Điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ở người lớn

TÓM TẮT

• Mặc dù các phương pháp xử trí tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát (PSP) rất đa dạng, hướng tiếp cận của chúng tôi tập trung chủ yếu vào sự ổn định của bệnh nhân và kiểm soát triệu chứng. (Xem ‘Đánh giá và xử trí ban đầu’ ở dưới.)
• Đánh giá chung – Sau khi hồi sức (nếu có chỉ định), bổ sung oxy (nếu có chỉ định) và giảm đau đầy đủ, các bước xử trí tiếp theo nhằm quyết định xem có cần dẫn lưu khí ra khỏi khoang màng phổi hay không, và nếu có thì bằng phương pháp nào. (Xem ‘Nguyên tắc chung’ ở dưới và ‘Kiểm soát triệu chứng’ ở dưới.)
• Đánh giá tình trạng ổn định – Định nghĩa về một bệnh nhân ổn định được trình bày trong bảng (bảng 2). Tất cả các bệnh nhân khác được coi là không ổn định. (Xem ‘Đánh giá mức độ khó thở và tình trạng ổn định’ ở dưới.)

• Đối với hầu hết bệnh nhân PSP ổn định về lâm sàng và có khó thở tối thiểu sau khi đã được giảm đau đầy đủ, chúng tôi khuyến cáo nên xử trí bảo tồn (ví dụ: theo dõi sát) thay vì chọc hút hoặc đặt catheter/ống dẫn lưu màng phổi (Khuyến cáo 1B). Tuy nhiên, có một nhóm nhỏ bệnh nhân cần can thiệp dẫn lưu (ví dụ: 15%).
• Cơ sở của hướng tiếp cận này dựa trên các bằng chứng từ thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy hầu hết bệnh nhân thuộc nhóm này cải thiện với chiến lược bảo tồn và có thể tránh được các thủ thuật xâm lấn để dẫn lưu khí (lên đến 85%). (Xem ‘Bệnh nhân ổn định’ ở dưới và ‘Triệu chứng tối thiểu’ ở dưới.)

Việc theo dõi bao gồm các bước sau:

• Bệnh nhân cần được theo dõi và chụp lại X-quang ngực sau 4 đến 6 giờ. Nếu phim X-quang cho thấy sự cải thiện hoặc không có dấu hiệu tràn khí màng phổi tiến triển, đồng thời bệnh nhân có thể tiếp cận được các dịch vụ y tế cấp cứu, có thể cho bệnh nhân xuất viện.
• Bệnh nhân có tình trạng tràn khí màng phổi tiến triển xấu hơn trên hình ảnh học có thể được xử trí bằng cách đặt catheter hoặc dẫn lưu màng phổi qua ống ngực và cần phải nhập viện. Một thiết bị dẫn lưu lưu động có van một chiều là một lựa chọn thay thế (bảng 3), mặc dù bằng chứng hỗ trợ còn hạn chế.

• Đối với hầu hết bệnh nhân PSP ổn định về lâm sàng và có khó thở trung bình hoặc đáng kể sau khi đã được giảm đau đầy đủ, chúng tôi gợi ý thực hiện thủ thuật chọc hút đơn giản (thường bằng catheter) thay vì đặt catheter hoặc dẫn lưu màng phổi qua ống ngực (Khuyến cáo 2C). Thủ thuật chọc hút đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Triệu chứng đáng kể (khó thở)’ ở dưới và ‘Chọc hút’ ở dưới.)
• Cơ sở của hướng tiếp cận này dựa trên các dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ tái phát tương đương, thời gian nằm viện ngắn hơn, bệnh nhân dung nạp tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn so với dẫn lưu qua ống ngực. Tuy nhiên, trên thực tế, việc lựa chọn giữa chọc hút, đặt catheter/ống dẫn lưu hoặc thiết bị dẫn lưu lưu động thường phụ thuộc vào chuyên môn tại địa phương, mức độ nghiêm trọng của bệnh và sở thích của bệnh nhân.
• Những bệnh nhân mà thủ thuật chọc hút thất bại hoặc không khả thi (ví dụ: do thiếu chuyên môn) cần được dẫn lưu triệt để bằng catheter hoặc dẫn lưu màng phổi qua ống ngực. Ưu điểm của dẫn lưu qua ống ngực là tính phổ biến, tỷ lệ thất bại tức thời thấp hơn so với chọc hút, và có thể sử dụng để dẫn lưu liên tục bằng bình hút kín (yêu cầu nhập viện) hoặc thiết bị dẫn lưu lưu động (cho phép một số bệnh nhân nhất định được xuất viện). (Xem ‘Triệu chứng đáng kể (khó thở)’ ở dưới và ‘Đặt catheter hoặc dẫn lưu màng phổi qua ống ngực’ ở dưới.)

• Bệnh nhân không đáp ứng các tiêu chuẩn ổn định (bảng 2) và bệnh nhân có khó thở nặng, tràn khí màng phổi áp lực, tràn khí màng phổi hai bên, tràn máu màng phổi kèm theo, tràn dịch màng phổi cần dẫn lưu, hoặc tràn khí màng phổi khu trú phức tạp (ít gặp trong PSP) đều cần can thiệp. Với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi gợi ý thực hiện thủ thuật dẫn lưu triệt để (ví dụ: đặt catheter hoặc dẫn lưu màng phổi qua ống ngực) thay vì chỉ chọc hút đơn giản (Khuyến cáo 2C). Nếu có tình trạng tràn khí áp lực và việc đặt ống dẫn lưu màng phổi bị chậm trễ, cần tiến hành chọc hút bằng kim ngay lập tức. Việc xử trí tràn khí màng phổi áp lực được thảo luận riêng. (Xem ‘Bệnh nhân không ổn định’ ở dưới; “Xử trí ban đầu chấn thương ngực kín ở người lớn”, phần ‘Tràn khí màng phổi’ và “Tiếp cận tình trạng sốc ở bệnh nhân chấn thương người lớn”, phần ‘Tràn khí màng phổi áp lực’.)
• Cơ sở của chiến lược này là do khả năng cao bệnh nhân sẽ diễn tiến xấu về lâm sàng và nguy cơ tái phát cao hơn ở nhóm này.

Đối với những bệnh nhân có chỉ định đặt catheter hoặc dẫn lưu màng phổi qua ống ngực, thường sử dụng catheter cỡ nhỏ (≤14 French) hoặc ống dẫn lưu (≤22 French) mà không cần hút. Ống dẫn lưu cỡ lớn (24 đến 28 French) được dành riêng cho các trường hợp bệnh nhân không ổn định, có kèm theo tràn mủ màng phổi hoặc tràn máu màng phổi, hoặc khi dẫn lưu cỡ nhỏ thất bại.

Hầu hết các trường hợp tràn khí màng phổi sẽ ổn định với các chiến lược dẫn lưu màng phổi ban đầu này. (Xem ‘Theo dõi dẫn lưu màng phổi (từ một đến năm ngày)’ ở dưới.)

Đối với những trường hợp rò khí đã ngừng và phổi đã nở hoàn toàn, có thể rút catheter/ống dẫn lưu và cho bệnh nhân xuất viện. (Xem ‘Rò khí đã ngừng’ ở dưới và “Ống và catheter dẫn lưu màng phổi: Quản lý và rút ống”, phần ‘Rút ống’.)

Ở những bệnh nhân PSP có tình trạng rò khí kéo dài (PAL; ví dụ: kéo dài trên 5 đến 7 ngày), chúng tôi gợi ý phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS) để sửa chữa lỗ rò thay vì tiếp tục dẫn lưu (Khuyến cáo 2C). Hướng tiếp cận này dựa trên khả năng thấp là lỗ rò sẽ tự lành và VATS là phương pháp hiệu quả nhất để đóng lỗ rò này. Khi phẫu thuật không khả thi hoặc không có sẵn, các lựa chọn thay thế bao gồm thiết bị dẫn lưu lưu động, tiếp tục dẫn lưu bằng catheter hoặc ống dẫn lưu, phong bế màng phổi bằng hóa chất, vá bằng máu tự thân và đặt van nội phế quản. Việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào chuyên môn và sở thích của bệnh nhân. (Xem ‘Rò khí kéo dài’ ở dưới và ‘Phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video’ ở dưới.)

Việc can thiệp để dự phòng tái phát phụ thuộc vào việc đây là lần đầu hay là tái phát, nguy cơ tái phát dự kiến sau mỗi lần mắc, cũng như các giá trị và sở thích của bệnh nhân (sơ đồ 2). Hướng tiếp cận của chúng tôi như sau:

Đối với những bệnh nhân PSP có các yếu tố nguy cơ sau, chúng tôi gợi ý thực hiện thủ thuật dự phòng triệt để (Khuyến cáo 2C):

• PAL không đáp ứng với điều trị.
• Nghề nghiệp hoặc sở thích có nguy cơ cao (ví dụ: phi công, thợ lặn biển sâu).
• Tràn khí màng phổi bên đối diện, hai bên, hoặc đe dọa tính mạng.
• Có nhiều nang khí.
• Có chỉ định khác để nội soi lồng ngực (ví dụ: tràn máu màng phổi, sinh thiết phổi).
• Có triệu chứng đáng kể hoặc biến đổi huyết động trong lần mắc PSP đầu tiên.

Cơ sở của hướng tiếp cận này là những bệnh nhân này có nguy cơ tái phát cao hơn bình thường sau lần đầu mắc. Thủ thuật triệt để thường là phẫu thuật VATS cắt bỏ bóng khí kèm phong bế màng phổi, mặc dù thủ thuật tối ưu vẫn còn gây tranh cãi.

Hầu hết bệnh nhân mắc lần đầu PSP mà không có các yếu tố nguy cơ trong danh sách trên thì không cần thực hiện thủ thuật dự phòng triệt để vì tỷ lệ tái phát thấp và PAL hiếm gặp ở nhóm đối tượng này. Tỷ lệ tái phát được thảo luận riêng. (Xem ‘Chỉ định thủ thuật triệt để sau lần đầu mắc’ ở dưới và “Tràn khí màng phổi: Xử trí triệt để và dự phòng tái phát”, phần ‘Tỷ lệ tái phát’.)

Bệnh nhân tràn khí màng phổi tái phát (cùng bên hoặc đối diện) được xử trí theo cùng chiến lược như lần đầu. Tuy nhiên, trong những trường hợp này, chúng tôi gợi ý can thiệp triệt để để dự phòng tái phát (Khuyến cáo 2C) vì nguy cơ tái phát cao. Can thiệp thường được thực hiện trước hoặc sau khi xuất viện vì nguy cơ tái phát cao nhất trong vòng 30 ngày đầu kể từ lần xuất hiện đầu tiên. (Xem ‘Tái phát’ ở dưới và “Tràn khí màng phổi: Xử trí triệt để và dự phòng tái phát”, phần ‘Tỷ lệ tái phát’.)

• Sau điều trị, bệnh nhân nên được đánh giá ngoại trú sau khoảng hai đến bốn tuần.
• Chụp X-quang ngực được thực hiện để đảm bảo phổi tiếp tục nở hoàn toàn.
• Bệnh nhân cần được đánh giá lại để tìm bất kỳ chẩn đoán nào có thể bị bỏ sót trong lần đánh giá ban đầu (có thể bao gồm chụp CT ngực) và nếu tìm thấy nguyên nhân, cần điều trị như tràn khí màng phổi thứ phát.
• Bệnh nhân nên được khuyên bỏ thuốc lá (cũng như các sản phẩm thuốc lá khác, cần sa và các chất gây nghiện), tránh đi máy bay và tập thể dục trong một thời gian nhất định. Cần tránh lặn bình khí (SCUBA) suốt đời. (Xem ‘Theo dõi và quản lý ngoại trú’ ở dưới; “Tràn khí màng phổi và đi máy bay ở người lớn”, phần ‘Tràn khí màng phổi hiện tại’ và “Đánh giá người lớn có ý định lặn bình khí”, phần ‘Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối’.)

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

• Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
• Nội dung cập nhật liên tục.
• Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.

Mua gói truy cập

Already a member? Log in here