Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Hội chứng mạch vành cấp: Tiếp cận các tổn thương không phải mạch thủ phạm

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Dịch tễ học

  • Bên cạnh tổn thương thủ phạm, có từ 40 đến 60% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên (STEMI) đồng thời mang tổn thương thân chung hoặc nhiều nhánh động mạch vành (CAD) ý nghĩa khác. Sự hiện diện của các tổn thương này làm gia tăng đáng kể nguy cơ tử vong và nhồi máu cơ tim tái phát. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới).

Vai trò của can thiệp động mạch vành qua da (PCI) tổn thương không phải thủ phạm trong các tình huống cụ thể — Sau khi đã can thiệp tổn thương thủ phạm, nhà lâm sàng cần đưa ra quyết định xử trí đối với các tổn thương không phải thủ phạm còn lại. Quyết định tái thông các tổn thương này phụ thuộc vào các yếu tố sau (sơ đồ 1):

Các tình huống không thuận lợi để tiến hành PCI ngay lập tức cho tổn thương không phải thủ phạm

  • Mặc dù PCI hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) có thể là lựa chọn điều trị trong tương lai, nhưng việc tiến hành PCI ngay lập tức cho tổn thương không phải thủ phạm thường không được khuyến cáo trong các tình huống sau:

Tình trạng sốc tim

  • Chúng tôi khuyến cáo không tiến hành PCI tổn thương không phải thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (MI) kèm theo sốc tim (Khuyến cáo 1B) (sơ đồ 1). Mặc dù can thiệp tổn thương thủ phạm mang lại lợi ích cho bệnh nhân sốc tim, một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc thực hiện PCI tổn thương không phải thủ phạm ở nhóm bệnh nhân tương tự lại đi kèm với nguy cơ gây hại. (Xem ‘Sốc tim’ ở dưới).

Giải phẫu phù hợp với phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG)

Tổn thương phức tạp, tắc hoàn toàn mạn tính (CTO)

Các tình huống không thuận lợi khác — Các trường hợp khác mà nguy cơ của thủ thuật hoặc lợi ích mang lại cho bệnh nhân không ủng hộ việc tiến hành PCI tổn thương không phải thủ phạm bao gồm: dòng chảy sau khi can thiệp tối ưu ở mạch máu thủ phạm đạt dưới mức độ III theo Thảng huyết khối trong nhồi máu cơ tim (TIMI); chảy máu không kiểm soát hoặc biến chứng lớn khác sau khi can thiệp tổn thương thủ phạm; nguy cơ cao mắc bệnh thận do cản quang, tác dụng phụ bất lợi của thuốc an thần/gây mê, tổn thương do bức xạ; hoặc tình trạng kiệt sức của người bệnh, ê-kíp thực hiện thủ thuật hoặc nhân viên y tế (sơ đồ 1). (Xem ‘Các kịch bản bất lợi khác’ ở dưới).

Cách tiếp cận đối với bệnh nhân không có chống chỉ định can thiệp bổ sung — Ở những bệnh nhân không có chống chỉ định làm thêm PCI, quyết định tiến hành can thiệp các tổn thương không phải thủ lâm và thời điểm thực hiện sẽ được quyết định dựa trên sự hiện diện của các đặc điểm tổn thương không ổn định hoặc, nếu không có tổn thương không ổn định, sẽ dựa vào biểu hiện lâm sàng:

Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên (STEMI)

  • Ở những bệnh nhân có tình trạng ổn định sau khi đã can thiệp tổn thương thủ phạm và có giải phẫu mạch vành phù hợp để làm PCI, chúng tôi khuyến cáo nên tiến hành PCI cho tất cả các tổn thương không phải thủ phạm có ý nghĩa, thay vì chỉ làm PCI dựa trên kết quả thăm dò thiếu máu cơ tim hoặc triệu chứng thiếu máu cơ tim, thực hiện PCI sau khi xuất viện, hoặc không can thiệp các tổn thương không phải thủ phạm (Khuyến cáo 1B) (sơ đồ 1). Đối với phần lớn bệnh nhân, chúng tôi đề xuất tái thông hoàn toàn ngay trong thủ thuật thì đầu thay vì thực hiện theo quy trình phân kỳ (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘STEMI’ ở dưới).

Nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên (NSTEMI)

  • Ở những bệnh nhân NSTEMI đã được can thiệp tổn thương thủ phạm nhưng vẫn còn các tổn thương không phải thủ phạm tồn lưu, chúng tôi đề xuất tiến hành PCI cho tất cả các tổn thương không phải thủ phạm có ý nghĩa ngay trong đợt nằm viện thì đầu, thay vì thực hiện PCI dựa trên các xét nghiệm đánh giá thiếu máu cơ tim hoặc triệu chứng thiếu máu cơ tim, hoặc không can thiệp các tổn thương không phải thủ phạm (Khuyến cáo 2C) (sơ đồ 1). (Xem ‘NSTEMI’ ở dưới).

GIỚI THIỆU

Đối với nhiều bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT), chụp động mạch vành kèm đặt stent giúp cải thiện tiên lượng. Thông thường, tổn thương gây ra nhồi máu, thường gọi là “tổn thương thủ phạm” (culprit lesion), được nhận diện dễ dàng thông qua điện tâm đồ và chụp mạch, sau đó được điều trị bằng nong mạch bằng bóng hoặc đặt stent. Bên cạnh tổn thương thủ phạm, bệnh nhân nhồi máu cơ tim có thể có một hoặc nhiều tổn thương tắc nghẽn khác nằm ngoài vùng nhồi máu, được gọi là các tổn thương “không phải thủ phạm” (nonculprit lesion).

Chủ đề này sẽ đề cập đến chiến lược xử trí các tổn thương không phải thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST (STEMI) và không chênh lên đoạn ST (NSTEMI).

Các khía cạnh khác liên quan đến can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân hội chứng vành cấp (HVC) có thể tham khảo ở các nội dung riêng biệt:

(Xem “Can thiệp động mạch vành qua da nguyên phát trong nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST: Quản lý trong quá trình thủ thuật”.)

(Xem “Chảy máu liên quan đến thủ thuật ở bệnh nhân thực hiện can thiệp động mạch vành qua da”.)

(Xem “Tái tưới máu dưới tối ưu sau can thiệp động mạch vành qua da nguyên phát ở nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST”.)

THUẬT NGỮ

Tổn thương thủ phạm

Tổn thương thủ phạm là vị trí trong hệ tuần hoàn động mạch vành ép-cát-đô (epicardial coronary circulation) nơi dòng máu bị gián đoạn cấp tính hoặc giảm đáng kể, dẫn đến nhồi máu cơ tim và thường xảy ra tại vị trí nứt vỡ mảng xơ vữa hoặc hình thành huyết khối. Thêm vào đó, sự hiện diện của huyết khối xác định đây là một tổn thương có nguy cơ cao.

Tổn thương không phải thủ phạm

Những tổn thương không góp phần rõ ràng vào đợt nhồi máu cấp nhưng có thể gây cản trở dòng chảy được gọi là tổn thương không phải thủ phạm. Ý nghĩa huyết động của các tổn thương này có thể được xác định thông qua đánh giá bằng chụp mạch, đo áp lực trong lòng mạch vành, hoặc nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn. (Xem ‘Đánh giá giải phẫu tổn thương không phải thủ phạm’ bên dưới.)

ĐỊCH TỄ HỌC

Bên cạnh tổn thương thủ phạm, có từ 40 đến 60% bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI) mắc bệnh động mạch vành (ĐMV) nhiều nhánh kèm theo các tổn thương đáng kể khác (hẹp lòng mạch $\ge 50\%$ trên phim chụp mạch hoặc phân suất dự trữ lưu lượng vành [FFR] $< 0,80$)1,2.

Bệnh nhân hội chứng vành cấp (HVC) có tổn thương nhiều nhánh ĐMV đáng kể có tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim tái phát cao hơn so với những người chỉ tổn thương một nhánh3,4. Ví dụ:

  • Trong một nghiên cứu gồm 2.082 bệnh nhân trải qua can thiệp động mạch vành qua da tiên phát, tỷ lệ tích lũy tử vong sau một năm ở nhóm bệnh nhân tổn thương một, hai và ba nhánh lần lượt là 3,2%, 4,4% và 7,8% ($p = 0,003$). Ảnh hưởng bất lợi từ bệnh nhiều nhánh do các tổn thương không phải thủ phạm đặt ra câu hỏi liệu việc tái thông các tổn thương không phải thủ phạm này có thể cải thiện tiên lượng hay không4.
  • Trong các nghiên cứu trên bệnh nhân STEMI có kèm tổn thương tắc hoàn toàn mạn tính (CTO) không phải thủ phạm, tỷ lệ tử vong nhìn chung cao hơn so với nhóm bệnh nhân không có CTO5,6.

ĐÁNH GIÁ GIẢI PHẪU CÁC TỔN THƯƠNG KHÔNG CUPLRIT

Hướng tiếp cận can thiệp mạch vành qua da (PCI) lên các tổn thương không culprit ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (MI) được quyết định bởi loại tổn thương, mức độ hẹp, cũng như số lượng và vị trí của các tổn thương tắc nghẽn còn lại:

  • Mức độ hẹp

    Việc đánh giá bằng mắt thường mức độ hẹp qua chụp mạch thường là đủ để xác định các tổn thương không culprit. Nếu mức độ hẹp không rõ ràng (ví dụ: hẹp từ 30% đến 70% trên hình ảnh), có thể sử dụng dự trữ lưu lượng phân đoạn (FFR) trong lòng mạch để xác định mức độ hẹp của động mạch không culprit. Tuy nhiên, đặc điểm sinh lý trong giai đoạn nhồi máu cơ tim cấp có thể dẫn đến kết quả đo FFR không chính xác. (Xem “Sử dụng lâm sàng các phép đo lưu lượng áp lực động mạch vành”, phần ‘Hội chứng mạch vành cấp’.)

    Các kết quả thử nghiệm cho thấy tái tưới máu có hướng dẫn bằng FFR không vượt trội hơn so với chỉ tái tưới máu dựa trên chụp mạch:

    Trong một phân tích gộp, tái tưới máu hoàn toàn có hướng dẫn bằng chụp mạch và sinh lý học có hiệu quả tương đương về tỷ lệ tử vong (nguy cơ tương đối [RR] 1,0; 95% CI 0,72-1,39) và tái phát NMCT (RR 0,88; 95% CI 0,57-1,37) 7.

    Trong một thử nghiệm (FULL REVASC) bao gồm 1542 bệnh nhân STEMI (91%) hoặc NSTEMI nguy cơ cao, nhóm được chỉ định tái tưới máu hoàn toàn có hướng dẫn bằng FFR có tỷ lệ tử vong (9,3% so với 9,9%; tỉ số nguy cơ [HR] 0,87; 95% CI 0,63-1,2) và NMCT (7,5% so với 8%, HR 0,92; 95% CI 0,64-1,3) tương đương với nhóm chỉ PCI tổn thương culprit 8. Tuy nhiên, thử nghiệm này đánh giá hiệu quả của các chiến lược khác nhau (tái tưới máu hoàn toàn so với tái tưới máu chỉ tổn thương culprit) chứ không đánh giá trực tiếp liệu PCI hướng dẫn bằng FFR có tốt hơn PCI hướng dẫn bằng chụp mạch hay không. Thử nghiệm đã dừng sớm sau khi thử nghiệm COMPLETE được công bố 9. (Xem ‘STEMI’ bên dưới.)

    Nghiên cứu FLOWER-MI (FLOW Evaluation to Guide Revascularization in Multi-vessel ST-elevation Myocardial Infarction) là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm (n = 1171) nhằm đánh giá liệu tái tưới máu hoàn toàn có hướng dẫn bằng FFR có vượt trội hơn so với quy trình hướng dẫn bằng chụp mạch ở bệnh nhân STEMI và bệnh động mạch vành nhiều nhánh sau khi PCI nguyên phát thành công hay không 10. Tỷ lệ kết cục chính (tử vong, NMCT không tử vong, nhập viện không kế hoạch kèm tái tưới máu khẩn cấp) là tương đương giữa nhóm hướng dẫn bằng FFR và nhóm hướng dẫn bằng chụp mạch (5,5% so với 4,2%; HR 1,32; 95% CI 0,78-2,23).

  • Độ phức tạp của tổn thương

    Chúng tôi đánh giá sự hiện diện của các tổn thương khó can thiệp về mặt kỹ thuật, bao gồm tổn thương vị trí chia nhánh, hẹp thân chung động mạch vành trái và tắc nghẽn mạn tính hoàn toàn. Cách tiếp cận các tổn thương này được thảo luận bên dưới. (Xem ‘Các tổn thương phức tạp, tắc nghẽn mạn tính hoàn toàn’ bên dưới.)

    Các chi tiết sâu hơn về những vấn đề nội tại của các tổn thương phức tạp này và các tổn thương khác được thảo luận riêng biệt. (Xem “Can thiệp mạch vành qua da đối với các tổn thương mạch vành cụ thể”.)

  • Bệnh thân chung hoặc bệnh nhiều nhánh

    Hướng tiếp cận PCI không culprit phụ thuộc vào việc các tổn thương còn lại có phù hợp để phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG; ví dụ: hẹp thân chung, bệnh động mạch vành hai hoặc ba nhánh) hay không. Các chi tiết về đặc điểm giải phẫu phù hợp với CABG được thảo luận riêng:

VAI TRÒ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA (PCI) TỔN THƯƠNG KHÔNG PHẢI THỦ PHẠM TRONG CÁC TÌNH HUỐNG CỤ THỂ

Các tình huống không thuận lợi để tiến hành PCI tổn thương không phải thủ phạm ngay lập tức

Ở những bệnh nhân đã được can thiệp động mạch vành qua da (PCI) tổn thương thủ phạm và còn tổn thương không phải thủ phạm tồn lưu, chúng tôi tiến hành đánh giá lại người bệnh nhằm xác định nguy cơ và lợi ích của việc can thiệp bổ sung trên các tổn thương không phải thủ phạm này (sơ đồ 1). Mặc dù PCI hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) có thể là lựa chọn điều trị trong tương lai, chúng tôi không tiến hành PCI tổn thương không phải thủ phạm ngay lập tức trong các trường hợp sau:

Sốc tim

Chúng tôi khuyến cáo không thực hiện PCI tổn thương không phải thủ phạm ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim kèm sốc tim (sơ đồ 1). Trong khi PCI tổn thương thủ phạm mang lại lợi ích cho bệnh nhân sốc tim, một thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc thực hiện PCI tổn thương không phải thủ phạm ngay lập tức ở nhóm bệnh nhân tương tự lại đi kèm với nguy cơ gây hại. Tại thử nghiệm CULPRIT-SHOCK, bao gồm 685 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có hoặc không chênh lên (STEMI hoặc NSTEMI), nhóm chỉ can thiệp tổn thương thủ phạm có nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn so với nhóm can thiệp cả tổn thương thủ phạm và không phải thủ phạm (43% so với 52%; tỷ suất chênh [HR] 0,84, khoảng tin cậy 95% [CI] 0,72-0,98) 11.

Giải phẫu phù hợp với phẫu thuật bắc cầu chủ vành

Ở những bệnh nhân STEMI hoặc NSTEMI ổn định có các tổn thương không phải thủ phạm phù hợp để phẫu thuật CABG (ví dụ: bệnh thân chung động mạch vành trái hoặc bệnh ba nhánh vành), chúng tôi tiến hành đánh giá toàn diện để lựa chọn phương pháp tái thông mạch thay vì tiến hành PCI ngay lập tức (sơ đồ 1). Phương pháp tiếp cận để lựa chọn chiến lược tái thông mạch trong trường hợp tổn thương thân chung hoặc bệnh nhiều nhánh vành được bàn luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Tái thông mạch ở bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định: Phẫu thuật bắc cầu chủ vành so với can thiệp động mạch vành qua da”).

Tổn thương phức tạp, tắc hoàn toàn mạn tính

Chiến lược xử trí cho bệnh nhân hội chứng vành cấp có các chỗ hẹp không phải tổn thương thủ phạm nhưng có tính chất phức tạp (ví dụ: giải phẫu chẽ phức tạp hoặc tắc hoàn toàn mạn tính [CTO]) mang tính cá thể hóa cao, phụ thuộc vào đặc điểm giải phẫu cụ thể, khả năng can thiệp thành công và nguy cơ biến chứng (sơ đồ thuật toán 1). Nếu có chỉ định can thiệp mạch vành qua da (PCI) cho những trường hợp này, chúng tôi thường tiến hành can thiệp theo từng giai đoạn thay vì thực hiện ngay trong thì can thiệp mạch vành nguyên phát (primary PCI). (Xem “Can thiệp mạch máu qua da các tổn thương động mạch vành cụ thể”, phần ‘Tắc hoàn toàn mạn tính’).

Cách tiếp cận này xuất phát từ thực tế là các can thiệp tổn thương CTO có tỷ lệ biến chứng cao hơn, đồng thời các nghiên cứu quan sát cho thấy lợi ích của việc PCI tổn thương CTO ngay sau nhồi máu cơ tim cấp chưa thực sự rõ ràng 12. Nghiên cứu EXPLORE đã ngẫu nhiên hóa 204 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có chênh lên đoạn ST (STEMI) vào nhóm được PCI tổn thương CTO trong vòng 7 ngày sau PCI nguyên phát hoặc nhóm không can thiệp tổn thương CTO 13. Tỷ lệ thủ thuật thành công đạt 73%. Tại thời điểm 4 tháng, không ghi nhận sự khác biệt rõ rệt về các tiêu chí chính gồm phân suất tống máu thất trái trung bình (44,1 so với 44,8%) và thể tích cuối tâm trương thất trái trung bình (216 so với 213 mL) được đánh giá qua chụp cộng hưởng từ tim.

Các tình huống bất lợi khác

Các tình huống khác mà nguy cơ thủ thuật hoặc lợi ích mang lại cho bệnh nhân không ủng hộ việc tiến hành PCI ngay các tổn thương không phải thủ phạm bao gồm (sơ đồ thuật toán 1):

Chiến lược can thiệp mạch vành qua da cho tổn thương không phải thủ phạm

Ở những bệnh nhân không có chống chỉ định can thiệp thêm sau khi đã xử lý tổn thương thủ phạm, quyết định có tiến hành PCI các tổn thương không phải thủ phạm hay không và thời điểm thực hiện sẽ dựa vào thể bệnh nhồi máu cơ tim:

STEMI

Ở những bệnh nhân ổn định sau khi can thiệp động mạch vành qua da (PCI) tổn thương thủ phạm và có giải phẫu phù hợp để thực hiện PCI, chúng tôi khuyến cáo tiến hành PCI cho tất cả các tổn thương không phải thủ phạm có ý nghĩa, thay vì chỉ thực hiện PCI dựa trên các xét nghiệm đánh giá thiếu máu cục bộ bổ sung (ví dụ: đo sinh lý mạch vành xâm lấn, nghiệm pháp gắng sức không xâm lấn), triệu chứng thiếu máu cục bộ, PCI sau khi xuất viện, hoặc không can thiệp các tổn thương không phải thủ phạm (sơ đồ thuật toán 1). Đối với phần lớn bệnh nhân, chúng tôi đề xuất tái tưới máu hoàn toàn ngay trong thủ thuật ban đầu thay vì chia thành các thì khác nhau.

Cách tiếp cận này hoàn toàn thống nhất với các hướng dẫn chuyên môn 14,15.

Chiến lược của chúng tôi chủ yếu dựa trên các thử nghiệm cho thấy việc can thiệp tổn thương không phải thủ phạm ở bệnh nhân STEMI không có chỉ định phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG) giúp làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát, cũng như các phân tích gộp từ các thử nghiệm trước đây cho thấy lợi ích nhỏ về mặt giảm tỷ lệ tử vong. Khi đã quyết định tiến hành PCI tổn thương không phải thủ phạm và điều kiện cho phép, việc thực hiện ngay trong thủ thuật ban đầu là hợp lý; cách tiếp cận này giúp giảm gánh nặng cho bệnh nhân do các thủ thuật tách rời (tức là theo thì) gây ra và làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim tái phát đi kèm với các thủ thuật theo thì. Các bằng chứng bao gồm:

PCI tổn thương không phải thủ phạm so với không có kế hoạch PCI bổ sung

Trong một phân tích gộp bao gồm 10.056 bệnh nhân mắc STEMI từ 15 thử nghiệm, những bệnh nhân được chỉ định tái tưới máu hoàn toàn có tỷ lệ nhồi máu cơ tim tái phát thấp hơn (nguy cơ tương đối [RR] 0,71; khoảng tin cậy [CI] 95%, 0,54 – 0,94), nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong toàn bộ (RR 0,91; CI 95%, 0,78 – 1,05) hoặc tử vong do tim mạch (RR 0,81; CI 95%, 0,52 – 1,28) 7.

Thử nghiệm FIRE, bao gồm 1.445 bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên mắc STEMI hoặc NSTEMI (65%) không có chỉ định phẫu thuật CABG, đã ghi nhận rằng việc PCI các tổn thương không phải thủ phạm dựa trên đánh giá sinh lý giúp làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân (9,2 so với 12,8%; tỷ suất chênh [HR] 0,7; CI 95%, 0,51 – 0,96) và nhồi máu cơ tim (4,4 so với 7,0%; HR 0,62; CI 95%, 0,4 – 0,97) so với nhóm không có kế hoạch PCI động mạch không phải thủ phạm 16.

Trong thử nghiệm COMPLETE, 4.041 bệnh nhân mắc STEMI và bệnh nhiều thân động mạch vành đã trải qua PCI tổn thương thủ phạm thành công, được phân ngẫu nhiên vào nhóm tái tưới máu hoàn toàn bằng PCI các tổn thương không phải thủ phạm có ý nghĩa trên hình chụp mạch hoặc nhóm không tái tưới máu thêm (nhóm chỉ can thiệp tổn thương thủ phạm) 9. Những bệnh nhân có giải phẫu phù hợp với phẫu thuật CABG đã được loại khỏi nghiên cứu. Tổn thương có ý nghĩa trên hình chụp mạch được định nghĩa là hẹp ít nhất 70% theo ước lượng bằng mắt, hoặc hẹp từ 50 đến 69% kèm theo kết quả đo dự trữ lưu lượng phân suất (FFR) từ 0,80 trở xuống. Các kết quả sau thời gian theo dõi trung vị ba năm được ghi nhận như sau: Tỷ lệ nhồi máu cơ tim thấp hơn ở nhóm tái tưới máu hoàn toàn (5,4 so với 7,9%; HR 0,68; CI 95%, 0,53 – 0,86), tương tự tỷ lệ tái tưới máu do thiếu máu cục bộ cũng giảm rõ rệt (1,4 so với 7,9%; HR 0,18; CI 95%, 0,12 – 0,26). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch tương đương giữa hai nhóm. Đáng chú ý là các bệnh nhân tham gia thử nghiệm có điểm SYNTAX tương đối thấp, khoảng 16, cho thấy khả năng thực hiện PCI thành công là khá cao.

Thời điểm tiến hành PCI tổn thương không phải thủ phạm

Trong một phân tích gộp gồm 8 thử nghiệm với 16.371 bệnh nhân có cung cấp thông tin về thời điểm thực hiện PCI tổn thương không phải thủ phạm, nhóm bệnh nhân được chỉ định PCI ngay lập tức có tỷ lệ nhồi máu cơ tim tái phát thấp hơn so với nhóm trì hoãn PCI tổn thương không phải thủ phạm (RR 0,54; CI 95%, 0,4 – 0,74), trong khi tỷ lệ tử vong toàn bộ và tử vong do tim mạch là tương đương nhau 7.

Trong thử nghiệm MULTISTARS thực hiện trên 418 bệnh nhân STEMI, những bệnh nhân được chỉ định tái tưới máu hoàn toàn ngay sau khi PCI động mạch thủ phạm có tỷ lệ nhồi máu cơ tim không tử vong (2 so với 5,3%; HR 0,36; CI 95%, 0,16 – 0,8) và tỷ lệ tái tưới máu do thiếu máu cục bộ chưa có kế hoạch trước (4,1 so với 9,3%; HR 0,42; CI 95%, 0,24 – 0,74) thấp hơn, nhưng tỷ lệ tử vong thì tương đương so với nhóm được chỉ định tái tưới máu hoàn toàn từ 19 đến 45 ngày sau khi can thiệp ban đầu 17.

Thử nghiệm BIOVASC đã nghiên cứu thời điểm thực hiện PCI đối với các tổn thương không phải thủ phạm ở bệnh nhân STEMI hoặc NSTEMI theo thiết kế không thua kém 18. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm tái tưới máu hoàn toàn trong đợt nằm viện ban đầu (n = 764) hoặc nhóm tái tưới máu hoàn toàn sau khi xuất viện nhưng trong vòng 6 tuần (n = 761). Việc thực hiện PCI các tổn thương không phải thủ phạm trước khi xuất viện đã làm giảm tỷ lệ các tiêu chí phụ gồm nhồi máu cơ tim (1,9 so với 4,5%; HR 0,41; CI 95%, 0,22 – 0,76) và tái tưới máu do thiếu máu cục bộ chưa có kế hoạch (4,2 so với 6,7%; HR 0,61; CI 95%, 0,39 – 0,95). Đối với tiêu chí nhồi máu cơ tim, sự khác biệt giữa các nhóm thể hiện rõ chỉ vài ngày sau khi phân ngẫu nhiên, điều này gợi ý rằng việc thực hiện PCI trước khi xuất viện đã ngăn ngừa được các biến cố này trong khoảng thời gian ngay sau đợt nhồi máu cơ tim ban đầu. Tỷ lệ tử vong do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân ở mỗi nhóm là tương đương nhau.

NSTEMI (Nhồi máu cơ tim không chênh đoạn ST)

Ở những bệnh nhân NSTEMI được can thiệp mạch và qua da (PCI) tổn thương thủ phạm nhưng vẫn còn các tổn thương không phải thủ phạm tồn dư, chúng tôi đề xuất tiến hành PCI cho tất cả các tổn thương không phải thủ phạm có ý nghĩa — có thể hướng dẫn bằng chụp mạch hoặc sinh lý mạch — ngay trong đợt nằm viện đầu tiên. Phương pháp này tối ưu hơn việc thực hiện PCI dựa trên các xét nghiệm đánh giá thiếu máu cục bộ bổ sung (ví dụ: khảo sát sinh lý mạch vành, chẩn đoán hình ảnh gắng sức không xâm lấn) hoặc triệu chứng thiếu máu cục bộ, không can thiệp tổn thương không phải thủ phạm, hoặc thực hiện PCI sau khi xuất viện (sơ đồ thuật toán 1). Nếu khả thi, việc tiến hành PCI tổn thương không phải thủ phạm ngay trong thủ thuật ban đầu có thể giúp tránh được một thủ thuật PCI riêng biệt khác.

Các hướng dẫn chuyên môn liên quan đến bệnh nhân NSTEMI hoặc không đưa ra bình luận trực tiếp về PCI tổn thương không phải thủ phạm, hoặc ủng hộ việc PCI sớm các tổn thương này 14,15.

Cách tiếp cận của chúng tôi dựa trên dữ liệu trực tiếp từ nghiên cứu BIOVASC và dữ liệu gián tiếp từ các thử nghiệm đánh giá tái thông mạch máu không phải thủ phạm ở bệnh nhân STEMI. Một thử nghiệm quy mô nhỏ khác cho thấy PCI ngay sau khi can thiệp tổn thương thủ phạm và PCI trước khi xuất viện mang lại kết quả tương đương. Các dữ liệu cụ thể bao gồm:

  • Nghiên cứu BIOVASC bao gồm cả bệnh nhân NSTEMI; lợi ích của việc tái thông mạch sớm trong việc làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim tái phát không khác biệt dựa trên thời điểm biểu hiện ban đầu của bệnh nhân 18. Các chi tiết bổ sung của thử nghiệm này được trình bày ở phần khác trong chủ đề này. (Xem ‘STEMI’ ở trên).
  • Thử nghiệm SMILE đã phân ngẫu nhiên 584 bệnh nhân NSTEMI để tiến hành PCI tổn thương không phải thủ phạm ngay trong thủ thuật ban đầu hoặc thực hiện trước khi xuất viện 19. Tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim ở hai nhóm là tương đương nhau, trong khi tỷ lệ tái thông mạch máu đích cao hơn ở nhóm trì hoãn PCI (8,3 so với 15,2%). Tất cả bệnh nhân đều được tái thông mạch máu trước khi xuất viện; khoảng thời gian ngắn giữa hai nhóm có thể là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ nhồi máu cơ tim tái phát tương đương nhau.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa