Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Gây mê đặt thiết bị hỗ trợ tâm thất

Cập nhật lần cuối vào

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Đánh giá trước gây mê

  • Việc thảo luận trước phẫu thuật với ê-kíp tim mạch phụ trách quản lý bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối và ê-kíp phẫu thuật tim thực hiện cấy ghép thiết bị hỗ trợ tâm thất (VAD) đóng vai trò rất quan trọng nhằm đánh giá mức độ khẩn cấp cũng như xây dựng kế hoạch quản lý chuyên biệt cho từng bệnh nhân đối với tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đi kèm (ví dụ: suy thận, rối loạn chức năng gan). (Xem thêm tại ‘Đánh giá trước gây mê’, ‘Đánh giá tính cấp thiết’ và ‘Đánh giá các hệ cơ quan khác’).

Theo dõi tim mạch

  • Theo dõi huyết động xâm lấn: Tiến hành đặt ống thông động mạch và ống thông động mạch phổi (PAC) có khả năng theo dõi cung lượng tim (CO) liên tục; đồng thời theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP), áp lực động mạch phổi (PAP) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn, kết hợp sử dụng siêu âm tim qua thực quản (TEE). (Xem thêm tại ‘Theo dõi tim mạch’).

Sử dụng siêu âm tim

Giai đoạn trước khi chạy máy tim phổi nhân tạo (Prebypass period)

  • Các chiến lược duy trì sự ổn định huyết động trong giai đoạn này bao gồm (xem thêm tại ‘Duy trì sự ổn định huyết động trước tuần hoàn ngoài cơ thể’):
    • Lập trình lại máy phá rung kiêm tạo nhịp cấy ghép (ICD) nhằm tạm ngưng chế độ điều trị chống rối loạn nhịp nhanh và cài đặt lại ngưỡng tần số tạo nhịp cao hơn. (Xem thêm tại ‘Quản lý thuốc và thiết bị trước mổ’).
    • Đặt các bản cực phá rung/tạo nhịp trước khi khởi mê.
    • Chuẩn bị sẵn sàng các chế phẩm máu tại phòng mổ để có thể truyền ngay khi cần thiết. Đặc biệt, những bệnh nhân đã có tiền sử mổ mở ngực trước đó (sternotomy) đối diện với nguy cơ mất máu đáng kể do tổn thương các buồng tim, các mạch máu lớn, mảnh ghép động mạch vú trong (nếu có), các ống thông VAD đã cấy trước đó trong phẫu thuật mở lại lồng ngực, hoặc trong quá trình tháo bỏ VAD cũ. Do đó, cần đảm bảo có sẵn các chế phẩm máu đã làm phản hòa hợp ngay tại phòng mổ trước khi tiến hành mở ngực. (Xem thêm tại ‘Tiền sử mở ngực dọc giữa hoặc cấy ghép thiết bị hỗ trợ tâm thất (VAD)’).
    • Khởi mê ở tư thế ngồi hoặc nửa nằm nửa ngồi đối với bệnh nhân tăng áp động mạch phổi nặng, những người không thể dung nạp tư thế nằm ngửa.
    • Thận trọng khi chuẩn độ các thuốc khởi mê.
    • Sẵn sàng dùng ngay các liều tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus) và duy trì truyền các thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc thuốc vận mạch.
    • Chuẩn độ thuốc mê.
    • Chuẩn bị sẵn sàng các bước để thiết lập nhanh hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (CPB) trong trường hợp mất ổn định huyết động nặng.

Cấy ghép thiết bị trong thời gian chạy máy CPB – Việc cấy ghép thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD) thường được thực hiện trên tim đang đập trong lúc chạy máy CPB mà không cần kẹp ngang động mạch chủ lên hoặc dùng dung dịch liệt tim (cardioplegia). Các ngoại lệ bao gồm khi cần tiến hành đồng thời một thủ thuật phẫu thuật khác (ví dụ: sửa/thay van động mạch chủ, đóng lỗ bầu dục còn tồn lưu – PFO). (Xem thêm tại ‘Tổng quan về quy trình cấy ghép’).

Cai máy CPB

Trước khi cai máy CPB, siêu âm TEE được sử dụng để đánh giá (xem thêm tại ‘Vai trò của TEE trong giai đoạn trước tuần hoàn ngoài cơ thể’):

  • Tính hiệu quả của việc tống khí (de-airing) và không để bơm hút khí vào tuần hoàn.
  • Vị trí đặt ống thông vào (inflow cannula) tại mỏm thất trái (LV) phải tương ứng với hướng mở của van hai lá và không nằm quá sát vách liên thất hoặc thành bên.
  • Vị trí đặt ống thông ra (outflow cannula) tại động mạch chủ lên phải hợp lý.
  • Thông thường cần dùng thuốc tăng co bóp cơ tim và/hoặc thuốc vận mạch để cai máy CPB (bảng 5). Quá trình cai máy để chuyển sang hỗ trợ hoàn toàn bằng LVAD được đạt được từ từ bằng cách giảm lưu lượng CPB đồng thời tăng dần lưu lượng VAD thông qua việc nâng tốc độ bơm (số vòng quay trên phút [RPM]), kết hợp theo dõi liên tục bằng TEE và theo dõi huyết động nhằm đảm bảo (xem thêm tại ‘Cai hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể’):
    • Giải áp thất trái đầy đủ mà không gây hiện tượng hút thành thất trái (suction) hoặc sập thành thất trái.
    • Vách liên thất ở vị trí đường giữa.
    • Chức năng thất phải (RV) đầy đủ, với sự chú ý tập trung vào kích thước thất phải, khả năng co bóp và mức độ nặng của hở van ba lá (TR).
    • Giảm tải thất trái phù hợp sau khi khởi động dòng chảy của VAD, điều này sẽ giúp tạo ra áp lực động mạch phổi (PAP) thấp hơn so với thời điểm ban đầu.
    • Điều chỉnh tốc độ VAD phù hợp.

Giai đoạn sau khi chạy máy CPB – Sau khi cấy ghép LVAD, chúng tôi thường duy trì huyết áp động mạch trung bình (MAP) từ 70 đến 80 mmHg bằng thuốc vận mạch và/hoặc thuốc tăng co bóp cơ tim, kết hợp quản lý dịch truyền tỉ mỉ nhằm duy trì thể tích đổ đầy tim đầy đủ, đồng thời tránh quá tải thể tích thất phải (xem thêm tại ‘Quản lý dịch và huyết động sau tuần hoàn ngoài cơ thể’). Các vấn đề có thể gặp trong giai đoạn sau CPB bao gồm:

  • Suy thất phải: (Xem thêm tại ‘Suy tim phải’).
  • Rối loạn đông máu và chảy máu: Chúng tôi áp dụng phác đồ điều trị định hướng mục tiêu dựa trên kết quả đo nồng độ hemoglobin cũng như đánh giá các bất thường cụ thể về cầm máu để hướng dẫn quyết định truyền máu. (Xem thêm tại ‘Rối loạn đông máu và chảy máu’).
  • Hội chứng liệt mạch (Vasoplegia): Biểu hiện bằng tình trạng MAP thấp và vách liên thất dịch chuyển sang trái. Điều trị thường bao gồm sử dụng norepinephrine và vasopressin. Trong các trường hợp kháng trị, có thể dùng thêm xanh methylene, angiotensin II, vitamin C hoặc hydroxycobalamin. (Xem thêm tại ‘Liệt vận mạch’).
  • Quản lý đau: Có thể áp dụng các chiến lược giảm đau toàn thân tiêu chuẩn kết hợp với các kỹ thuật giảm đau vùng được lựa chọn. (Xem thêm tại ‘Quản lý đau’).

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

  • Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
  • Nội dung cập nhật liên tục.
  • Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.
Mua gói truy cập
Already a member? Log in here

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa