Tụ máu dưới màng cứng ở người lớn: Xử trí và tiên lượng

TÓM TẮT

Xử trí ban đầu

• Tụ máu dưới màng cứng (SDH) có thể là một tình trạng cấp cứu thần kinh, gây tổn thương não không hồi phục và tử vong do khối máu tụ lan rộng, tăng áp lực nội sọ (ICP) và tụt kẹt não. Người bệnh SDH cần được đánh giá khẩn cấp tình trạng lâm sàng, xử trí các thuốc kháng huyết khối đang dùng và đánh giá chỉ định phẫu thuật cấp cứu (bảng 1). (Xem ‘Xử trí ban đầu’ ở dưới).

Xử trí ngoại khoa

Lấy máu tụ

Chỉ định

• Phẫu thuật lấy máu tụ cấp cứu được đặt ra cho người bệnh SDH có các dấu hiệu tụt kẹt não hoặc tăng áp lực nội sọ, cũng như những trường hợp chuyển biến xấu trên lâm sàng do khối máu tụ lan rộng (sơ đồ 1). (Xem ‘Xác định người bệnh có chỉ định phẫu thuật’ ở dưới).
• Chúng tôi cũng đề xuất phẫu thuật lấy máu tụ cho người bệnh có bề dày khối máu tụ lớn hơn 10 mm hoặc độ lệch đường giữa lớn hơn 5 mm trên phim chụp cắt lớp vi tính não ban đầu, đặc biệt khi có diễn tiến xấu về thần kinh (Khuyến cáo 2C). Đối với các trường hợp khác, chúng tôi theo dõi bảo tồn kết hợp kiểm tra sát sao tình trạng thần kinh để phát hiện kịp thời các diễn tiến xấu trên lâm sàng hoặc hình ảnh học.

Kỹ thuật phẫu thuật

• Các lựa chọn ngoại khoa đối với tụ máu dưới màng cứng cấp tính bao gồm mở hộp sọ, tạo lỗ khoan sọ (ví dụ: khoan lỗ gờ) và mở sọ giải áp. Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào kích thước của khối máu tụ cũng như sự hiện diện của phù não kèm theo. Các phương pháp can thiệp sâu hơn như mở hộp sọ hoặc mở sọ giải áp có thể cần thiết cho người bệnh xuất huyết nhiều khoang và có phù não đi kèm. (Xem ‘Tụ máu dưới màng cứng cấp tính’ ở dưới và ‘Tụ máu dưới màng cứng mạn tính’ ở dưới).

Nút mạch màng não giữa

• Đối với hầu hết người bệnh tụ máu dưới màng cứng mạn tính có chỉ định phẫu thuật lấy máu tụ, chúng tôi đề xuất kết hợp thủ thuật nút mạch màng não giữa (MMA) bổ trợ (Khuyến cáo 2C). Nút mạch MMA có thể giúp làm giảm tỷ lệ tái phát và/hoặc tiến triển của SDH. Đơn độc thủ thuật nút mạch MMA cũng có thể được áp dụng cho người bệnh tụ máu dưới màng cứng mạn tính có nguy cơ phẫu thuật cao.

Xử trí bảo tồn cho các trường hợp còn lại

• Điều trị bảo tồn SDH thích hợp cho những người bệnh ổn định lâm sàng, có khối máu tụ nhỏ và không có dấu hiệu tụt kẹt não (tức là độ lệch đường giữa dưới 5 mm) hay tăng áp lực nội sọ. Người bệnh SDH được điều trị bảo tồn cần được theo dõi sát sao để đánh giá nguy cơ chuyển biến xấu sau đó (sơ đồ 1). (Xem ‘Xử trí bảo tồn’ ở dưới).

Theo dõi

• Cần thăm khám thần kinh tại thời điểm ban đầu và lặp lại mỗi 1 đến 2 giờ trong ít nhất 24 giờ đầu tiên. Việc thăm khám bao gồm đánh giá mức độ tỉnh táo, phản xạ đồng tử và các chức năng thân não khác, chức năng vận động cảm giác, cùng với việc tính điểm Thang đo Hôn mê Glasgow (bảng 2). (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới).

Chụp lại hình ảnh học

• Cần chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não kiểm tra trong vòng 6 đến 8 giờ kể từ lần chụp ban đầu đối với tất cả người bệnh SDH. Chỉ định chụp CT sọ não lại khẩn cấp cho mọi trường hợp có chuyển biến xấu cấp tính về tình trạng lâm sàng. (Xem ‘Chụp hình ảnh học theo dõi’ ở dưới và ‘Chụp lại hình ảnh học khẩn cấp để đánh giá chỉ định phẫu thuật’ ở dưới).

Xử trí khi người bệnh chuyển biến xấu

• Phẫu thuật lấy máu tụ được chỉ định khi tình trạng lâm sàng xấu đi do khối máu tụ tiến triển đáng kể. Cần tiến hành các xét nghiệm tìm nguyên nhân khác ở người bệnh SDH có biểu hiện xấu đi trên lâm sàng nhưng không giải thích được bằng các tổn thương trên phim chụp CT sọ não lại. (Xem ‘Xử trí người bệnh chuyển biến xấu’ ở dưới).

Dùng lại các thuốc kháng huyết khối

• Quyết định này cần được cá thể hóa dựa trên việc cân bằng giữa mức độ cần thiết của chỉ định điều trị và nguy cơ tái phát SDH. Nhiều người bệnh sẽ có lợi khi dùng lại thuốc chống đông máu nếu nguy cơ huyết khối tắc mạch cao hơn nguy cơ tái phát SDH. (Xem ‘Dùng lại các thuốc kháng huyết khối’ ở dưới).

Tiên lượng

• Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày ở người bệnh SDH có phẫu thuật là khoảng 17%, nhưng có thể cao hơn ở những trường hợp có các đặc điểm lâm sàng như tuổi cao, rối loạn đông máu có từ trước, khiếm khuyết thần kinh nặng trên thăm khám, hoặc các đặc điểm trên hình ảnh học như thể tích SDH lớn, chèn ép não, hoặc tổn thương dập não đi kèm. (Xem ‘Các yếu tố nguy cơ dẫn đến kết cục xấu’ ở dưới).