Thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật

TÓM TẮT

Thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật

• Thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) trước phẫu thuật là thủ thuật làm tắc dòng máu tĩnh mạch cửa một cách chủ động tại một phần gan được lựa chọn vài tuần trước khi tiến hành cắt gan lớn theo kế hoạch. PVE thúc đẩy phản ứng sinh lý phì đại ở phần gan không được thuyên tắc, giúp tăng thể tích và tiềm năng chức năng của phần gan còn lại (FLR) đạt đến ngưỡng an toàn, cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan với mục tiêu điều trị khỏi. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới và ‘Cơ chế và sinh lý’ ở dưới.)

Sinh lý bệnh

• PVE trước phẫu thuật gây ra sự gia tăng khiêm tốn về tỷ lệ FLR chuẩn hóa, trong khoảng 8% đến 13% trong một thời gian tương đối ngắn từ bốn đến sáu tuần. Mức tăng phần trăm tuyệt đối của FLR nằm trong khoảng 40% đến 60% thể tích FLR ban đầu. (Xem ‘Cơ chế và sinh lý’ ở dưới.)

Lựa chọn bệnh nhân

• Đối với những bệnh nhân có dự đoán FLR ở mức giới hạn khiến việc cắt gan (vốn có tiềm năng điều trị khỏi) không thể thực hiện được, chúng tôi đề nghị thực hiện PVE trước phẫu thuật thay vì không cắt gan hoặc thực hiện các thủ thuật thay thế khác (ví dụ: thắt tĩnh mạch cửa [PVL], hoặc kết hợp phân thùy gan và thắt tĩnh mạch cửa để thực hiện cắt gan theo giai đoạn [ALPPS]), với điều kiện không có chống chỉ định với PVE (Khuyến cáo 2C). PVE trước phẫu thuật được dung nạp tốt và có hồ sơ an toàn thuận lợi hơn so với các kỹ thuật thay thế hiện có. (Xem ‘So sánh với các kỹ thuật khác’ ở dưới, ‘Kết cục theo từng loại bệnh’ ở dưới và ‘Chống chỉ định’ ở dưới.)

Thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật được chỉ định khi phần gan còn lại (FLR) dự đoán đạt (xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới):

• <20% ở gan bình thường
• <30% trong bối cảnh tắc mật/viêm gan/hóa trị
• <40% ở bệnh nhân xơ gan Child A

Thời điểm cắt gan

• Mặc dù thời điểm thực hiện có thể thay đổi, các phẫu thuật viên gan thường chờ từ ba đến sáu tuần sau PVE trước khi tiến hành cắt gan. Khoảng 70% đến 80% bệnh nhân thực hiện PVE trước phẫu thuật cuối cùng đã trải qua phẫu thuật cắt gan thành công. Ở những bệnh nhân được lựa chọn phù hợp, tỷ lệ có thể thực hiện phẫu thuật tăng lên và tỷ lệ suy gan sau cắt gan giảm xuống. (Xem ‘Thời điểm cắt gan sau PVE’ ở dưới và ‘Kết cục theo từng loại bệnh’ ở dưới.)

Kỹ thuật

• PVE trước phẫu thuật thường được thực hiện qua đường xuyên gan qua da tại phòng can thiệp dưới hình thức an thần tỉnh và gây tê tại chỗ. Khi có kế hoạch cắt gan phải mở rộng, nên thực hiện thuyên tắc mở rộng bao gồm cả các nhánh tĩnh mạch cửa phân thùy IV nếu có đủ năng lực kỹ thuật. Có thể sử dụng phương pháp phẫu thuật mở nếu có chỉ định mở bụng vì mục đích khác. (Xem ‘Kỹ thuật’ ở dưới và ‘PVE mở rộng’ ở dưới.)
• Các kỹ thuật bổ trợ cho PVE bao gồm nút mạch hóa chất qua đường động mạch (TACE), thắt động mạch phân thùy đồng thời, thuyên tắc tĩnh mạch gan và ghép tế bào gốc. Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan, liệu trình TACE-PVE nối tiếp giúp cải thiện thể tích gan và tỷ lệ sống sót. (Xem ‘Các kỹ thuật bổ trợ’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Phẫu thuật cắt gan đã trở thành một phương pháp điều trị hiệu quả về mặt ung thư học đối với các khối u ác tính nguyên phát tại gan (ví dụ: ung thư biểu mô tế bào gan, ung thư đường mật) cũng như điều trị các khối u di căn gan (ví dụ: ung thư đại trực tràng, u nội tiết thần kinh). Trong nhiều tình huống lâm sàng, phẫu thuật cắt gan, nếu điều kiện cho phép, sẽ mang lại kết quả sống còn tốt nhất. Tuy nhiên, giới hạn của phẫu thuật cắt gan được quyết định bởi khả năng để lại một thể tích gan chức năng an toàn, đảm bảo đầy đủ dòng máu vào, dòng máu ra và dẫn lưu đường mật.

Ngưỡng tối thiểu an toàn được chấp nhận rộng rãi cho nhu mô gan còn lại (FLR) dao động từ 20–25% đối với gan bình thường đến >40% đối với gan xơ 1-3. Nếu thể tích FLR được đánh giá là không an toàn hoặc ở mức giới hạn, các phương pháp bổ trợ hoặc thay thế để đảm bảo thể tích gan sau cắt đủ lớn có thể bao gồm: phẫu thuật cắt gan theo từng giai đoạn, kỹ thuật phân thùy gan kết hợp thắt tĩnh mạch cửa để cắt gan theo giai đoạn (ALPPS), phương pháp lai kết hợp cắt gan với các kỹ thuật đốt nhiệt (ablation), và các kỹ thuật gây tắc tĩnh mạch cửa như thắt tĩnh mạch cửa trước mổ (PVL) hoặc thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước mổ (PVE).

PVE trước mổ là phương pháp chủ động làm tắc dòng máu tĩnh mạch cửa đến một phần gan được lựa chọn, thực hiện vài tuần trước khi tiến hành phẫu thuật cắt gan lớn theo kế hoạch. PVE kích thích sự phì đại của phần nhu mô gan dự kiến còn lại (FLR). PVE trước mổ là biện pháp bổ trợ giá trị cho phẫu thuật cắt gan lớn, đặc biệt đối với các khối u ở gan phải, giúp cho phép thực hiện cắt gan rộng hơn hoặc cắt gan hai bên theo từng giai đoạn 4-10. Các chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật thực hiện PVE và sự so sánh giữa PVE với các kỹ thuật khác sẽ được xem xét tại đây. (Xem “Tổng quan về phẫu thuật cắt gan” và “Các kỹ thuật phẫu thuật cắt gan mở”.)

ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH VÀ CHỨC NĂNG GAN

Khi đánh giá nhu cầu thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) trước phẫu thuật, cần phải xác định được phần nhu mô gan còn lại (FLR) tiêu chuẩn. (Xem “Tổng quan về cắt gan”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật’.)

Việc hiểu rõ và áp dụng chính xác các phương pháp ước tính thể tích và chức năng gan là một khía cạnh quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân. Hiện có nhiều phương pháp đang được sử dụng lâm sàng, mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng. Luôn tồn tại sự sai lệch giữa thể tích đo được hoặc ước tính với trọng lượng thực tế, điều này đã được chứng minh qua các phép đo trọng lượng mảnh ghép trong ghép gan từ người cho sống. Điều này cũng áp dụng tương tự cho việc đánh giá chức năng.

Các nguyên nhân dẫn đến sự sai lệch này bao gồm:

• Giả định rằng tỷ trọng của gan là 1,0 (nghĩa là trọng lượng gan tính bằng gam = thể tích tính bằng mL). Mặc dù điều này có giá trị thực hành, nhưng nhu mô gan thực tế có tỷ trọng cao hơn, và hệ số chuyển đổi có thể lớn hơn 1,0.
• Giả định rằng nhu mô gan đồng nhất. Điều này không chính xác, vì tỷ lệ giữa các thành phần mạch máu – mật của gan so với khối tế bào gan là thay đổi. Hơn nữa, ở bệnh nhân có khối u, kích thước, số lượng và sự phân bố của u sẽ ảnh hưởng đến việc đo thể tích.

Về mặt chức năng, thùy trái kém hơn một chút so với thùy phải ngay cả khi đã hiệu chỉnh theo thể tích 11.

Đo thể tích gan

Thể tích gan có thể được đo bằng phương pháp thủ công hoặc có sự hỗ trợ của phần mềm thông qua các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MR) hoặc xạ hình 3,12,13. Ngoài ra, thể tích gan có thể được ước tính bằng các công thức đã được thẩm định, sử dụng kết hợp các yếu tố như tuổi, giới tính và các thông số nhân trắc học như chiều cao, cân nặng và diện tích bề mặt cơ thể 14.

Có khoảng 16 công thức đang được sử dụng để tính toán thể tích gan toàn bộ ước tính (eTLV). Phần nhu mô gan còn lại chức năng tiêu chuẩn (sFLR) là tỷ lệ giữa FLR đo bằng thể tích và eTLV tính toán được. Một phương pháp khác là phần nhu mô gan còn lại chức năng đo được (mFLR), trong đó cả thể tích phần còn lại và thể tích gan toàn bộ đều được đo bằng phương pháp đo thể tích trên CT. Trong phương pháp này, FLR thường được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ giữa thể tích phần còn lại so với tổng thể tích gan chức năng (tổng thể tích gan trừ đi thể tích khối u).

Việc lựa chọn kỹ thuật đo FLR tùy thuộc vào trình độ chuyên môn và phần mềm sẵn có tại cơ sở. Kết quả và nguyên tắc áp dụng là tương đương nhau, miễn là cùng một kỹ thuật được áp dụng cho cả ước tính trước và sau thuyên tắc. Do đó, trong các nội dung thảo luận dưới đây, chúng tôi sẽ gọi chung là FLR.

Các thăm dò chức năng gan

Các nghiên cứu bằng dược chất phóng xạ cho thấy sự gia tăng năng lực chức năng gan sau khi thực hiện PVE trước mổ có thể lớn hơn mức tăng thể tích đo được bằng phương pháp CT volumetry 15,16. Sự gia tăng năng lực chức năng này có thể được đánh giá bằng một trong hai kỹ thuật dược chất phóng xạ: albumin huyết thanh người galactosyl đánh dấu ^99mTc (^99mTc-GSA) hoặc xạ hình đường mật-gan với mebrofenin đánh dấu ^99mTc kết hợp với chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn photon (SPECT) 16.

Kỹ thuật ^99mTc-GSA dựa trên sự gắn kết của dược chất với các thụ thể đặc hiệu trên các tế bào gan chức năng, trong khi kỹ thuật mebrofenin đánh dấu kết hợp với SPECT dựa trên động học hấp thu và bài tiết mebrofenin của tế bào gan.

Các kỹ thuật khác được sử dụng để đánh giá chức năng gan bao gồm đo độ lưu giữ indocyanine green ở phút thứ 15 (ICG-15), test hơi thở ¹³C-Methacetin (test LiMax), và chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản sử dụng gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid (gadolinium-EOB-DTPA) 16,17. ICG-15 là một thông số được chấp nhận để đánh giá năng lực chức năng gan. Mức <10% được coi là bình thường, mặc dù một số phòng xét nghiệm đưa ra giá trị cao hơn một chút, lên đến 14%.

CƠ CHẾ VÀ SINH LÝ HỌC

Thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) trước mổ là kỹ thuật làm tắc dòng máu tĩnh mạch cửa một cách chủ động tại một phần gan được lựa chọn vài tuần trước khi thực hiện phẫu thuật cắt gan lớn, nhằm mục đích kích thích phản ứng sinh lý phì đại ở phần gan không được thuyên tắc. Mục tiêu của kỹ thuật này là tăng thể tích và tiềm năng chức năng của phần gan còn lại sau phẫu thuật (FLR) lên mức ngưỡng an toàn, đồng thời giảm thiểu nguy cơ suy gan sau cắt gan và các biến chứng liên quan như nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng và tử vong. PVE trước mổ thường được thực hiện theo hướng thuyên tắc tĩnh mạch cửa bên phải để chuẩn bị cho các cuộc phẫu thuật cắt gan phải lớn như cắt gan phải mở rộng (trên gan bình thường) hoặc cắt gan phải (trên gan xơ). Trong một số ít trường hợp, PVE bên trái có thể được chỉ định trước khi thực hiện phẫu thuật cắt gan bên trái.

Hệ quả của việc tắc tĩnh mạch cửa chọn lọc — bao gồm teo gan cùng bên và phì đại gan đối bên — lần đầu tiên được chứng minh trên mô hình thỏ vào năm 1920 18. Bốn mươi năm sau, phương pháp thắt tĩnh mạch cửa đã được sử dụng như một phần của phẫu thuật cắt gan hai thì 19. Tuy nhiên, kỹ thuật PVE đầu tiên nhằm tạo điều kiện cho phẫu thuật cắt gan an toàn chỉ được báo cáo vào năm 1984 20. Hiệu quả của PVE đã được ghi nhận trên nhiều loại ung thư khác nhau và ở các bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng đa dạng.

Sự gia tăng thể tích gan là do sự tăng sinh số lượng tế bào gan (tăng sản) chứ không phải do tăng kích thước của các tế bào gan hiện có (phì đại). PVE trước mổ gây ra sự tái phân bố tức thời dòng máu tĩnh mạch cửa đến các phân thùy gan không được thuyên tắc, và sự tái phân bố này sẽ dần trở lại mức cơ bản sau 11 ngày 21. Sự gia tăng dòng máu sẽ kích thích phản ứng tái tạo. Dòng máu động mạch đến các phân thùy không được thuyên tắc chỉ giảm đi rất ít 22. Các yếu tố chính tham gia vào phản ứng tái tạo bao gồm yếu tố tăng trưởng tế bào gan (HGF), yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF), yếu tố tăng trưởng chuyển hóa alpha (TGF-$\alpha$), insulin, noradrenaline và các cytokine như interleukin-6 và yếu tố hoại tử u alpha (TNF-$\alpha$). Các gen liên quan đến một số yếu tố này có thể được biểu hiện nhanh chóng chỉ 30 phút sau khi tế bào gan bị tổn thương 23.

Sau 4 đến 6 tuần thực hiện PVE, mức tăng kỳ vọng của FLR chuẩn hóa dao động từ 8% đến 13%, mặc dù một số nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ cao hơn 5,24,25. Khi tính theo tỷ lệ phần trăm tăng thêm so với mức FLR cơ bản (tức là khi không có PVE), con số này tương đương với mức tăng từ 40% đến 62% 26. (Xem ‘Đánh giá thể tích và chức năng gan’ ở trên.)

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 79 bệnh nhân, bốn đặc điểm hình ảnh học đã được xác định là các yếu tố bất lợi cho sự phì đại phần gan còn lại sau PVE 27. Các đặc điểm này bao gồm: biến thể giải phẫu tĩnh mạch cửa tại rốn gan (thay vì phân nhánh tiêu chuẩn); sự hiện diện của các nhánh nhỏ gần từ các tĩnh mạch phân thùy phải trước và phải sau; sự hiện diện của huyết khối u trong tĩnh mạch cửa phải; và sự hiện diện của tình trạng ngấm thuốc nhu mô thoáng qua ở thì động mạch. Việc không có bất kỳ đặc điểm nào trong số này giúp tiên lượng kết quả thuận lợi (50% phì đại phần gan còn lại), trong khi sự hiện diện của chỉ một đặc điểm có thể làm giảm gần một nửa mức độ phì đại. Mặc dù đầy triển vọng, các đặc điểm này cần được xác thực bởi các nghiên cứu lớn hơn trước khi có thể đưa vào các thuật toán lựa chọn bệnh nhân.

Động học của quá trình tái tạo gan sau PVE trước mổ chậm hơn và có bản chất khác biệt so với quá trình tái tạo sau phẫu thuật cắt gan. Tốc độ tái tạo gan ở gan bình thường đạt đỉnh khoảng hai tuần sau PVE ở mức 12 đến 21 $\text{cm}^3/\text{ngày}$, và đạt trạng thái ổn định vào tuần thứ ba, với tốc độ tại thời điểm một tháng là khoảng 6 đến 11 $\text{cm}^3/\text{ngày}$ 4. Tuy nhiên, các nghiên cứu đã ghi nhận sự tăng trưởng liên tục của gan lên đến một năm sau PVE, trong đó chỉ có khoảng 25% tổng mức tăng trưởng tiềm năng xảy ra trong tháng đầu tiên, 50% vào tháng thứ ba và 75% vào khoảng tháng thứ tám 28. Các yếu tố ảnh hưởng bất lợi đến quá trình tái tạo sau PVE bao gồm tuổi cao, giới tính nam, thể tích FLR ban đầu cao, đái tháo đường, tắc mật (có hoặc không kèm dẫn lưu đường mật) và bệnh lý nhu mô gan 5,29,30. Một số nghiên cứu 31,32, nhưng không phải tất cả 10,33,34, đã tìm thấy tác động bất lợi của việc hóa trị kéo dài trước khi thực hiện PVE đối với mức tăng thể tích gan.

Tốc độ tăng trưởng cũng như mức độ phì đại (DH) — là sự chênh lệch giữa tỷ lệ phần trăm FLR trước và sau PVE — đã được chứng minh là những yếu tố dự báo quan trọng về tình trạng suy gan sau cắt gan 15,25,35. Tỷ lệ phần trăm FLR là tỷ số giữa thể tích FLR đo bằng phương pháp đo thể tích qua cắt lớp vi tính (CT) (tử số) và thể tích gan chức năng (tổng thể tích gan trừ thể tích khối u) (mẫu số).

Trong đó:
DH: mức độ phì đại
TLV: tổng thể tích gan
FLR: phần gan còn lại sau phẫu thuật
PVE: thuyên tắc tĩnh mạch cửa

Một giá trị DH > 5% ở gan bình thường và > 10% ở gan xơ được coi là dấu hiệu của khả năng tái tạo đầy đủ, do đó giúp giảm nguy cơ suy gan sau phẫu thuật 10,36.

Tốc độ tăng trưởng động học (KGR) là DH/tuần. Một giá trị KGR > 2 đến 2,66%/tuần được coi là dấu hiệu của một phản ứng phì đại an toàn, có tương quan với việc giảm tỷ lệ suy gan sau cắt gan và các biến chứng lớn 25,35,37.

CHỌN LỌC BỆNH NHÂN

Dựa trên các nghiên cứu quan sát cho thấy sự cải thiện tỷ lệ sống sót và giảm tỷ lệ suy gan sau phẫu thuật ở những bệnh nhân thực hiện cắt gan mở rộng sau khi đã được thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) 38-40, chúng tôi đề xuất thực hiện PVE cho hầu hết bệnh nhân có nhu mô gan còn lại dự kiến (FLR) ở mức giới hạn nếu không có suy gan nặng (cụ thể: <20% ở bệnh nhân có gan bình thường, <30% ở bệnh nhân mắc bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa, và <40% ở bệnh nhân xơ gan) 41. (Xem ‘Ngưỡng nhu mô gan còn lại về mặt chức năng’ dưới đây.)

Tuy nhiên, xác suất phì đại gan thành công sẽ giảm khi thể tích FLR cần thiết tăng lên. Ngoài ra, khi mức độ nghiêm trọng của bệnh gan nền tăng, khả năng gan thực sự phì đại để đáp ứng với PVE cũng giảm đi 42. Các bệnh lý toàn thân, chẳng hạn như đái tháo đường, có thể làm hạn chế thêm khả năng phì đại gan và ảnh hưởng đến sự thành công của thủ thuật. PVE có vẻ mang lại lợi ích lớn nhất cho những bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không kèm rối loạn chuyển hóa.

Lợi ích và nguy cơ

Có ít nhất năm lợi ích tiềm năng của phương pháp thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) trước phẫu thuật 4:

Giảm tỷ lệ bệnh tật sau phẫu thuật, minh chứng bởi sự suy giảm tối thiểu chức năng gan sau mổ 43; đồng thời giảm các biến chứng phổi, rút ngắn thời gian điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) và thời gian nằm viện.

Những bệnh nhân ban đầu không thể thực hiện phẫu thuật do lượng nhu mô gan lành còn lại không đủ có thể được phẫu thuật để hướng tới mục tiêu điều trị triệt căn. Trong một nghiên cứu về phẫu thuật cắt bỏ di căn đại trực tràng diện rộng, tỷ lệ phẫu thuật triệt căn đã tăng từ 46% lên 79% sau khi thực hiện PVE trước phẫu thuật 35.

Các tổn thương dưới lâm sàng hoặc tình trạng bệnh tiến triển nhanh có thể được phát hiện thông qua các chẩn đoán hình ảnh sau thuyên tắc, từ đó tránh được các cuộc phẫu thuật không cần thiết.

Thể tích gan còn lại sau khi đã chuẩn hóa theo kích thước cơ thể (diện tích bề mặt cơ thể) là yếu tố tiên lượng tử vong sau phẫu thuật ở bệnh nhân xơ gan; việc tăng thể tích gan chức năng nhờ PVE trước phẫu thuật có thể giúp giảm tỷ lệ tử vong sau mổ ở nhóm đối tượng này 4,43,44.

Nếu không có sự phì đại bù trừ sau khi thực hiện PVE thành công, điều này cho thấy bệnh nhân không phù hợp để tiến hành phẫu thuật cắt gan lớn.

Các nguy cơ đặc thù của PVE trước phẫu thuật bao gồm huyết khối tĩnh mạch cửa, nhồi máu và hoại tử gan, và tăng áp lực tĩnh mạch cửa 45. Một số báo cáo ghi nhận tình trạng khối u phát triển nhanh hơn ở gan sau khi thực hiện PVE. Tuy nhiên, hiện tượng tăng trưởng khối u sẽ không xảy ra nếu tất cả các vùng gan có khối u đều được thuyên tắc 10.

Các nguy cơ khác liên quan đến tiếp cận qua da xuyên gan tương tự như bất kỳ can thiệp qua da nào khác, chẳng hạn như chảy máu, nhiễm trùng, giả phình mạch và rò động – tĩnh mạch 45. (Xem “Các biến chứng liên quan đến đường tiếp cận khi thực hiện các thủ thuật chẩn đoán hoặc can thiệp qua da”.)

Ngưỡng thể tích gan còn lại về mặt chức năng

Chỉ định PVE tiền phẫu được đặt ra khi thể tích gan còn lại (FLR) được đánh giá là không đủ hoặc không an toàn và có triển vọng hợp lý về việc tăng thể tích FLR sau khi thực hiện PVE, nhằm đưa mức FLR dự kiến lên ngưỡng an toàn cho phép thực hiện cắt gan. Mặc dù chưa có sự thống nhất chung về giá trị FLR tối thiểu lý tưởng, hầu hết các chuyên gia đều đồng thuận với các hướng dẫn thực hành rộng rãi sau đây khi cân nhắc chỉ định PVE 1,2:

• Trong trường hợp gan bình thường (tình huống hiếm gặp trong thực hành lâm sàng):
  • FLR tiêu chuẩn < 20%, hoặc
  • Tỷ lệ FLR trên trọng lượng cơ thể < 0,5% (tiêu chuẩn Truant) 46
• Trong trường hợp có tình trạng nhiễm mỡ/tắc mật/viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến hóa trị hoặc viêm gan mạn tính đáng kể:
  • FLR tiêu chuẩn < 30% 47, hoặc
  • Tỷ lệ FLR trên trọng lượng cơ thể < 0,8%
• Trong trường hợp xơ gan (Child A):
  • FLR tiêu chuẩn < 40% 48, hoặc
  • Tỷ lệ FLR trên trọng lượng cơ thể < 1,4% 49, hoặc
  • FLR < 250 mL/m² (tiêu chuẩn Shirabe) 44

Tuy nhiên, các ngưỡng cắt có sự thay đổi lớn tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác như tuổi tác, đái tháo đường, bệnh lý gan nền và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên. Sự tiến bộ trong kỹ thuật cắt gan đã giúp hạ thấp các ngưỡng này. Trong giai đoạn đầu, ngưỡng FLR ở gan bình thường để chỉ định PVE trong điều trị ung thư đường mật là 40%. Vào đầu những năm 2000, ngưỡng FLR tiêu chuẩn tối thiểu được khuyến cáo giảm xuống còn 25% 12,50. Các nghiên cứu tiếp theo đã ủng hộ ngưỡng thấp tới 20% 10,51,52. Hội nghị đồng thuận về khả năng cắt bỏ di căn gan năm 2006 và hội nghị về quản lý đa chuyên khoa trong ung thư biểu mô tế bào gan năm 2010 đã ủng hộ ngưỡng FLR tối thiểu là 20% ở gan có chức năng bình thường 1,2. Tuy nhiên, trên thực tế cực kỳ hiếm khi gặp tình huống phẫu thuật cắt 80% gan mà vẫn để lại phần gan còn lại hoàn toàn bình thường (về cả cấu trúc lẫn chức năng). Do đó, hầu hết các phẫu thuật viên gan thường ưu tiên sự an toàn và chọn mức FLR tối thiểu là 25% đối với gan lâm sàng bình thường.

Một điểm khác cần lưu ý, đặc biệt trong bối cảnh ung thư đường mật vùng rốn gan, là PVE ràng buộc phẫu thuật viên phải thực hiện cắt gan cùng bên. Điều này thường đồng nghĩa với việc phải thực hiện cắt gan phải mở rộng, làm hạn chế đáng kể sự linh hoạt trong việc đưa ra quyết định phẫu thuật ở những bệnh nhân ung thư đường mật rốn gan đã được thực hiện PVE.

Ở bệnh nhân xơ gan, bên cạnh phân độ Child-Pugh, chỉ số giữ indocyanine green sau 15 phút (ICG-R15) cũng thường được đưa vào các thuật toán điều trị. Ví dụ, một phác đồ từ Trung Quốc coi tình trạng Child B hoặc Child C là chống chỉ định đối với cắt gan lớn (> 3 phân thùy), đồng thời chỉ số ICG-R15 > 20% cũng là chống chỉ định 53. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân xơ gan Child A, nếu ICG-R15 < 20%, cần duy trì FLR tối thiểu là 30% cho cắt gan phải và 35% cho cắt gan phải mở rộng. Những bệnh nhân có FLR dưới các ngưỡng này sẽ được xem xét chỉ định PVE. Một phác đồ tại một trung tâm ung thư lớn khác ở Hoa Kỳ lại sử dụng ngưỡng FLR cao hơn cho phẫu thuật cắt gan ở bệnh nhân xơ gan Child A. Nếu ICG-R15 bình thường (< 10%), ngưỡng FLR 40% có thể chấp nhận được, trong khi nếu ICG-R15 từ 10% đến 20%, yêu cầu FLR phải đạt 50% 36.

Chống chỉ định

Chống chỉ định đối với thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) trước phẫu thuật bao gồm:

• Bệnh nhân không đủ điều kiện thực hiện phẫu thuật cắt bỏ lớn
• Các bệnh lý kèm theo về tim mạch và hô hấp đáng kể
• Chỉ số trạng thái hoạt động (performance status) kém
• Phân độ Child C (cũng bao gồm hầu hết bệnh nhân Child B)
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa mức độ nặng
• Bệnh nhân không đủ điều kiện can thiệp (có thể là tạm thời)
• Rối loạn đông máu không thể điều chỉnh được
• Nhiễm trùng huyết rõ rệt
• Suy thận cần chạy thận nhân tạo
• Các vấn đề về kỹ thuật:
  • Thiếu sự chia nhánh của tĩnh mạch cửa
  • Thiếu tĩnh mạch cửa trong gan (dị dạng Abernathy)
  • Huyết khối u gây tắc hoàn toàn tĩnh mạch cửa phải
  • Huyết khối u lan vào phần nhu mô gan còn lại (FLR)
  • Khối u ngăn cản việc tiếp cận an toàn qua đường xuyên gan (có thể cân nhắc tiếp cận qua đường xuyên lách như một phương án thay thế)
• Bệnh lý quá lan rộng:
  • Bệnh lý ngoài gan ngăn cản việc điều trị triệt căn
  • Khó có thể đạt được diện cắt âm tính hoặc phẫu thuật R0 do tình trạng bệnh lan rộng trong FLR
• Dự đoán FLR không đạt yêu cầu:
  • FLR nền quá thấp khiến việc PVE khó có thể đạt được mức FLR cần thiết (vấn đề này thường chỉ gặp ở bệnh nhân có bệnh gan mạn tính)
• Nồng độ Bilirubin > 5 mg/dL (85 micromol/L) là chống chỉ định tương đối
• Tắc mật
• Cổ trướng

KỸ THUẬT

Quy trình thực hiện

Thuyên tắc tĩnh mạch cửa tiền phẫu (PVE) thường được thực hiện dưới hình thức an thần tỉnh và gây tê tại chỗ, điển hình là qua đường tiếp cận qua da tại phòng can thiệp 54,55. Kỹ thuật này cũng có thể thực hiện theo đường mổ mở bằng cách luồn catheter vào tĩnh mạch hồi-đại tràng trong khi mổ mở bụng, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên và bác sĩ can thiệp mạch. Mặc dù mổ mở là phương pháp ban đầu để thực hiện PVE, nhưng hiện nay kỹ thuật này hiếm khi được chỉ định, trừ trường hợp bệnh nhân cần mổ mở vì một mục đích khác, chẳng hạn như cắt bỏ khối u nguyên phát ở đại tràng.

PVE qua da có thể thực hiện theo đường qua gan hoặc qua tĩnh mạch cảnh. Một phương pháp tiếp cận qua lách cũng đã được báo cáo trong các trường hợp PVE ở bệnh nhân có nhiều khối u, khiến việc xác định quỹ đạo chọc qua gan an toàn trở nên khó khăn 56. Chọc trực tiếp tĩnh mạch cửa qua gan dưới hướng dẫn của hình ảnh là kỹ thuật được thực hiện phổ biến nhất 5. Có hai cách tiếp cận là cùng bên (cùng phía với khối u hoặc vùng dự định cắt bỏ) và đối bên, tùy thuộc vào tĩnh mạch cửa được chọc 57. Cách tiếp cận đối bên, được mô tả lần đầu vào năm 1986, có kỹ thuật dễ dàng hơn nhưng tiềm ẩn nguy cơ gây tổn thương phần nhu mô gan còn lại (FLR) 58. Cách tiếp cận cùng bên, được mô tả muộn hơn vào năm 1996, tuy khó thực hiện hơn nhưng hiện đang là phương pháp được ưu tiên lựa chọn 59. (Xem ‘Kết cục đặc hiệu theo bệnh’ bên dưới.)

Nhiều loại chất gây thuyên tắc đã được sử dụng, bao gồm: polyvinyl alcohol (PVA), dầu ethiodized, cồn tuyệt đối, fibrin, bọt sodium tetradecyl sulfate, keo cyanoacrylate, gelatin, các hạt kim loại dạng cầu và coil 57,60. Mặc dù cồn tuyệt đối rất hiệu quả nhưng có thể gây viêm nghiêm trọng nên hiện ít được ưu tiên sử dụng. So với thrombin hoặc gelfoam, cyanoacrylate giúp gây tắc nghẽn hiệu quả và kéo dài hơn. Việc sử dụng PVA kết hợp với coil cũng mang lại hiệu quả tắc nghẽn tuyệt vời với phản ứng tối thiểu 4. Nhìn chung, PVE sử dụng các hạt cầu kích thước nhỏ có hiệu quả cao hơn (tăng 69%) so với các hạt lớn không phải dạng cầu (tăng 46%) 61. Việc lựa chọn phụ thuộc vào chuyên môn tại chỗ, tính sẵn có và chi phí .

Các kỹ thuật bổ trợ

TACE nối tiếp PVE

Việc thực hiện nút mạch hóa chất qua đường động mạch (TACE) trước khi thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) có thể mang lại những lợi ích tiềm năng, đặc biệt trong ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) – loại u vốn phụ thuộc vào nguồn cung cấp máu từ động mạch. TACE sẽ làm giảm nguồn cung cấp máu nuôi u, từ đó có thể ngăn chặn sự tiến triển của khối u trong khoảng thời gian giữa TACE và PVE. Đáp ứng viêm sau TACE cũng có thể góp phần thúc đẩy quá trình tái tạo gan sau PVE 22. Ngoài ra, nếu chỉ thực hiện PVE đơn thuần, lưu lượng máu nuôi u có thể tăng lên do phản ứng đệm động mạch. Tuy nhiên, TACE có thể làm tắc các thông động – tĩnh mạch cửa, điều này có khả năng gây ra hiện tượng “thoát” (escape phenomenon), làm giảm hiệu quả của PVE 62.

Nhiều nghiên cứu hiện nay đã ủng hộ quan điểm cho rằng quy trình TACE nối tiếp PVE không chỉ giúp tăng thể tích gan còn lại (FLR) nhanh hơn và nhiều hơn, mà còn mang lại tỷ lệ hoại tử u hoàn toàn cao hơn, đồng thời cải thiện thời gian sống thêm không tái phát và sống thêm toàn bộ ở bệnh nhân HCC 7,63-66. PVE có thể được thực hiện từ một đến hai tuần sau khi làm TACE 63. Để đạt hiệu quả tối ưu trong các trường hợp HCC kích thước lớn có thể nhận thêm nguồn cung cấp máu từ động mạch phân thùy IV hoặc động mạch hoành dưới, các mạch máu này cũng có thể cần được nút mạch. (Xem “Phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu mô tế bào gan”.)

Kết hợp thắt động mạch phân thùy và PVE

Một kỹ thuật trong mổ do các phẫu thuật viên Pháp tiên phong, được gọi là kết hợp thuyên tắc tĩnh mạch cửa và thắt động mạch (APEAL), bao gồm thực hiện PVE bên phải kết hợp với thắt một nhánh phân thùy của động mạch gan phải (phân thùy trước hoặc sau) cùng với thắt các cuống Glisson đến phân thùy IVb (hình 1) 67. Kỹ thuật này được phát triển trong bối cảnh thực hiện phẫu thuật nhiều giai đoạn cho các trường hợp di căn gan đa ổ từ ung thư đại trực tràng. Giai đoạn đầu tiên bao gồm cắt bỏ khối u nguyên phát tại đại trực tràng, làm sạch các khối u trong vùng gan còn lại (FLR) bằng phương pháp cắt không theo giải phẫu hoặc đốt nhiệt, và thực hiện quy trình APEAL. Giai đoạn thứ hai, được thực hiện sau thời gian trung bình là 45 ngày, bao gồm cắt gan phải mở rộng.

Các báo cáo ghi nhận tỷ lệ tăng thể tích FLR trung bình đạt 104% sau 7 ngày và 134% sau 30 ngày 67. Ưu điểm của quy trình APEAL là thúc đẩy sự tăng thể tích FLR mạnh mẽ hơn so với PVE truyền thống, đồng thời giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong so với quy trình chia cắt gan và thắt tĩnh mạch cửa để thực hiện cắt gan nhiều giai đoạn (ALPPS) 67. (Xem ‘PVE so với quy trình ALPPS‘ bên dưới.)

Các kỹ thuật khác

Thuyên tắc tĩnh mạch cửa nối tiếp và thuyên tắc tĩnh mạch gan (PVE-HVE) – Việc thực hiện thuyên tắc tĩnh mạch gan (HVE) sau PVE có thể tăng cường hơn nữa sự phì đại của phần nhu mô gan còn lại (FLR). Phương pháp này cũng có thể cải thiện sự hình thành các tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch tại FLR 68,69. PVE-HVE thường được sử dụng như một lựa chọn cứu vãn khi chỉ thực hiện PVE đơn thuần không đạt được mức độ phì đại FLR cần thiết. Một số trung tâm lựa chọn kết hợp đồng thời cả hai thủ thuật trong cùng một lần can thiệp và đã báo cáo kết quả ung thư học khả quan 70. Khi kết hợp PVE với HVE, kỹ thuật này được gọi là phương pháp làm mất nguồn cung cấp máu tĩnh mạch gan (liver venous deprivation).

PVE kết hợp ghép tế bào gốc – Các tế bào tiền thân có nguồn gốc từ tủy xương (tế bào CD 133⁺) đóng vai trò trong việc tái thiết lập và tái tạo gan 71. Việc truyền các tế bào này vào FLR ngay sau khi thực hiện PVE đã được chứng minh là giúp FLR phì đại mạnh mẽ và nhanh chóng hơn mà không làm tăng tỷ lệ biến chứng 72-74.

Bổ sung acid amin chuỗi nhánh – Có bằng chứng từ một thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô nhỏ cho thấy việc bổ sung acid amin chuỗi nhánh cùng với PVE giúp tăng cường chức năng của FLR 75. Mặc dù bằng chứng còn hạn chế, đây có thể là một liệu pháp bổ trợ thực tiễn, đơn giản và an toàn cho bệnh nhân thực hiện PVE.

Các kỹ thuật thực nghiệm

Các biến thể thực nghiệm của PVE, hiện chưa được kiểm chứng lâm sàng, bao gồm: PVE qua đường động mạch của Madoff, PVE qua xoang gan của Smits, và PVE có thể đảo ngược của Lainas 8,76.

Kỹ thuật PVE qua đường động mạch của Madoff bao gồm việc truyền chậm qua vi ống thông (microcatheter) một hỗn hợp dầu iod hóa và cồn tuyệt đối (tỷ lệ 3:1) làm chất gây thuyên tắc qua các nhánh phân thùy của động mạch gan; hỗn hợp này được cho là sẽ đi vào hệ thống tĩnh mạch cửa thông qua đám rối quanh đường mật. Dựa trên một nghiên cứu nhỏ trên lợn, các tác giả khẳng định kỹ thuật này giúp tăng gấp đôi thể tích phì đại 77.

Kỹ thuật PVE qua xoang gan của Smits bao gồm việc tiêm một chất có độ nhớt thấp vào tĩnh mạch gan đích khi đang được nút chặn (wedged). Kỹ thuật này dựa trên cơ chế dòng trào ngược của chất gây thuyên tắc vào tĩnh mạch cửa thông qua các xoang gan 78.

PVE có thể đảo ngược, đúng như tên gọi, sử dụng các tác nhân đặc hiệu như bọt gelatin (gelatin sponge) có tác dụng thuyên tắc tạm thời. Nhóm đối tượng có thể hưởng lợi từ biến thể kỹ thuật này là những bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật cắt bỏ vì các lý do khác sau khi thực hiện PVE 79. Khi sử dụng kỹ thuật này, các nghiên cứu trên động vật cho thấy kết quả về mức độ phì đại FLR rất khác nhau.

CÁC VẤN ĐỀ CÒN TRANH CÃI

Thời điểm phẫu thuật cắt gan sau PVE

Việc quyết định thời điểm phẫu thuật cắt gan sau thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) tiền phẫu là sự cân nhắc giữa nguy cơ tiến triển khối u và lợi ích từ việc tăng thêm thể tích gan theo thời gian. Nhìn chung, các phẫu thuật viên gan thường chờ từ ba đến sáu tuần sau PVE trước khi tiến hành phẫu thuật cắt gan 10,80,81.

Đánh giá thể tích gan bằng cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ được thực hiện trước khi PVE và lặp lại sau bốn tuần để đánh giá mức độ phì đại gan trước khi tiến hành phẫu thuật 45,50. Ở những bệnh nhân có nhu mô gan còn lại dự kiến (FLR) không đủ, có thể thực hiện chụp lại sau ba đến bốn tuần để đánh giá thêm mức độ phì đại. (Xem ‘Đánh giá chức năng và thể tích gan’ ở trên.)

Sự gia tăng chức năng gan thường diễn ra nhanh hơn so với sự gia tăng thể tích gan (vốn luôn có độ trễ nhất định). Mặc dù tốc độ tăng trưởng đạt đỉnh sớm và có xu hướng đi ngang vào khoảng tuần thứ ba, nhưng lượng thể tích tăng thêm sau một tháng chỉ chiếm khoảng 25% tổng lượng thể tích có thể tăng thêm. Thể tích gan tiếp tục tăng lên trong vòng một năm sau khi thực hiện PVE tiền phẫu. (Xem ‘Cơ chế và sinh lý’ ở trên.)

PVE mở rộng

PVE bên phải thường được chỉ định khi có kế hoạch thực hiện phẫu thuật cắt ba phân thùy phải (hình 2). PVE bên phải tiêu chuẩn sẽ dẫn đến sự phì đại của phân thùy IV (cũng như sự phì đại của các phân thùy bên trái) (hình 1). Tuy nhiên, đáp ứng tại các phân thùy bên trái đóng vai trò quan trọng vì phân thùy IV sẽ được cắt bỏ, do đó không đóng góp vào phần gan còn lại (FLR). Việc thuyên tắc nhánh tĩnh mạch cửa phân thùy IV cùng với tĩnh mạch cửa bên phải (tức là thuyên tắc mở rộng) được báo cáo lần đầu vào năm 2000 dưới tên gọi thuyên tắc ba phân thùy phải 82. Nếu sử dụng phương pháp tiếp cận cùng bên (ipsilateral approach) để thực hiện PVE, cần thực hiện thuyên tắc phân thùy IV trước khi làm PVE bên phải; ngược lại, với phương pháp tiếp cận đối bên (contralateral approach), PVE bên phải sẽ được thực hiện trước khi thuyên tắc phân thùy IV. Việc thuyên tắc các nhánh phân thùy IV cũng là thiết yếu nếu phân thùy IV chứa u. Trong một số ít trường hợp, thuyên tắc ba phân thùy trái — bao gồm thuyên tắc tĩnh mạch cửa chính bên trái và tĩnh mạch cửa trước bên phải — có thể được chỉ định nếu thể tích phân thùy sau bên phải được đánh giá là không đủ 83.

Có bằng chứng cho thấy với phương pháp thuyên tắc mở rộng, tỷ lệ và mức tăng thể tích tuyệt đối của các phân thùy II và III sẽ lớn hơn 82,84. Một nghiên cứu cho thấy sự gia tăng FLR khi thực hiện thuyên tắc mở rộng so với PVE bên phải tiêu chuẩn (50% so với 31%), trong khi một nghiên cứu khác cũng ghi nhận tỷ lệ đáp ứng tăng gấp đôi với thuyên tắc mở rộng (tỷ lệ phì đại FLR: 54% so với 26%) 82,84. Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu đều tìm thấy lợi ích của thuyên tắc mở rộng, do kỹ thuật này đòi hỏi trình độ chuyên môn cao hơn và tiềm ẩn nguy cơ gây tổn thương cho phần gan còn lại (FLR) 85. Hiện chưa có khuyến cáo mạnh mẽ nào về vấn đề này, và việc lựa chọn phương pháp sẽ tùy thuộc vào năng lực chuyên môn tại địa phương.

Khả năng tăng tốc độ phát triển khối u

Khoảng 1/6 đến 1/3 bệnh nhân thực hiện PVE để điều trị di căn gan do ung thư đại trực tràng sẽ gặp tiến triển bệnh, dẫn đến không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ 86. Đang có lo ngại rằng ít nhất một phần tình trạng này có thể là hệ quả từ chính thủ thuật PVE. Tuy nhiên, không phải lúc nào khối u cũng phát triển nhanh hơn, vì hiện tượng thuyên giảm khối u sau PVE cũng đã được ghi nhận khi PVE được thực hiện sau một liệu trình hóa trị 34,87.

PVE dường như làm tăng tốc độ phát triển khối u 88-92. Một nghiên cứu đã định lượng tốc độ phát triển khối u sau PVE là 0,36 mL/ngày, cao hơn so với mức 0,05 mL/ngày ở nhóm đối chứng 91. Trong di căn đại trực tràng, tốc độ phát triển khối u ở thùy được thuyên tắc và thùy không được thuyên tắc có xu hướng tương đương nhau 34,86,87. Tốc độ tăng trưởng khối u ở ung thư biểu mô tế bào gan cao hơn (gấp 2,65 lần) so với ung thư đường mật (gấp 1,16 lần) 90. Khoảng thời gian quá dài giữa chu kỳ hóa trị cuối cùng và PVE, cũng như tình trạng không đáp ứng với hóa trị ban đầu, làm tăng nguy cơ tăng tốc độ phát triển khối u 34,92.

Duy trì hóa trị tân bổ trợ sau PVE

Đối với những bệnh nhân đang điều trị hóa trị tân bổ trợ trước khi phẫu thuật cắt gan, chúng tôi khuyến cáo nên tiếp tục duy trì hóa trị sau khi thực hiện PVE.

Hóa trị tân bổ trợ là chiến lược thường được sử dụng trong quản lý di căn gan do ung thư đại trực tràng giai đoạn đầu không thể phẫu thuật hoặc có thể phẫu thuật được ở ranh giới (borderline resectable), tuy nhiên phương pháp này cũng có thể áp dụng cho một số bệnh nhân ung thư đường mật vùng rốn gan được lựa chọn. (Xem “Di căn gan do ung thư đại trực tràng có khả năng phẫu thuật: Sự kết hợp giữa phẫu thuật và liệu pháp hệ thống”, phần ‘Bệnh nhân thực hiện thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật’.)

Việc tiếp tục hay tạm ngưng hóa trị sau PVE hiện vẫn còn gây tranh cãi. Tạm ngưng hóa trị sau PVE trong thời gian chờ đợi gan phì đại từ bốn đến sáu tuần có thể làm tăng nguy cơ tiến triển khối u. Tuy nhiên, cũng có lo ngại rằng việc tiếp tục hóa trị có thể làm chậm quá trình phì đại của gan sau PVE; hiện tượng này đã được quan sát thấy trong quá trình tái tạo gan sau phẫu thuật cắt gan 93-95. Tuy nhiên, hiện tượng này có thể ít rõ rệt hơn đối với PVE, và các bằng chứng hiện tại cho thấy lợi ích tổng thể của việc tiếp tục hóa trị sau PVE. Trong một nghiên cứu nhỏ trên 15 bệnh nhân, gan vẫn phì đại sau PVE mặc dù vẫn duy trì hóa trị, dù mức độ phì đại có ít hơn một chút 96. Các nghiên cứu lớn hơn cũng cho thấy không có tác động tiêu cực đến khả năng phì đại 24,33,97. Quan trọng hơn, trong một nghiên cứu trên 208 tổn thương ở 64 bệnh nhân di căn gan do ung thư đại trực tràng, tỷ lệ tiến triển khối u ở nhóm tiếp tục hóa trị sau PVE thấp hơn đáng kể so với nhóm không tiếp tục, và việc duy trì hóa trị sau PVE là một yếu tố độc lập liên quan đến việc kéo dài thời gian sống còn lâu dài 86.

Tái tạo gan sau phẫu thuật

Đã có những lo ngại rằng PVE có thể làm cạn kiệt khả năng tái tạo của gan, dẫn đến việc tái tạo gan không đầy đủ sau khi phẫu thuật cắt gan. Tuy nhiên, PVE dường như không gây ảnh hưởng xấu đến quá trình tái tạo gan sau phẫu thuật. Trong một nghiên cứu nhỏ, gan đã tái tạo với mức độ tương đương (tức là đạt 80% thể tích ban đầu) ở những bệnh nhân có thực hiện PVE so với những bệnh nhân không thực hiện PVE 40. (Xem “Tổng quan về phẫu thuật cắt gan”, phần ‘Chức năng gan và sự tái tạo sau phẫu thuật’.)

KẾT QUẢ ĐẶC THÙ THEO BỆNH LÝ

Thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật (PVE) cho phép thực hiện phẫu thuật cắt gan với mục tiêu điều trị khỏi cho những bệnh nhân có lượng nhu mô gan còn lại sau phẫu thuật (FLR) không đủ. Nếu không có PVE, tất cả những bệnh nhân này sẽ chỉ có thể được chỉ định điều trị giảm nhẹ.

Nhìn chung, khoảng 70 đến 80% bệnh nhân được thực hiện PVE cuối cùng sẽ được phẫu thuật cắt bỏ 26.

Ung thư biểu mô tế bào gan

Phẫu thuật cắt bỏ trong ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) có sự khác biệt so với các loại ung thư khác vì HCC thường xuất hiện trên nền bệnh gan mạn tính. Chỉ định thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) chỉ dành cho những bệnh nhân có chức năng gan bù trừ tốt (Child A) với dự trữ chức năng gan trong giới hạn cho phép (tỷ lệ giữ indocyanine green ở phút thứ 15 < 20%, FLR từ 40% đến 50%) và không kèm theo các bệnh lý phối hợp khác làm chống chỉ định phẫu thuật cắt gan lớn. (Xem “Tổng quan về các phương pháp tiếp cận điều trị ung thư biểu mô tế bào gan” và “Phẫu thuật cắt bỏ ung thư biểu mô tế bào gan”.)

PVE giúp cải thiện tỷ lệ phẫu thuật được ở bệnh nhân HCC; đồng thời, tỷ lệ sống còn sau 5 năm sau phẫu thuật cắt gan lớn sau PVE ít nhất là tương đương, và trong nhiều nghiên cứu, còn cao hơn so với những bệnh nhân không cần thực hiện PVE 98-102. Như đã thảo luận ở trên, phác đồ phối hợp hóa trị nút mạch xuyên động mạch và thuyên tắc tĩnh mạch cửa (sequential TACE-PVE) mang lại những lợi thế về mặt thể tích và kiểm soát khối u trong HCC. (Xem ‘‘TACE-PVE tuần tự’‘ ở trên.)

Ung thư đường mật

Mặc dù tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật cao và tỷ lệ biến chứng liên quan đến thủ thuật thấp, nhưng trong một đánh giá lớn nhất trên các bệnh nhân ung thư đường mật, có khoảng 25% bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật cắt gan 83. Tỷ lệ này ở ung thư túi mật cao hơn so với ung thư đường mật vùng rốn gan (43% so với 17%). Tỷ lệ sống còn sau 5 năm của những bệnh nhân đã được phẫu thuật là 39% đối với ung thư đường mật và 23% đối với ung thư túi mật; đây là kết quả đáng khích lệ vì nếu không có PVE, tất cả những bệnh nhân này vốn dĩ sẽ không thể phẫu thuật được 83. (Xem “Phẫu thuật cắt bỏ ung thư đường mật khu trú”.)

Di căn gan do ung thư đại trực tràng

Việc thực hiện thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) trong điều trị di căn gan do ung thư đại trực tràng đặt ra một số thách thức đặc thù. Những bệnh nhân này thường đã trải qua hóa trị tân bổ trợ và có thể có các tổn thương di căn nằm trong phần gan còn lại dự kiến (FLR). (Xem “Di căn gan do ung thư đại trực tràng có khả năng cắt bỏ: Kết hợp phẫu thuật và điều trị hệ thống”, phần ‘Bệnh nhân được thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật’.)

Trước khi áp dụng PVE, cần phải kiểm soát gánh nặng bệnh lý trong phần FLR. Trong một nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân cần cắt gan phải mở rộng và ban đầu chỉ gặp khó khăn do phần FLR không đủ lớn, PVE đã cải thiện tỷ lệ có thể cắt bỏ từ khoảng 46% lên 79% 35.

Các báo cáo về tỷ lệ biến chứng, tử vong chu phẫu cũng như tỷ lệ sống còn lâu dài ở những bệnh nhân thực hiện cắt gan lớn sau khi làm PVE được cho là tương đương với những bệnh nhân đã có phần FLR đủ lớn ngay từ khi thăm khám và không cần thực hiện PVE 35,103. Một đánh giá hệ thống dựa trên sáu nghiên cứu so sánh kết quả ở bệnh nhân cắt gan lớn do di căn gan từ ung thư đại trực tràng cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tái phát tại gan sau phẫu thuật giữa nhóm thực hiện cắt gan có hoặc không có PVE 104.

So sánh với các kỹ thuật khác

PVE so với thắt tĩnh mạch cửa (PVL)

Thắt tĩnh mạch cửa (PVL), thực hiện qua đường mở bụng hoặc nội soi, là một phương pháp thay thế cho PVE 105. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy khả năng tái tạo tế bào gan sau PVL mạnh mẽ hơn so với sau PVE 106. Một phân tích gộp từ bảy nghiên cứu lâm sàng trên 218 bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt đáng kể khi so sánh PVE với PVL về mức độ phì đại FLR (39% ở nhóm PVE so với 27% ở nhóm PVL) 107. Tỷ lệ biến chứng, tử vong và tiến triển bệnh cũng tương đương nhau.

Các chỉ định hiện tại của PVL nhằm tăng cường phần FLR bao gồm:

• Không có sẵn các cơ sở can thiệp X-quang để thực hiện PVE
• Bệnh nhân cần phẫu thuật nội soi để đánh giá giai đoạn bệnh ban đầu
• Phần gan còn lại được đánh giá là không đảm bảo trong quá trình mở bụng
• Bệnh nhân sẽ trải qua phẫu thuật cắt gan hai giai đoạn, trong đó giai đoạn đầu nhằm loại bỏ các tổn thương di căn trong phần FLR
• PVL được thực hiện như một phần của thủ thuật chia cắt gan và thắt tĩnh mạch cửa để thực hiện cắt gan theo giai đoạn (ALPPS)

PVE so với xạ trị phân đoạn qua động mạch (TARE)

Xạ trị phân đoạn qua động mạch (TARE) sử dụng các vi cầu đánh dấu bằng 90-Yttri (⁹⁰Y), hay còn gọi là xạ trị nội tại chọn lọc (SIRT), cũng có khả năng thúc đẩy phì đại phần nhu mô gan còn lại (FLR) và có ưu điểm bổ sung là ngăn chặn sự tiến triển của khối u. Tuy nhiên, mức độ đáp ứng phì đại của phương pháp này thấp hơn so với PVE (29% so với 61%) 108. Quá trình phì đại nhu mô còn lại bằng TARE cũng diễn ra chậm hơn nhiều. Ngoài ra, TARE có chi phí cao hơn PVE. Hầu hết các trung tâm thường ưu tiên sử dụng TARE để kiểm soát khối u trong các trường hợp u không thể cắt bỏ, thay vì chỉ nhằm mục đích thúc đẩy phì đại nhu mô. TARE có thể được cân nhắc như một lựa chọn để thúc đẩy phì đại nhu mô trong trường hợp đã có huyết khối tĩnh mạch cửa phải (do u hoặc không do u).

So sánh PVE và quy trình ALPPS

Quy trình ALPPS là một phương pháp thay thế cho PVE tiền phẫu 26,109-116. ALPPS là kỹ thuật cắt gan hai giai đoạn với khoảng thời gian ngắn 117. Giai đoạn đầu bao gồm thắt tĩnh mạch cửa phải bằng phương pháp mổ mở hoặc xâm lấn tối thiểu, kết hợp với cắt nhu mô tại chỗ theo mặt phẳng cắt gan ba thùy phải 117. Giai đoạn hai được thực hiện sau đó từ một đến hai tuần và bao gồm phẫu thuật cắt gan ba thùy phải. ALPPS thúc đẩy quá trình phì đại nhanh chóng của phần gan còn lại có chức năng (FLR) trong khoảng thời gian ngắn hơn nhiều so với PVE. Trong một nghiên cứu hồi cứu, tốc độ tăng trưởng gan ngoại suy của ALPPS cao gấp 11 lần so với PVE (34,8 mL/ngày so với 3 mL/ngày) 113. Trong một loạt các ca lâm sàng thực hiện ALPPS, tỷ lệ phì đại trung bình đạt 85% 114.

ALPPS chỉ được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa có lưu lượng bệnh nhân lớn. Tại hầu hết các cơ sở y tế, đối với những bệnh nhân có FLR không đủ, PVE tiền phẫu vẫn là kỹ thuật được ưu tiên 26. Quan điểm này có thể thay đổi hoặc được định nghĩa lại trong tương lai khi năng lực thực hiện ALPPS trở nên phổ biến hơn. Các yếu tố chính thúc đẩy việc chỉ định ALPPS là cải thiện tỷ lệ phì đại và tỷ lệ bệnh nhân hoàn thành liệu trình điều trị hai giai đoạn cao hơn; tuy nhiên, bệnh nhân cũng phải đối mặt với nguy cơ phẫu thuật bổ sung 115,116. ALPPS cứu vãn có thể đóng vai trò trong điều trị những bệnh nhân không đáp ứng phì đại gan thỏa đáng sau khi thực hiện PVE tiền phẫu. Thử nghiệm LIGRO, một nghiên cứu đa trung tâm tại Scandinavia, là một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh trực tiếp ALPPS với phẫu thuật cắt gan hai giai đoạn (TSH), trong đó PVE là một thành phần của TSH 118. Tỷ lệ cắt bỏ thành công ở nhóm ALPPS cao hơn đáng kể so với nhóm TSH (92% so với 57%) trong số 97 bệnh nhân di căn gan do ung thư đại trực tràng. Trong số 13 bệnh nhân ở nhánh TSH không đạt được FLR 30% sau khi PVE, có 12 bệnh nhân đã được điều trị thành công bằng ALPPS. Thử nghiệm REBIRTH (Kích thích tái tạo gan nhanh cho phẫu thuật cắt gan lớn) cũng cho thấy sự ưu việt của ALPPS về thể tích tăng thêm và tốc độ tái tạo 119. Tỷ lệ phần trăm tăng trung bình của FLR sau ALPPS cao hơn đáng kể so với PVE (lần lượt là 80,7% [trung vị 20 ngày] so với 18,4% [sau 35 ngày]). Khi có chỉ định, ALPPS nên được thực hiện tại các trung tâm gan mật xuất sắc có kinh nghiệm thực hiện kỹ thuật này.

TỶ LỆ BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG

Thủ thuật thuyên tắc tĩnh mạch cửa (PVE) trước phẫu thuật nhìn chung được dung nạp tốt. Trong một đánh giá hệ thống bao gồm 29 nghiên cứu báo cáo về các biến chứng sau PVE trước phẫu thuật, tỷ lệ tử vong là 0,1% 80. Hai trường hợp tử vong sau PVE là do sốc nhiễm khuẩn muộn liên quan đến áp xe đường mật (có thể do PVE gây ra) và thuyên tắc phổi muộn.

Các biến chứng nặng thường không phổ biến (chiếm 2 đến 3%) bao gồm: huyết khối tĩnh mạch cửa, thuyên tắc nhầm các mạch máu không mục tiêu, nhiễm trùng, rò mật, chảy máu đường mật, giả phình mạch, thông động tĩnh mạch, thông động tĩnh mạch cửa, tụ máu gan và tràn khí màng phổi 80,120-122. Tình trạng xuất huyết giãn tĩnh mạch do tăng áp lực tĩnh mạch cửa cũng đã được ghi nhận 120.

Các biến chứng nhẹ như sốt và cảm giác khó chịu bụng không điển hình (có hoặc không kèm theo tăng men gan) khá phổ biến và thường tự giới hạn, xảy ra ở khoảng 20 đến 30% bệnh nhân. Nồng độ men gan đạt đỉnh ở mức dưới 3 lần giá trị bình thường vào ngày thứ 3 sau PVE và trở về mức cơ bản sau 10 ngày. Có thể có tình trạng tăng nhẹ bilirubin, nhưng albumin và thời gian prothrombin thường không bị ảnh hưởng 4. Tình trạng liệt ruột và nôn mửa thường không phổ biến (chiếm 1 đến 2%) 80.

Thất bại về mặt kỹ thuật chỉ chiếm 0,4%. Tỷ lệ bệnh nhân không thể tiến tới phẫu thuật sau PVE là khoảng 25% vì nhiều lý do khác nhau, chẳng hạn như bệnh tiến triển hoặc phì đại gan không đủ (tỷ lệ phì đại không đạt là khoảng 3%) 80.