Hỗ trợ hồi sức tim phổi nâng cao (ACLS) trong mổ

TÓM TẮT

Tỷ lệ mắc và kết cục

Ngừng tuần hoàn trong phẫu thuật là một biến cố hiếm gặp, với tỷ lệ khoảng 5 đến 6 trường hợp trên 10.000 ca gây mê. Nguyên nhân thường dễ xác định hơn so với các môi trường khác vì việc ngừng tuần hoàn được chứng kiến bởi các bác sĩ lâm sàng nắm rõ tiền sử bệnh nhân, đồng thời nguyên nhân khởi phát có thể đã được biết trước và có khả năng đảo ngược nhanh chóng. Việc bắt đầu điều trị thường kịp thời và tập trung, giúp mang lại kết cục tốt hơn (ví dụ: tỷ lệ sống sót, chức năng thần kinh) so với các môi trường khác. (Xem ‘Tỷ lệ mắc và kết cục của ngừng tuần hoàn trong phẫu thuật’ ở dưới.)

Các nguyên nhân thường gặp

Các nguyên nhân ngừng tuần hoàn trong phẫu thuật thường gặp bao gồm (xem ‘Nguyên nhân ngừng tuần hoàn trong phẫu thuật’ ở dưới):

• Loạn nhịp tim (Xem ‘Loạn nhịp tim’ ở dưới.)
• Phản vệ (Xem ‘Phản vệ’ ở dưới.)
• Ngộ độc hệ thống do thuốc tê (LAST) (Xem ‘Ngộ độc hệ thống do thuốc tê’ ở dưới.)
• Tác dụng phụ của các thuốc gây tê trục thần kinh (Xem ‘Gây tê trục thần kinh’ ở dưới.)
• Quá liều thuốc gây mê đường tĩnh mạch (IV) hoặc đường hô hấp (Xem ‘Quá liều thuốc gây mê’ ở dưới.)
• Kịch phát ác tính (Xem ‘Kịch phát ác tính’ ở dưới.)
• Ngừng tuần hoàn do chấn thương (Xem ‘Ngừng tuần hoàn do chấn thương’ ở dưới.)
• Tràn khí màng phổi áp lực hoặc tràn máu màng phổi (Xem ‘Tràn khí màng phổi áp lực hoặc tràn máu màng phổi’ ở dưới.)
• Chèn ép tim cấp (Xem ‘Chèn ép tim cấp’ ở dưới.)
• Thuyên tắc phổi (Xem ‘Thuyên tắc phổi’ ở dưới.)

Giảm oxy máu, toan chuyển hóa và giảm thể tích tuần hoàn do dịch chuyển dịch hoặc mất máu thường là các yếu tố góp phần.

Nhận biết

Việc nhận biết tình trạng sắp ngừng tuần hoàn trong phòng mổ có thể gặp nhiều thách thức ở những bệnh nhân đang được gây mê toàn thân và kiểm soát thông khí. Các dấu hiệu điển hình bao gồm nhịp không tạo ra mạch trên điện tâm đồ (ECG) và/hoặc mất dạng sóng áp lực động mạch xâm lấn, mất sóng plethysmography trên máy đo bão hòa oxy qua mạch nảy (pulse oximetry), và/hoặc mất đường biểu diễn nồng độ carbon dioxide cuối kỳ thở ra (EtCO₂). (Xem ‘Nhận biết ngừng tuần hoàn’ ở dưới.)

Tư thế khi hồi sức ban đầu

Hồi sức tim phổi (CPR) và hồi sức tim nâng cao (ACLS) được thực hiện ngay khi phát hiện ngừng tuần hoàn (lưu đồ 1). Tư thế nằm ngửa là tối ưu (thay vì nằm sấp, nằm nghiêng, tư thế Trendelenburg dốc hoặc tư thế ghế bành). Ngoài ra, lưng của bệnh nhân phải tựa trên một bề mặt cứng trong khi ép tim để đảm bảo lực ép đồng đều và có lực đối kháng lên xương ức. (Xem ‘Hồi sức ban đầu’ ở dưới.)

Kiểm soát thông khí

Trong và sau khi ngừng tuần hoàn, việc kiểm soát thông khí cần đảm bảo sự cân bằng giữa nhu cầu đảo ngược tình trạng giảm oxy máu, toan chuyển hóa với các tác động có hại tiềm tàng của việc tăng thông khí và/hoặc tăng oxy máu. Chúng tôi áp dụng chiến lược thông khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp (6 đến 8 mL/kg), tăng CO₂ máu cho phép ở mức độ nhẹ (áp suất riêng phần carbon dioxide [PaCO₂] từ 40 đến 45 mmHg), và điều chỉnh nồng độ oxy (O₂) để duy trì độ bão hòa oxy >90%. (Xem ‘Kiểm soát thông khí’ ở dưới.)

Kiểm soát huyết động

Trong quá trình hồi sức ban đầu, mục tiêu là duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) khoảng 65 đến 70 mmHg. Nếu việc truyền dịch tĩnh mạch không phục hồi và duy trì được huyết áp (BP) và/hoặc tưới máu mô đầy đủ, chúng tôi sẽ bắt đầu truyền liên tục các thuốc vận mạch. Việc bổ sung thuốc tăng sức co bóp cơ tim có thể cần thiết ở những bệnh nhân có cung lượng tim thấp sẵn có hoặc rối loạn chức năng cơ tim sau ngừng tuần hoàn (bảng 1). (Xem ‘Kiểm soát huyết động’ ở dưới.)

Quản lý dịch

Chúng tôi đo lường các thông số động để đánh giá đáp ứng với bù dịch (tức là đáp ứng với thể tích) khi có thể (ví dụ: sự thay đổi dạng sóng áp lực động mạch trong quá trình hô hấp) (hình 2). Đánh giá trực quan kích thước buồng thất trái (LV) qua siêu âm tim qua thực quản (TEE) và sự thay đổi đường kính tĩnh mạch chủ trên hoặc tĩnh mạch chủ dưới qua siêu âm tại giường (POCUS) cũng rất hữu ích. Các thông số tĩnh truyền thống (ví dụ: BP, nhịp tim, lượng nước tiểu, áp lực tĩnh mạch trung tâm) cung cấp thêm thông tin bổ trợ. (Xem ‘Quản lý dịch’ ở dưới.)

Quản lý điện giải

Các bất thường về chuyển hóa (ví dụ: tăng kali máu, hạ kali máu, hạ magie máu, hạ đường huyết, tăng đường huyết) cần được điều chỉnh nhanh chóng. Mặc dù một số bệnh nhân có tình trạng toan chuyển hóa nghiêm trọng sau ngừng tuần hoàn, tình trạng này thường sẽ được cải thiện khi tưới máu được phục hồi đầy đủ. Việc tăng thông khí nhẹ thường được sử dụng để bình thường hóa tình trạng toan chuyển hóa; tuy nhiên, cần tránh tăng thông khí quá mức. Liệu pháp sodium bicarbonate cũng được tránh trong hầu hết các trường hợp vì việc sử dụng có thể dẫn đến tăng natri máu và làm trầm trọng thêm tình trạng toan chuyển hóa. (Xem ‘Điều chỉnh các bất thường chuyển hóa’ ở dưới.)

Kiểm soát thân nhiệt

Duy trì thân nhiệt bình thường trong phẫu thuật sau khi ngừng tuần hoàn. Cần thận trọng để tránh tình trạng tăng thân nhiệt. (Xem ‘Kiểm soát thân nhiệt’ ở dưới.)

Chuyển bệnh nhân đến đơn vị hồi sức tích cực (ICU) sau phẫu thuật

Bệnh nhân có nguy cơ cao gặp các biến cố về huyết động và/hoặc hô hấp trong quá trình vận chuyển từ phòng mổ đến các vị trí can thiệp khác hoặc đến ICU. Khi đến nơi, thông tin bệnh nhân được bàn giao cho đội ngũ ICU thông qua một quy trình chính thức gọi là “bàn giao” (handoff hoặc handover) (bảng 10). (Xem ‘Vận chuyển và bàn giao bệnh nhân tại đơn vị hồi sức tích cực’ ở dưới.)