Nắn trật khớp ngón tay/ngón chân

TÓM TẮT

Giải phẫu tổn thương – Trật khớp ngón tay/chân thường gặp ở thanh thiếu niên đã trưởng thành về mặt khung xương và người trẻ năng động. Trong đó, di lệch ra sau của khớp liên đốt gần là loại trật khớp phổ biến nhất. Ở trẻ em, trật khớp ngón thường đi kèm với gãy sụn tăng trưởng. (Xem thêm mục ‘Giải phẫu’ và ‘Xu hướng gãy xương ở trẻ em’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng và đánh giá – Bệnh nhân trật khớp ngón có các triệu chứng đau, sưng, mất liên tục của khớp và hạn chế tầm vận động tại khớp tổn thương. Để quản lý trật khớp hiệu quả, cần thăm khám cẩn thận nhằm loại trừ gãy xương hở hoặc tổn thương thần kinh mạch máu. Cần chụp X-quang quy ước để loại trừ gãy xương trước khi tiến hành nắn kín. (Xem thêm mục ‘Biểu hiện và cơ chế’ và ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Chỉ định hội chẩn chuyên khoa (đối với trật khớp phức tạp hoặc có biến chứng) – Bác sĩ lâm sàng nên chuyển bệnh nhân cho chuyên gia phù hợp (bác sĩ chỉnh hình, phẫu thuật viên bàn tay hoặc bác sĩ điều trị bàn chân) khi có sẵn, nếu bệnh nhân có các tình trạng sau (xem ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển tuyến chuyên khoa’ ở dưới):

• Gãy xương ngón kèm theo
• Trật khớp hở (hình 1)
• Tổn thương thần kinh mạch máu ngón (trừ khi không thể hội chẩn cấp cứu với chuyên khoa chỉnh hình hoặc phẫu thuật bàn tay)
• Trật khớp liên đốt ngón cái bàn chân (hallux)
• Trật nhiều khớp bàn ngón
• Trật khớp liên đốt gần theo hướng lòng bàn tay, do dải bên thường bị kẹt quanh chỏm xương đốt gần khiến việc nắn kín khó thành công (hình 3)
• Trật khớp bàn ngón theo hướng lòng bàn tay, hướng bên hoặc trật phức tạp ra sau, vì những trường hợp này thường yêu cầu nắn mở
• Bất kỳ trường hợp trật khớp nào kèm theo đứt gân
• Trật khớp không thể nắn kín
• Khớp không ổn định sau khi nỗ lực nắn chỉnh
• Bệnh nhân vẫn còn đau nhiều sau khi nắn, nghi ngờ có gãy xương kín (ở mọi lứa tuổi) hoặc tổn thương sụn tăng trưởng (ở trẻ em)

Trật khớp đơn giản – Các trường hợp trật khớp đơn giản có thể được nắn bởi các bác sĩ lâm sàng không chuyên về phẫu thuật. Việc tư vấn và lấy cam kết chấp thuận từ bệnh nhân cần bao gồm các rủi ro của thủ thuật, bao gồm khả năng nắn kín gây gãy xương hoặc nhu cầu can thiệp phẫu thuật như đã mô tả ở trên. (Xem thêm mục ‘Tư vấn bệnh nhân/Cam kết chấp thuận’ ở dưới.)

Sử dụng phương pháp giảm đau, gây tê phù hợp và (đặc biệt ở trẻ em) áp dụng kỹ thuật đánh lạc hướng bởi chuyên gia tâm lý trẻ em hoặc nhân viên y tế có thể giúp giảm lo âu, giảm đau và tăng tỉ lệ nắn thành công. Gây tê vùng ngón thường cung cấp hiệu quả giảm đau thỏa đáng cho thanh thiếu niên lớn và người trưởng thành. (Xem thêm mục ‘Giảm đau và an thần’ ở dưới.)

Loại và vị trí trật khớp sẽ quyết định kỹ thuật nắn và phương pháp cố định (bảng 1). (Xem thêm mục ‘Thiết bị’ và ‘Quy trình’ ở dưới.)

Đánh giá và cố định sau thủ thuật – Sau khi nắn, cần đánh giá lâm sàng và chụp X-quang cẩn thận để đảm bảo khớp đã về vị trí hoàn toàn; việc cố định được thực hiện tùy theo vị trí tổn thương cụ thể. (Xem thêm mục ‘Cố định khớp liên đốt’ và ‘Cố định’ ở dưới.)

Chăm sóc theo dõi – Tất cả bệnh nhân trật khớp ngón cần được tái khám trong vòng 7 ngày để đánh giá mức độ đau, sự tuân thủ cố định và độ ổn định của khớp. Nếu bác sĩ lâm sàng không có đủ kinh nghiệm và sự tự tin trong quản lý trật khớp đơn giản, nên chuyển bệnh nhân cho bác sĩ chỉnh hình, phẫu thuật viên bàn tay hoặc bác sĩ điều trị bàn chân (đối với trật khớp ngón chân) để theo dõi. (Xem thêm mục ‘Chăm sóc theo dõi’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Bài viết này xem xét việc nắn chỉnh trật khớp ngón tay và ngón chân. Việc điều trị gãy xương ngón tay và ngón chân được thảo luận trong các bài viết riêng biệt (Xem “Gãy xương bàn ngón và ngón chân ở trẻ em”, “Gãy xương ngón chân ở người lớn”, “Gãy đốt ngón gần”, “Gãy đốt ngón giữa” và “Gãy đốt ngón xa”).

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Trật khớp ngón tay, ngón chân thường gặp ở thanh thiếu niên đã trưởng thành về mặt xương và người trẻ tuổi năng động. Trật khớp liên đốt gần ngón tay ra phía mu tay là loại trật khớp thường gặp nhất 1. Ngược lại, trật khớp kép tại khớp liên đốt và/hoặc khớp bàn ngón tay là một tình trạng hiếm gặp 2.

GIẢI PHẪU

Chức năng của ngón tay là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa nhiều khớp, các gân gấp, gân duỗi, cùng hệ thống mạc và dây chằng hỗ trợ. Ngoại trừ ngón cái, mỗi ngón tay đều có ba đốt ngón với ba khớp bản lề: khớp liên đốt xa (DIP), khớp liên đốt gần (PIP) và khớp bàn ngón (MCP) (hình 1). Sự ổn định của khớp được đảm bảo bởi cấu trúc của các xương đốt ngón, bao khớp, dây chằng bên quay và bên trụ, cùng các dây chằng mu tay và lòng bàn tay. (Xem “Giải phẫu ngón tay và ngón cái”.)

Gấp và duỗi là những vận động chính của ngón tay. Các cử động dạng và khép được thực hiện tại khớp bàn ngón (MCP). Riêng ngón cái có khả năng đối chiếu, dạng, khép, đẩy ra sau, ngoài các cử động gấp và duỗi.

Tại khớp bàn ngón (MCP), vận động sang bên bị hạn chế bởi các dây chằng bên; thực tế các dây chằng này nằm chéo thay vì nằm ngang hoàn toàn. Các dây chằng này có hình tam giác, xuất phát từ chỏm ngoài của mỗi xương bàn tay và bám vào nền đốt ngón gần ở phía xa. Do đặc điểm giải phẫu này, khớp MCP ổn định hơn ở tư thế gấp so với tư thế duỗi nhờ sự hỗ trợ của các dây chằng bên (hình 2) 3. Tấm sụn lòng bàn tay (volar plate) là một phần của bao khớp, chỉ bám vào đốt ngón gần, cho phép khớp duỗi quá mức. Tấm sụn lòng bàn tay cũng là điểm bám của các dây chằng gian xương bàn, giúp hạn chế sự tách rời giữa các chỏm xương bàn.

Tại các khớp PIP và DIP, vận động duỗi bị hạn chế bởi tấm sụn lòng bàn tay (bám vào các xương đốt ngón ở hai bên khớp) và phức hợp bao gân duỗi (extensor hood) (hình 3). Vận động theo hướng quay và trụ bị hạn chế bởi các dây chằng bên, vốn luôn căng trong suốt tầm vận động của ngón tay.

Theo quy ước, các ngón chân và xương bàn ngón tương ứng được đánh số từ 1 (ngón cái) đến 5 (ngón út). Từ ngón thứ hai đến ngón thứ năm thường có ba đốt ngón, trong khi ngón cái chỉ có hai. Các ngón nhỏ hơn, đặc biệt là ngón thứ năm, đôi khi chỉ có hai đốt ngón (hình 4).

Phức hợp dây chằng của khớp bàn ngón, khớp PIP và DIP ở ngón chân tương tự như ngón tay; mỗi khớp được ổn định bởi các dây chằng bên, dây chằng duỗi và dây chằng lòng bàn chân 4. Khác với khớp MCP của bàn tay, giải phẫu dây chằng của khớp bàn ngón chân hạn chế hơn trong cử động dạng hoặc khép, và không thể thực hiện động tác đối chiếu 4. Trật khớp liên đốt của ngón cái là hiếm gặp và thường biến chứng do kẹt xương vừng hoặc dây chằng lòng bàn chân 5,6.

Xu hướng gãy xương ở trẻ em

Ở trẻ em khi hệ xương chưa trưởng thành, sụn tăng trưởng của các ngón yếu hơn so với các dây chằng nâng đỡ (hình 5). Do đó, gãy sụn tăng trưởng Salter-Harris ở ngón thường gặp hơn so với trật khớp (hình 1 và hình 6). Khi xảy ra trật khớp ngón, tình trạng này thường đi kèm với gãy bong vì các dây chằng bên của khớp bàn ngón, khớp MCP, PIP và DIP bám vào vùng đầu xương của sụn tăng trưởng (hình 2).

PHÂN LOẠI

Trật khớp ngón được phân loại dựa trên hướng di lệch như sau:

• Ra sau (Dorsal) – Đoạn xa của ngón di lệch về phía mu bàn tay hoặc mu bàn chân.
• Ra trước (Volar) – Đoạn xa của ngón di lệch về phía lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân.
• Ra bên (Lateral) – Đoạn xa của ngón di lệch theo hướng xương trụ hoặc xương quay (ở bàn tay), hoặc theo hướng xương chày hoặc xương mác (ở bàn chân) so với đoạn gần của ngón.

Trật khớp bàn ngón (MCP), ngoại trừ trật khớp ngón cái, được phân loại thêm thành:

• Đơn giản: tấm sụn lòng bàn tay (volar plate) không kẹt vào khớp.
• Phức tạp: tấm sụn lòng bàn tay bị kẹt vào trong khớp.

Trật khớp MCP ngón cái được phân loại như sau (hình 7 và hình 3):

• Không hoàn toàn – Rách tấm sụn lòng bàn tay, dây chằng bên còn nguyên.
• Đơn giản – Rách cả tấm sụn lòng bàn tay và dây chằng bên.
• Phức tạp – Xương đốt ngón bị trật kẹt trong các cơ nội tại của bàn tay và tấm sụn lòng bàn tay bị kẹt trong khớp.

Trật khớp bàn ngón chân (MTP) thường xảy ra đa khớp và liên quan đến gãy Lisfranc ở bàn chân. (Xem thêm “Gãy xương bàn chân (ngoài xương bàn hoặc xương đốt ngón) ở trẻ em”, mục ‘Gãy khớp cổ bàn chân (Lisfranc)’.)

TRIỆU CHỨNG VÀ CƠ CHẾ

Bệnh nhân trật khớp ngón thường có biểu hiện đau, sưng, biến dạng khớp và hạn chế tầm vận động của khớp bị tổn thương.

Trật khớp gian đốt ngón

• Trật khớp ra sau (phía mu)

  Trong trật khớp ra sau, phần xa của khớp bị di lệch về phía mu bàn tay hoặc mu bàn chân (hình 4 và hình 5). Trật khớp gian đốt gần (PIP) và gian đốt xa (DIP) ra sau thường xảy ra do lực tác động theo trục kết hợp với quá duỗi ngón.

  Trật khớp PIP ra sau là tổn thương khớp phổ biến nhất ở bàn tay trên những bệnh nhân đã trưởng thành về mặt xương. Trật khớp DIP ra sau thường đi kèm với gãy bong gân gân gấp sâu các ngón, còn gọi là tổn thương ngón tay jersey (jersey finger) (hình 8). (Xem thêm “Tổn thương gân gấp khớp gian đốt xa (ngón tay jersey)”).

• Trật khớp ra trước (phía lòng)

  Trật khớp PIP và DIP ra trước xảy ra do sự kết hợp của các lực tác động từ phía mu, lực vẹo trong (varus) và vẹo ngoài (valgus), gây rách các dây chằng bên và tấm sụn lòng bàn tay/chân, đồng thời đẩy nền xương đốt ngón bị trật về phía lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân 7.

  Ngoài ra, thường có sự đứt dải trung tâm của phức hợp bao gân duỗi và thường đi kèm gãy bong gân 8. Nếu không được điều trị kịp thời, trật khớp PIP ra trước có thể dẫn đến biến dạng cổ chai (boutonniere deformity) (hình 9).

  Trật khớp ra trước hiếm gặp và có thể không nắn được do lồi cầu xương đốt gần bị kẹt giữa gân trung tâm và dải bên. Trật khớp gian đốt ngón cái ra trước cũng có thể đi kèm với đứt gân gấp dài ngón cái.

• Trật khớp theo phương ngang

  Trật khớp PIP và DIP đơn thuần theo phương ngang rất hiếm gặp; đây là kết quả của việc đứt dây chằng bên do lực tác động từ phía trong hoặc phía ngoài (hình 6).

• Trật khớp gian đốt ngón cái bàn chân (hallux)

  Trật khớp gian đốt ngón cái bàn chân hiếm gặp và thường biến chứng do kẹt xương vừng hoặc dây chằng lòng bàn chân 5,6.

Trật khớp bàn ngón tay

Trật khớp bàn ngón (MCP) ra sau xảy ra sau tình trạng quá duỗi khớp, dẫn đến rách tấm sụn lòng bàn tay (volar plate). Ngoại trừ ngón cái, trật khớp MCP được phân loại thành:

• Trật khớp đơn thuần: không có tình trạng kẹt tấm sụn lòng bàn tay trong khớp.
• Trật khớp phức tạp: có sự xen kẽ của tấm sụn lòng bàn tay trong khớp.

Trật khớp phức tạp xảy ra khi tấm sụn lòng bàn tay bị rách và kẹt vào giữa nền xương đốt ngón gần và chỏm xương bàn ngón. Trên lâm sàng, trật khớp phức tạp biểu hiện bằng dấu hiệu lõm da, biến dạng góc ít hơn, hoặc có biến dạng xoay của các đốt ngón liên quan 9-13.

Trật khớp MCP ngón cái có cơ chế tương tự như các ngón khác nhưng phổ biến hơn nhiều do tính linh động cao của ngón cái. Ngoài ra, do tầm vận động sinh lý rộng hơn, các loại trật khớp này thường phức tạp hơn và được phân loại như sau:

• Không hoàn toàn: Rách dây chằng tấm sụn lòng bàn tay nhưng vẫn bảo tồn được một phần chức năng dây chằng bên (hình 7).
• Đơn thuần: Rách tấm sụn lòng bàn tay và dây chằng bên, xương đốt ngón cái di lệch một góc 90 độ so với khớp MCP ngón cái (hình 7 và hình 3).
• Phức tạp: Đốt ngón xa nằm song song với xương bàn ngón (hình 7). Trong những tổn thương này, chỏm xương bàn ngón có thể kẹt trong các cơ nội tại và tấm sụn lòng bàn tay bị kẹt trong khớp. Khi thăm khám, tình trạng nhăn da gần khớp tổn thương kèm theo xuất huyết dưới da mặt lòng bàn tay gợi ý khả năng kẹt tấm sụn. Dấu hiệu này được xác nhận khi hình ảnh X-quang quy ước cho thấy các xương vừng nằm trong khe khớp 9.

Trật khớp bàn ngón ra trước là tổn thương hiếm gặp, thường có tình trạng kẹt khớp và đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật 14,15.

Trật khớp bàn ngón chân

Trật khớp bàn ngón (MTP) đơn độc thường xảy ra ở ngón thứ năm và thường dễ nắn chỉnh. Trật nhiều khớp MTP có thể đi kèm với gãy Lisfranc ở bàn chân. Những tổn thương phức tạp này cần được chăm sóc bởi chuyên khoa chấn thương chỉnh hình hoặc chuyên khoa bàn chân. (Xem “Tổn thương phức hợp khớp bàn ngón (Lisfranc)” và “Gãy xương bàn chân (ngoài xương bàn hoặc xương đốt ngón) ở trẻ em”, phần ‘Gãy khớp bàn ngón (Lisfranc)’.)

Trật khớp MTP ngón cái hiếm khi xảy ra và cũng cần hội chẩn với chuyên gia chấn thương chỉnh hình hoặc chuyên khoa bàn chân 6,16.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Thông qua thăm khám lâm sàng và chụp X-quang quy ước, cần phân biệt trật khớp ngón tay với các tổn thương sau đây:

Trật khớp hở – Lâm sàng cần nghi ngờ trật khớp hở khi bệnh nhân có vết thương gần khớp bị trật (hình 1). Những tổn thương này đòi hỏi phải điều trị kháng sinh, dự phòng uốn ván, hội chẩn khẩn cấp với chuyên khoa chấn thương chỉnh hình hoặc phẫu thuật bàn tay để tiến hành cắt lọc tổn thương tỉ mỉ trong phẫu thuật, đồng thời khâu phục hồi các dây chằng bên và tấm lòng bàn tay (volar plate) 17.

Trật khớp kèm gãy xương – Tình trạng này thường gặp ở bệnh nhân đã trưởng thành về mặt xương khi ngón tay đang duỗi bị tác động bởi một lực nén dọc kết hợp với quá duỗi. Cơ chế điển hình là do bóng đập vào ngón tay đang duỗi 18. Cơ chế này thường gây gãy xương tại vành phía lòng bàn tay (volar lip) của khớp gian đốt gần (PIP) kèm theo di lệch ra phía mu tay 19.

Ở trẻ em, sụn tăng trưởng thường yếu hơn các dây chằng xung quanh. Do đó, trật khớp thường đi kèm với gãy xương Salter-Harris vì các dây chằng bên của khớp bàn ngón (MCP), khớp gian đốt gần (PIP) và khớp gian đốt xa (DIP) bám vào vùng hành xương của sụn tăng trưởng (hình 2 và hình 5). (Xem ‘Xu hướng gãy xương ở trẻ em’ ở trên.)

Trật khớp ngón cái phức tạp – Các trường hợp trật khớp MCP ngón cái thể lòng bàn tay hoặc thể mu tay phức tạp cần được đánh giá và điều trị bởi phẫu thuật viên bàn tay hoặc bác sĩ chấn thương chỉnh hình có chuyên môn phù hợp 1. (Xem ‘Trật khớp bàn ngón’ ở trên.)

Ngón cái người giữ chim (Gamekeeper’s thumb) – Đây là tình trạng tổn thương dây chằng bên quay gây mất ổn định phía ngoài khớp bàn ngón (MCP) ngón cái. Tổn thương này thường gặp ở vận động viên trượt tuyết khi gậy trượt tuyết tác động mạnh làm dạng ngón cái tại khớp MCP trong lúc ngã. Triệu chứng lâm sàng bao gồm điểm đau ở mặt quay ngón cái và lực kẹp yếu. Nghiệm pháp stress vẹo ngoài (valgus stress test) giúp xác định tình trạng toàn vẹn của dây chằng bên quay (hình 2). Cách tiếp cận chẩn đoán và điều trị chi tiết về tổn thương này được thảo luận riêng. (Xem thêm “Tổn thương dây chằng bên quay (ngón cái người giữ chim hoặc ngón cái vận động viên trượt tuyết)”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’ và “Tổn thương dây chằng bên quay (ngón cái người giữ chim hoặc ngón cái vận động viên trượt tuyết)”.)

Ngón tay dập (Jammed finger) – Thuật ngữ “ngón tay dập” dùng để chỉ tình trạng sưng kéo dài tại khớp gian đốt gần sau một lực tác động trục (ví dụ: bóng rổ đập vào đầu ngón tay đang duỗi) 20. Tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm:

• Không có thay đổi trên hình ảnh X-quang.
• Khớp ổn định hoàn toàn về mặt chức năng.
• Không có bằng chứng bong gân hoặc đứt gân duỗi.

Các triệu chứng có thể phát sinh do dập sụn, nhuyễn sụn hoặc viêm bao hoạt dịch mạn tính. Điều trị thông thường bao gồm chườm nóng trị liệu, tập vận động thụ động và chủ động, cùng với kiểm soát sưng. Chương trình vật lý trị liệu sớm và tích cực dưới sự giám sát giúp ngăn ngừa cứng khớp 21. Đôi khi, tiêm corticosteroid vào khớp được chỉ định để giảm viêm bao hoạt dịch.

Ngón tay hình búa (Mallet finger) – Ngón tay hình búa thường xảy ra trong các môn thể thao va chạm như bóng đá Mỹ, rugby, hoặc các môn chơi bóng như bóng rổ và bóng chày. Tổn thương thường do một cú đánh trực tiếp vào đầu ngón tay, ví dụ như khi bóng đập vào đầu ngón hoặc đầu ngón tay đập vào bề mặt cứng (hình 10 và hình 3). Lực tác động trục khiến đốt xa bị gấp đột ngột và mạnh, gây tổn thương gân duỗi tại vị trí bám vào phần gần của đốt xa. Ít gặp hơn, ngón tay hình búa có thể là một phần của các tổn thương ngón tay kèm theo rách da hoặc dập nát. Chi tiết về thăm khám lâm sàng và điều trị được thảo luận riêng. (Xem thêm “Tổn thương gân duỗi khớp gian đốt xa (ngón tay hình búa)”, phần ‘Triệu chứng và thăm khám’ và “Tổn thương gân duỗi khớp gian đốt xa (ngón tay hình búa)”, phần ‘Điều trị’.)

CHỈ ĐỊNH

Bác sĩ lâm sàng có thể tiến hành nắn chỉnh trật khớp ngón sau khi đã xác định là trật khớp đơn thuần và loại trừ được các trường hợp: khớp hở, gãy xương kèm theo hoặc kẹt tấm sụn lòng bàn tay/chân.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH VÀ THẬN TRỌNG

Bác sĩ không nên cố gắng nắn chỉnh trật khớp trước khi đánh giá bằng X-quang, đặc biệt là ở trẻ em chưa trưởng thành về mặt xương.

Các chống chỉ định đối với nắn kín trật khớp ngón bao gồm:

• Trật khớp hở
• Trật khớp phức tạp
• Trật khớp mạn tính (thời gian trật kéo dài trên ba tuần)
• Mất vững khớp

CHỈ ĐỊNH HỘI CHẨN HOẶC CHUYỂN TUYẾN CHUYÊN KHOA

Bác sĩ nên chuyển bệnh nhân đến chuyên gia phù hợp (bác sĩ chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật viên bàn tay hoặc bác sĩ điều trị bàn chân), nếu có, trong các trường hợp sau:

• Gãy xương ngón kèm theo
• Trật khớp hở (hình 1)
• Tổn thương mạch máu – thần kinh ngón (trừ khi không thể hội chẩn cấp cứu với chuyên khoa chấn thương chỉnh hình hoặc phẫu thuật bàn tay)
• Trật khớp gian đốt ngón cái của ngón chân cái (hallux)
• Trật nhiều khớp bàn ngón chân

Việc hội chẩn chuyên khoa sớm cũng cần thiết trong các tình huống sau:

• Trật khớp gian đốt gần về phía lòng bàn tay, vì tình trạng kẹt dải bên quanh chỏm xương đốt gần thường ngăn cản nắn kín thành công (hình 3)
• Trật khớp bàn ngón về phía lòng bàn tay, phía bên hoặc trật khớp mu bàn tay phức tạp, vì những trường hợp này thường yêu cầu nắn hở
• Bất kỳ trường hợp trật khớp nào kèm theo đứt gân
• Trật khớp ngón không thể nắn được
• Khớp mất vững sau khi cố gắng nắn chỉnh
• Nắn chỉnh thất bại nhiều lần (điều này có thể biến một ca trật khớp đơn thuần thành trật khớp phức tạp)
• Bệnh nhân vẫn còn đau nhiều sau nắn, nghi ngờ có gãy xương kín (ở mọi lứa tuổi) hoặc tổn thương sụn tăng trưởng (ở trẻ em)

CHUẨN BỊ

Đánh giá

Xử trí trật khớp ngón đúng cách đòi hỏi phải đánh giá cẩn thận, bao gồm chụp X-quang quy ước, trước khi tiến hành nắn kín. Việc đánh giá này nhằm xác định những trường hợp không thể nắn kín hoặc cần chuyển tuyến gấp cho phẫu thuật viên bàn tay, bác sĩ chấn thương chỉnh hình hoặc bác sĩ điều trị bàn chân.

Bệnh sử/Khám lâm sàng – Bác sĩ cần khai thác bệnh sử và đánh giá toàn diện vị trí tổn thương trước khi nắn. Các yếu tố bệnh sử then chốt bao gồm:

• Tuổi và độ trưởng thành của xương
• Cơ chế và thời điểm chấn thương
• Tư thế ngón khi chấn thương (gập hay duỗi)
• Tay thuận
• Nghề nghiệp
• Các tình trạng, chấn thương hoặc can thiệp ở bàn tay trước đó

Các đặc điểm khám lâm sàng quan trọng bao gồm:

• Vị trí tổn thương (ví dụ: nơi đau và sưng nhiều nhất)
• Khám mạch máu – thần kinh, đặc biệt là vùng hạ lưu so với vị trí tổn thương
• Sự hiện diện của các vết thương hở cạnh vị trí tổn thương
• Tầm vận động của khớp

Chẩn đoán hình ảnh – Cần chụp X-quang quy ước các tư thế thẳng (AP), chếch và quan trọng nhất là tư thế nghiêng thật sự trước khi thực hiện thủ thuật để loại trừ gãy xương kèm theo, đồng thời hỗ trợ xác định trật khớp phức tạp hoặc các tình trạng khác của ngón cần chuyển tuyến chuyên khoa 22. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ và ‘Chống chỉ định và thận trọng’ ở trên.)

Tư vấn cho bệnh nhân và đồng thuận thực hiện thủ thuật

Bệnh nhân trật khớp ngón thường trong trạng thái lo lắng và đau đớn. Vì vậy, bác sĩ cần giải thích rõ cho bệnh nhân và gia đình/người chăm sóc về tình trạng bệnh lý cũng như quy trình can thiệp.

Thông thường, lợi ích của thủ thuật nắn khớp vượt trội hơn so với các rủi ro. Cần thảo luận với bệnh nhân và gia đình/người chăm sóc về những kỳ vọng hợp lý đối với kết quả điều trị sau chấn thương. Trước khi tiến hành nắn khớp, cần thông báo cho bệnh nhân về các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra, bao gồm 1,23-29:

• Nắn khớp không hoàn toàn hoặc chậm trễ có thể dẫn đến khớp mất vững, biến dạng hoặc cứng khớp
• Quá trình nắn khớp có thể gây gãy xương
• Khớp có thể trật trở lại nếu không duy trì cố định tốt
• Sưng và cứng khớp tại vị trí tổn thương có thể kéo dài trong vài tháng dù được điều trị đúng cách
• Có thể xảy ra tình trạng phì đại khớp vĩnh viễn

Giảm đau và an thần

Việc giảm đau, gây tê phù hợp, và đặc biệt đối với trẻ em, cần có sự hỗ trợ phân tâm từ chuyên gia tâm lý trẻ em hoặc nhân viên y tế khác để giúp giảm lo âu, giảm đau và tăng tỷ lệ nắn khớp thành công. Gây tê vùng ngón thường mang lại hiệu quả giảm đau tốt cho thanh thiếu niên lớn và người trưởng thành. Đối với trẻ nhỏ, thường có chỉ định an thần trong thủ thuật. (Xem thêm “Gây tê vùng ngón” và “An thần trong thủ thuật ở trẻ em: Tiếp cận”.)

Trong hầu hết các trường hợp, lâm sàng viên nên thực hiện giảm đau trước khi tiến hành nắn khớp ngón. Hiếm khi, một số thanh thiếu niên lớn hoặc người trưởng thành trật khớp mới xảy ra (dưới 1 giờ) và ít sưng nề có thể dung nạp được thủ thuật nắn khớp mà không cần giảm đau.

Dụng cụ

• Găng tay không chứa latex
• Lidocaine đệm 1% không chứa epinephrine (pha 1 phần natri bicarbonat 1 mEq/mL [8,4%] với 9 hoặc 10 phần lidocaine 1%)
• Bơm tiêm (3 mL hoặc 5 mL) và kim tiêm (cỡ 25 hoặc 27G)
• Dung dịch Povidone iodine (ví dụ: Betadine) và cồn
• Kéo
• Băng keo phẫu thuật trắng
• Vật liệu cố định tùy thuộc vào khớp tổn thương:
  • Trật khớp gian đốt ngón: nẹp ngón bằng nhôm, có đệm, dễ uốn
  • Trật khớp bàn ngón (ngón cái): sử dụng nước, xô, vật liệu nẹp đúc sẵn (ví dụ: thạch cao Paris hoặc sợi thủy tinh) HOẶC dùng Webril, thạch cao Paris và vớ y tế để tạo nẹp hình số 8 cho ngón cái (thumb spica splint) (hình 11). (Xem “Kỹ thuật cơ bản trong cố định chấn thương cơ xương khớp”, phần ‘Nẹp ngón cái thumb spica’.)

QUY TRÌNH THỰC HIỆN

Trật khớp gian đốt ngón

Quy trình nắn trật khớp gian đốt gần (PIP) hoặc gian đốt xa (DIP) được tóm tắt trong bảng (bảng 1) và bao gồm các bước sau 30,31:

1. Đảm bảo không có gãy xương hoặc trật khớp hở trên hình ảnh X-quang quy ước thế trước-sau (AP), nghiêng thật sự và chếch.
2. Tháo toàn bộ nhẫn ở bàn tay hoặc bàn chân tổn thương.
3. Chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ cần thiết. (Xem ‘Dụng cụ’ ở trên.)
4. Thực hiện giảm đau phù hợp tùy theo độ tuổi và mức độ đau của bệnh nhân. (Xem ‘Giảm đau và an thần’ ở trên.)

Nắn khớp liên đốt ngón

Nhờ một trợ thủ cố định bàn tay hoặc bàn chân.

Tiến hành nắn khớp theo một trong các phương pháp sau:

• Trật khớp mặt lưng – Thực hiện kéo giãn dọc trục; nhẹ nhàng duỗi quá mức khớp trong khi đẩy nền đốt ngón bị trật về vị trí cũ 32.
• Trật khớp mặt lòng – Thực hiện kéo giãn dọc trục; nhẹ nhàng gập quá mức trong khi đẩy nền đốt ngón bị trật về vị trí cũ.
• Trật khớp sang bên – Thực hiện kéo giãn dọc trục; nhẹ nhàng duỗi quá mức khớp đồng thời điều chỉnh biến dạng lệch trụ hoặc lệch quay 32.

Sau khi nắn, kiểm tra độ vững của khớp trong toàn bộ tầm vận động của ngón để đảm bảo khớp sẽ hồi phục tốt chỉ với phương pháp bó nẹp 33.

Chụp X-quang quy ước sau nắn, bao gồm cả phim chụp nghiêng chuẩn của ngón.

Bất động khớp liên đốt ngón

Bất động ngón tùy theo vị trí và loại trật khớp:

• Trật khớp liên đốt xa (DIP) mặt lưng hoặc sang bên – Bó nẹp khớp DIP ở tư thế duỗi hoàn toàn, đồng thời cho phép khớp liên đốt gần (PIP) vận động toàn range.
• Trật khớp liên đốt gần (PIP) mặt lưng hoặc sang bên – Sử dụng nẹp mặt lưng với khớp PIP gập từ 20 đến 30 độ.
• Trật khớp mặt lòng – Bó nẹp khớp PIP và DIP ở tư thế duỗi hoàn toàn.
• Trật khớp DIP hoặc PIP ngón chân – Băng cố định ngón bị tổn thương với ngón kề bên (hình 4).

Trật khớp bàn ngón tay hoặc bàn ngón chân đơn giản

Quy trình nắn trật khớp bàn ngón tay (MCP) đơn giản được tóm tắt trong bảng (bảng 1) và bao gồm các bước sau 30,31:

• Đảm bảo không có gãy xương hoặc hở khớp trên các phim X-quang quy ước tư thế thẳng (AP), nghiêng chuẩn và chếch.
• Tháo tất cả nhẫn ở bàn tay hoặc bàn chân bị tổn thương.
• Chuẩn bị đầy đủ các dụng cụ cần thiết (Xem ‘Thiết bị’ ở trên).
• Thực hiện giảm đau phù hợp tùy theo độ tuổi và mức độ đau của bệnh nhân (Xem ‘Giảm đau và an thần’ ở trên).

Kỹ thuật nắn

Nhờ trợ thủ cố định bàn tay và gập cổ tay.

Tránh duỗi quá mức hoặc kéo giãn quá độ vì có thể khiến một ca trật khớp đơn giản trở thành trật khớp phức tạp 34.

Nhẹ nhàng kéo giãn ngón cái hoặc ngón tay bị tổn thương, đồng thời ấn vào mặt lòng của nền đốt ngón gần bị trật.

Kiểm tra độ vững của khớp trong toàn bộ tầm vận động của ngón cái để đảm bảo khớp sẽ hồi phục tốt chỉ với phương pháp bó nẹp 33.

Bất động

• Trật khớp ngón tay – Bó nẹp ngón ở tư thế gập 90 độ tại khớp MCP.
• Trật khớp ngón cái – Sử dụng nẹp ngón cái (thumb spica splint) với khớp MCP gập 20 độ (hình 11).

CHĂM SÓC THEO DÕI

Tất cả bệnh nhân trật khớp ngón nên được tái khám trong vòng 7 ngày để đánh giá mức độ đau, sự tuân thủ bó nẹp và độ vững của khớp. Nếu lâm sàng không có đủ kinh nghiệm và sự tự tin trong quản lý trật khớp ngón đơn giản, cần chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật viên bàn tay hoặc bác sĩ điều trị bàn chân (đối với trật khớp ngón chân).

Các bài tập vận động tầm khớp nên được bắt đầu ngay khi có thể tháo nẹp. Thời gian bó nẹp tùy thuộc vào loại trật khớp 30:

• Trật khớp liên đốt gần (PIP) mặt lưng ngón tay – Từ 3 đến 5 ngày tùy theo mức độ dễ chịu của bệnh nhân, sau đó băng cố định ngón kề.
• Trật khớp liên đốt xa (DIP) mặt lưng ngón tay – Từ 2 đến 3 tuần.
• Trật khớp PIP mặt lòng – 4 tuần.
• Trật khớp bàn ngón tay (MCP) đơn giản – Từ 3 đến 5 ngày.
• Trật khớp bàn ngón cái (MCP) đơn giản – Từ 3 đến 4 tuần.
• Trật khớp ngón chân – Băng cố định ngón kề trong 2 tuần.

Quay lại thi đấu và vận động

• Trật khớp PIP hoặc DIP ra sau: Bệnh nhân có thể quay lại thi đấu ngay lập tức nếu nắn chỉnh ổn định, được cố định đúng cách (dùng nẹp cho ngón tay hoặc băng dính hai ngón – buddy taping cho ngón chân), cơn đau trong mức chịu đựng được và vị trí tổn thương không gây áp lực quá mức lên ngón bị thương (ví dụ: tay thuận của cầu thủ ném bóng hoặc ngón chân dùng để bật nhảy).
• Trật khớp MCP: Bệnh nhân có thể quay lại thi đấu sau khi có sự chấp thuận từ bác sĩ phẫu thuật bàn tay hoặc bác sĩ chấn thương chỉnh hình. Thời gian điển hình thường từ 6 đến 8 tuần 23.

BIẾN CHỨNG

Hầu hết các trường hợp trật khớp ngón đơn giản sẽ phục hồi hoàn toàn chức năng nếu nắn chỉnh thành công, cố định đúng cách và tập vận động sớm 34. Tuy nhiên, để tránh kết quả điều trị kém, điều thiết yếu là phải chuyển tuyến sớm các trường hợp trật khớp không thể nắn kín, tránh cố định quá lâu và kiểm tra kỹ độ ổn định của khớp sau khi nắn.

• Trật khớp không thể nắn kín: Trật khớp không thể nắn kín bằng phương pháp nắn kín tuy ít gặp nhưng có thể xảy ra khi các mảnh xương hoặc mô mềm (ví dụ: phiến lòng bàn tay) bị kẹt trong khe khớp 35,36. Tình trạng này thường xảy ra nếu một hoặc hai lần nắn chỉnh không thành công. Những bệnh nhân này thường cần phẫu thuật nắn hở để lấy bỏ và sửa chữa dây chằng, gân hoặc phiến lòng bàn tay bị kẹt 5,6,16,34-38. Lâm sàng cần tránh cố gắng nắn chỉnh nhiều lần bằng lực mạnh ở những bệnh nhân này, vì lực quá mức có thể gây gãy xương hoặc biến một trường hợp có thể nắn kín thành trường hợp phải nắn hở.
• Cứng khớp: Cứng khớp và dày khớp là biến chứng thường gặp, đặc biệt là trong trật khớp PIP 37. Khi thời gian cố định nẹp đã đủ, việc bắt đầu các bài tập vận động sớm sẽ giúp giảm tình trạng cứng khớp. (Xem ‘Chăm sóc theo dõi’ ở trên). Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, tình trạng cứng khớp và đau nhức có thể kéo dài từ 12 đến 18 tháng, dẫn đến việc khớp bị phì đại vĩnh viễn dù được điều trị đúng cách 38.
• Trật khớp tái diễn: Trật khớp tái diễn có thể do vị trí nẹp không đúng, thời gian cố định nẹp không đủ hoặc quay lại thi đấu quá sớm. Biến chứng này thường gặp nhất ở trật khớp bàn ngón (MCP).
• Biến dạng cổ ngỗng (Boutonniere): Biến dạng cổ ngỗng (quá duỗi khớp gian đốt xa kèm theo gấp cố định khớp gian đốt gần) là một biến chứng tiềm ẩn ở bệnh nhân trật khớp PIP ra trước (hình 9). Những bệnh nhân này có nguy cơ gặp biến dạng cổ ngỗng nếu không được nẹp ở tư thế duỗi hoặc không duy trì cố định trong ít nhất 6 tuần.