient Directory) với các liên kết dẫn đến các hành động và tuyên bố của cơ quan này đối với từng thành phần.

Về mặt lịch sử, khi FDA thực hiện các biện pháp thu hồi TPCN khỏi thị trường, hiệu quả thường không cao. Các TPCN được kiểm tra trước và sau khi FDA thu hồi hoặc gửi thư cảnh báo thường vẫn chứa các thành phần bị cấm 24-28.

Trong một số trường hợp, FDA dường như không thực thi pháp luật nghiêm ngặt. Một nghiên cứu đánh giá cơ sở dữ liệu của FDA cho thấy cơ quan này đã xác định 746 nhãn hiệu TPCN pha trộn thuốc, nhưng chỉ có 48% sản phẩm được ban hành lệnh thu hồi 29. Nguyên nhân khiến FDA không thu hồi hơn một nửa số sản phẩm pha trộn đã được xác định hiện vẫn chưa rõ 30. Trong các trường hợp khác, FDA phát hiện thuốc thực nghiệm trong TPCN nhưng không thông báo cho người tiêu dùng hoặc không cảnh báo nhà sản xuất loại bỏ thuốc thực nghiệm đó 31,32.

XÁC ĐỊNH LIỆU BỆNH NHÂN CÓ ĐANG SỬ DỤNG THỰC PHẨM CHỨC NĂNG NGUY CƠ CAO HAY KHÔNG

Khai thác tiền sử sử dụng thực phẩm chức năng

Các lâm sàng viên thường không khai thác thường quy việc sử dụng TPCN, và bệnh nhân cũng thường không cung cấp đầy đủ thông tin này cho bác sĩ điều trị.

  • Trong một nghiên cứu, chỉ 26% bệnh nhân khai báo việc sử dụng TPCN với bác sĩ chăm sóc chính 33.
  • Trong một nghiên cứu trên 299 bệnh nhân nhập viện tại Israel, 27% sử dụng TPCN thảo dược hoặc dinh dưỡng, nhưng khi xem xét hồ sơ bệnh án, chỉ có 23% số người dùng được ghi chép lại 34.
  • Trong một nghiên cứu khác, 78 bệnh nhân ngoại trú báo cáo sử dụng tổng cộng 466 loại TPCN, nhưng chỉ khai báo 156 loại (chiếm 33%) với bác sĩ điều trị 35.

Cách khai thác chính xác tiền sử sử dụng thực phẩm chức năng

Mặc dù hiện nay còn thiếu các dữ liệu chất lượng cao về hiệu quả của các phương pháp khai thác tiền sử sử dụng thực phẩm chức năng, nhưng theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, một cách tiếp cận hỗ trợ và không phán xét sẽ khuyến khích bệnh nhân cởi mở hơn và sẵn lòng chia sẻ thông tin này.

Đặc biệt quan trọng là cần hỏi cụ thể về việc sử dụng thực phẩm chức năng khi bệnh nhân có các triệu chứng hoặc tình trạng thường là đối tượng tiếp thị của các sản phẩm bổ sung nguy cơ cao, chẳng hạn như thừa cân/béo phì, rối loạn chức năng tình dục, hoặc suy giảm trí nhớ/nhận thức. Chúng tôi thường đặt câu hỏi như sau:

  • “Nhiều bệnh nhân của tôi đang cố gắng [giảm cân/cải thiện chức năng tình dục/tăng cường trí nhớ, v.v.] và thường sử dụng các thực phẩm chức năng không kê đơn để hỗ trợ. Anh/chị có đang sử dụng loại thực phẩm chức năng không kê đơn nào cho mục đích này không?” 36
  • “Tôi muốn tìm hiểu về bất kỳ loại thuốc viên, thuốc bột hoặc dung dịch nào mà anh/chị đã dùng để [kiểm soát cân nặng/hỗ trợ chức năng tình dục/cải thiện trí nhớ, v.v.] mà không do bác sĩ kê đơn, bao gồm cả các sản phẩm không kê đơn” 37.

Ở những bệnh nhân tập thể dục thường xuyên, thực phẩm bổ sung cho thể thao thường là một trong những loại thực phẩm bổ sung nguy cơ cao được sử dụng phổ biến nhất 38. Chúng tôi khuyến nghị nên hỏi tất cả những bệnh nhân có tập thể dục về việc sử dụng các sản phẩm này với thái độ không phán xét. Một cách đặt câu hỏi gợi ý như sau có thể mang lại hiệu quả:

“Nhiều bệnh nhân tập thể dục của tôi thường dùng bột protein không kê đơn, thực phẩm bổ sung trước khi tập (pre-workout) và các sản phẩm tăng cơ để hỗ trợ tập luyện; anh/chị có dùng loại nào trong số này không?”

Khi bệnh nhân báo cáo có sử dụng một sản phẩm không kê đơn, thường rất khó để xác định sản phẩm đó được tiếp thị là thuốc, thực phẩm chức năng hay thực phẩm truyền thống. Cần kiểm tra “bảng thông tin” (facts panel) trên nhãn mác:

Sau khi xác định được việc sử dụng thực phẩm chức năng, hãy khai thác sâu hơn: hỏi lý do bệnh nhân sử dụng sản phẩm đó và liệu họ có dùng thêm loại nào khác không. Sử dụng thông tin này để điều chỉnh nội dung tư vấn cho phù hợp.

Cùng một loại thực phẩm chức năng có thể được những bệnh nhân khác nhau sử dụng cho nhiều mục đích khác nhau. Ví dụ, một bệnh nhân có thể dùng sản phẩm đó để giảm cân, trong khi bệnh nhân khác lại dùng để tăng sức bền hoặc tăng cường sự minh mẫn. Ngoài ra, theo kinh nghiệm của chúng tôi, một bệnh nhân đã dùng một loại thực phẩm chức năng thì khả năng cao là họ đang dùng thêm các loại khác; hãy tiếp tục hỏi cho đến khi bệnh nhân không thể nhớ thêm bất kỳ sản phẩm nào khác.

Xác định thực phẩm chức năng có nguy cơ cao

Mặc dù không có cách nào tuyệt đối để xác định một loại thực phẩm chức năng có chứa các thành phần tiềm ẩn nguy hại hay không, nhưng có một số hướng dẫn giúp người tiêu dùng đánh giá độ an toàn dựa trên nhãn mác (bảng 2). Nhìn chung, các sản phẩm an toàn hơn thường là những sản phẩm có các đặc điểm sau:

  • Có ít thành phần hơn.
  • Có các dấu chứng nhận kiểm định của bên thứ ba (ví dụ: Banned Substances Control Group [BSCG] Certified Drug Free, NSF Certified for Sport, United States Pharmacopeia [USP], hoặc Informed Sport).
  • Chứa dưới 200 mg caffeine mỗi liều.
  • Tất cả các thành phần liệt kê < 200% giá trị hàng ngày (DV).
  • Nhãn không chứa các từ như “độc quyền” (proprietary), “hỗn hợp” (blend), “ma trận” (matrix) hoặc “phức hợp” (complex).
  • Không có các tuyên bố về sức khỏe thiếu căn cứ 39.

THỰC PHẨM BỔ SUNG TRONG THỂ THAO

Thực phẩm bổ sung trong thể thao thường được các vận động viên ở mọi trình độ và cấp độ thi đấu sử dụng (xem “Các thực phẩm bổ sung dinh dưỡng và không dùng thuốc được cho phép để tăng cường hiệu suất”, “Sử dụng androgen và các hormone khác ở vận động viên”, “Các thuốc tăng cường hiệu suất không chứa hormone bị cấm và các chất cũng như phương pháp khác trong thể thao” và “Các thuốc kê đơn và không kê đơn được cho phép để tăng cường hiệu suất”). Trong một khảo sát thực hiện trên 557 vận động viên đại học, 45% cho biết có sử dụng thực phẩm bổ sung chế độ ăn trong ít nhất hai ngày trong vòng bảy ngày trước đó, và 8% sử dụng các loại thực phẩm bổ sung thể thao được phân loại là có nguy cơ cao 38.

Để hiểu rõ về rủi ro và tư vấn cho bệnh nhân, các loại thực phẩm bổ sung thể thao có thể được chia thành ba nhóm chính.

Protein, axit amin, creatine và các thực phẩm bổ sung tương tự (nguy cơ thấp)

Một số loại thực phẩm bổ sung thể thao chỉ chứa bột protein, creatine, beta-alanine, các axit amin hoặc carnitine. Nhóm này có nguy cơ tương đối thấp so với các loại thực phẩm bổ sung thể thao khác 40. Một số vận động viên sử dụng những sản phẩm này nhằm tăng cường lượng protein hoặc các tiền chất protein trong chế độ ăn và/hoặc cải thiện hiệu suất thi đấu. Hiệu quả và độ an toàn của các thành phần này khác nhau; người tiêu dùng khi sử dụng các sản phẩm chứa các thành phần riêng lẻ này cần được tư vấn dựa trên lợi ích và rủi ro tiềm tàng của từng loại; nội dung này sẽ được xem xét chi tiết ở phần khác (Xem “Các thực phẩm bổ sung dinh dưỡng và không dùng thuốc được cho phép để tăng cường hiệu suất”).

Đối với những bệnh nhân sử dụng các loại thực phẩm bổ sung ít rủi ro này, chúng tôi thường hỏi xem họ có đang dùng thêm các loại thực phẩm bổ sung thể thao khác hay không, vì bệnh nhân thường có xu hướng phối hợp nhiều loại. Việc sử dụng các thực phẩm bổ sung này phổ biến ở người trẻ, đặc biệt là nam giới 41.

Thực phẩm bổ sung trước khi tập luyện (Pre-workout) với công thức độc quyền (nguy cơ cao)

Thực phẩm bổ sung pre-workout là những sản phẩm được tiếp thị để sử dụng trước khi tập luyện nhằm cải thiện năng lượng, sức mạnh hoặc sức bền. Nhiều sản phẩm pre-workout chứa hỗn hợp phức tạp các thành phần, thường được ghi trên nhãn là “công thức độc quyền” (proprietary blends) mà không cung cấp hàm lượng chi tiết của từng thành phần (bảng 3). Có một số rủi ro tiềm ẩn liên quan đến thực phẩm bổ sung pre-workout như sau:

  • Nhãn của các thực phẩm bổ sung thể thao thường không cung cấp thông tin chính xác về hàm lượng caffeine hoặc các chất kích thích khác 42,43. Đặc biệt, caffeine gây khó khăn cho cả vận động viên và bác sĩ lâm sàng trong việc xác định chính xác liều lượng thực tế khi sử dụng pre-workout. Mặc dù caffeine có thể mang lại lợi ích cho vận động viên 44, nhưng liều lượng không dự đoán trước được có thể gây phản tác dụng (Xem “Các thực phẩm bổ sung dinh dưỡng và không dùng thuốc được cho phép để tăng cường hiệu suất”, mục ‘Caffeine’).

    Trong một nghiên cứu đánh giá 31 loại thực phẩm bổ sung thể thao, các sản phẩm đã được phân tích hàm lượng caffeine và so sánh với thông tin trên nhãn 43. Trong số 20 sản phẩm có liệt kê caffeine, chưa đến một nửa cung cấp hàm lượng chính xác. Hiện không có giới hạn pháp lý về lượng caffeine trong thực phẩm bổ sung chế độ ăn; hơn nữa, ngay cả khi caffeine được khai báo là một phần của “công thức độc quyền”, hàm lượng cụ thể cũng không bắt buộc phải liệt kê.

  • Một số chất kích thích thực nghiệm, bao gồm các dẫn xuất của ephedrine, amphetamine, methamphetamine và phenethylamine, đã được tìm thấy trong thực phẩm bổ sung thể thao 31,45-47. Việc tiêu thụ các chất này có thể làm tăng huyết áp và tăng nhu cầu oxy cơ tim, tiềm tàng dẫn đến các biến chứng như đột quỵ xuất huyết não và tử vong đột ngột 48-50.

Thực phẩm bổ sung đồng hóa (xây dựng cơ bắp) (nguy cơ cao hơn)

Các sản phẩm bổ sung được quảng cáo là thay thế testosterone tự nhiên có thể liệt kê các hỗn hợp độc quyền hoặc chỉ một thành phần duy nhất trên nhãn. Tuy nhiên, các phân tích về những sản phẩm này đã phát hiện ra steroid đồng hóa và nhiều hợp chất giống steroid với nhiều tác dụng đồng hóa và nội tiết khác nhau, bao gồm các tác nhân như thuốc điều biến thụ thể androgen chọn lọc (SARMs), thuốc điều biến thụ thể estrogen chọn lọc (SERMs) và thuốc ức chế aromatase (bảng 4) 51-55.

Những sản phẩm này có thể gây ra nhiều rủi ro sức khỏe nghiêm trọng như nữ hóa tuyến vú, rối loạn lipid máu, suy tuyến sinh dục, ảo giác, ứ mật, bệnh peliosis hepatis và tổn thương tế bào gan, trong đó có những trường hợp diễn tiến nặng 54,56-59. Năm 2023, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã đưa ra cảnh báo cho người tiêu dùng về việc tiếp tục nhận được các báo cáo về các biến cố bất lợi liên quan đến SARM 60.

(Xem thêm “Độc tính trên gan do thuốc thảo dược và thực phẩm bổ sung”, phần ‘Thực phẩm bổ sung đồng hóa (xây dựng cơ bắp)’ và “Sử dụng androgen và các hormone khác ở vận động viên”, phần ‘Tác dụng phụ và biến chứng’.)

Trong một nghiên cứu về các thực phẩm bổ sung xây dựng cơ bắp, không có sản phẩm nào được đánh giá là ghi nhãn chính xác; chưa đến một nửa số thành phần ghi trên nhãn thực sự hiện diện và chưa đến một phần ba hàm lượng niêm yết là chính xác 51.

Hơn nữa, các thành phần được phát hiện bao gồm những chất có tiềm năng gây tác dụng đồng hóa (7-keto dehydroepiandrosterone và ecdysterone), một loại thuốc chưa được phê duyệt có tiềm năng gây lạm dụng (phenibut) và một loại steroid thiết kế có thể hoạt động như một chất ức chế aromatase (arimistane). Không có thành phần nào có chỉ định được FDA phê duyệt.

Tư vấn cho bệnh nhân sử dụng thực phẩm bổ sung thể thao

Đối với những bệnh nhân lựa chọn sử dụng các thực phẩm bổ sung thể thao, chúng tôi cung cấp các thông tin và lời khuyên sau:

  • Chúng tôi nhấn mạnh rằng một chế độ ăn uống lành mạnh và cân bằng quan trọng hơn nhiều so với việc tiêu thụ thực phẩm bổ sung, và có nhiều cách để vận động viên cải thiện chế độ dinh dưỡng của mình. Các tài nguyên về dinh dưỡng xuất sắc cho vận động viên hiện có sẵn từ Cơ quan Phòng chống Doping Hoa Kỳ (USADA) cũng như từ các tổ chức khác.

Nếu bệnh nhân có nguyện vọng mạnh mẽ trong việc sử dụng thực phẩm bổ sung thể thao, chúng tôi khuyên nên chọn các sản phẩm có thành phần đã được nghiên cứu kỹ lưỡng, chẳng hạn như bột protein, acid amin hoặc creatine, đồng thời tránh các loại thực phẩm bổ sung tăng cơ hoặc thực phẩm dùng trước khi tập luyện (pre-workout). Khi lựa chọn, bệnh nhân nên sử dụng các sản phẩm đã được đánh giá bởi một đơn vị độc lập chất lượng cao 61. Chúng tôi khuyên bệnh nhân truy cập website của NSF và chỉ mua các thương hiệu đã được chứng nhận. Trước khi sử dụng bất kỳ sản phẩm bổ sung nào, bệnh nhân cũng nên đối chiếu thành phần với danh sách rủi ro cao của USADA cũng như chương trình Operation Supplement Safety của Bộ Quốc phòng Hoa Kỳ.

Trong trường hợp bệnh nhân chọn sử dụng caffeine để tăng cường hiệu suất vận động, liều dùng được nghiên cứu kỹ nhất là từ 100 đến 200 mg (xem “Các thực phẩm bổ sung dinh dưỡng và không dùng thuốc được cho phép để tăng cường hiệu suất”, mục ‘Caffeine’). Liều lượng này có thể được kiểm soát chính xác thông qua việc sử dụng các viên nén caffeine không kê đơn, thay vì dùng các thực phẩm bổ sung dinh dưỡng (vốn có thể chứa lượng caffeine không ổn định kết hợp với các chất kích thích khác). Không khuyến cáo sử dụng caffeine cho trẻ em hoặc trẻ vị thành niên.

Để tìm hiểu thêm về độ an toàn của các thực phẩm bổ sung, vận động viên nên được hướng dẫn tham gia chương trình Supplement Connect của USADA, bao gồm cả hướng dẫn về việc giảm thiểu rủi ro khi dùng thực phẩm bổ sung 62.

THỰC PHẨM CHỨC NĂNG HỖ TRỢ GIẢM CÂN

Thực phẩm chức năng giảm cân được người trưởng thành tại Hoa Kỳ sử dụng phổ biến. Trong một khảo sát cắt ngang qua điện thoại với hơn 9.400 người trưởng thành, 15% người trả lời cho biết từng sử dụng thực phẩm chức năng giảm cân (20% ở nữ và 10% ở nam), và đa số người dùng cho biết họ không thảo luận vấn đề này với nhân viên y tế 37. Tỷ lệ sử dụng có thể còn cao hơn ở một số nhóm đối tượng nhất định. Ví dụ, trong một khảo sát khác trên 1.444 người trưởng thành, 34% những người từng nỗ lực giảm cân nghiêm túc báo cáo có sử dụng thực phẩm chức năng giảm cân 63. Mặc dù tỷ lệ sử dụng cao, nhưng hiện không có bằng chứng chất lượng cao nào cho thấy bất kỳ thành phần nào được bán dưới dạng thực phẩm chức năng có thể mang lại hiệu quả giảm cân an toàn và lâu dài. (Xem “Béo phì ở người trưởng thành: Liệu pháp dùng thuốc”, phần ‘Các liệu pháp không được khuyến cáo’.)

Trong những năm 1990, ma hoàng (ephedra) là thành phần phổ biến nhất trong các thực phẩm chức năng giảm cân. Tuy nhiên, ma hoàng sau đó được xác định có liên quan đến hàng nghìn tác dụng không mong muốn, bao gồm nhồi máu cơ tim và đột tử 64. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã cấm các alkaloid từ ma hoàng trong thực phẩm chức năng vào năm 2004; kể từ đó, ma hoàng được thay thế bằng các chất kích thích thực nghiệm trong các sản phẩm giảm cân (bảng 3) 65. Các chất này bao gồm các biến thể tổng hợp của ephedrine, amphetamine và methamphetamine 31,45,46. Một ví dụ điển hình là 1,3-dimethylamylamine (DMAA), ban đầu được tiếp thị vào những năm 1940 dưới dạng thuốc xịt mũi không kê đơn, nhưng đã bị rút khỏi thị trường vào những năm 1970 23,66,67. DMAA bắt đầu xuất hiện trở lại trong các thực phẩm chức năng ngay sau khi ma hoàng bị cấm và có mặt trong hàng trăm thương hiệu cho đến khi FDA cấm bán vào năm 2008 do các rủi ro sức khỏe tiềm ẩn, bao gồm bệnh tim và đột tử 68. Bất chấp lệnh cấm của FDA, DMAA vẫn tiếp tục xuất hiện trong một số thực phẩm chức năng 32,69.

Các rủi ro sức khỏe của những chất kích thích này hiện vẫn chưa được hiểu rõ. Những tác nhân này có thể làm tăng huyết áp, nhịp tim và cung lượng tim. Các báo cáo lâm sàng đã liên kết các chất kích thích này với đột quỵ xuất huyết và đột tử do tim 48,49,67,70,71. Vì các thực phẩm chức năng này có thể chứa hỗn hợp hóa chất phức tạp chưa bao giờ được thử nghiệm cùng nhau trên người, chúng có thể dẫn đến các tác dụng phụ không lường trước: một đợt bùng phát viêm gan sau khi sử dụng thực phẩm chức năng giảm cân/hỗ trợ tập luyện đã ảnh hưởng đến 69 người tiêu dùng, trong đó 32 người phải nhập viện, 3 người cần ghép gan và 2 người tử vong 56,72,73. (Xem “Độc tính trên gan do thuốc thảo dược và thực phẩm bổ sung”, phần ‘Các sản phẩm giảm cân’.)

Ngoài các chất kích thích mới và thực nghiệm, các dược chất kê đơn đã bị thu hồi cũng thường được tìm thấy dưới dạng tạp chất pha trộn trong thực phẩm chức năng giảm cân (bảng 3) 74,75. Tạp chất phổ biến nhất được phát hiện là sibutramine 29, một loại thuốc trước đây được bán theo đơn 76,77 cho đến khi có bằng chứng cho thấy thuốc làm tăng nguy cơ đột quỵ không gây tử vong và nhồi máu cơ tim ở những người có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch 78. FDA đã xác định hàng trăm sản phẩm thực phẩm chức năng giảm cân có chứa sibutramine, thường kết hợp với thuốc nhuận tràng phenolphthalein đã bị thu hồi. Một số sản phẩm chứa sibutramine với hàm lượng cao hơn mức kê đơn; các tác dụng phụ thường gặp được báo cáo bao gồm khô miệng, lo âu, đau đầu, nhịp tim nhanh và mất ngủ 79,80.

2,4-dinitrophenol là một hóa chất công nghiệp được sử dụng làm nguyên liệu cho thuốc nổ. Tác nhân này gây mất ghép cặp trong quá trình phosphoryl hóa oxy hóa tại ty thể, khiến năng lượng lẽ ra được tích trữ trong tế bào lại bị giải phóng dưới dạng nhiệt. Ban đầu được sử dụng vào những năm 1930 như một loại thuốc giảm cân mạnh, nhưng nó đã bị FDA cấm trong vòng một thập kỷ do nhiều độc tính nghiêm trọng, bao gồm mất bạch cầu hạt, bệnh lý thần kinh, mất thính lực và các ca tử vong liên quan 81. Từ những năm 1980, 2,4-dinitrophenol thỉnh thoảng được xác định là nguyên nhân gây tử vong ở thanh thiếu niên và người trẻ tuổi sử dụng thuốc để giảm cân 82-84. Từ năm 2011, việc sử dụng 2,4-dinitrophenol gia tăng trên toàn cầu 85, với các sản phẩm chứa chất này thường được bán bất hợp pháp, đặc biệt là trên “dark web”; năm 2015, Interpol đã phát đi cảnh báo “mối đe dọa khẩn cấp” toàn cầu 86. Trong một nghiên cứu năm 2021 bao gồm 204 trường hợp phơi nhiễm 2,4-dinitrophenol, các triệu chứng lú lẫn/kích động, nhịp tim nhanh, sốt cao cực độ và nhiễm toan khi nhập viện có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn 87.

Đôi khi có các báo cáo về ngộ độc glycoside tim do tạp chất trong thực phẩm chức năng là cây trúc đào vàng (yellow oleander), hoặc do nhầm lẫn hạt trúc đào vàng với hạt điều rừng (Aleurites moluccana, “Nuez de la India”) vốn được sử dụng làm thực phẩm chức năng giảm cân 88,89. Từ năm 2020 đến 2022, các thực phẩm chức năng ghi nhãn rễ tejocote (Crataegus mexicana, sơn tra Mexico, “Alipotec”) được phát hiện chứa trúc đào vàng thay vì tejocote 89,90. Độc tính của trúc đào vàng tương tự như ngộ độc digoxin, bao gồm:

  • Buồn nôn, nôn
  • Nhịp tim chậm, tụt huyết áp
  • Ngoại tâm thu thất thường xuyên, block tim
  • Tăng kali máu
  • Loạn nhịp thất và/hoặc ngưng tim trong trường hợp nặng

Bệnh nhân có triệu chứng cần được điều trị bằng các mảnh kháng thể đặc hiệu với digoxin (Fab). (Xem “Ngộ độc thực vật ở trẻ em: Quản lý”, phần ‘Glycoside tim’ và “Ngộ độc Digitalis (glycoside tim)” và “Loạn nhịp tim do độc tính của digoxin”.)

Tư vấn cho bệnh nhân sử dụng thực phẩm chức năng giảm cân

Mặc dù FDA khuyến cáo người tiêu dùng nên tránh các loại thực phẩm chức năng có cam kết giảm cân thiếu thực tế như “đảm bảo giảm cân” 91, chúng tôi khuyến nghị bệnh nhân không nên sử dụng bất kỳ loại thực phẩm chức năng giảm cân nào, vì hiện chưa có sản phẩm nào được chứng minh là an toàn hoặc hiệu quả. Tuy nhiên, việc tư vấn cho bệnh nhân về vấn đề này thường gặp nhiều khó khăn. Phương pháp tiếp cận của chúng tôi đối với những bệnh nhân đang sử dụng thực phẩm chức năng giảm cân bao gồm:

  • Khi bệnh nhân chia sẻ rằng họ đang hoặc đang cân nhắc sử dụng thực phẩm chức năng giảm cân, chúng tôi coi đây là cơ hội để tư vấn về các chiến lược giảm cân lành mạnh và hướng họ đến các phương pháp quản lý cân nặng dựa trên y học thực chứng. (Xem “Béo phì ở người trưởng thành: Tổng quan về quản lý”.)

  • Trong trường hợp bệnh nhân không sẵn lòng ngưng sử dụng, chúng tôi khuyến cáo tránh dùng các sản phẩm liệt kê nhiều thành phần dưới dạng “hỗn hợp độc quyền” (proprietary blend), vì điều này có thể gây ra những rủi ro sức khỏe nghiêm trọng hoặc sản phẩm có thể bị pha trộn với các loại thuốc không được cấp phép. Thay vào đó, bệnh nhân nên sử dụng sản phẩm chỉ chứa một thành phần duy nhất. Việc lựa chọn thành phần dựa trên các nguồn đáng tin cậy, chẳng hạn như bảng thông tin của Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH) về thực phẩm chức năng giảm cân, sẽ mang lại hiệu quả cao.

THỰC PHẨM CHỨC NĂNG TĂNG CƯỜNG SINH LÝ NAM

Hiện nay, có nhiều sản phẩm thực phẩm chức năng được quảng cáo là giúp cải thiện chức năng tình dục ở nam giới; tuy nhiên, chưa có bằng chứng khoa học nào chứng minh các loại thực phẩm bổ sung này mang lại lợi ích trong điều trị rối loạn chức năng tình dục 92. Một số người tiêu dùng lựa chọn các sản phẩm này thay vì đi khám vì tính tiện lợi hoặc do tâm lý e ngại khi chia sẻ vấn đề sức khỏe với bác sĩ. Ngoài ra, một số bệnh nhân có chống chỉ định với các thuốc ức chế phosphodiesterase-5 (PDE-5) (bảng 5) nên đã tìm đến các loại thực phẩm bổ sung này sau khi được tư vấn tránh dùng các thuốc điều trị rối loạn cương dương kê đơn.

Tỷ lệ sử dụng thực phẩm chức năng tăng cường sinh lý nam tại Hoa Kỳ hiện chưa được thống kê chính xác, dù có những bằng chứng gián tiếp cho thấy tình trạng này rất phổ biến; điển hình là một nhà sản xuất tại Hoa Kỳ đã sản xuất hơn một triệu viên nang mỗi tháng các loại thực phẩm chức năng sinh lý nam có pha trộn tạp chất 92,93. Trên thực tế, Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phát hiện hàng trăm thương hiệu sản phẩm tăng cường sinh lý có chứa các thành phần thuốc kê đơn hoặc thuốc đang trong giai đoạn thử nghiệm 4,94.

Trong số các thành phần thảo dược thường gặp trong thực phẩm chức năng tăng cường sinh lý nam, yohimbe là một trong những chất dễ gây ra tác dụng bất lợi nhất (bảng 6). Hoạt chất chính trong yohimbe là yohimbine, vốn từng là một loại thuốc kê đơn điều trị rối loạn cương dương. Yohimbine có thể làm tăng huyết áp và gây ra các cơn hoảng sợ 14. Một số sản phẩm tăng cường sinh lý nam được bào chế với hàm lượng yohimbine cao hơn nhiều so với liều lượng dược phẩm, làm gia tăng nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi 14,95.

Bên cạnh các thành phần thảo dược, nhiều sản phẩm tăng cường sinh lý còn bị pha trộn trái phép các dược chất, phổ biến nhất là các thuốc ức chế PDE-5 kê đơn như sildenafil và tadalafil, cũng như các chất tương tự (analogues) mới của những thuốc này (bảng 6). Đã có hơn 80 dẫn xuất khác nhau của thuốc ức chế PDE-5 được phát hiện trong các thực phẩm chức năng tăng cường sinh lý 96. Nhiều sản phẩm chứa đồng thời nhiều dẫn xuất PDE-5 (ví dụ: dithiodesmethylcarbodenafil) 97-99. Năm 2022, FDA đã đưa ra cảnh báo rằng các sản phẩm gốc mật ong (ví dụ: “Honeymoon”) được quảng cáo tăng cường sinh lý bởi nhiều nhà bán lẻ trực tuyến có chứa các chất ức chế PDE-5 như sildenafil và tadalafil 100. Đến năm 2023, một số sản phẩm chứa tadalafil (ví dụ: “Manners”) được gắn nhãn là sản phẩm “tăng cường năng lượng” thay vì thực phẩm chức năng sinh lý, có thể nhằm lách các thuật toán cấm bán các sản phẩm này của những nhà bán lẻ trực tuyến 101.

Các thực phẩm chức năng sinh lý nam pha tạp chất có thể gây rủi ro nghiêm trọng cho người dùng. Trong khi sildenafil và tadalafil được thiết kế để chỉ ức chế một nhóm phosphodiesterase và tác động chọn lọc lên vật hang dương vật, thì các chất ức chế ít chọn lọc hơn có thể ảnh hưởng đến các hệ cơ quan khác như não, tim, thận và gan, gây ra những tác dụng bất lợi không lường trước được 92. Các dẫn xuất của sildenafil có liên quan đến các triệu chứng chóng mặt, đau đầu, khó thở, đau lưng, thất điều và thậm chí có một trường hợp tử vong 102-104. Hầu hết các chất ức chế PDE-5 thử nghiệm trong các sản phẩm này chưa từng được nghiên cứu trên người, nên rủi ro sức khỏe vẫn còn là một ẩn số.

Một số sản phẩm có thể chứa hỗn hợp nhiều chất ức chế PDE-5 thử nghiệm khác nhau hoặc các thuốc kê đơn khác 94. Tình trạng hạ đường huyết đe dọa tính mạng do pha trộn sulfonylurea đã được ghi nhận trong các sản phẩm tăng cường sinh lý 105. Hiện vẫn chưa rõ lý do tại sao các thuốc điều trị tăng đường huyết kê đơn lại xuất hiện trong các thực phẩm chức năng sinh lý, nhưng sulfonylurea đã được tìm thấy trong nhiều thương hiệu tại Hoa Kỳ và các nơi khác 105-107.

Các bác sĩ lâm sàng thường gặp khó khăn trong việc xác định sự hiện diện của tạp chất chỉ dựa trên các tác dụng phụ mà bệnh nhân báo cáo. Các tác dụng không mong muốn thường gặp của thuốc ức chế PDE-5 như đỏ bừng mặt, choáng váng hoặc khó tiêu có thể tương tự như tác dụng của niacin và yohimbe — những thành phần thường được liệt kê trên nhãn thực phẩm chức năng sinh lý. Do tình trạng pha trộn tạp chất diễn ra phổ biến, những bệnh nhân gặp bất kỳ tác dụng phụ nào nêu trên cần được tư vấn ngưng sử dụng sản phẩm ngay lập tức.

Tư vấn cho bệnh nhân sử dụng thực phẩm chức năng tăng cường sinh lý

Do các sản phẩm này hiện nay rất phổ biến, bác sĩ nên khai thác kỹ tiền sử sử dụng hoặc đang sử dụng các loại thực phẩm chức năng tăng cường sinh lý không kê đơn ở tất cả bệnh nhân có rối loạn chức năng tình dục.

Chúng tôi tư vấn cho những bệnh nhân sử dụng thực phẩm chức năng tăng cường sinh lý theo hướng sau:

Bệnh nhân có thể tham khảo khuyến cáo của FDA về thực phẩm chức năng tăng cường sinh lý như một nguồn thông tin hữu ích 108. Người tiêu dùng và lâm sàng có thể tra cứu các nhãn hiệu cụ thể trong danh sách các sản phẩm tăng cường sinh lý bị nhiễm tạp chất của FDA 109; tuy nhiên, ngay cả khi một nhãn hiệu không có tên trong danh sách, sản phẩm đó vẫn có thể chứa tạp chất nhưng chưa được phát hiện.

THỰC PHẨM CHỨC NĂNG TĂNG CƯỜNG NHẬN THỨC (“NOOTROPIC”)

Nootropics là một nhóm rộng các hoạt chất được quảng bá với công dụng cải thiện nhận thức và trí nhớ, nhưng cũng bao gồm cả các chất hướng thần có nguy cơ bị lạm dụng hoặc được sử dụng để tự điều trị các triệu chứng cai thuốc (ví dụ: cai opioid).

Thuốc tăng cường trí nhớ

Các thực phẩm chức năng thường được quảng cáo với những tuyên bố về lợi ích cho sức khỏe não bộ hoặc trí nhớ, chẳng hạn như “duy trì sức khỏe não bộ” hoặc “duy trì hiệu suất hoạt động của não”.

Tại Hoa Kỳ, thị trường thực phẩm chức năng tăng cường nhận thức rất phát triển. Ước tính năm 2015, người Mỹ đã chi hơn 600 triệu USD cho nhóm sản phẩm này 110. Một cuộc khảo sát năm 2019 của Hiệp hội Người nghỉ hưu Hoa Kỳ (AARP) cho thấy 13% người trưởng thành từ 70 tuổi trở lên sử dụng thực phẩm chức năng để điều trị mất trí nhớ hoặc sa sút trí tuệ 111.

Các nhà sản xuất thường nhắm đến đối tượng khách hàng trẻ muốn cải thiện chức năng nhận thức trong công việc, hoặc người cao tuổi lo lắng về tình trạng suy giảm trí nhớ do lão hóa hoặc bệnh lý. Đáng tiếc là nhiều bệnh nhân đã sử dụng các sản phẩm này thay vì đi thăm khám và điều trị các bệnh lý như trầm cảm, đột quỵ và sa sút trí tuệ.

Tuy nhiên, chưa có thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn nào cung cấp bằng chứng mạnh mẽ và nhất quán cho thấy các thực phẩm chức năng, bao gồm cả các thành phần thảo dược như bạch quả (ginkgo biloba), có khả năng cải thiện trí nhớ hoặc nhận thức 112,113 (xem “Suy giảm nhận thức nhẹ: Tiên lượng và điều trị”, phần ‘Thảo dược và thực phẩm bổ sung”). Bất chấp những kết quả tiêu cực này, ginkgo biloba và các thực phẩm bổ sung thảo dược khác vẫn được phép lưu hành trên thị trường với mục đích duy trì sức khỏe nhận thức 6.

Mặc dù chưa có sản phẩm bổ sung nào được chứng minh là hiệu quả trong việc cải thiện nhận thức, nhưng chúng có thể gây ra các rủi ro về sức khỏe, đặc biệt là ở người cao tuổi. Các rủi ro này có thể bắt nguồn từ các thành phần ghi trên nhãn như levodopa và vinpocetine 114,115, cũng như sự hiện diện của các chất pha trộn/tạp chất (bảng 7). Nhiều sản phẩm tăng cường nhận thức được phát hiện chứa các thuốc chưa được phê duyệt hoặc thuốc thử nghiệm; một số thuốc như meclofenoxate, piracetam và omberacetam (vốn được dùng tại Nga và một số nơi khác để điều trị các bệnh lý thần kinh và tâm thần) đã được tìm thấy trong các sản phẩm này (bảng 7) 116-118. Những loại thuốc không được phê duyệt này tiềm ẩn nguy cơ gây ra các tác dụng không mong muốn bao gồm lo âu, mất ngủ, kích động, buồn ngủ và trầm cảm.

Thuốc tăng cường nhận thức và thuốc ổn định tâm trạng

Các loại thực phẩm bổ sung này bao gồm các chất hướng thần có nguy cơ lạm dụng hoặc thường được dùng để tự điều trị các triệu chứng cai thuốc (ví dụ: lệ thuộc opioid) từ các tác nhân khác. Các chất được quảng cáo là thuốc tăng cường năng lượng hoặc ổn định tâm trạng được phát hiện có chứa các hoạt chất như kratom, tianeptine và phenibut, tiềm ẩn nguy cơ gây lệ thuộc và quá liều 27,119-123.

Tianeptine, một thuốc chống trầm cảm ba vòng không điển hình, được sử dụng tại một số quốc gia châu Âu, châu Á và Mỹ Latinh để điều trị lo âu, trầm cảm và hội chứng ruột kích thích; thuốc này không được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) phê duyệt 119,124. Tianeptine là chất điều hòa glutamate, đồng thời là chất vận hành toàn phần thụ thể mu-opioid và vận hành yếu thụ thể delta-opioid. Tại Hoa Kỳ, thuốc này có thể được mua từ các nhà bán lẻ trực tuyến và các cửa hàng nhỏ, do đó được đặt biệt danh là “heroin trạm xăng”. Nó xuất hiện trong các loại thực phẩm bổ sung quảng cáo có tác dụng giảm căng thẳng, tăng năng lượng, thư giãn hoặc được dùng như một phương pháp thay thế kratom 120.

Ngộ độc tianeptine được báo cáo gây nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, lờ đờ, lú lẫn, hôn mê và/hoặc kích động; tình trạng này có thể mô phỏng độc tính của opioid và đã có những trường hợp tử vong 125-128. Lạm dụng tianeptine có thể dẫn đến việc tăng liều nhanh chóng, gây lệ thuộc và khi ngừng thuốc sẽ xuất hiện hội chứng cai tương tự như cai opioid 128,129. Trong một báo cáo, các sản phẩm chứa tianeptine bị pha trộn với cannabinoid tổng hợp; độc tính bao gồm thay đổi trạng thái tâm thần, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, co giật, kéo dài khoảng QT và QRS, và ngừng tim (tuy nhiên, mức độ đóng góp của tianeptine hay cannabinoid tổng hợp vào các tác động này vẫn chưa rõ ràng) 130.

Phenibut, một loại thuốc được phê duyệt sử dụng y tế tại Nga và nhiều quốc gia Đông Âu, được tìm thấy trong các thực phẩm bổ sung quảng cáo giảm mất ngủ, lo âu, rối loạn sử dụng rượu và rối loạn stress sau sang chấn. Quá liều phenibut có thể gây an thần và ức chế hô hấp; sử dụng mạn tính dẫn đến tình trạng dung nạp và hội chứng cai đe dọa tính mạng khi ngừng thuốc. Độc tính và hội chứng cai phenibut được thảo luận riêng. (Xem “Ngộ độc và hội chứng cai chất vận hành GABA-B (baclofen, phenibut)”.)

Kratom, một loại thảo dược chiết xuất từ cây bản địa Đông Nam Á, chứa các alkaloid (mitragynine, 7-hydroxymitragynine) có đặc tính giống opioid và chất kích thích. Nó thường được thanh thiếu niên lạm dụng cho mục đích giải trí và được dùng để tự điều trị cai opioid. Một số chế phẩm kratom có nồng độ 7-hydroxymitragynine cao hơn mức tự nhiên, cho thấy có sự pha trộn nhằm tăng cường tác dụng mu-opioid 131. Các tác động có hại cho sức khỏe của kratom được thảo luận riêng. (Xem “Tác động sức khỏe của kratom khi sử dụng cấp tính và mạn tính”.)

Tư vấn cho bệnh nhân sử dụng các thực phẩm bổ sung tăng cường nhận thức

Đối với tất cả bệnh nhân có lo ngại về trí nhớ hoặc chức năng nhận thức, chúng tôi sẽ khai thác tiền sử sử dụng các sản phẩm hỗ trợ nhận thức hoặc thực phẩm bổ sung trí nhớ. Đối với những bệnh nhân đang sử dụng các sản phẩm này:

CÁC NHÓM KHÁC

Một số loại thực phẩm bổ sung khác có thể được quảng cáo là điều trị hoặc phòng ngừa nhiều bệnh lý khác nhau; bệnh nhân cần được tư vấn tránh sử dụng tất cả các sản phẩm này. Ví dụ, phổ biến là các thực phẩm bổ sung nhắm đến bệnh nhân ung thư, đái tháo đường, tăng lipid máu, bệnh lý tuyến giáp, bệnh lý thấp khớp, bệnh coronavirus 2019 (COVID-19) và các tình trạng nhiễm trùng khác. Mặc dù chưa được nghiên cứu toàn diện, nhưng các loại thực phẩm bổ sung này có khả năng bị pha trộn các dược chất hoạt tính cao hơn so với các loại thực phẩm bổ sung khác. Ví dụ cụ thể:

  • Các thực phẩm bổ sung quảng cáo điều trị rối loạn thấp khớp và các triệu chứng khớp (ví dụ: “Artri Ajo King”) được phát hiện có chứa dexamethasone, diclofenac, indomethacin và methocarbamol 132-139. Lâm sàng cần khai thác việc sử dụng các sản phẩm hỗ trợ khớp và cảnh báo bệnh nhân không nên dùng, đặc biệt khi đang được kê đơn thuốc chống viêm không steroid, thuốc giãn cơ hoặc corticosteroid, nhằm phòng tránh các tác dụng không mong muốn do quá liều vô ý.

  • Các thực phẩm bổ sung được quảng cáo là “hỗ trợ tuyến thượng thận” hoặc “hỗ trợ tuyến giáp” được phát hiện có chứa hormone tuyến giáp và nhiều loại hormone steroid khác nhau 140.

Bác sĩ lâm sàng nên tư vấn cho bệnh nhân về khả năng hiện diện của các dược chất hoạt tính có tiềm năng gây hại trong những sản phẩm này, đồng thời giải quyết các lo lắng và vấn đề y tế cốt lõi của bệnh nhân.

XỬ TRÍ KHI NGHI NGỜ THỰC PHẨM CHỨC NĂNG GÂY HẠI CHO BỆNH NHÂN

Khi bác sĩ lâm sàng nghi ngờ bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn từ một loại thực phẩm chức năng, cần thực hiện các bước quan trọng sau đây theo thứ tự ưu tiên:

  • Xử trí bệnh nhân theo tình trạng lâm sàng, bao gồm cả việc đánh giá tại khoa cấp cứu (ED) nếu cần thiết. Có thể liên hệ với trung tâm chống độc khu vực để được hướng dẫn xử trí kịp thời (Xem thêm mục ‘Trung tâm chống độc khu vực’ dưới đây).

  • Tư vấn cho bệnh nhân ngưng sử dụng sản phẩm ngay lập tức. Giải thích cho bệnh nhân về mối liên hệ tiềm tàng giữa việc dùng thực phẩm chức năng và tác dụng không mong muốn. Việc giải thích rằng thực phẩm chức năng có thể chứa các hoạt chất mạnh tương đương thuốc kê đơn nhưng không được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đánh giá trước khi lưu hành thường mang lại hiệu quả cao.

  • Liên hệ với cơ quan y tế công cộng địa phương trong trường hợp phù hợp; ví dụ, khi nghi ngờ có nhiều bệnh nhân cùng gặp tác hại từ một sản phẩm.

  • Thu thập và lưu giữ sản phẩm nghi ngờ nếu có thể. Bảo quản sản phẩm ở nơi khô ráo, thoáng mát và an toàn.

  • Báo cáo ca bệnh cho FDA thông qua Cổng báo cáo an toàn (Safety Reporting Portal) kèm theo thông tin chi tiết về sản phẩm (ví dụ: nhà sản xuất, tên sản phẩm và số lô) nếu có. Do thiếu hệ thống giám sát chủ động, FDA phụ thuộc nhiều vào báo cáo từ người tiêu dùng, nhân viên y tế và các đối tượng khác về các tác dụng không mong muốn. Đặc biệt, cơ quan này rất cần các báo cáo chi tiết về nghi ngờ gây hại do bác sĩ lâm sàng gửi đến. Bác sĩ không nhất thiết phải khẳng định chắc chắn rằng thực phẩm chức năng là nguyên nhân gây ra biến cố trước khi gửi báo cáo. Thay vào đó, báo cáo này đóng vai trò thông báo cho FDA về một phản ứng tiềm tàng liên quan đến thực phẩm chức năng, từ đó cơ quan này có thể theo dõi và đánh giá xem có các tín hiệu gây hại tương tự khác hay không.

Nếu bác sĩ lâm sàng cần tìm hiểu chi tiết hơn về thực phẩm chức năng nói chung hoặc một sản phẩm cụ thể, chúng tôi khuyên nên tham khảo các cơ sở dữ liệu sẵn có để tra cứu thông tin hoặc kiểm tra xem sản phẩm có bị thu hồi hoặc bị phát hiện pha trộn tạp chất hay không 4,141:

Trung tâm chống độc khu vực

Tại Hoa Kỳ, các trung tâm chống độc khu vực luôn sẵn sàng hỗ trợ tư vấn 24/7 cho những bệnh nhân đã xác định hoặc nghi ngờ ngộ độc, đặc biệt là những trường hợp nguy kịch, cần nhập viện hoặc có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng (1-800-222-1222).

Vì các trung tâm chống độc không chia sẻ trực tiếp dữ liệu cá nhân với FDA, nên việc báo cáo ca bệnh thông qua Cổng Báo cáo An toàn (Safety Reporting Portal) là rất quan trọng, ngay cả khi ca bệnh đã được thảo luận với trung tâm chống độc (xem mục ‘Nếu bạn nghi ngờ thực phẩm chức năng gây hại cho bệnh nhân’ ở trên).

Ngoài ra, một số bệnh viện có các chuyên gia độc chất học lâm sàng hỗ trợ hội chẩn trực tiếp tại giường bệnh. Đây là nguồn lực vô cùng quý giá trong việc chẩn đoán và xử trí các trường hợp nuốt phải chất độc hoặc quá liều thuốc.

Thông tin liên lạc của các trung tâm chống độc trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của các hiệp hội: Trung tâm chống độc khu vực”.)

Liên kết hướng dẫn của các hiệp hội

Các liên kết dẫn đến hướng dẫn của các hiệp hội và chính phủ từ một số quốc gia và khu vực trên thế giới được cung cấp riêng. (Xem “Liên kết hướng dẫn của các hiệp hội: Các chất tăng cường hiệu suất”, “Liên kết hướng dẫn của các hiệp hội: Các biện pháp chung trong điều trị ngộ độc cấp” và “Liên kết hướng dẫn của các hiệp hội: Điều trị ngộ độc cấp do các tác nhân cụ thể không phải thuốc lạm dụng”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa