Nhồi máu tủy sống: Điều trị và tiên lượng

TÓM TẮT

Điều trị cấp tính

Việc điều trị cấp tính nhồi máu tủy sống bắt đầu bằng việc xác định hoặc loại trừ các nguyên nhân nguy cơ cao, chẳng hạn như bóc tách động mạch chủ, vốn cần các phương pháp điều trị đặc hiệu để ngăn ngừa tổn thương thêm. Điều trị đặc hiệu nhồi máu tủy sống hướng tới việc giảm thiểu hoặc đảo ngược các rối loạn chức năng thần kinh. Điều trị thường bao gồm tối ưu hóa tưới máu tủy sống và bắt đầu các liệu pháp dự phòng thứ phát đặc hiệu theo nguyên nhân. (Xem ‘Xử trí cấp tính’ ở dưới.)

Đánh giá các nguyên nhân nguy cơ cao

Bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng hoặc yếu tố nguy cơ của các nguyên nhân nguy cơ cao cần được đánh giá khẩn cấp để định hướng điều trị cấp tính đặc hiệu và giảm thiểu nguy cơ tổn thương ngay lập tức. Điều này bao gồm các bệnh nhân nhồi máu tủy sống kèm theo các đặc điểm lâm sàng hoặc yếu tố nguy cơ gợi ý (xem ‘Xác định các nguyên nhân nền nguy cơ cao cần điều trị khẩn cấp’ ở dưới):

• Bóc tách động mạch chủ
• Bóc tách động mạch đốt sống
• Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
• Viêm màng não do vi khuẩn

Các chiến lược tối ưu hóa tưới máu tủy sống

Các chiến lược nhằm cải thiện tình trạng tưới máu tủy sống không đầy đủ có thể làm chậm hoặc đảo ngược sự tiến triển của các triệu chứng thần kinh do nhồi máu tủy sống cấp tính ở một số bệnh nhân. Các lựa chọn điều trị thay đổi tùy theo tình trạng lâm sàng của từng cá nhân và nguồn lực sẵn có, bao gồm điều trị hạ huyết áp hệ thống, tăng huyết áp bằng thuốc vận mạch, và/hoặc sử dụng dẫn lưu thắt lưng để giảm áp lực nội tủy và cải thiện tưới máu tủy sống. (Xem ‘Giải quyết tình trạng giảm tưới máu tủy sống’ ở dưới.)

Điều trị các nguyên nhân nền

Cần xác định và điều trị các nguyên nhân nền để giúp đẩy nhanh quá trình hồi phục, ngăn ngừa tình trạng xấu đi và giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng đặc hiệu khác. (Xem ‘Điều trị các nguyên nhân nền cụ thể’ ở dưới.)

Xử trí các biến chứng

Bệnh nhân nhồi máu tủy sống có nguy cơ gặp các biến chứng toàn thân cũng như thần kinh, thường xảy ra trong những ngày và tuần đầu sau khi khởi phát triệu chứng. Can thiệp sớm có thể phòng ngừa và giảm thiểu nguy cơ tử vong cũng như thương tật liên quan đến biến chứng. (Xem ‘Phòng ngừa và xử trí biến chứng’ ở dưới.)

Phân loại bệnh nhân

Bệnh nhân có khiếm khuyết từ trung bình đến nặng do nhồi máu tủy ngực cao hoặc tủy cổ cần được nhập khoa hồi sức tích cực để theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sinh tồn và tình trạng thần kinh. (Xem ‘Các biện pháp chung’ ở dưới.)

Mất ổn định huyết động

Cần theo dõi huyết động và điều trị triệu chứng khi có huyết áp và/hoặc nhịp tim bất thường. Các chiến lược quản lý nhằm giảm tần suất và mức độ nghiêm trọng của tình trạng mất ổn định thần kinh tự chủ bao gồm theo dõi và tối ưu hóa huyết áp cẩn thận, điều trị đau và tránh các yếu tố kích thích khác (ví dụ: căng tức bàng quang), và sử dụng các thuốc như nifedipine để ngăn ngừa các cơn cấp. (Xem ‘Biến chứng tim mạch’ ở dưới.)

Suy hô hấp và nhiễm trùng

Nên bắt đầu vật lý trị liệu ngực cho những bệnh nhân có ho không hiệu quả hoặc khả năng làm sạch dịch tiết kém để phòng ngừa xẹp phổi và viêm phổi. Những bệnh nhân có dấu hiệu sắp suy hô hấp có thể cần đặt nội khí quản và hỗ trợ thông khí áp lực dương, bao gồm cả những trường hợp có nhịp thở tăng, dung tích sống gắng sức giảm, phân áp carbon dioxide (pCO₂) tăng hoặc phân áp oxy (pO₂) giảm. (Xem ‘Biến chứng phổi’ ở dưới.)

Huyết khối tĩnh mạch sâu

Tất cả bệnh nhân nằm bất động do nhồi máu tủy sống cấp tính cần được dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu. (Xem ‘Thuyên tắc tĩnh mạch và thuyên tắc phổi’ ở dưới.)

Các biến chứng khác

Bệnh nhân nhồi máu tủy sống cũng cần được đánh giá các biến chứng nội khoa khác thường gặp ở bệnh nhân nhập viện hoặc nằm bất động, chẳng hạn như loét tì đè, rối loạn chức năng tiết niệu, loét do stress dạ dày – tá tràng và rối loạn điều hòa thân nhiệt. (Xem ‘Các biến chứng nội khoa khác’ ở dưới.)

Tiên lượng

Kết cục chức năng sau nhồi máu tủy sống thay đổi tùy theo mức độ và mức độ nghiêm trọng của các khiếm khuyết thần kinh ban đầu. Nhiều bệnh nhân có sự cải thiện nhờ phục hồi chức năng và thời gian, nhưng hầu hết đều có một số rối loạn chức năng kéo dài. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)