Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Liệu pháp tái tưới máu ở bệnh nhân nguy cơ trung bình và cao

TÓM TẮT

Đưa ra quyết định

• Liệu pháp tiêu sợi huyết chủ yếu được chỉ định cho một số bệnh nhân được xác định có thuyên tắc phổi (PE) cấp. Một cách tiếp cận đa chuyên khoa (ví dụ: nhóm phản ứng PE) cần tích hợp nhiều yếu tố lâm sàng để phân tầng nguy cơ tử vong do PE cấp (nguy cơ thấp, trung bình, cao) (bảng 1, bảng 3 và bảng 4) cũng như nguy cơ chảy máu do thuốc (bảng 2). (Xem ‘Đưa ra quyết định’ ở dưới.)

PE nguy cơ cao và nguy cơ chảy máu thấp

• Bệnh nhân PE nguy cơ cao là những người có tình trạng tụt huyết áp không ổn định (được định nghĩa trong phần chú giải của bảng 1), sốc, hoặc ngừng tuần hoàn do PE. Cách tiếp cận của chúng tôi như sau (xem ‘PE nguy cơ cao và nguy cơ chảy máu thấp: Tiêu sợi huyết toàn thân liều đầy đủ’ ở dưới):

Đối với bệnh nhân PE nguy cơ cao (lần đầu hoặc tái phát) có nguy cơ chảy máu thấp, chúng tôi khuyến cáo liệu pháp tiêu sợi huyết toàn thân kết hợp với kháng đông, thay vì chỉ dùng kháng đông đơn thuần (Khuyến cáo 1B) (bảng 3).

Các dữ liệu hạn chế cho thấy tốc độ tan huyết khối, cải thiện huyết động học tim phổi và lợi ích về tỷ lệ tử vong nhanh hơn so với heparin. Tuy nhiên, lợi ích này có thể thay đổi tùy theo mức độ chỉ định và đi kèm với việc tăng nguy cơ chảy máu lớn, đôi khi có thể gây hậu quả nghiêm trọng. (Xem ‘Hiệu quả’ và ‘Tỷ lệ chảy máu’ ở dưới.)

Chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp (tPA; ví dụ: alteplase 100 mg) là tác nhân phổ biến nhất được sử dụng, thường được truyền trong vòng $\le$ 2 giờ. Sự cải thiện lâm sàng thường được ghi nhận trong giờ đầu tiên. Các dấu hiệu chảy máu lớn là chỉ định phải ngừng truyền ngay lập tức, đồng thời thăm dò, xác định vị trí và xử trí nguồn chảy máu (ví dụ: suy giảm huyết động, thay đổi trạng thái tâm thần, giảm hemoglobin [ví dụ: 1 đến 2 g/dL], cần truyền máu và chảy máu ồ ạt). Việc dùng kháng đông thường được tạm ngưng trong quá trình truyền và bắt đầu lại sau khi truyền, khi thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT) thấp hơn hai lần giới hạn trên của mức bình thường. (Xem ‘Cách dùng’ ở dưới.)

PE nguy cơ cao và nguy cơ chảy máu cao

• Đối với bệnh nhân PE nguy cơ cao có nguy cơ chảy máu tử vong cao hoặc có các chống chỉ định khác với tiêu sợi huyết toàn thân (bảng 2), chúng tôi đề xuất liệu pháp can thiệp qua catheter (CDT) thay vì phẫu thuật lấy huyết khối (Khuyến cáo 2C). Các ví dụ về CDT bao gồm lấy huyết khối bằng máy hút (suction embolectomy) hoặc tiêu sợi huyết liều thấp qua catheter (có hoặc không có siêu âm); việc lựa chọn giữa các phương pháp này cần được cá thể hóa. (Xem ‘PE nguy cơ cao và nguy cơ chảy máu cao: Các liệu pháp qua catheter’ ở dưới.)

Các bằng chứng hỗ trợ cách tiếp cận này được rút ra từ các dữ liệu hạn chế và gián tiếp từ những bệnh nhân PE nguy cơ trung bình và cao có nguy cơ chảy máu thấp, cũng như từ giả định rằng nguy cơ thủ thuật liên quan đến các kỹ thuật qua catheter thấp hơn so với phẫu thuật lấy huyết khối. (Xem ‘Tiêu sợi huyết qua catheter’ ở dưới.)

Phẫu thuật lấy huyết khối có thể là lựa chọn duy nhất khi các kỹ thuật can thiệp qua catheter không có sẵn. (Xem ‘Các lựa chọn thay thế’ ở dưới.)

PE nguy cơ trung bình và nguy cơ chảy máu thấp

• Những bệnh nhân này có bằng chứng trên chẩn đoán hình ảnh và/hoặc sinh hóa về rối loạn chức năng thất phải (RV) (bảng 4).

Kháng đông

• Đối với bệnh nhân PE nguy cơ trung bình-thấp hoặc PE nguy cơ trung bình-cao mà không có thêm các dấu hiệu đáng ngại khác (bảng 1 và bảng 3), chúng tôi đề xuất chỉ dùng kháng đông thay vì các liệu pháp CDT hoặc tiêu sợi huyết (Khuyến cáo 2C). Những bệnh nhân này có tỷ lệ tử vong hoặc bệnh tật lâu dài do PE rất thấp nếu chỉ dùng kháng đông, vì vậy chiến lược này giúp tránh được các nguy cơ chảy máu và nguy cơ quanh phẫu thuật. Việc quản lý kháng đông ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp tương tự như đối với bệnh nhân PE nguy cơ thấp. (Xem “Thuyên tắc phổi cấp ở người lớn: Tổng quan điều trị và tiên lượng”, phần ‘Kháng đông’.)

Tái tưới máu

• Những bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao nhất do PE có thể là đối tượng cân nhắc liệu pháp tái tưới máu. Cách tiếp cận này cần được cá thể hóa. Cách tiếp cận của chúng tôi như sau:

Đối với bệnh nhân PE nguy cơ trung bình-cao (tức là có cả bằng chứng sinh hóa và hình ảnh về rối loạn chức năng RV) (bảng 1 và bảng 3) có tiên lượng đáng ngại do một hoặc nhiều đặc điểm sau đây, chúng tôi đề xuất liệu pháp tái tưới máu thay vì chỉ dùng kháng đông (Khuyến cáo 2C):

• Tụt huyết áp tiến triển xấu hơn (nhưng chưa đạt tiêu chuẩn “nguy cơ cao”)
• Suy hô hấp nặng hoặc đang tiến triển xấu, hoặc giảm oxy máu
• Nhịp tim nhanh tiến triển xấu hoặc kéo dài >120 nhịp/phút
• Huyết khối đang di chuyển ở bên phải
• Ngất
• Tăng lactate

Một số bệnh nhân có thể được xác định là không có nguy cơ tử vong do PE tăng cao mặc dù có một hoặc nhiều đặc điểm này do các yếu tố cá nhân (ví dụ: các bệnh đồng mắc giải thích cho một đặc điểm lâm sàng) hoặc các khía cạnh khả quan trong diễn tiến lâm sàng của họ. Ngược lại, những bệnh nhân ban đầu có PE nguy cơ thấp hoặc trung bình nhưng diễn tiến xấu đi và xuất hiện các đặc điểm nguy cơ cao này trong khi đang điều trị kháng đông có thể là những ứng viên phù hợp cho cách tiếp cận dựa trên tái tưới máu này. (Xem ‘Nguy cơ chảy máu thấp’ và ‘Cơ sở lý luận cho việc tái tưới máu và lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới.)

Về các can thiệp cụ thể cho nhóm này, chúng tôi đề xuất các liệu pháp CDT (ví dụ: tiêu sợi huyết qua catheter và/hoặc máy hút) thay vì tiêu sợi huyết toàn thân hoặc chỉ dùng kháng đông (Khuyến cáo 2C), với điều kiện các liệu pháp này có sẵn. Sự ưu tiên của chúng tôi dành cho CDT dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, khả năng cải thiện huyết động học phổi nhanh hơn so với heparin và nguy cơ chảy máu có thể thấp hơn khi dùng CDT so với các tác nhân toàn thân. Trong các lựa chọn, chúng tôi đề xuất lấy huyết khối bằng máy hút thay vì tiêu sợi huyết qua catheter (Khuyến cáo 2C). Lấy huyết khối bằng máy hút giúp giảm thời gian sử dụng ICU, cải thiện các triệu chứng khó thở sớm và có thể giảm nguy cơ phải thực hiện thủ thuật cứu vãn (bailout procedure) lần thứ hai. Phương pháp này đòi hỏi chuyên môn cao, và tiêu sợi huyết qua catheter là một lựa chọn thay thế hợp lý nếu không có chuyên môn về lấy huyết khối bằng máy hút. (Xem ‘Tỷ lệ chảy máu và các tác dụng phụ khác’, ‘Lấy huyết khối bằng máy hút/cơ học’, ‘Tiêu sợi huyết qua catheter’ và ‘Hiệu quả’ ở dưới.)

Nếu không có chuyên môn về CDT, tiêu sợi huyết toàn thân liều đầy đủ hoặc liều giảm là các lựa chọn thay thế. (Xem ‘Tiêu sợi huyết qua catheter’ và ‘Các lựa chọn thay thế’ ở dưới.)

PE nguy cơ trung bình và nguy cơ chảy máu cao

Đối với bệnh nhân PE nguy cơ trung bình có nguy cơ chảy máu cao, các lựa chọn bị giới hạn ở lấy huyết khối bằng máy hút qua catheter, tiếp tục dùng kháng đông (nếu nguy cơ chảy máu cho phép), hoặc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới. Phẫu thuật lấy huyết khối thường không phải là một lựa chọn trừ khi quan sát thấy huyết khối đang di chuyển. Việc lựa chọn giữa các phương án phụ thuộc vào chuyên môn sẵn có. (Xem ‘Nguy cơ chảy máu cao’ ở dưới.)

Các quần thể đặc biệt

• Liệu pháp tiêu sợi huyết ở các nhóm đối tượng được lựa chọn cần có cách tiếp cận cá thể hóa bao gồm các nhóm sau (xem ‘Các quần thể đặc biệt’ ở dưới):
• Bệnh nhân ngừng tuần hoàn – (Xem ‘Hồi sức tim phổi’ ở dưới.)
• Bệnh nhân có huyết khối đang di chuyển – (Xem ‘Huyết khối đang di chuyển’ ở dưới.)
• Bệnh nhân đang mang thai – (Xem ‘Thai kỳ’ ở dưới và “Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong thai kỳ và sau sinh: Điều trị”, phần ‘Bệnh nhân có huyết khối đe dọa tính mạng’.)